资源描述
病
案
管
理
目 录
一、管理组织
二、医院各部门对病案和病案管理职责
三、病案保管制度
四、病案归档、借阅和复印管理制度
五、病案管理奖惩制度
六、病案质控标准
七、病案管理工作步骤图
八、相关法律法规和要求
1、《医疗机构病历管理要求》
2、《病历书写基础规范》
3、出院病历内容排序
九、相关表格
1、移交病历记录表
2、病案借阅记录表（附：示踪卡）
3、病案复印记录表
晨阳医院病案管理领导小组
为了加强病案质量管理，确保医疗安全及医疗质量，成立晨阳医院病案管理领导小组。
（一）组员以下：
主 任：孙运军
副主任：王平
委 员：马成森 李玉峰 罗焱
（二）职责
（1）对病案管理存在问题，提出处理方案提议。
（2）定时抽取病案室对各病案管理情况汇报。
（3）监督病案管理制度及医院处理实施情况。
（4）审核申请新病案内容、项目、格式汇报。
（5）组织和病历书写相关教育培训。
（6）定时向医院领导汇报病案管理工作。
（三)会议制度
时间：每三个月召开一次病案管理会议
参与人员：全体领导小组组员及相关人员参与
主持：组长
召集：组长
内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在问题、提出处理措施或改善操作方法。
附：1、各科室（部门）病案管理相关责任
2、病历保管制度
3、病历查阅及复制制度
年7月2日
各科室（部门）病案管理相关责任
病案管理工作不是一个科室或一个部门工作，必需全院各部门各科室共同努力，推行职责，齐抓共管。病案管理应实施管理责任制，；由科室、病案室（护士长）兼管具体实施。
（1）挂号、住院、收费处和病案室责任
①正确使用病案号。②认真填写和仔细检验病案首页及病案各项内容是否正确。③严格住院病人病案传输。④按病案整理要求搜集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供给借阅制度和管理方法进行系统管理。⑥对搜集整理好病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。
（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任
1）住院医师责任：①仔细问询病史，注意搜集和诊疗相关多种统计。②认真书写（统计）病案。③珍惜保管好病案。
2）护士责任：①按操作常规填写护理统计。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。
3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检验病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案讨论，讲评病案质量并审签病案。④实施病案质量目标管理。⑤和病案室联络配合工作，提出改善病案质量提议。
（3）医技科室责任 认真填写检验汇报，坚持查对，立即回报，尽可能缩短病人预约时间，预防延误病情。
（4）病案管理小组责任
①培养全院医务人员病案质量和管理意识，督促并检验指导全院各科室病案质量和病案管理质量。②制订病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。③处理全院相关病案管理工作中问题，组织病案展览、病案工作年会等。
（5）医院领导责任
①重视病案室建设，尤其是技术力量、设施装备、人员编设等。②加强对病案和病案管理工作领导，充足发挥病案管理小组和病案管理人员作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍爱病案价值，发挥病案作用，以推进医疗、保健、等工作。
病历保管制度
1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最终一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件销毁应经院长和或病案管理小组同意决定。
2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员严禁翻阅病历，但患者可就相关问题向主管医师、护士咨询。
3、病人多种检验、化验结论应在出汇报后二十四小时内归入病历。
4、住院病历应在病人出院当日整理完成，科级质控应在三天内完成，每个月5日将上月病历由主任、护士长审核并送达病案管理（人员）部门，二者须有移交统计。
5、院级质控应在一周内完成，并整理归档。
6、住院病历因医疗活动等离开病区时，应由本院工作人员携带和保管。
7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必需由医务科同意，管理人员按要求完成复印等。
8、本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。
9、存放病案库房保持合适温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全方法。
病历查阅及复制制度
1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科（医生兼职）受理。
2、申请人应符合《医疗机构病历管理要求》中第十二、十三条要求。
3、病历复印、复制应在医务人员按要求时限完成病历后进行。
4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请人在场情况下完成。
5、复印、复制内容：入院统计、体温单、医嘱单、各类汇报单、各类同意书、手术及麻醉单统计、护理统计、出院统计，除此之外其它项目不予复制。
6、申请人进行相关登记确定后，复制件加盖医院公章交申请人。
7、发生医疗事故争议时，在要求完成病历时限后双方在场共同封存病历。
8、病案管理部门应设置病历交接统计本、病历复制统计本。
9、复印复制病历按要求收取工本费。
病案管理奖惩制度
一、差错：①玩忽职守泄漏病案资料内容。②无借条或同意手续，私自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。
二、缺点：①写错或计算机录错病案号。②挂号显著挂错科别。③病案资料项目未按要求填写或录入计算机。④汉语拼音拼错、写错。⑥建重号病案。⑧归档病案排错、插措。⑨汇报单归档（粘贴）错。⑩汇报单处理未按要求。⑾病案整理不合格。⑿“借阅病案”未按时催还或注销。⒀不按制度管理要求盖章、建病案、借病案。⒁发觉或同意她人自找病案，从库房随意取走病案等。（15）医疗文书书写未按要求时间完成。（16）出院病历未按要求时间移交病案管理部门。（17）借出病历未按时归还。
三、出现上述差错之一者，依据情节轻重，一例罚款100-500元；出现上述缺点之一者，依据情节轻重，给予警告仍未整改，则一例罚款10-50元，责任落实到具体个人。
四、病案质量评定成绩优异者，参考年底评定奖励方案。
病案质控标准
1、住院病历评分标准（附表）
2、护理质量评分标准（附表）
3、门诊病历评分标准（附表）
病案工作步骤图
病人出院，按要求完成病历书写
出院三天内，完成科级病历质控
移交病历至医务科， 一周内完成院级病历质控
复印病历
病案信息录入电脑
归档、储存
借阅病历
移交病历登记手续
由本院医务人员陪同进行复印（严禁复印要求中不能复印资料）
借阅期限：通常病历为2周，借出病历不得随意转借
复印人符合条件，出示相关证件
储存
复印内容做好登记，核实无误后加盖公章，收取工本费（A4纸 0.5元/张）
医疗机构病历管理要求
（）
第一章 总则
第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量和安全，维护医患双方正当权益，制订本要求。
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
第三条 本要求适适用于各级各类医疗机构对病历管理。
第四条 根据病历统计形式不一样，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历和纸质病历含有相同效力。
第五条 医疗机构应该建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或配置专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应该建立病历质量定时检验、评定和反馈制度。医疗机构医务部门负责病历质量管理。
第六条 医疗机构及其医务人员应该严格保护患者隐私，严禁以非医疗、教学、研究目标泄露患者病历资料。
第二章 病历建立
第七条 医疗机构应该建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一标识号码。已建立电子病历医疗机构，应该将病历标识号码和患者身份证实编号相关联，使用标识号码和身份证实编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应该标注页码或电子页码。
第八条 医务人员应该根据《病历书写基础规范》、《中医病历书写基础规范》、《电子病历基础规范（试行）》和《中医电子病历基础规范（试行）》要求书写病历。
第九条 住院病历应该根据以下次序排序：体温单、医嘱单、入院统计、病程统计、术前讨论统计、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视统计、手术安全核查统计、手术清点统计、麻醉统计、手术统计、麻醉术后访视统计、术后病程统计、病重（病危）患者护理统计、出院统计、死亡统计、输血诊疗知情同意书、特殊检验（特殊诊疗）同意书、会诊统计、病危（重）通知书、病理资料、辅助检验汇报单、医学影像检验资料。
病案应该根据以下次序装订保留：住院病案首页、入院统计、病程统计、术前讨论统计、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视统计、手术安全核查统计、手术清点统计、麻醉统计、手术统计、麻醉术后访视统计、术后病程统计、出院统计、死亡统计、死亡病例讨论统计、输血诊疗知情同意书、特殊检验（特殊诊疗）同意书、会诊统计、病危（重）通知书、病理资料、辅助检验汇报单、医学影像检验资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理统计。
第三章 病历保管
第十条 门(急)诊病历标准上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或已建立门（急）诊电子病历，经患者或其法定代理人同意，其门（急）诊病历能够由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第十一条 门(急)诊病历由患者保管，医疗机构应该将检验检验结果立即交由患者保管。
第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管，医疗机构应该在收到检验检验结果后二十四小时内，将检验检验结果归入或录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或工作需要,须将住院病历带离病区时,应该由病区指定专门人员负责携带和保管。
医疗机构应该在收到住院患者检验检验结果和相关资料后二十四小时内归入或录入住院病历。
患者出院后，住院病历由病案管理部门或专(兼)职人员统一保留、管理。
第十四条 医疗机构应该严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第四章 病历借阅和复制
第十五条 除为患者提供诊疗服务医务人员，和经卫生计生行政部门、中医药管理部门或医疗机构授权负责病案管理、医疗管理部门或人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅患者病历。
第十六条 其它医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历,应该向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理对应手续后方可查阅、借阅。查阅后应该立即归还，借阅病历应该在3个工作日内归还。查阅病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
第十七条 医疗机构应该受理下列人员和机构复制或查阅病历资料申请，并依要求提供病历复制或查阅服务：
（一）患者本人或其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或其代理人。
第十八条 医疗机构应该指定部门或专（兼）职人员负责受理复制病历资料申请。受理申请时，应该要求申请人提供相关证实材料，并对申请材料形式进行审核。
（一）申请人为患者本人，应该提供其有效身份证实;
（二）申请人为患者代理人，应该提供患者及其代理人有效身份证实，和代理人和患者代理关系法定证实材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人，应该提供患者死亡证实、死亡患者法定继承人有效身份证实，死亡患者和法定继承人关系法定证实材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人，应该提供患者死亡证实、死亡患者法定继承人及其代理人有效身份证实，死亡患者和法定继承人关系法定证实材料，代理人和法定继承人代理关系法定证实材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中体温单、医嘱单、住院志（入院统计）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉统计、手术统计、病重（病危）患者护理统计、出院统计、输血诊疗知情同意书、特殊检验（特殊诊疗）同意书、病理汇报、检验汇报等辅助检验汇报单、医学影像检验资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险和负责医疗事故技术判定部门，因办理案件、依法实施专业技术判定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或复制病历资料要求,经办人员提供以下证实材料后，医疗机构能够依据需要提供患者部分或全部病历:
（一）该行政机关、司法机关、保险或负责医疗事故技术判定部门出具调取病历法定证实；
（二）经办人本人有效身份证实；
（三）经办人本人有效工作证实（需和该行政机关、司法机关、保险或负责医疗事故技术判定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或复制病历资料要求,还应该提供保险协议复印件、患者本人或其代理人同意法定证实材料;患者死亡，应该提供保险协议复印件、死亡患者法定继承人或其代理人同意法定证实材料。协议或法律另有要求除外。
第二十一条 根据《病历书写基础规范》和《中医病历书写基础规范》要求，病历还未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复制，在医务人员根据要求完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在要求时间内将需要复制病历资料送至指定地点，并在申请人在场情况下复制；复制病历资料经申请人和医疗机构双方确定无误后，加盖医疗机构证实印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，能够根据要求收取工本费。
第五章 病历封存和启封
第二十四条 依法需要封存病历时，应该在医疗机构或其委托代理人、患者或其代理人在场情况下，对病历共同进行确定，签封病历复制件。
医疗机构申请封存病历时，医疗机构应该通知患者或其代理人共同实施病历封存；但患者或其代理人拒绝或放弃实施病历封存，医疗机构能够在公证机构公证情况下，对病历进行确定，由公证机构签封病历复制件。
第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件保管。
第二十六条 封存后病历原件能够继续统计和使用。
根据《病历书写基础规范》和《中医病历书写基础规范》要求，病历还未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师根据要求完成病历后，再对新完成部分进行封存。
第二十七条 开启封存病历应该在签封各方在场情况下实施。
第六章 病历保留
第二十八条 医疗机构能够采取符合档案管理要求缩微技术等对纸质病历进行处理后保留。
第二十九条 门（急）诊病历由医疗机构保管，保留时间自患者最终一次就诊之日起不少于；住院病历保留时间自患者最终一次住院出院之日起不少于30年。
第三十条 医疗机构变更名称时，所保管病历应该由变更后医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后，所保管病历能够由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定机构根据要求妥善保管。
第七章 附则
第三十一条 本要求由国家卫生计生委负责解释。
第三十二条 本要求自1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于公布《医疗机构病历管理要求》（卫医发〔〕193号）同时废止
移交病历记录表
移交
时间
病历号
患者
姓名
性
别
年
龄
入院
时间
出院 时间
出院
科室
移交人署名
接收人署名
病案借阅记录表
借出时间
病历号
姓名
年纪
借阅人签字
归还日期
归还人签字
病历复印记录表
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身份证
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