急性化脓性腹膜炎协和结直肠概论.ppt

急性化脓性腹膜炎协和结直肠概论了解腹腔间隔室综合征的诊断与治疗 掌握腹腔脓肿临床表现、诊断、治疗方法掌握腹腔脓肿临床表现、诊断、治疗方法掌握腹腔脓肿临床表现、诊断、治疗方法掌握腹腔脓肿临床表现、诊断、治疗方法掌握急性弥漫性腹膜炎病因、病理生理、临床表现掌握急性弥漫性腹膜炎病因、病理生理、临床表现教学大纲要求2020/11/32 解剖生理概要解剖生理概要 2020/11/33 壁腹膜壁腹膜腹膜腹膜 脏腹膜脏腹膜腹膜腔腹膜腔 腹腔腹腔 腹膜腔腹膜腔 网膜囊网膜囊 在在正正常常情情况况下下，腹腹腔腔内内有有75100ml75100ml黄黄色色澄澄清清液液体体，起起润润滑滑作作用用。在在病病变变时时，腹腹膜膜腔腔可容纳数升液体或气体。可容纳数升液体或气体。2020/11/34大大网网膜膜自自横横结结肠肠下下垂垂遮遮盖盖其其下下的的脏脏器器。大大网网膜膜有有丰丰富富的的血血液液供供应应和和大大量量的的脂脂肪肪组组织织，活活动动度度大大，能能够够移移动动到到所所及及的的病病灶灶处处将将其其包包裹裹、填填塞塞，使使炎炎症局限，有修复病变和损伤的作用。症局限，有修复病变和损伤的作用。2020/11/35神经支配：神经支配：壁腹膜壁腹膜体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。2020/11/36脏脏腹腹膜膜自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢。对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部。重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。2020/11/37腹膜的生理作用：腹膜的生理作用：润滑作用吸收和渗出作用防御作用修复作用2020/11/38 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 acute diffuse peritonitis2020/11/39 分类：分类：(classification)1.1.按病因分类：按病因分类：细菌性和非细菌性细菌性和非细菌性2.2.按临床经过分类：按临床经过分类：急性、亚急性和慢性急性、亚急性和慢性3.3.按发病机制分类：按发病机制分类：原发性和继发性原发性和继发性4.4.按累及范围分类：按累及范围分类：弥漫性和局限性弥漫性和局限性2020/11/3101 1继发性腹膜炎继发性腹膜炎 (secondary peritonitis)(secondary peritonitis)（1）腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂；（2）腹内脏器炎症扩散；（3）腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染均可引起腹膜炎。主要病原菌：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。病因：病因：2020/11/311 继发性腹膜炎常见原因2020/11/3122 2原发性腹膜炎原发性腹膜炎 (primary peritonitis)细菌进入腹腔途径：（1）血行播散 （2）上行性感染 （3）直接扩散 （4）透壁性感染 病源菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆 菌。2020/11/313病理生理病理生理 腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，腹膜充血、水肿，并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。大量巨噬细胞、中性粒细胞渗出，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为浑浊而成为脓液。大肠杆菌脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而稠厚，有粪便的特殊臭气。2020/11/314腹膜炎结局的决定因素腹膜炎结局的决定因素1、病人全身的和腹膜局部的防御能力；2、污染细菌的性质、数量和时间。细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制，激活许多炎性介质，其中血中肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-1(IL-l)、IL-6和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。2020/11/315 腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度。在病情后期，腹腔内细胞因子具有损害器官的作用。除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终末介质NO,将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致多器官衰竭和死亡。此外，腹内脏器浸泡在大量脓性液体中，腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和加重贫血。2020/11/316 发热、呕吐、肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少。肠管因麻痹而扩张、胀气，使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受影响，加重休克而导致死亡。年轻体壮、抗病能力强者，可使细菌毒力减弱，炎症消散、局限或形成脓肿。腹膜炎治愈后，腹腔粘连。2020/11/317 急性腹膜炎的病理生理急性腹膜炎的病理生理2020/11/318临床表现临床表现 (clinical situation)1.腹痛 一般都很剧烈，不能忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位2.恶心、呕吐 早期为腹膜受到刺激，引起反射性恶心。晚期为发生溢出性呕吐3.体温、脉搏 开始正常，以后即逐渐升高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化征象之一4.感染中毒症状 严重时出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休克 2020/11/319 腹部体征：腹部体征：望：望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失 触触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终存在，通 常遍及全腹，但在原发病灶部位最为明显 腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而轻 重不一 叩：叩：鼓音胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音 听：听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失直肠指检：直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形 成盆腔脓肿2020/11/320辅助检查：辅助检查：1.1.血液分析：血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现2.2.腹部立位平片：腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象 胃肠穿孔时多数可见有膈下游离气体2020/11/3213.B超检查：可查出腹内有液体4.腹穿5.CT6.直肠指诊7.阴道检查或后穹隆穿刺2020/11/322腹腔穿刺：腹腔穿刺：1.结核性腹膜炎有草绿色透明腹水2.胃十二指肠急性穿孔抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气。饱食后穿孔时可含食物残渣3.急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气4.绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重5.出血性坏死性胰腺炎抽出液为血性，胰腺淀粉酶含量高2020/11/323 诊诊 断断 (diagnosis)病史病史体征体征白细胞计数及分类白细胞计数及分类腹部腹部X X线检查线检查腹腔穿刺腹腔穿刺直肠指检直肠指检后穹窿穿刺检查后穹窿穿刺检查 B B超检查可帮助判断腹内液体量及部位超检查可帮助判断腹内液体量及部位2020/11/324 治治 疗疗 (treatment)1 1非手术疗法非手术疗法 适适应应症症：病病情情较较轻轻、或或病病史史较较长长超超过过2424小小时时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者且腹部体征已减轻或有减轻趋势者 （l l）体位：）体位：（2 2）禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压：（3 3）纠正水电解质紊乱：）纠正水电解质紊乱：（4 4）抗生素：）抗生素：（5 5）补充热量和营养：）补充热量和营养：（6 6）镇静、止痛、吸氧：）镇静、止痛、吸氧：2020/11/3252.2.手术治疗手术治疗手术疗法指征：手术疗法指征：（1 1）经经非非手手术术治治疗疗6868小小时时后后（一一般般不不超超过过1212小小时时），症状及体征不缓解反而加重者症状及体征不缓解反而加重者 （2 2）腹腹腔腔内内原原发发病病严严重重，如如腹腹腔腔内内脏脏器器损损伤伤破破裂裂，绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻，胃胃肠肠道道或或胆胆管管坏坏死死穿穿孔孔，胃胃肠肠手手术术后后短短期期内吻合口漏所致的腹膜炎内吻合口漏所致的腹膜炎（3 3）腹腹膜膜炎炎重重，腹腹腔腔积积液液多多，肠肠麻麻痹痹重重或或中中毒毒症症状状严严重重，尤其是有休克表现者尤其是有休克表现者（4 4）腹膜炎病因不明，无局限趋势）腹膜炎病因不明，无局限趋势 2020/11/326手术治疗方法手术治疗方法 （1 1）麻醉方法：）麻醉方法：（2 2）处理原发病：）处理原发病：（3 3）清理腹腔：）清理腹腔：（4 4）充分引流：）充分引流：2020/11/327处理原发病：处理原发病：切口选择：切口选择：病变部位、旁正中切口、二次手术切口病变部位、旁正中切口、二次手术切口 探查：探查：保保护护肠肠管管、不不要要过过多多地地解解剖剖和和分分离离以以免免感感染染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连 处理方法：处理方法：胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔，穿穿孔孔时时间间不不超超过过1212小小时，可做胃大部切除术时，可做胃大部切除术 2020/11/328p 坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术p 坏死的小肠尽可能切除吻合p 坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置2020/11/329 清理腹腔：清理腹腔：p开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内p 可用生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用410生理盐水灌洗，有助于降温p 腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流p关腹前一般不在腹腔内应用抗生素2020/11/330目的：目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体 外，以防止发生腹腔脓肿外，以防止发生腹腔脓肿引流物：引流物：引流指征：引流指征：坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液手术部位有较多的渗液或渗血手术部位有较多的渗液或渗血已形成局限性脓肿已形成局限性脓肿充分引流：充分引流：2020/11/331 腹腹 腔腔 脓脓 肿肿 abdominal abscess2020/11/332 （一）膈下脓肿（一）膈下脓肿 subphrenic abscess2020/11/333膈下间隙膈下间隙2020/11/334 左肝上间左肝上间隙隙 肝上间隙肝上间隙 右肝上间右肝上间隙隙膈下间隙膈下间隙 左肝下前间隙左肝下前间隙 左肝下间左肝下间隙隙 肝下间隙肝下间隙 左肝下后间隙左肝下后间隙 右肝下间右肝下间隙隙 腹膜外间隙腹膜外间隙2020/11/335 病病 理理1.1.感染途径感染途径（1）流注（2）细菌经门静脉和淋巴系统到达2.2.发生率发生率 70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收；30%发生局限性脓肿3.3.脓肿的位置脓肿的位置 十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下2020/11/3364.4.转归转归 （1 1）小脓肿经非手术治疗可被吸收）小脓肿经非手术治疗可被吸收 （2 2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡）大脓肿，长期感染衰竭，死亡 膈膈下下感感染染可可引引起起反反应应性性胸胸腔腔积积液液，或或经经淋淋巴巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸 个别的可穿透结肠形成内瘘而个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家自家”引流引流 腐腐蚀蚀消消化化道道管管壁壁引引起起消消化化道道反反复复出出血血和和肠肠瘘瘘、胃瘘胃瘘 如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症 2020/11/337脓肿好发部位脓肿好发部位2020/11/338临床表现临床表现全身症状：发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加2020/11/339局部症状：局部症状：脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下 脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部 脓肿刺激膈肌可引起呃逆 膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸 2020/11/340近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，有时可听到湿罗音右膈下脓肿可使肝浊音界扩大约有1025的脓腔内含有气体2020/11/341 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断2020/11/3421.1.病史：病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛2.X2.X线透视：线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液2020/11/3433.X3.X线摄片线摄片 发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影；左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液气平面4.B4.B超检查：超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小5.CT5.CT检查检查 定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系2020/11/3446.6.在在B B超或超或X X线指引下行诊断性穿刺线指引下行诊断性穿刺 定位、定性 小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能 脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者早期不易区别2020/11/345治治 疗疗1.1.经皮穿刺插管引流术经皮穿刺插管引流术 优点：优点：手术创伤小 可在局麻下施行 一般不会污染游离腹腔 引流效果好 适应证：适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿 2020/11/346插管方法：插管方法：拔管指征拔管指征（1）临床症状消失 （2）B超检查显示脓腔明显缩小 甚至消失 （3）脓液减少至每日10ml以内 2020/11/3472.2.切开引流术：切开引流术：（1 1）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口 （2 2）经后腰部切口）经后腰部切口 2020/11/348（1 1）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口适应证：适应证：肝肝右右叶叶上上、肝肝右右叶叶下下位位置置靠靠前前或或膈膈左左下下靠靠前的脓肿前的脓肿 此途径较安全而最常用此途径较安全而最常用缺缺点点：膈膈下下脓脓肿肿多多数数偏偏后后方方，此此法法引引流流不不畅畅。加加用用负负压压吸引可弥补其不足吸引可弥补其不足2020/11/349（2 2）经后腰部切口）经后腰部切口适应证：适应证：肝肝右右叶叶下下、膈膈左左下下靠靠后后的的脓脓肿肿。肝肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径方法：方法：在在第第1212肋肋下下缘缘做做切切口口。骨骨膜膜下下切切除除第第1212肋肋，平平第第1 1腰腰椎椎突突切切开开肋肋骨骨床床，然然后后进进入入腹腹膜后隙膜后隙 检检查查肝肝下下、肝肝后后，左左侧侧切切口口检检查查脾脾下下及及脾脾后后有有无无脓脓肿肿。用用针针穿穿吸吸试试探探，吸吸到到脓脓后后再再切切开开脓脓腔腔，放放多多孔孔引引流流管管或或双双套套管管，要要注注意意避避免免误误入胸腔入胸腔2020/11/350经后腰部切口引流肝下（右）经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置脓肿皮肤切口位置2020/11/351经后腰部切口引流肝下（右）经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿术者示指插入腹膜后直向脓肿2020/11/352 （二）盆（二）盆 腔腔 脓脓 肿肿 pelvic abscess2020/11/353临床表现及诊断临床表现及诊断 病史：病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高直肠手术后，出现体温下降后又升高 症状：症状：直肠或膀胱刺激症状直肠或膀胱刺激症状里急后重、便里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等 体征：体征：腹部无阳性体征腹部无阳性体征 直肠指诊：直肠指诊：肛门括约肌松弛，在直肠前壁触及直肛门括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感 阴道检查或后穹隆穿刺：阴道检查或后穹隆穿刺：腹部腹部B B超或直肠超或直肠B B超：超：CTCT2020/11/354治治 疗疗1.1.较小或未形成时较小或未形成时非手术治疗非手术治疗 抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等2.2.手术治疗手术治疗2020/11/355 （三）（三）肠肠 间间 脓脓 肿肿 interloop abscess2020/11/356临床表现临床表现 化脓感染症状，腹胀、腹痛、腹部压痛、腹化脓感染症状，腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部包块部包块 内瘘内瘘 X X线检查：线检查：肠壁间距增宽，局部肠袢积气肠壁间距增宽，局部肠袢积气 B B超：超：CT CT：诊诊 断断2020/11/357治治 疗疗1.1.非手术治疗非手术治疗 抗生素、物理透热、全身支持治疗抗生素、物理透热、全身支持治疗2.2.手术手术 非手术治疗无效或发生肠梗阻非手术治疗无效或发生肠梗阻3.B3.B超引导下经皮穿刺插管引流术超引导下经皮穿刺插管引流术2020/11/358 腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome ACS）2020/11/359（各种原因）（各种原因）腹腔压力腹腔压力（intra-abdominal pressureintra-abdominal pressure，IAPIAP）出现持续升高并且）出现持续升高并且 mmHgmmHg(伴或不伴有伴或不伴有腹腔灌注腹腔灌注压压（abdominal perfusion pressureabdominal perfusion pressure，APPAPP）60mmHg60mmHg)，同时合并有同时合并有IAHIAH相关的新的器官功能障碍相关的新的器官功能障碍/衰竭。衰竭。腹内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)：指持续或反复的IAP病理性升高(12mmHg)危重患者的正常腹内压(IAP)大约是57 mmHg腹腔灌注压腹腔灌注压(APP(APP：平均动脉压：平均动脉压-腹内压腹内压 APP60 mmHgAPP60 mmHg及以上具有良好的预后判断价及以上具有良好的预后判断价值。值。（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS 2007.03）1、概念、概念2020/11/360I I 级级 ：IAPIAP为为121215mmHg15mmHgII II 级级 ：IAPIAP为为161620mmHg20mmHg IIIIII级：级：IAPIAP为为212125mmHg25mmHgIV IV 级：级：IAP 25mmHgIAP 25mmHg2020/11/361 2 2、病因、病因腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原因，包括腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗因，包括腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔脏阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等情况器移植及肿瘤等情况腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复缺损和巨大切口疝修复经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。失血性休克我国多见。失血性休克2020/11/362 3 3、临床表现与诊断、临床表现与诊断 ACS的早期体征是呼吸道阻力增加和高碳酸血症(如气道压45cmH2O，PaCO250mmHg)伴少尿，尿量0.5ml/(kgh)，中心静脉压(CVP)升高后期体征是腹胀、为渐进性急性发展的严重腹胀，常难以忍受，可伴有腹痛。伴对称性全腹膨胀和腹肌紧张。少尿或无尿和氮质血症、呼吸衰竭、肠道和肝脏血流量降低以及低心排综合征2020/11/363腹内压测定膀胱测压法的操作标准：膀胱测压法的操作标准：患者仰卧位下，将测压管与Foley导尿管(传统导尿管)相连接，向膀胱内注入50100ml等渗盐水，然后通过三通管连接压力计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为膀胱压2020/11/364 4 4、ACSACS治疗治疗1.1.腹腔灌注压腹腔灌注压腹腔灌注压腹腔灌注压(APP(APP）持续持续持续持续IAHIAH和和和和APPAPP60 mmHg60 mmHg，并维持，并维持，并维持，并维持3 d3 d以上则成为以上则成为以上则成为以上则成为患者生存的分水岭。建议患者生存的分水岭。建议患者生存的分水岭。建议患者生存的分水岭。建议IAHIAHACSACS患者的患者的患者的患者的APPAPP应维持于应维持于应维持于应维持于505060 mmHg(Grade 1C)60 mmHg(Grade 1C)2.2.镇静和止痛镇静和止痛镇静和止痛镇静和止痛 3.3.神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂 轻、中度轻、中度轻、中度轻、中度IAHIAH患者，可短时试用患者，可短时试用患者，可短时试用患者，可短时试用 (Grade 2C)(Grade 2C)4.4.体位体位体位体位 (Grade 2C)(Grade 2C)5.5.胃肠减压和促胃肠动力药物胃肠减压和促胃肠动力药物胃肠减压和促胃肠动力药物胃肠减压和促胃肠动力药物 鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度至中度至中度至中度IAHIAH。胃肠促动力药有助于排空肠腔内容物，为降。胃肠促动力药有助于排空肠腔内容物，为降。胃肠促动力药有助于排空肠腔内容物，为降。胃肠促动力药有助于排空肠腔内容物，为降IAPIAP治疗带来新希望。但迄今尚未见前瞻性研究证实疗效治疗带来新希望。但迄今尚未见前瞻性研究证实疗效治疗带来新希望。但迄今尚未见前瞻性研究证实疗效治疗带来新希望。但迄今尚未见前瞻性研究证实疗效2020/11/365 4 4、ACSACS治疗治疗6.6.液体复苏液体复苏 过量液体输入为过量液体输入为IAHIAHACSACS的独的独立危险因素和继发性立危险因素和继发性ACSACS的重要病因，故建议对的重要病因，故建议对存在危险因素的患者，应严密监测补液量以防存在危险因素的患者，应严密监测补液量以防止过量输液止过量输液(Grade lB)(Grade lB)对对IAHIAH患者应给予高渗晶体和胶患者应给予高渗晶体和胶体补液，以避免进展为继发性体补液，以避免进展为继发性ACS(Grade lC)ACS(Grade lC)ACSACS时患者血流动力学监测指标正确时患者血流动力学监测指标正确解读解读2020/11/366 4 4、ACSACS治疗治疗7.7.血液滤过治疗血液滤过治疗 有利用间歇性或持续性血液滤过或超有利用间歇性或持续性血液滤过或超滤方法治疗滤方法治疗IAHIAH伴少尿和无尿患者的报道伴少尿和无尿患者的报道8.8.机械通气机械通气 任何原因不明的呼吸衰竭均应考虑任何原因不明的呼吸衰竭均应考虑IAH/ACSIAH/ACS可能可能 推荐使用压力控制模式，适当的推荐使用压力控制模式，适当的PEEPPEEP2020/11/367 4 4、ACSACS治疗治疗9.9.经皮插管腹腔减压治疗经皮插管腹腔减压治疗 B B超或超或CTCT引导下经皮插管减压术被证引导下经皮插管减压术被证实能有效降低实能有效降低lAPlAP和纠正和纠正IAHIAHACSACS导致的器官功导致的器官功能衰竭，避免外科开腹减压术能衰竭，避免外科开腹减压术 建议对腹腔积液、积气、积血及脓建议对腹腔积液、积气、积血及脓肿等肿等IAHIAH或继发性或继发性ACSACS患者，可考虑实施经皮插患者，可考虑实施经皮插管减压术管减压术(Grade 2C)(Grade 2C)2020/11/368 4 4、ACSACS治疗治疗10.10.剖腹减压术剖腹减压术剖腹减压术剖腹减压术 外科腹腔减压术作为外科腹腔减压术作为外科腹腔减压术作为外科腹腔减压术作为ACSACS的标准疗法（唯一、确的标准疗法（唯一、确的标准疗法（唯一、确的标准疗法（唯一、确定）可有效缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的定）可有效缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的定）可有效缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的定）可有效缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的IAHIAH，而开腹减压术后应使用保护物覆盖或暂时关腹，而开腹减压术后应使用保护物覆盖或暂时关腹，而开腹减压术后应使用保护物覆盖或暂时关腹，而开腹减压术后应使用保护物覆盖或暂时关腹(TAC)(TAC)，如筋膜开放法、巾钳关闭法、采用真空膜或硅橡，如筋膜开放法、巾钳关闭法、采用真空膜或硅橡，如筋膜开放法、巾钳关闭法、采用真空膜或硅橡，如筋膜开放法、巾钳关闭法、采用真空膜或硅橡胶胶胶胶“bogota”bogota”袋缝合等，但上述疗法未见前瞻性比较研究袋缝合等，但上述疗法未见前瞻性比较研究袋缝合等，但上述疗法未见前瞻性比较研究袋缝合等，但上述疗法未见前瞻性比较研究 故建议对其他疗法无效的故建议对其他疗法无效的故建议对其他疗法无效的故建议对其他疗法无效的ACSACS患者行手术剖腹减压患者行手术剖腹减压患者行手术剖腹减压患者行手术剖腹减压术术术术(Grade IB)(Grade IB)对具有多种对具有多种对具有多种对具有多种IAHIAHACSACS危险因素的患者行剖腹术时，危险因素的患者行剖腹术时，危险因素的患者行剖腹术时，危险因素的患者行剖腹术时，应考虑实施预防性减压术应考虑实施预防性减压术应考虑实施预防性减压术应考虑实施预防性减压术(Grade IC)(Grade IC)亦有认为只要腹内压亦有认为只要腹内压亦有认为只要腹内压亦有认为只要腹内压35mmHg35mmHg，无论是否出现，无论是否出现，无论是否出现，无论是否出现临床症状均是减压治疗指征临床症状均是减压治疗指征临床症状均是减压治疗指征临床症状均是减压治疗指征2020/11/369资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱