炎症性肠病诊断与治疗.ppt

炎症性肠病诊断与治疗炎症性肠病炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)克罗恩病克罗恩病(CrohnS disease，CD）IBD的发病逐渐增加的发病逐渐增加 我国常见的消化系统疾病我国常见的消化系统疾病2007年年炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（20072007年，济南）年，济南）进行进行修改修改强调循证医学证据搜集强调循证医学证据搜集分析并注重国内研究成果分析并注重国内研究成果共识的主要观点均经专家组全体成员投票通过共识的主要观点均经专家组全体成员投票通过2012年年炎症性肠病诊断与治疗的共识意见炎症性肠病诊断与治疗的共识意见 (2012(2012年，广州年，广州)2007年年UC的诊断和治疗的诊断和治疗l是一种病因不明的慢性非特异性直肠炎和结肠炎lUC病因和发病机制至今尚未明确，研究的热点集中在环境、遗传、感染、及免疫几大因素及其相互作用上l诊断无金标准 UC的介绍的介绍溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UC）有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状里急后重和不同程度的全身症状病程多在病程多在4 4 6 6 周以上（超过周以上（超过6 6 周的腹泻病程周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别）可与多数感染性肠炎鉴别）可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现 UC的临床表现的临床表现中毒性巨结肠肠穿孔下消化道大出血上皮内瘤变癌变 UC的并发症的并发症肠外表现及并发症肠外表现及并发症结肠镜结肠镜检查是主要依据检查是主要依据 UC的辅助检查的辅助检查病变多从直肠开始，呈 连续性、弥漫性 分布u黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着。亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状u病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡u慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失 u黏膜表层糜烂、溃疡形成u固有膜内弥漫性、急慢性炎细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等，有隐窝脓肿和隐窝周围炎症u隐窝结构的改变，隐窝大小不一，排列不规则，分枝状 病理检查：活动期黏膜活检病理检查：活动期黏膜活检 组织学检查组织学检查u黏膜粗乱及(或)颗粒样改变u肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损u肠管短缩，袋囊消失呈铅管样 钡剂灌肠检查：目前少用钡剂灌肠检查：目前少用术后大体标本术后大体标本 UC的诊断和治疗的诊断和治疗1 1、疾病评估方面、疾病评估方面初发型初发型慢性复发型慢性复发型 慢性持续型慢性持续型暴发型暴发型u临床类型临床类型 慢性复发型慢性复发型 初发型初发型 2007年年 2012年年u病变范围病变范围采用蒙特利尔分类采用蒙特利尔分类-有助癌变危险度的估计有助癌变危险度的估计u疾病活动性疾病活动性 的严重程度的严重程度nUC病情分为活动期、缓解期活动期、缓解期n活动期的疾病严重程度分轻、中、重度轻、中、重度表表 改良改良Truelove和和Witts疾病严重程度分型疾病严重程度分型 将将TrueloveTruelove和和WittsWitts严重程度分类标准进行改良严重程度分类标准进行改良 完整完整UC诊断举例诊断举例溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期中度活动期中度）UC的诊断和治疗的诊断和治疗2 2、鉴别诊断上、鉴别诊断上 急性感染性肠炎急性感染性肠炎1UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染（特别指出）合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染（特别指出）5肠道血吸虫病肠道血吸虫病3 其他：肠结核、缺血性性肠炎、放射性肠炎等其他：肠结核、缺血性性肠炎、放射性肠炎等4阿米巴肠病阿米巴肠病2 UC的诊断和治疗的诊断和治疗3、疗效标准方面、疗效标准方面依依赖赖疗效判断标准疗效判断标准临床症状临床症状结肠镜复查结肠镜复查缓解缓解消失大致正常或无活动性炎症有效有效基本消失粘膜轻度炎症无效无效无改善无改善适用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研适用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研疗效评定（科研或临床）疗效评定（科研或临床）评分2分，且无单个分项评分1分，为临床缓解3-5分轻度活动：6-10分中度活动，11-12重度活动有效定义为Mayo评分相对于基线值的降幅30%及3分，而且便血的分项评分降幅1分或该分项评分为0分或1分项目项目0分分1分分2分分3分分排便次数正常比正常增加12次/天比正常增加34次/天比正常增加5次/天或以上便血未见出血不到一半时间内出现便中混血大部分时间内为便中混血一直存在出血内镜发现正常或无活动性病变轻度病变（红斑、血管纹理减少、轻度易脆）中度病变（明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂）重度病变（自发性出血，溃疡形成）医师总体评价正常轻度病情中度病情重度病情改良Mayo评分完全缓解、黏膜愈合完全缓解、黏膜愈合n完全缓解的定义：完全缓解的定义：是指完全无症状，大便次数正常且无血便及里急后重，伴随内镜复查见粘膜愈合（肠粘膜正常或无活动性炎症）n粘膜愈合的定义：目前尚未达成一致共识粘膜愈合的定义：目前尚未达成一致共识 复发：复发：自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，便血最常见，腹泻也多见。可通过肠镜证实n复发的类型：复发的类型：分为偶发（1次/年）、频发（2次/年）及持续型（UC症状持续活动，不能缓解）n 早期复发：早期复发：经先前治疗进入缓解期时间3月与激素治疗相关的特定疗效评价与激素治疗相关的特定疗效评价激素无效激素无效激素无效激素无效激素依赖激素依赖激素依赖激素依赖虽能保持疾病缓解，虽能保持疾病缓解，但激素治疗但激素治疗3个月后，个月后，泼尼松仍不能减量泼尼松仍不能减量至至l0mg/d在停用激素在停用激素3个月内个月内复发复发经相当于泼尼治经相当于泼尼治疗超过疗超过4周，疾病周，疾病仍处于活动期仍处于活动期 UC的诊断和治疗的诊断和治疗4、药物治疗方面、药物治疗方面 口服口服+局部联合用药局部联合用药疗效更佳疗效更佳 增加了增加了硫嘌呤类药物硫嘌呤类药物和和英夫利西英夫利西在激素依赖在激素依赖UC治疗的应用指征和价值治疗的应用指征和价值 强调强调局部用药局部用药5、对急性重度活动性、对急性重度活动性UC处理提出了明确的程序和详细说明处理提出了明确的程序和详细说明 UC的诊断和治疗的诊断和治疗住院积极治疗住院积极治疗 首选首选 静脉用糖皮质激素（足量）静脉用糖皮质激素（足量）5天天 无效无效转换治疗方案（拯救治疗）转换治疗方案（拯救治疗）其次其次 立即手术治疗立即手术治疗依依然然无无效效注注 转换治疗方案的选择：取决于病情、内外科沟通和医患沟通转换治疗方案的选择：取决于病情、内外科沟通和医患沟通 环孢素环孢素是是“拯救拯救”治疗的主要药物治疗的主要药物病史和体检病史和体检常规实验室检查常规实验室检查结肠镜检查结肠镜检查小肠检查小肠检查粪便常规检查和培养不少于粪便常规检查和培养不少于3次次常规检查血常规、白蛋白、电解质、常规检查血常规、白蛋白、电解质、ESR、CRP有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白结肠镜检查并活检是建立诊断的关键结肠镜检查并活检是建立诊断的关键结肠镜检查遇到肠腔狭窄镜端无法通过时可应用钡剂灌肠结肠镜检查遇到肠腔狭窄镜端无法通过时可应用钡剂灌肠检查或检查或CT或或MRI结肠显像显示镜端未及部位结肠显像显示镜端未及部位病变不累及直肠（未经药物疗者）、倒灌性回肠炎病变不累及直肠（未经药物疗者）、倒灌性回肠炎及其他难以与及其他难以与CD鉴别的情况鉴别的情况重度患者特殊检查重度患者特殊检查常规腹部平片了解结肠情况及有无穿孔，缓做肠镜常规腹部平片了解结肠情况及有无穿孔，缓做肠镜但为鉴别诊断，可行不作常规肠道准备的直肠乙状但为鉴别诊断，可行不作常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检结肠有限检查和活检详细询问病程、病史、肠外表现和肛周情况详细询问病程、病史、肠外表现和肛周情况体检注意一般状况、腹部及肛周检查、直肠指检体检注意一般状况、腹部及肛周检查、直肠指检 总结总结-诊断步骤诊断步骤1.疑诊疑诊2.拟诊拟诊3.确诊确诊4.随访随访在排除其他疾病基础上出现在排除其他疾病基础上出现典型临床表现为临床疑诊，典型临床表现为临床疑诊，安排进一步检查安排进一步检查同时具备结肠镜和（同时具备结肠镜和（或或）放射）放射影像特征者，可临床拟诊影像特征者，可临床拟诊拟诊的基础上，再加上黏膜组织病理拟诊的基础上，再加上黏膜组织病理学特征或（及）手术切除标本病理学学特征或（及）手术切除标本病理学特征者，可以确诊特征者，可以确诊初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊变不典型者，暂不确诊UC，应予随访，应予随访 总结总结-诊断要点诊断要点 治疗目标治疗目标改善患者生存质量改善患者生存质量防治并发症防治并发症诱导并维持临床缓解诱导并维持临床缓解及粘膜愈合及粘膜愈合 总结总结 治疗目标治疗目标1、活动期的治疗轻度、活动期的治疗轻度UCn氨基水杨酸制剂（氨基水杨酸制剂（5-ASA）：仍为治疗轻度UC的主要药物n柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASP）：）：和其他不同类型5-ASA制剂相似，但不良反应更多见。没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别。n对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服全身作用糖皮质激素用口服全身作用糖皮质激素 总结总结 治疗治疗2、活动期的治疗中度、活动期的治疗中度UCn氨基水杨酸制剂：氨基水杨酸制剂：仍是主要药物n糖皮质激素：糖皮质激素：足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般24周），症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用糖皮质激素。泼尼松剂量：1 mg/Kg/d，达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药 总结总结 治疗治疗n硫嘌呤类药物：硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP）适用于激素无效或依赖患者AZA欧美推荐的目标剂量为有学者认为亚裔人种剂量宜偏低如1mg/kg/d，对此尚未达成共识n英夫利西（英夫利西（IFX）：）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药物治疗时3、活动期的治疗重度、活动期的治疗重度UCn一般治疗一般治疗防治水电解质、酸碱平衡紊乱，必要时输血、胃肠外营养检查是否合并艰难梭菌及巨细胞病毒感染，如有则作相应处理忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、NSAIDs对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗生素n静脉用糖皮质激素静脉用糖皮质激素为首选治疗甲基泼尼松龙4060mg/d，或氢化可的松300400mg/d剂量再大不会增加疗效，但剂量不足亦会降低疗效 总结总结 治疗治疗 转换治疗时机的判断：转换治疗时机的判断：2007年：静脉用糖皮质激素710天后无效2012年：静脉用足量糖皮质激素治疗大约5天仍然无效 （适当提早至3天或延迟至7天）转换治疗方案的选择：转换治疗方案的选择：2007年：转换药物，依然无效，考虑手术治疗2012年：一、是转换药物的“拯救”治疗，依然无效才手术治疗 二、立即手术治疗何时需要立即手术治疗何时需要立即手术治疗转换治疗前应与外科医师和病人密切沟通，以权衡先予“拯救”治疗与立即手术治疗的利弊，视具体情况决定对中毒性巨结肠者一般宜早期手术 总结总结 维持治疗维持治疗需要维持治疗的对象：需要维持治疗的对象：除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者外，均应接受维持治疗维持治疗的疗程：维持治疗的疗程：氨基水杨酸制维持治疗的疗程为35年或更长对硫嘌呤类药物及英夫利西维持治疗的疗程未有共识，视病人具体情况而定n氨基水杨酸制：氨基水杨酸制：由氨基水杨酸制剂或糖皮质激素诱导缓解后以氨基水杨酸制维持，用原诱导缓解剂量的全量或半量如用SASP维持，剂量一般为23g/d，并补充叶酸远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主（直肠炎用栓剂每晚1次；直乙结肠炎灌肠剂隔天至数天1次），加上口服氨基水杨酸制更好n硫嘌呤类药物：激素依赖者、氨基水杨酸制剂不耐受者剂量与诱导缓解时相同n英夫利西：英夫利西：以英夫利西诱导缓解后继续英夫利西维持n其他：其他：肠道益生菌和中药治疗维持缓解的作用尚有待进一步研究，白细胞洗涤技术国内未开展 总结总结 维持治疗的药物维持治疗的药物CD的诊断和治疗的诊断和治疗克罗恩病（克罗恩病（CD）一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病 病变特点多见于末段回肠和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布 临床特点腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻 CD的定义的定义诊断标准：诊断标准：CD缺乏诊断的金标准缺乏诊断的金标准 CD的诊断标准的诊断标准综合分析综合分析随访观察随访观察 CD的临床表现的临床表现消化系统表现消化系统表现腹痛：最常见腹痛：最常见腹泻：常见腹泻：常见腹部包块：腹部包块：101020%20%瘘管形成：特征性瘘管形成：特征性表现表现全身表现全身表现发热：少数为主要症状发热：少数为主要症状营养障碍：消瘦、贫血营养障碍：消瘦、贫血低蛋白血症、低蛋白血症、vitaminvitamin缺乏缺乏杵状指杵状指关节炎关节炎结节性红斑结节性红斑口腔溃疡口腔溃疡肛门周围病变等肛门周围病变等瘘管、脓肿、肛裂（瘘管、脓肿、肛裂（少数少数CDCD患者的首诊表现患者的首诊表现）肠外表现肠外表现 CD的辅助检查的辅助检查1 1、X X线钡餐或灌肠检查线钡餐或灌肠检查 多多发发性性、节节段段性性炎炎症症，纵纵行行性性或或裂裂隙状溃疡隙状溃疡 鹅卵石样鹅卵石样改变改变 瘘管瘘管、假息肉形成，多发性狭窄、假息肉形成，多发性狭窄 跳跃征跳跃征、线样征、线样征 显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿 CD的辅助检查的辅助检查2 2、结肠镜检查、结肠镜检查节段性分布，见纵行溃疡节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增生成，周围粘膜正常或增生成鹅卵石样鹅卵石样病变之间粘膜外观正常病变之间粘膜外观正常可见可见肠腔狭窄肠腔狭窄、炎性息肉、炎性息肉深部活检：粘膜固有层见深部活检：粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿非干酪坏死性肉芽肿活化淋巴细胞聚集活化淋巴细胞聚集 CD的辅助检查的辅助检查3 3、CT/磁共振肠道显像磁共振肠道显像(CTEMRE)检查检查 迄今评估小肠炎性病变的迄今评估小肠炎性病变的 标准影像学检查标准影像学检查 有条件的单位应将此检查有条件的单位应将此检查 列为列为CDCD诊断的诊断的常规检查常规检查 该检查可反映该检查可反映肠壁的炎肠壁的炎症改变病变分布的部位和症改变病变分布的部位和范围范围、狭窄狭窄的存在及其可的存在及其可能的性质、能的性质、肠腔外并发症肠腔外并发症如瘘管形成如瘘管形成、腹腔脓肿或、腹腔脓肿或蜂窝织炎等蜂窝织炎等 CD的辅助检查的辅助检查4、胶囊内镜检查、胶囊内镜检查对发现小肠黏膜异常相当敏感，对发现小肠黏膜异常相当敏感，但对一些轻微病变的诊断缺乏但对一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有发生滞留的危险特异性，且有发生滞留的危险主要适用于疑诊主要适用于疑诊CD但结肠镜及但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者小肠放射影像学检查阴性者 CD的辅助检查的辅助检查5、小肠镜检查、小肠镜检查 直视下观察病变、取活检及进行内镜下治直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性检查，有一定并发症的风险疗，但为侵入性检查，有一定并发症的风险主要适用于主要适用于其他检查其他检查（如（如SBCE或放射影或放射影像学）像学）发现小肠病变发现小肠病变或尽管上述检查阴性而或尽管上述检查阴性而临床临床高度怀疑小肠病变高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者需进行确认及鉴别者或或已确诊已确诊CD需要小肠镜检查以需要小肠镜检查以指导或进行指导或进行治疗者治疗者。小肠镜下。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所病变特征与结肠镜所见相同。见相同。强调无论结肠镜检查结果如何强调无论结肠镜检查结果如何 (确诊确诊CD或疑诊或疑诊CD)，均需，均需选择有关选择有关 检查明确小肠和上消化道的累及情况，检查明确小肠和上消化道的累及情况，以便为诊断提供更多证据以及以便为诊断提供更多证据以及进行疾进行疾 病评估病评估强调强调小肠检查小肠检查在在CD诊断的重要性诊断的重要性 大体形态特点大体形态特点l病变呈病变呈节段性或跳跃性节段性或跳跃性，l粘膜溃疡：鹅口疮样粘膜溃疡：鹅口疮样 纵行纵行和裂隙溃疡和裂隙溃疡鹅卵石样鹅卵石样l病变累及病变累及肠壁全层肠壁全层 肠壁增厚，肠腔狭窄肠壁增厚，肠腔狭窄 组织学特点组织学特点l非干酪坏死性肉芽肿非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞、多核巨细胞）（类上皮细胞、多核巨细胞）可发生在肠壁全层和局部淋巴结可发生在肠壁全层和局部淋巴结l裂隙溃疡裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层l肠壁肠壁各层炎症各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织和，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织和纤维组织增生纤维组织增生 1.鉴别鉴别诊断诊断2.疑诊疑诊3.拟诊拟诊4.临床临床诊断诊断在排除其他在排除其他疾病基础上疾病基础上具有上述临床表现者，可临床具有上述临床表现者，可临床疑诊，可进行下一步检查疑诊，可进行下一步检查疑诊的基础上，疑诊的基础上，同时具备上述结肠镜同时具备上述结肠镜或小肠镜特征以及影像学特征者，可或小肠镜特征以及影像学特征者，可临床拟诊临床拟诊如再加上活检提示如再加上活检提示CDCD的特征性改变且能排除肠的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断结核，可作出临床诊断 CD的诊断的诊断如如有手术切除标本有手术切除标本，可根据标准作出病理确诊可根据标准作出病理确诊6.临床临床 确诊确诊5.病理病理 诊断诊断对无病理确诊的初诊病例，随访对无病理确诊的初诊病例，随访6-126-12个月以上，根据对治疗的反应及个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，符合病情变化判断，符合CDCD自然病程者，可作出临床确诊自然病程者，可作出临床确诊 WHO WHO推荐的推荐的CDCD诊断要点诊断要点l项目项目 临床表现临床表现 X线表现线表现 内镜表现内镜表现 活检活检 切除标本切除标本非连续性或节段性病变非连续性或节段性病变 +铺路石样表现或纵行溃疡铺路石样表现或纵行溃疡 +全层性炎症病变全层性炎症病变 +l （腹块）（腹块）（狭窄）（狭窄）（狭窄）（狭窄）非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿 +裂沟、瘘管裂沟、瘘管 +肛门部病变肛门部病变 +l具有具有者为疑诊，再加上者为疑诊，再加上3 3项中任何一项可确诊项中任何一项可确诊l有第有第项者，只要加上项者，只要加上3 3项中任何两项亦可作出临床诊断项中任何两项亦可作出临床诊断 CD CD诊断成立后诊断成立后 疾病评估疾病评估 全面评估病情全面评估病情 估计估计 预后预后 制定制定治疗方案治疗方案 CD的疾病评估的疾病评估推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行分型1、临床分型、临床分型注注：a a 随着时间推移随着时间推移B1B1可发展为可发展为B2B2或或B3B3；b b L4L4可与可与L1L1、L2L2、L3L3同时存在；同时存在；p p c c为肛周病变，可与为肛周病变，可与B1B1、B2B2、B3B3同时存在同时存在 2 2、疾病活动性的严重程度疾病活动性的严重程度:沿用克罗恩病活动指数(CDAI)简化CDAI计算法 注注:44分为缓解期；分为缓解期；5-85-8分为中度活动期；分为中度活动期；9 9分为重度活动期；分为重度活动期；CDAICDAI：克罗恩病活动指数；：克罗恩病活动指数；a a伴随疾病包括：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、伴随疾病包括：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等 强调强调内镜下病变的严重程度内镜下病变的严重程度+血清血清C反应蛋白水平反应蛋白水平亦是重要参考指标亦是重要参考指标肠内并发症肠内并发症肠梗阻肠梗阻腹腔内脓肿腹腔内脓肿急性穿孔急性穿孔便血便血癌变癌变 CD的并发症的并发症肠外并发症肠外并发症胆石症胆石症尿路结石尿路结石脂肪肝脂肪肝 CD的鉴别诊断的鉴别诊断和和CDCD的鉴别的鉴别UCCD与CD鉴别最困难的疾病是肠结核 CD的鉴别诊断的鉴别诊断和肠结核的鉴别和肠结核的鉴别肠外结核病史肠外结核病史病变主要涉及回盲部，多为病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不呈节段性分布横向溃疡，不呈节段性分布瘘管及肛门周围病变少见瘘管及肛门周围病变少见TBTB试验阳性试验阳性诊断性抗结核治疗有效诊断性抗结核治疗有效病理发现干酪坏死性肉芽肿病理发现干酪坏死性肉芽肿肛周病变（尤其是肛瘘、肛周脓肿）肛周病变（尤其是肛瘘、肛周脓肿）并发瘘管、腹腔脓肿并发瘘管、腹腔脓肿疑为疑为CDCD的肠外表现如反复发作口腔的肠外表现如反复发作口腔溃疡、皮肤结节性红斑等溃疡、皮肤结节性红斑等结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵石样外观、病变累及的卵石样外观、病变累及4 4个肠段、个肠段、病变累及直肠肛管。病变累及直肠肛管。倾向倾向CDCD诊断诊断肠结核肠结核肠结核肠结核内镜下形态内镜下形态3.3.小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤 CD的鉴别诊断的鉴别诊断较长时间局限于小肠，部分患者较长时间局限于小肠，部分患者可呈可呈多灶性分布多灶性分布X X线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损指压痕或充盈缺损B B超或超或CTCT见肠壁明显增厚、腹腔淋见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大巴结肿大淋巴瘤溃疡边缘锐利，炎症不明显淋巴瘤溃疡边缘锐利，炎症不明显感染性肠炎感染性肠炎（如（如HIVHIV相关肠炎、血吸虫相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌、空肠弯曲病、阿米巴肠病、耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、菌、艰难梭菌、CMVCMV等感染）等感染）缺血性结肠炎缺血性结肠炎放射性肠炎放射性肠炎药物性（药物性（如如NSAIDsNSAIDs）肠病）肠病嗜酸粒细胞性肠炎嗜酸粒细胞性肠炎以肠道病变为突出表现的多种风湿性以肠道病变为突出表现的多种风湿性疾病（疾病（如系统性红斑狼疮、原发性血管如系统性红斑狼疮、原发性血管炎等炎等）肠道恶性淋巴瘤、憩室炎等。肠道恶性淋巴瘤、憩室炎等。4.4.其他需鉴别的疾病其他需鉴别的疾病 CD的鉴别诊断的鉴别诊断沙门氏菌肠炎沙门氏菌肠炎耶尔森肠炎耶尔森肠炎大肠菌肠炎大肠菌肠炎志贺菌痢疾志贺菌痢疾缺血性结肠炎缺血性结肠炎 放射性肠炎放射性肠炎重度伪膜性肠炎重度伪膜性肠炎阿米巴肠病阿米巴肠病弯曲菌肠炎弯曲菌肠炎完整完整CD诊断举例诊断举例 CD的疗效标准的疗效标准与药物治疗相关的疗效评价与药物治疗相关的疗效评价疾病活动：疾病活动：CDAI150分临床缓解：临床缓解：CDAI150分（缓解期停用激素称为撤离激素（缓解期停用激素称为撤离激素 的临床缓解）的临床缓解）有效：有效：CDAI下降100分复发：复发：经药物治疗进入缓解期后，CD相关临床症状再次出现，并有实验室炎症指标、内镜检查及影像学检查的疾病活动证据与糖皮质激素治疗与糖皮质激素治疗相关的特定疗效评价相关的特定疗效评价激素无效激素无效:经相当于泼尼松 mg/kg/d 治疗超过4周，疾病仍处于活动期激素依赖：激素依赖：n虽能保持缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10 mg/dn在停用激素3个月内复发术后复发术后复发：手术切除后再次出现：手术切除后再次出现病理损害。病理损害。内镜下复发内镜下复发：在手术完全切除了：在手术完全切除了明显病变部位后，通过内镜发现明显病变部位后，通过内镜发现肠道的新病损，但患者无明显临肠道的新病损，但患者无明显临床症状。床症状。临床复发临床复发：在手术完全切除了明：在手术完全切除了明显病变部位后，显病变部位后，CDCD症状复发伴内症状复发伴内镜下复发镜下复发与手术相关的疗效评价与手术相关的疗效评价黏膜愈合黏膜愈合目前尚无公认的内镜标准目前尚无公认的内镜标准,多数研究以多数研究以溃疡消失溃疡消失为标准为标准治疗目的治疗目的 控制病情活动、维持缓解、防治并发症控制病情活动、维持缓解、防治并发症治疗措施治疗措施l一般治疗：一般治疗：戒烟、高营养低渣饮食、补充维生素戒烟、高营养低渣饮食、补充维生素要素饮食或完全胃肠外营养要素饮食或完全胃肠外营养l药物治疗：药物治疗：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗菌药物、其他：剂、抗菌药物、其他：infliximabl手术治疗：手术治疗：内科治疗无效及并发症（肠梗阻、瘘、脓内科治疗无效及并发症（肠梗阻、瘘、脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大出血）肿形成、急性穿孔或不能控制的大出血）CD的治疗的治疗1、氨基水杨酸制剂：、氨基水杨酸制剂：l用于控制轻型患者的活动性；也可用作缓解期或手术后的维持治疗用药l适用于病变局限在结肠者、末段回肠型和回结肠型患者 CD的药物治疗用量的药物治疗用量2、糖皮质激素、糖皮质激素l控制病情活动性最有效的药物，适用于中、重型患者或对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者l给药前须排除腹腔脓肿等感染的存在l初始剂量要足（泼尼松0.751 mg/kg/d）l减量要慢，病情缓解后逐渐减少，每周减5-10mg/d,至20mg/d后加用氨基水杨酸制剂，每10-14d减5mg。l激素依赖（减量或停药后复发）加用免疫抑制剂l长期激素治疗应补充钙剂即维生素Dl布地奈德在肠道局部起作用，全身不良反应减少3 3、免疫抑制剂、免疫抑制剂l适用于激素治疗效果不佳或对激素依赖患者l用法：硫唑嘌呤（1.5-2 mg/kg/d）l显效时间为月，在激素使用过程中加用，继续使用激素月后再将激素逐渐减量至停药，然后以治疗量的硫唑嘌呤和长程维持l不良反应：WBC减少、胰腺炎、肝损等 4 4、抗菌药物、抗菌药物l药物：甲硝唑（10-15mg/kg/d)、环丙沙星（500mg/次，bid）l控制病情活动有一定疗效，对并发症有治疗作用l一般与其他药物联合短期应用，以增强疗效 5 5、其他其他l抗TNF-单克隆抗体（infliximab):IFX是我国目前唯一批准用于CD治疗的生物制剂。IFX用于激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者，或不能耐受上述药物治疗者 IFX使用方法：5 mg/kg，静脉滴注，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗对IFX维持治疗达1年，保持撤离激素缓解伴黏膜愈合及CRP正常者，可以考虑停用IFX继以免疫抑制剂维持治疗对停用IFX后复发者，再次使用IFX可能仍然有效医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱