多脏器功能衰竭与全身炎症反应综合征.ppt

多脏器功能衰竭与全身炎症反应综合征 危重病抢救中，经常面临这样的挑战，如严重感染的患者经过大剂量有效抗生素治疗，病菌被杀灭，危重病抢救中，经常面临这样的挑战，如严重感染的患者经过大剂量有效抗生素治疗，病菌被杀灭，危重病抢救中，经常面临这样的挑战，如严重感染的患者经过大剂量有效抗生素治疗，病菌被杀灭，危重病抢救中，经常面临这样的挑战，如严重感染的患者经过大剂量有效抗生素治疗，病菌被杀灭，培养转阴性，然而不能阻止病情的继续恶化，最终出现多脏器功能衰竭，乃至死亡。各种原因所培养转阴性，然而不能阻止病情的继续恶化，最终出现多脏器功能衰竭，乃至死亡。各种原因所培养转阴性，然而不能阻止病情的继续恶化，最终出现多脏器功能衰竭，乃至死亡。各种原因所培养转阴性，然而不能阻止病情的继续恶化，最终出现多脏器功能衰竭，乃至死亡。各种原因所致休克，其中有部分患者虽然经过补充血容量，应用大量血管活性药物，以及支持疗法，血压不致休克，其中有部分患者虽然经过补充血容量，应用大量血管活性药物，以及支持疗法，血压不致休克，其中有部分患者虽然经过补充血容量，应用大量血管活性药物，以及支持疗法，血压不致休克，其中有部分患者虽然经过补充血容量，应用大量血管活性药物，以及支持疗法，血压不能恢复正常或虽能使血压回升，但不能使休克逆转，病情继续恶化，乃至死亡。心性猝死或严重能恢复正常或虽能使血压回升，但不能使休克逆转，病情继续恶化，乃至死亡。心性猝死或严重能恢复正常或虽能使血压回升，但不能使休克逆转，病情继续恶化，乃至死亡。心性猝死或严重能恢复正常或虽能使血压回升，但不能使休克逆转，病情继续恶化，乃至死亡。心性猝死或严重中毒、创伤所致心搏呼吸骤停，经过各种急救，心脏复苏，甚至自主呼吸也暂时恢复，但在复苏中毒、创伤所致心搏呼吸骤停，经过各种急救，心脏复苏，甚至自主呼吸也暂时恢复，但在复苏中毒、创伤所致心搏呼吸骤停，经过各种急救，心脏复苏，甚至自主呼吸也暂时恢复，但在复苏中毒、创伤所致心搏呼吸骤停，经过各种急救，心脏复苏，甚至自主呼吸也暂时恢复，但在复苏的过程中常并发局部器官或组织的损伤、缺血、感染，导致多器官功能衰竭（的过程中常并发局部器官或组织的损伤、缺血、感染，导致多器官功能衰竭（的过程中常并发局部器官或组织的损伤、缺血、感染，导致多器官功能衰竭（的过程中常并发局部器官或组织的损伤、缺血、感染，导致多器官功能衰竭（MODSMODS）。）。）。）。一、一、一、一、“两次打击两次打击两次打击两次打击”学说学说学说学说 Deith Deith 等在研究多器官功能衰竭的发病机制中，提出了等在研究多器官功能衰竭的发病机制中，提出了等在研究多器官功能衰竭的发病机制中，提出了等在研究多器官功能衰竭的发病机制中，提出了“两次打击两次打击两次打击两次打击”学说，认为早期的严重中学说，认为早期的严重中学说，认为早期的严重中学说，认为早期的严重中毒、创伤、休克等致病因素为第一次打击，此时机体的炎性细胞被激化而处于一种毒、创伤、休克等致病因素为第一次打击，此时机体的炎性细胞被激化而处于一种毒、创伤、休克等致病因素为第一次打击，此时机体的炎性细胞被激化而处于一种毒、创伤、休克等致病因素为第一次打击，此时机体的炎性细胞被激化而处于一种“激发状激发状激发状激发状态态态态”，如存在感染等第二次打击，不管其强度如何，亦可使处于，如存在感染等第二次打击，不管其强度如何，亦可使处于，如存在感染等第二次打击，不管其强度如何，亦可使处于，如存在感染等第二次打击，不管其强度如何，亦可使处于“激发状态激发状态激发状态激发状态”的炎性细胞大的炎性细胞大的炎性细胞大的炎性细胞大量释放炎性介质和细胞因子，形成量释放炎性介质和细胞因子，形成量释放炎性介质和细胞因子，形成量释放炎性介质和细胞因子，形成“瀑布样瀑布样瀑布样瀑布样”反应，出现组织细胞损伤和器官功能衰竭。反应，出现组织细胞损伤和器官功能衰竭。反应，出现组织细胞损伤和器官功能衰竭。反应，出现组织细胞损伤和器官功能衰竭。机体在遭受各种感染性或非感染性刺激或损伤后，通过各种炎性介质表达可以造成瀑布样炎症机体在遭受各种感染性或非感染性刺激或损伤后，通过各种炎性介质表达可以造成瀑布样炎症机体在遭受各种感染性或非感染性刺激或损伤后，通过各种炎性介质表达可以造成瀑布样炎症机体在遭受各种感染性或非感染性刺激或损伤后，通过各种炎性介质表达可以造成瀑布样炎症反应，从而引起机体组织器官继发损伤及多器官功能衰竭。反应，从而引起机体组织器官继发损伤及多器官功能衰竭。反应，从而引起机体组织器官继发损伤及多器官功能衰竭。反应，从而引起机体组织器官继发损伤及多器官功能衰竭。“两次打击两次打击两次打击两次打击”学说的学说的学说的学说的提出提出提出提出，加深加深加深加深了了了了我们对危重病发病机制的认识我们对危重病发病机制的认识我们对危重病发病机制的认识我们对危重病发病机制的认识，开拓了思路开拓了思路开拓了思路开拓了思路，激起了研究认识危重激起了研究认识危重激起了研究认识危重激起了研究认识危重病，病，病，病，改进治疗改进治疗改进治疗改进治疗，改善预改善预改善预改善预后的新希望。后的新希望。后的新希望。后的新希望。二、二、二、二、全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征（SIRSSIRS）n n（一）（一）（一）（一）SIRSSIRS的提出与诊断的提出与诊断的提出与诊断的提出与诊断n n19911991年美国胸科师学院与危重病学会联席会议推荐了年美国胸科师学院与危重病学会联席会议推荐了年美国胸科师学院与危重病学会联席会议推荐了年美国胸科师学院与危重病学会联席会议推荐了“全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征(systemic(systemic inflamnatory response syndromeinflamnatory response syndrome，SIRS)”SIRS)”一词，用以说明这是一个不依赖于病因的炎症过程。一词，用以说明这是一个不依赖于病因的炎症过程。一词，用以说明这是一个不依赖于病因的炎症过程。一词，用以说明这是一个不依赖于病因的炎症过程。SIRSSIRS可由多种刺激因素引起，除感染因素外，尚可由许多非感染性病理因素引起，可由多种刺激因素引起，除感染因素外，尚可由许多非感染性病理因素引起，可由多种刺激因素引起，除感染因素外，尚可由许多非感染性病理因素引起，可由多种刺激因素引起，除感染因素外，尚可由许多非感染性病理因素引起，如如如如胰胰胰胰腺炎，缺腺炎，缺腺炎，缺腺炎，缺血，多发伤及组织损伤，出血性休克，免疫调节性器官损伤，血，多发伤及组织损伤，出血性休克，免疫调节性器官损伤，血，多发伤及组织损伤，出血性休克，免疫调节性器官损伤，血，多发伤及组织损伤，出血性休克，免疫调节性器官损伤，严重中毒以及严重中毒以及严重中毒以及严重中毒以及外源性各种炎性介质，外源性各种炎性介质，外源性各种炎性介质，外源性各种炎性介质，如肿瘤坏死因子或其他细胞因子等引起。如肿瘤坏死因子或其他细胞因子等引起。如肿瘤坏死因子或其他细胞因子等引起。如肿瘤坏死因子或其他细胞因子等引起。n nSIRSSIRS的的的的临床表现。临床表现。临床表现。临床表现。n n(1)(1)体温体温体温体温 :38:38或或或或 3690/min:90/min；n n(3)(3)呼吸增快呼吸增快呼吸增快呼吸增快 :20/min:20/min或过度换气或过度换气或过度换气或过度换气PaC0232mmHg(4.3kPa)PaC0212:12 109/L109/L或或或或40.10)0.10。n n（二）全身性感染与（二）全身性感染与（二）全身性感染与（二）全身性感染与SIRSSIRSn n全身性感染全身性感染全身性感染全身性感染(sepsis)(sepsis)是指机体由于感染引起的临床反应，而这种临床反应也可出现于感染不存是指机体由于感染引起的临床反应，而这种临床反应也可出现于感染不存是指机体由于感染引起的临床反应，而这种临床反应也可出现于感染不存是指机体由于感染引起的临床反应，而这种临床反应也可出现于感染不存在的情况下。感染是引起全身性炎症反应综合征的常见原因，为避免在的情况下。感染是引起全身性炎症反应综合征的常见原因，为避免在的情况下。感染是引起全身性炎症反应综合征的常见原因，为避免在的情况下。感染是引起全身性炎症反应综合征的常见原因，为避免SIRSSIRS与全身性感染及感与全身性感染及感与全身性感染及感与全身性感染及感染性休克等在概念上的混淆，染性休克等在概念上的混淆，染性休克等在概念上的混淆，染性休克等在概念上的混淆，ACCP/SC-CM ACCP/SC-CM 联席会对此作如下说明联席会对此作如下说明联席会对此作如下说明联席会对此作如下说明:n n1.1.全身性感染全身性感染全身性感染全身性感染(sepsis):(sepsis):指全身性炎症反应是由感染引起。其诊断条件与诊断指全身性炎症反应是由感染引起。其诊断条件与诊断指全身性炎症反应是由感染引起。其诊断条件与诊断指全身性炎症反应是由感染引起。其诊断条件与诊断SIRS SIRS 相同。换句话说相同。换句话说相同。换句话说相同。换句话说，感染感染感染感染引起的引起的引起的引起的SIRSSIRS与与与与sepsissepsis同义。同义。同义。同义。n n2.2.严重全身感染严重全身感染严重全身感染严重全身感染 (severe sepsis)(severe sepsis)：指全身感染伴有器官功能不全，低灌注或低血压，低灌注或灌注异常可：指全身感染伴有器官功能不全，低灌注或低血压，低灌注或灌注异常可：指全身感染伴有器官功能不全，低灌注或低血压，低灌注或灌注异常可：指全身感染伴有器官功能不全，低灌注或低血压，低灌注或灌注异常可伴有乳酸中毒，少尿或急性意识障碍。伴有乳酸中毒，少尿或急性意识障碍。伴有乳酸中毒，少尿或急性意识障碍。伴有乳酸中毒，少尿或急性意识障碍。n n3.3.感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克(septic shock):(septic shock):全身感染伴低血压，补充血容量后低血压依然全身感染伴低血压，补充血容量后低血压依然全身感染伴低血压，补充血容量后低血压依然全身感染伴低血压，补充血容量后低血压依然 存在，伴有灌注异常，应用存在，伴有灌注异常，应用存在，伴有灌注异常，应用存在，伴有灌注异常，应用正性肌力药物或正性肌力药物或正性肌力药物或正性肌力药物或/和升压药后可无低血压。和升压药后可无低血压。和升压药后可无低血压。和升压药后可无低血压。n n4.4.全身性炎症反应综合征机体组织及细胞可释放大量炎性介质及细胞因子，这是构成多器官功能损害及全身性炎症反应综合征机体组织及细胞可释放大量炎性介质及细胞因子，这是构成多器官功能损害及全身性炎症反应综合征机体组织及细胞可释放大量炎性介质及细胞因子，这是构成多器官功能损害及全身性炎症反应综合征机体组织及细胞可释放大量炎性介质及细胞因子，这是构成多器官功能损害及衰竭的基本因素。衰竭的基本因素。衰竭的基本因素。衰竭的基本因素。n n（三）（三）（三）（三）非感染性非感染性非感染性非感染性病因与病因与病因与病因与SIRSSIRSn n 非感染性非感染性非感染性非感染性病因中病因中病因中病因中以缺血再灌注损伤以缺血再灌注损伤以缺血再灌注损伤以缺血再灌注损伤(ischemia reperfusion injury(ischemia reperfusion injury，I/R)I/R)为例为例为例为例。I/R I/R 对机体的刺激，对机体的刺激，对机体的刺激，对机体的刺激，首先导致组织与细胞的炎性介质表达，激活多形核白细胞首先导致组织与细胞的炎性介质表达，激活多形核白细胞首先导致组织与细胞的炎性介质表达，激活多形核白细胞首先导致组织与细胞的炎性介质表达，激活多形核白细胞(PMN)(PMN)及血管内皮细胞，被激活的及血管内皮细胞，被激活的及血管内皮细胞，被激活的及血管内皮细胞，被激活的PMNPMN通过通过通过通过L-selectinL-selectin与内皮细胞的与内皮细胞的与内皮细胞的与内皮细胞的P-selectinP-selectin产生间歇产生间歇产生间歇产生间歇黏附黏附黏附黏附及滚动及滚动及滚动及滚动，PMN PMN 的的的的CD11/CD18CD11/CD18与内皮细胞的与内皮细胞的与内皮细胞的与内皮细胞的ICAM-1ICAM-1发生反应，促使发生反应，促使发生反应，促使发生反应，促使PMNPMN与内皮细胞牢固粘连，在血管外趋化因子影响下，与内皮细胞牢固粘连，在血管外趋化因子影响下，与内皮细胞牢固粘连，在血管外趋化因子影响下，与内皮细胞牢固粘连，在血管外趋化因子影响下，PMNPMN向血管外游走，向血管外游走，向血管外游走，向血管外游走，PMN PMN 在游走过程中释放蛋白酶、毒性氧反应产物等，导致组织损伤在游走过程中释放蛋白酶、毒性氧反应产物等，导致组织损伤在游走过程中释放蛋白酶、毒性氧反应产物等，导致组织损伤在游走过程中释放蛋白酶、毒性氧反应产物等，导致组织损伤。感染引起的全身性炎症反应与感染引起的全身性炎症反应与感染引起的全身性炎症反应与感染引起的全身性炎症反应与I/RI/R也有许多类同之处。通过对白细胞系统也有许多类同之处。通过对白细胞系统也有许多类同之处。通过对白细胞系统也有许多类同之处。通过对白细胞系统PMNPMN、淋巴细胞、淋巴细胞、淋巴细胞、淋巴细胞、单核细胞的激活单核细胞的激活单核细胞的激活单核细胞的激活，细菌毒素的直接作用细菌毒素的直接作用细菌毒素的直接作用细菌毒素的直接作用，以及花生四烯酸的代谢等可释放许多炎性介质与细以及花生四烯酸的代谢等可释放许多炎性介质与细以及花生四烯酸的代谢等可释放许多炎性介质与细以及花生四烯酸的代谢等可释放许多炎性介质与细胞毒素胞毒素胞毒素胞毒素，从而导致毛细血管通透性增加从而导致毛细血管通透性增加从而导致毛细血管通透性增加从而导致毛细血管通透性增加，血小板血小板血小板血小板黏附，黏附，黏附，黏附，纤维蛋白沉着纤维蛋白沉着纤维蛋白沉着纤维蛋白沉着，PNMPNM外逸及脱颗粒外逸及脱颗粒外逸及脱颗粒外逸及脱颗粒，毒性氧反应产物增多毒性氧反应产物增多毒性氧反应产物增多毒性氧反应产物增多，最后导致组织损伤最后导致组织损伤最后导致组织损伤最后导致组织损伤。通过激起机体的炎症反应通过激起机体的炎症反应通过激起机体的炎症反应通过激起机体的炎症反应，或称为炎性介质表达或称为炎性介质表达或称为炎性介质表达或称为炎性介质表达，进而激活白细胞与毛细血管内皮细胞以及其他细进而激活白细胞与毛细血管内皮细胞以及其他细进而激活白细胞与毛细血管内皮细胞以及其他细进而激活白细胞与毛细血管内皮细胞以及其他细胞胞胞胞，产生许多炎性介质及细胞因子产生许多炎性介质及细胞因子产生许多炎性介质及细胞因子产生许多炎性介质及细胞因子，引起瀑布样炎症反应引起瀑布样炎症反应引起瀑布样炎症反应引起瀑布样炎症反应，最终导致毛细血管通透性增加最终导致毛细血管通透性增加最终导致毛细血管通透性增加最终导致毛细血管通透性增加，血小板血小板血小板血小板黏附，黏附，黏附，黏附，纤维蛋白沉着纤维蛋白沉着纤维蛋白沉着纤维蛋白沉着，白细胞与内皮细胞粘连白细胞与内皮细胞粘连白细胞与内皮细胞粘连白细胞与内皮细胞粘连，中性白细胞外逸及脱颗粒中性白细胞外逸及脱颗粒中性白细胞外逸及脱颗粒中性白细胞外逸及脱颗粒，释放蛋自酶及毒性氧反应产物释放蛋自酶及毒性氧反应产物释放蛋自酶及毒性氧反应产物释放蛋自酶及毒性氧反应产物(氧氧氧氧自由基等自由基等自由基等自由基等)等一系列变化等一系列变化等一系列变化等一系列变化，引起局部组织或远隔器官的损伤。上述病理过程发生在肺可引起急性肺损伤引起局部组织或远隔器官的损伤。上述病理过程发生在肺可引起急性肺损伤引起局部组织或远隔器官的损伤。上述病理过程发生在肺可引起急性肺损伤引起局部组织或远隔器官的损伤。上述病理过程发生在肺可引起急性肺损伤及及及及ARDSARDS，发生在多个器官即发生多器官功能发生在多个器官即发生多器官功能发生在多个器官即发生多器官功能发生在多个器官即发生多器官功能不全不全不全不全或衰竭或衰竭或衰竭或衰竭。换言之换言之换言之换言之，各神感染与非感染性剌激对机体组各神感染与非感染性剌激对机体组各神感染与非感染性剌激对机体组各神感染与非感染性剌激对机体组织可造成直接损伤或急性损伤织可造成直接损伤或急性损伤织可造成直接损伤或急性损伤织可造成直接损伤或急性损伤，也可称之为原发性损伤。而由多种炎性介质及细胞因子释放引起的瀑布也可称之为原发性损伤。而由多种炎性介质及细胞因子释放引起的瀑布也可称之为原发性损伤。而由多种炎性介质及细胞因子释放引起的瀑布也可称之为原发性损伤。而由多种炎性介质及细胞因子释放引起的瀑布样炎症样炎症样炎症样炎症反应，可造成机体组织间接损伤或慢性损伤，也可称之为继发性损伤，正是这些反应，可造成机体组织间接损伤或慢性损伤，也可称之为继发性损伤，正是这些反应，可造成机体组织间接损伤或慢性损伤，也可称之为继发性损伤，正是这些反应，可造成机体组织间接损伤或慢性损伤，也可称之为继发性损伤，正是这些继发性损伤往往继发性损伤往往继发性损伤往往继发性损伤往往能左右危重病的转归及预后。能左右危重病的转归及预后。能左右危重病的转归及预后。能左右危重病的转归及预后。n n（四）（四）（四）（四）SIRSSIRS病理过程病理过程病理过程病理过程n n全身性炎症反应综合征可分全身性炎症反应综合征可分全身性炎症反应综合征可分全身性炎症反应综合征可分3 3个阶段。个阶段。个阶段。个阶段。n n最初阶段最初阶段最初阶段最初阶段：机体对创伤或感染的反应是局部炎性介质及细胞因子的释放机体对创伤或感染的反应是局部炎性介质及细胞因子的释放机体对创伤或感染的反应是局部炎性介质及细胞因子的释放机体对创伤或感染的反应是局部炎性介质及细胞因子的释放，这有助于创伤修复及增加这有助于创伤修复及增加这有助于创伤修复及增加这有助于创伤修复及增加对抗病原体的细胞对抗病原体的细胞对抗病原体的细胞对抗病原体的细胞，然而细胞因子在微环境中的作用尚缺乏深入认识。然而细胞因子在微环境中的作用尚缺乏深入认识。然而细胞因子在微环境中的作用尚缺乏深入认识。然而细胞因子在微环境中的作用尚缺乏深入认识。第二阶段第二阶段第二阶段第二阶段:此时仅有少量炎性介质及细胞因子释放到血循环中去。局部细胞因子释放是机此时仅有少量炎性介质及细胞因子释放到血循环中去。局部细胞因子释放是机此时仅有少量炎性介质及细胞因子释放到血循环中去。局部细胞因子释放是机此时仅有少量炎性介质及细胞因子释放到血循环中去。局部细胞因子释放是机体防卫功能的体现体防卫功能的体现体防卫功能的体现体防卫功能的体现，表现在巨噬细胞及血小板数量增多表现在巨噬细胞及血小板数量增多表现在巨噬细胞及血小板数量增多表现在巨噬细胞及血小板数量增多，生长因子也受到刺激生长因子也受到刺激生长因子也受到刺激生长因子也受到刺激，这些都是急这些都是急这些都是急这些都是急性反应期机体防卫功能的体现性反应期机体防卫功能的体现性反应期机体防卫功能的体现性反应期机体防卫功能的体现，不应视为异常。机体通过炎性介质的下调以及细胞因子的拮不应视为异常。机体通过炎性介质的下调以及细胞因子的拮不应视为异常。机体通过炎性介质的下调以及细胞因子的拮不应视为异常。机体通过炎性介质的下调以及细胞因子的拮抗等复杂的网络调节机制达到对最初炎症反应的监控抗等复杂的网络调节机制达到对最初炎症反应的监控抗等复杂的网络调节机制达到对最初炎症反应的监控抗等复杂的网络调节机制达到对最初炎症反应的监控，实现伤口愈合实现伤口愈合实现伤口愈合实现伤口愈合，感染清除感染清除感染清除感染清除，内稳态恢内稳态恢内稳态恢内稳态恢复。如果机体不能恢复内稳态复。如果机体不能恢复内稳态复。如果机体不能恢复内稳态复。如果机体不能恢复内稳态，则将进入第三阶段。则将进入第三阶段。则将进入第三阶段。则将进入第三阶段。n n第三阶段第三阶段第三阶段第三阶段，严重全身反应开始严重全身反应开始严重全身反应开始严重全身反应开始，此时炎性介质及细胞因子的有害作用超过保护作用此时炎性介质及细胞因子的有害作用超过保护作用此时炎性介质及细胞因子的有害作用超过保护作用此时炎性介质及细胞因子的有害作用超过保护作用，当循环当循环当循环当循环中充满炎性介质及细胞因子时中充满炎性介质及细胞因子时中充满炎性介质及细胞因子时中充满炎性介质及细胞因子时，微血管壁完整性遭破坏微血管壁完整性遭破坏微血管壁完整性遭破坏微血管壁完整性遭破坏，从而进入终末器官造成新的损伤从而进入终末器官造成新的损伤从而进入终末器官造成新的损伤从而进入终末器官造成新的损伤，如果这些炎症不能被逆转如果这些炎症不能被逆转如果这些炎症不能被逆转如果这些炎症不能被逆转，终将导终将导终将导终将导MODSMODS及至死亡。及至死亡。及至死亡。及至死亡。n n（五）各种炎性介质与（五）各种炎性介质与（五）各种炎性介质与（五）各种炎性介质与SIRSSIRSn n很多学者提出中性白细胞及毛细血管内皮细胞在炎症反应中起着重要作用很多学者提出中性白细胞及毛细血管内皮细胞在炎症反应中起着重要作用很多学者提出中性白细胞及毛细血管内皮细胞在炎症反应中起着重要作用很多学者提出中性白细胞及毛细血管内皮细胞在炎症反应中起着重要作用，因此因此因此因此，对多种炎性介质对多种炎性介质对多种炎性介质对多种炎性介质、细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子、白细胞及内皮细胞白细胞及内皮细胞白细胞及内皮细胞白细胞及内皮细胞黏附黏附黏附黏附分子的深入研究具有重要意义。分子的深入研究具有重要意义。分子的深入研究具有重要意义。分子的深入研究具有重要意义。SIRSSIRS或全身性感染或全身性感染或全身性感染或全身性感染(sepsis)(sepsis)患者的患者的患者的患者的血循环中可发现许多细胞因子及炎性介质存在。最早发现的内源性介质是血循环中可发现许多细胞因子及炎性介质存在。最早发现的内源性介质是血循环中可发现许多细胞因子及炎性介质存在。最早发现的内源性介质是血循环中可发现许多细胞因子及炎性介质存在。最早发现的内源性介质是TNFTNF及及及及IL-1IL-1，以后陆续发现以后陆续发现以后陆续发现以后陆续发现了许多细胞因子了许多细胞因子了许多细胞因子了许多细胞因子，中性白细胞脱颗粒产物中性白细胞脱颗粒产物中性白细胞脱颗粒产物中性白细胞脱颗粒产物，血小板及其表面形成的凝血因子血小板及其表面形成的凝血因子血小板及其表面形成的凝血因子血小板及其表面形成的凝血因子，补体片段补体片段补体片段补体片段，血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活因子及花生四烯酸衍生物因子及花生四烯酸衍生物因子及花生四烯酸衍生物因子及花生四烯酸衍生物，还有许多新的趋化因子还有许多新的趋化因子还有许多新的趋化因子还有许多新的趋化因子(Chemokines)(Chemokines)及细胞因子正在被发现或等待发现。及细胞因子正在被发现或等待发现。及细胞因子正在被发现或等待发现。及细胞因子正在被发现或等待发现。n n细胞因子是一组具有激素样功能的低分子量的细胞因子是一组具有激素样功能的低分子量的细胞因子是一组具有激素样功能的低分子量的细胞因子是一组具有激素样功能的低分子量的肽肽肽肽类或糖蛋白类或糖蛋白类或糖蛋白类或糖蛋白，能传递免疫信息能传递免疫信息能传递免疫信息能传递免疫信息，激活、调节激活、调节激活、调节激活、调节细胞的生长、分化和增殖细胞的生长、分化和增殖细胞的生长、分化和增殖细胞的生长、分化和增殖，参与免疫应答和炎症反应参与免疫应答和炎症反应参与免疫应答和炎症反应参与免疫应答和炎症反应，由多种免疫细胞和非免疫细胞产生由多种免疫细胞和非免疫细胞产生由多种免疫细胞和非免疫细胞产生由多种免疫细胞和非免疫细胞产生，单核吞噬细胞产生的细胞因子称为单核因子单核吞噬细胞产生的细胞因子称为单核因子单核吞噬细胞产生的细胞因子称为单核因子单核吞噬细胞产生的细胞因子称为单核因子，如如如如IL-1(IL-1(白细胞介素白细胞介素白细胞介素白细胞介素-1)-1)、TNF-TNF-(肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-)等。另外有剌激未成熟血细胞使之分化增殖的称集落剌激因子等。另外有剌激未成熟血细胞使之分化增殖的称集落剌激因子等。另外有剌激未成熟血细胞使之分化增殖的称集落剌激因子等。另外有剌激未成熟血细胞使之分化增殖的称集落剌激因子(colony-stimulating factor(colony-stimulating factor，CSF)CSF)，如巨噬细胞，如巨噬细胞，如巨噬细胞，如巨噬细胞-CSF-CSF、粒细胞、粒细胞、粒细胞、粒细胞-巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞-CSF-CSF等。等。等。等。细胞因子的作用特点细胞因子的作用特点细胞因子的作用特点细胞因子的作用特点：高效性高效性高效性高效性，即即即即10-1210-1210-10mol10-10mol就可发挥作用就可发挥作用就可发挥作用就可发挥作用；多效性多效性多效性多效性，即一种因即一种因即一种因即一种因子可有多种效能子可有多种效能子可有多种效能子可有多种效能；网络性网络性网络性网络性，即一种免疫细胞能受多种因子调节即一种免疫细胞能受多种因子调节即一种免疫细胞能受多种因子调节即一种免疫细胞能受多种因子调节，不同因子间具有协同或制不同因子间具有协同或制不同因子间具有协同或制不同因子间具有协同或制约作用约作用约作用约作用，构成复杂的因子免疫调节网络构成复杂的因子免疫调节网络构成复杂的因子免疫调节网络构成复杂的因子免疫调节网络；一过性一过性一过性一过性，即产生短暂即产生短暂即产生短暂即产生短暂，具有自分泌和旁分泌特性具有自分泌和旁分泌特性具有自分泌和旁分泌特性具有自分泌和旁分泌特性；上调作用上调作用上调作用上调作用，即细胞因子多数表现上调作用即细胞因子多数表现上调作用即细胞因子多数表现上调作用即细胞因子多数表现上调作用，可促进细胞生长和活性增强可促进细胞生长和活性增强可促进细胞生长和活性增强可促进细胞生长和活性增强，结果导致加强免结果导致加强免结果导致加强免结果导致加强免疫功能和炎症反应。疫功能和炎症反应。疫功能和炎症反应。疫功能和炎症反应。三、三、三、三、代偿性抗炎症反应综合征代偿性抗炎症反应综合征代偿性抗炎症反应综合征代偿性抗炎症反应综合征 尽管对细胞因子及炎性介质在尽管对细胞因子及炎性介质在尽管对细胞因子及炎性介质在尽管对细胞因子及炎性介质在SIRSSIRS中的作用机制还不十分清楚中的作用机制还不十分清楚中的作用机制还不十分清楚中的作用机制还不十分清楚，但有一点是明确的但有一点是明确的但有一点是明确的但有一点是明确的，即持续性高浓度即持续性高浓度即持续性高浓度即持续性高浓度的细胞因子或其他炎性介质在循环中出现将是一个不良的预兆的细胞因子或其他炎性介质在循环中出现将是一个不良的预兆的细胞因子或其他炎性介质在循环中出现将是一个不良的预兆的细胞因子或其他炎性介质在循环中出现将是一个不良的预兆，意味着过度的炎症反应将给机体组织器意味着过度的炎症反应将给机体组织器意味着过度的炎症反应将给机体组织器意味着过度的炎症反应将给机体组织器官造成严重损害官造成严重损害官造成严重损害官造成严重损害，有可能导致有可能导致有可能导致有可能导致MODSMODS甚至死亡。为此人们甚至死亡。为此人们甚至死亡。为此人们甚至死亡。为此人们进行了进行了进行了进行了大量大量大量大量基础基础基础基础实验实验实验实验和临床和临床和临床和临床研究研究研究研究，企图寻找各企图寻找各企图寻找各企图寻找各种炎性介质拮抗剂种炎性介质拮抗剂种炎性介质拮抗剂种炎性介质拮抗剂，抗内毒素抗体抗内毒素抗体抗内毒素抗体抗内毒素抗体，抗抗抗抗TNFTNF抗体抗体抗体抗体，IL-1IL-1受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂，希望通过使炎性介质下调希望通过使炎性介质下调希望通过使炎性介质下调希望通过使炎性介质下调，控制炎控制炎控制炎控制炎症反应。但结果不甚令人满意症反应。但结果不甚令人满意症反应。但结果不甚令人满意症反应。但结果不甚令人满意，原因是多方面的原因是多方面的原因是多方面的原因是多方面的，可能由于动物实验模型与临床情况存在诸多差异可能由于动物实验模型与临床情况存在诸多差异可能由于动物实验模型与临床情况存在诸多差异可能由于动物实验模型与临床情况存在诸多差异所致所致所致所致 随着机体炎症反应的存在随着机体炎症反应的存在随着机体炎症反应的存在随着机体炎症反应的存在，同时也孕育着代偿性抗炎症反应机制。针对抗炎症反应，同时也孕育着代偿性抗炎症反应机制。针对抗炎症反应，同时也孕育着代偿性抗炎症反应机制。针对抗炎症反应，同时也孕育着代偿性抗炎症反应机制。针对抗炎症反应，BoneBone提出了与提出了与提出了与提出了与SIRSSIRS相对应的代偿性抗炎症反应综合征相对应的代偿性抗炎症反应综合征相对应的代偿性抗炎症反应综合征相对应的代偿性抗炎症反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome(compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)CARS)，他的论点不仅符合逻辑推理，而且实际上目前已发现许多参与抗炎反应的细胞因子，他的论点不仅符合逻辑推理，而且实际上目前已发现许多参与抗炎反应的细胞因子，他的论点不仅符合逻辑推理，而且实际上目前已发现许多参与抗炎反应的细胞因子，他的论点不仅符合逻辑推理，而且实际上目前已发现许多参与抗炎反应的细胞因子，如如如如IL-4IL-4，IL-IL-1010，IL-11IL-11，IL-13IL-13，转化生长因子，转化生长因子，转化生长因子，转化生长因子，克隆刺激因子，克隆刺激因子，克隆刺激因子，克隆刺激因子，TNFTNF可溶性受体，及可溶性受体，及可溶性受体，及可溶性受体，及IL-1IL-1受体拮抗剂等，对这些受体拮抗剂等，对这些受体拮抗剂等，对这些受体拮抗剂等，对这些细胞因子的作用目前还知之甚少。已知它们对细胞因子的作用目前还知之甚少。已知它们对细胞因子的作用目前还知之甚少。已知它们对细胞因子的作用目前还知之甚少。已知它们对T T及及及及B B淋巴细胞活性淋巴细胞活性淋巴细胞活性淋巴细胞活性，包括对抗原特异性包括对抗原特异性包括对抗原特异性包括对抗原特异性T T淋巴细胞的增淋巴细胞的增淋巴细胞的增淋巴细胞的增生均有抑制作用生均有抑制作用生均有抑制作用生均有抑制作用，过度的抗炎症反应过度的抗炎症反应过度的抗炎症反应过度的抗炎症反应，将导致患者的无反应性以及对感染的易感性将导致患者的无反应性以及对感染的易感性将导致患者的无反应性以及对感染的易感性将导致患者的无反应性以及对感染的易感性，而且持续性抗炎而且持续性抗炎而且持续性抗炎而且持续性抗炎性介质血浓度升高与促炎性介质浓度升高一样有害性介质血浓度升高与促炎性介质浓度升高一样有害性介质血浓度升高与促炎性介质浓度升高一样有害性介质血浓度升高与促炎性介质浓度升高一样有害，预示着预示着预示着预示着MODSMODS及死亡的危险及死亡的危险及死亡的危险及死亡的危险。四、四、四、四、SIRSSIRS、CARSCARS与与与与MODS MODS 虽然不是所有虽然不是所有虽然不是所有虽然不是所有SIRSSIRS都引起都引起都引起都引起MODSMODS，但但但但SIRSSIRS的确是的确是的确是的确是MODSMODS的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素，其中一部分其中一部分其中一部分其中一部分SIRSSIRS可能会发可能会发可能会发可能会发展为展为展为展为MODSMODS，这取决于多方面因素这取决于多方面因素这取决于多方面因素这取决于多方面因素，如原发性损伤的性质、剌激强度、机体状态如原发性损伤的性质、剌激强度、机体状态如原发性损伤的性质、剌激强度、机体状态如原发性损伤的性质、剌激强度、机体状态，SIRSSIRS与与与与CARSCARS之间的相互作用与平衡之间的相互作用与平衡之间的相互作用与平衡之间的相互作用与平衡，以及治疗的干预等以及治疗的干预等以及治疗的干预等以及治疗的干预等，机体对刺激与损伤所作出的免疫应答反应机体对刺激与损伤所作出的免疫应答反应机体对刺激与损伤所作出的免疫应答反应机体对刺激与损伤所作出的免疫应答反应(SIRS)(SIRS)不不不不外乎三种类型外乎三种类型外乎三种类型外乎三种类型，其一是均衡反应其一是均衡反应其一是均衡反应其一是均衡反应，虽虽虽虽SIRSSIRS与与与与CARSCARS反应反应反应反应，两者相互作用是均衡的两者相互作用是均衡的两者相互作用是均衡的两者相互作用是均衡的，能保持机体的能保持机体的能保持机体的能保持机体的内稳态内稳态内稳态内稳态，不至于酿成严重后果不至于酿成严重后果不至于酿成严重后果不至于酿成严重后果；其二是过度反应其二是过度反应其二是过度反应其二是过度反应，表现为严重的表现为严重的表现为严重的表现为严重的SIRSSIRS，循环血流中出现大量促炎性介质并持续保持高浓度状态循环血流中出现大量促炎性介质并持续保持高浓度状态循环血流中出现大量促炎性介质并持续保持高浓度状态循环血流中出现大量促炎性介质并持续保持高浓度状态，可以认为这是引起可以认为这是引起可以认为这是引起可以认为这是引起MODS MODS 的信号的信号的信号的信号；其三是反应低下或无反应性其三是反应低下或无反应性其三是反应低下或无反应性其三是反应低下或无反应性，循环血流中出现大量抗炎性循环血流中出现大量抗炎性循环血流中出现大量抗炎性循环血流中出现大量抗炎性介质提示存在过度的介质提示存在过度的介质提示存在过度的介质提示存在过度的CARSCARS，同样会造成组织与器官的损害。同样会造成组织与器官的损害。同样会造成组织与器官的损害。同样会造成组织与器官的损害。五、五、五、五、混合性拮抗反应综合征混合性拮抗反应综合征混合性拮抗反应综合征混合性拮抗反应综合征 BoneBone认为循环障碍休克认为循环障碍休克认为循环障碍休克认为循环障碍休克，单个器官或多器官功能不全、或细胞凋亡都是由于过度单个器官或多器官功能不全、或细胞凋亡都是由于过度单个器官或多器官功能不全、或细胞凋亡都是由于过度单个器官或多器官功能不全、或细胞凋亡都是由于过度SIRSSIRS所致；所致；所致；所致；而免疫系统功能的抑制，如无反应性及对感染的易而免疫系统功能的抑制，如无反应性及对感染的易而免疫系统功能的抑制，如无反应性及对感染的易而免疫系统功能的抑制，如无反应性及对感染的易感感感感性则是由于过度的性则是由于过度的性则是由于过度的性则是由于过度的CARSCARS所致；少数患所致；少数患所致；少数患所致；少数患者可具有双重表现，既有者可具有双重表现，既有者可具有双重表现，既有者可具有双重表现，既有SIRSSIRS表现，也有表现，也有表现，也有表现，也有CARSCARS特点，则称之为混合性拮抗反应综合征特点，则称之为混合性拮抗反应综合征特点，则称之为混合性拮抗反应综合征特点，则称之为混合性拮抗反应综合征(mixed antagonistic response syndrome(mixed antagonistic response syndrome，MARS)MARS)。MODSMODS可分为原发及继发两类可分为原发及继发两类可分为原发及继发两类可分为原发及继发两类，原发性原发性原发性原发性MODSMODS是各种损伤直接作用的结果是各种损伤直接作用的结果是各种损伤直接作用的结果是各种损伤直接作用的结果，器官功能不全器官功能不全器官功能不全器官功能不全出现较早。临床较常见如创伤性肺挫伤、横纹肌溶解引起急性肾功能衰竭出现较早。临床较常见如创伤性肺挫伤、横纹肌溶解引起急性肾功能衰竭出现较早。临床较常见如创伤性肺挫伤、横纹肌溶解引起急性肾功能衰竭出现较早。临床较常见如创伤性肺挫