恶性肿瘤疼痛患者护理.ppt

恶性肿瘤疼痛患者护理恶性肿瘤疼痛患者护理癌痛的规范化护理癌痛的规范化护理癌痛概述癌痛概述全面评估疼痛全面评估疼痛癌痛的治疗癌痛的治疗癌痛患者不良反应的护理癌痛患者不良反应的护理国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答，应答，是躯体和心理的共同体验是躯体和心理的共同体验.摘自：癌痛的现状约1/4新诊断恶性肿瘤的患者，1/3正在接受治疗的患者和3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。最影响患者生活质量的症状之一癌癌 痛痛 的的 特特 点点疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独发病时间的长短急性疼痛、亚急性疼痛、慢性疼痛持续时间的长短持续痛、爆发痛癌痛分类癌癌 痛痛 的的 评评 估估护士在成功控制癌痛中的作用护士在成功控制癌痛中的作用护士在成功控制癌痛中的作用护士在成功控制癌痛中的作用-1-1疼痛的评估是癌痛治疗的基础疼痛已被列为五大生命指征之一一些医院已将疼痛的评估表放入体温单，每天进行常规的定期评估护士在成功控制癌痛中的作用护士在成功控制癌痛中的作用护士在成功控制癌痛中的作用护士在成功控制癌痛中的作用-2-2发现癌症病人的癌痛症状：由于多数癌症患者不愿意报告他们的疼痛，常需要对病人进行详细观察和询问护士更经常与病人及家属进行接触，更有机会了解病人是否有疼痛的存在护士在成功控制癌痛中的作用护士在成功控制癌痛中的作用护士在成功控制癌痛中的作用护士在成功控制癌痛中的作用-3-3药物治疗是控制癌痛的主要手段药物治疗是控制癌痛的主要手段癌痛的药物治疗遵循三阶梯止痛治疗原则癌痛的药物治疗遵循三阶梯止痛治疗原则在癌痛的药物治疗中，护士常常要向病人解释药物的服用方在癌痛的药物治疗中，护士常常要向病人解释药物的服用方法，且在病房中，保证患者按时服用止痛药物法，且在病房中，保证患者按时服用止痛药物服用药物后疗效如何，病人也常首先反映给护士，护士也常服用药物后疗效如何，病人也常首先反映给护士，护士也常协助医生在病人服药后，定期评估疼痛情况，以了解药物治协助医生在病人服药后，定期评估疼痛情况，以了解药物治疗的效果如何疗的效果如何服药后的观察，是否有不良反应的发生，护士也起了重要作服药后的观察，是否有不良反应的发生，护士也起了重要作用用护士在成功控制癌痛中起着重要作用护士在成功控制癌痛中起着重要作用护士在成功控制癌痛中起着重要作用护士在成功控制癌痛中起着重要作用贯穿癌痛治贯穿癌痛治贯穿癌痛治贯穿癌痛治疗的始终疗的始终疗的始终疗的始终对患者进行评估的目的主要是试图确定产生疼痛的可能来源，从而制订可靠地治疗、护理计划。癌痛的护理（1）心理护理和表情，动作，眼神，仪表等非语言性护理。具体干预措施1）创造舒适安静的住院环境。2）建立密切的护患关系从缝里接环，充分理解患者的心情，帮助患者树立信心，鼓励患者讲出忧虑和痛苦。3）做好患者的健康教育，使患者学会疼痛的评估，纠正对止痛药物的错误观念，指导合理用药。4）在病情允许的情况下淡化患者角色，瞩患者尽量生活自理，鼓励其参与社会活动和集体活动，训练其各种减轻疼痛的技巧，如听音乐。5）争取家属的支持和照顾，让家庭理解其对患者精心照顾使其变得乐观，树立起战胜疾病的信心。疼痛的评估原则 以患者的主诉为依据，并如实记录以患者的主诉为依据，并如实记录以患者的主诉为依据，并如实记录以患者的主诉为依据，并如实记录 不能依赖我们医护人员自己的主观判断不能依赖我们医护人员自己的主观判断不能依赖我们医护人员自己的主观判断不能依赖我们医护人员自己的主观判断 根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅适用于急性疼痛的评估适用于急性疼痛的评估适用于急性疼痛的评估适用于急性疼痛的评估 通过体检：呼吸、心率加快，血压升高等改变来判断癌痛通过体检：呼吸、心率加快，血压升高等改变来判断癌痛通过体检：呼吸、心率加快，血压升高等改变来判断癌痛通过体检：呼吸、心率加快，血压升高等改变来判断癌痛是错误的，因为许多慢性疼痛的患者，如无并发症生命体是错误的，因为许多慢性疼痛的患者，如无并发症生命体是错误的，因为许多慢性疼痛的患者，如无并发症生命体是错误的，因为许多慢性疼痛的患者，如无并发症生命体征并无明显改变征并无明显改变征并无明显改变征并无明显改变疼痛的评估原则常规常规量化量化动态动态全面评估全面评估注意具体细节注意具体细节癌症疼痛诊疗规范常规评估常规评估是指医务人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录应当在患者入院后8小时内完成应当肩膀疼痛爆发性发展的原因，如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛量化评估根据主诉疼痛程度分级法（）数字分级法()视觉模拟法（)疼痛强度评分（脸谱法）采用量化评分法便于从不同的角度来定量诊断癌痛，实现精确评估从而为癌痛治疗提供基础和定性全面评估患者主诉：患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据疼痛病史社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查疼痛评估的最终目的是明确疼痛诊断和根据医患共同决定的目标制定个体化的疼痛处理计划全面评估癌症疼痛的一般情况既往的镇痛治疗目前的疼痛治疗计划目前治疗对疼痛的缓解程度疼痛引起的心理情绪变化全面评估全面评估评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度患者报告疼痛情况患者报告疼痛情况患者遵医嘱用止痛药情况患者遵医嘱用止痛药情况全面评估医疗史体格检查相关实验室检查和影像学检查全面评估疼痛对患者、家属的影响患者、家属对疼痛相关知识的了解和看法精神或宗教层面的考虑患者对疼痛治疗的目标和期望全面评估全面评估患者的年龄、性别、性格、文化背景评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度社会文化对疼痛认识的影响动态评估动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及镇痛治疗的不良反应等客观及时了解患者对于镇痛药物的治疗效果、耐受性和副作用动态评估对于药物镇痛治疗剂量滴定尤为重要疼痛评估影响因素护理患者教育：疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何益处癌癌 痛痛 的的 治治 疗疗癌痛治疗方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量 三阶梯止痛治疗药物镇痛治疗基本原则首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节口服给药是主要的，首选无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药按时给药过量镇痛疼痛即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量注意具体细节检测用药效果及不良反应检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果提高止痛治疗效果疼痛缓解的评定：分为四级完全缓解()：治疗后完全无痛治疗效果评估部分缓解()：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活轻度缓解()：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰无效()：治疗前后比较疼痛无减轻癌癌 痛痛 的的 护护 理理疼痛护理指导患者正确用药护士指导患者正确用药护士指导患者正确用药-1选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为安全、方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的80%。直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人。不适于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者经皮肤给药：适用于患者不能口服的情况下护士指导患者正确用药护士指导患者正确用药护士指导患者正确用药护士指导患者正确用药-2-2口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎，因为一旦捣碎药物会立即释放，口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎，因为一旦捣碎药物会立即释放，起不到持续镇痛的作用起不到持续镇痛的作用按时给药是持续缓解癌痛的前提，要督促病人按时服药，如果病人按时给药是持续缓解癌痛的前提，要督促病人按时服药，如果病人没有执行，要及时向医生汇报；如有特殊原因中断服药，也要及时没有执行，要及时向医生汇报；如有特殊原因中断服药，也要及时与医生联系与医生联系有些病人疼痛不易控制，需要使用较大剂量的吗啡，应向病人或家有些病人疼痛不易控制，需要使用较大剂量的吗啡，应向病人或家属作必要的解释，提高病人的顺应性属作必要的解释，提高病人的顺应性护士要了解各阶梯代表药物及主要副作用，包括药物过量的表现及护士要了解各阶梯代表药物及主要副作用，包括药物过量的表现及解救方法解救方法对于应用阿片类药物最常出现的便秘不良反应，要教育患者接受预对于应用阿片类药物最常出现的便秘不良反应，要教育患者接受预防性治疗防性治疗疼痛护理减轻药物副作用便秘便秘一：发生特点最常见，见于用药初期及整个治疗过程不会随阿片药物使用时间的延长而耐受合并使用以下药物会加重便秘作用（抗酸要、抗胆碱药、利尿药、抗抑郁药等）便秘如得不得及时控制，可引起严重并发症，成为有效缓解疼痛的最大障碍便秘护理便秘护理评估大便次数、性状协助患者多饮水，增加液体摄入，并指导患者食用富含纤维素的饮食向患者讲解减轻便秘的方法和保持规律排便习惯的重要性。遵医嘱给予便秘处理的治疗癌症患者便秘的预防多摄入纤维饮食适量饮食适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物不能停用引起便秘药物的患者，应加强监测，考虑对便秘予以预防性治疗使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗渗透性泻药（小肠轻泻剂）乳果糖、甘露醇、聚乙二醇4000散等作用机制：合成的双糖类在结肠内发酵产生软便；双糖不能在肠管吸收和代谢，通过发酵作用增加小肠容积（可引起腹部绞痛，可因使用止疼药而缓解）刺激性泻剂（大肠轻泻剂）主要作用于大肠此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出酚酞蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便粪便软化剂常用的有蜂蜜、麻仁洞肠丸、开塞露等是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分渗入粪便中。灌肠治疗灌肠治疗是粪便嵌塞唯一有效的方法松解嵌顿的粪便促进粪便的排泄因灌肠治疗可能会导致肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠壁的作用，因此建议采用生理盐水灌肠。便秘的联合治疗阿片可以降低肠管纵向推进型收缩，引起粪便传输延迟，粪便在结肠停留时间过长，水分过度吸收，粪便硬结番泻叶的作用机制是刺激肠管纵向推进性收缩，这一作用可拮抗阿片类药物的作用粪便软化剂可以软化硬结的粪便番泻叶和粪便软化剂联合应用恶心、呕吐发生机制：阿片类药物刺激了中枢化学感应带，前庭核以及胃肠道阿片受体导致中枢性恶心呕吐和胃蠕动减慢导致发生特点：在应用阿片类药物初期或增加剂量时。一般3-7天可减轻和缓解随着用药时间的演出会逐渐耐受应首先排除其他原因所致：便秘、中枢神经系统疾病、化疗、放疗、高钙血症等恶心、呕吐预防确保保持持续排便状态对于既往使用阿片类药物出现恶心呕吐的患者，强烈推荐预防性应用止吐药初用阿片类药物的第一周内，最好同时给予止吐药预防，如胃复安，1020，每日34次恶心、呕吐护理评估患者有无恶心呕吐的症状、程度专人护理，保持口腔清洁，呕吐时将头偏向一侧，防止呕吐物吸入观察患者进食情况，了解液体摄入指导患者饮食，有色香味，促进进食量必要时遵医嘱给予止吐药物及给予静脉营养液的补充。过度镇静表现：思睡、嗜睡表现：思睡、嗜睡原因：原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量若症状持续加重，警惕药物过量若持续超过若持续超过1周，评估导致过度镇静的其他原因周，评估导致过度镇静的其他原因中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病其他可致镇静药物其他可致镇静药物高钙血症高钙血症脱水脱水败血症败血症缺氧缺氧过度镇静预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200口服口服 Q6h护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导过度镇静的护理过度镇静的护理评估睡眠形态，有无嗜睡、嗜睡程度等告诉患者或家属形象睡眠的饮食，可适当饮茶或咖啡等条件，鼓励患者适当增加活动等尿潴留发生机制：脊髓和膀胱受体激活导致膀胱出口括约肌痉挛发生率低于发生机制：脊髓和膀胱受体激活导致膀胱出口括约肌痉挛发生率低于5%预防：预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿（如避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）小时排尿一次）增加活动量增加活动量避免膀胱过度充盈避免膀胱过度充盈处理方法：处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿一次性导尿：后嘱定时排尿严重不良反应：呼吸抑制发生特点：最严重的不良反应，常见于使用阿片类药物过量以及合并使用其他镇静药物的患者，但在慢性癌痛患者使用缓释剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射给药者。主要表现为呼吸频率减慢，呼吸变浅，通气量减少，口唇青紫等。止痛效果的评价-1疼痛的控制标准一：疼痛的控制标准一：疼痛的控制标准一：疼痛的控制标准一：睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛疼痛的控制标准二：疼痛的控制标准二：疼痛的控制标准二：疼痛的控制标准二：数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度33或达到或达到或达到或达到0 02424小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 3 32424小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数 3 3阿片类药物剂量滴定时间在阿片类药物剂量滴定时间在阿片类药物剂量滴定时间在阿片类药物剂量滴定时间在3 3天以内完成天以内完成天以内完成天以内完成止痛效果的评价-2评价疼痛缓解情况：评价疼痛缓解情况：用药后、治疗后及时评价并记录疼痛缓解情况，用药后、治疗后及时评价并记录疼痛缓解情况，及时反馈医生，以帮助医生合理调整用药及时反馈医生，以帮助医生合理调整用药连续评价当前的疼痛及新发生的疼痛连续评价当前的疼痛及新发生的疼痛评价药物副作用的控制情况评价药物副作用的控制情况出院指导的意义出院指导的意义对疼痛患者和家属做详细的出院指导，可以帮助病人从医院到家里的疼痛治疗顺利过渡消除因害怕疼痛控制不好，而不愿意出院的顾虑交给病人一份书面的疼痛治疗计划包括：服用的具体药物、用法、可能发生的副作用及如何预防，如果疼痛控制不理想，应如何咨询等跨跃疼痛跨跃疼痛 60跨跃疼痛资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱