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CT 扫描中不同对比剂注射速率对心腔大血管内气体产生的影响和预防陆福华，吴芳，薛翔文，赵艳英，陆建常广西壮族自治区民族医院放射科广西南宁530001【摘要】目的探讨 CT 增强扫描中，不同对比剂注射速率对心腔和大血管内气体产生的原因和影响因素并提出防范措施。方法选取 2018 年 10 月 2019 年 11 月冠状动脉 CTA、肺动脉 CTA 和胸部增强扫描各 200 例患者影像资料，分析不同对比剂注射速率在心腔和大血管气体发生率、影像表现和气体分布特点，并与 2020 年 2 12 月间一组高注射速率下采取了预防措施的冠状动脉 CTA 气体发生率进行对比分析。结果注射速率为 5 ml/s 的冠状动脉 CTA 和注射速率4 5 ml/s 的肺动脉 CTA 气体发生率分别为 6 5%和 3 5%，而注射速率为 3 ml/s 的胸部 CT 增强扫描无 1 例产生气体。结论相同条件下，对比剂注射速率越大，心腔和大血管内气体发生率越高，高压管路连接处密封不良，可能是气体产生的主要原因之一。【关键词】血管;对比剂;体层摄影术，X 线计算机中图分类号:543;814 42文献标识码:A文章编号:1006-9011(2023)04-0563-04The effect and prevention of different injection rates of contrast agent on the generation of gas in CT angiographyLU Fuhua，WU Fang，XUE Xiangwen，ZHAO Yanying，LU JianchangDepartment of adiology，Minzu Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous egion，Nanning 530001，China【Abstract】ObjectiveTo explore the risk factors of different contrast agent injection rates on gas production in the heart cavityand large blood vessels in enhanced CT scanning，and to propose preventive measures MethodsThe imaging data onto 200 ca-ses of coronary artery CT angiography(CTA)，200 cases of pulmonary artery CTA，and 200 cases of chest enhanced scan fromOctober 2018 to November 2019 were retrospectively analyzed We analyzed the gas incidence，imaging manifestations and gasdistribution characteristics of different injection rates of contrast agent in the heart cavity and large blood vessels，and comparedwith CTA of a group that had taken measures to prevent gas generation of high injection rates esultsThe injection rates of cor-onary artery CTA and pulmonary artery CTA were 5m/s and 4 5ml/s，respectively，and the gas generation rates were 6 5%and3 5%，respectively However，with the chest CT enhancement at an injection rate of 3 ml/s，the gas generation rates were0.0%ConclusionUnder the same conditions，the higher the injection rate of the contrast agent，the higher the gas generationrate in the heart cavity and large blood vessels，and the tight connection of high-pressure pipelines may be one of the main reasonsfor gas generation【Key words】Gas;Contrast agent;Tomography，X-ray computed在 CT 血管成像(computed tomoglaphy angiogra-phy，CTA)检查中，大多数人更多注重于图像质量和诊断结果，极少注意血管内气体产生问题。国内外文献1-2 报道气体(气泡)发生率最高分别可达15%和23%。本文选取一组冠状动脉 CTA、肺动脉CTA 和常规胸部 CT 增强扫描图像，发现不同对比剂注射速率气体发生率有明显差异，推测不同对比剂注射速率可能是气体产生的影响因素之一，并根据流体力学原理进一步分析讨论，提出防范措施。作者简介:陆福华(1987-)，女，毕业于广西中医药大学医学影像专业，本科学历，主管技师，主要从事 CT 及 MI 影像技术工作通信作者:吴芳E-mail:462422805 qq com1资料与方法1 1一般资料按时间先后顺序选取我院放射科 2018 年 10 月2019 年 11 月临床为排除冠状动脉粥样硬化性心脏病行冠状动脉 CTA 检查、为排除肺动脉栓塞行肺动脉 CTA 检查、因肺部或纵隔病变行胸部 CT 增强扫描检查的影像资料各 200 例(共 600 例)进行分析。其中男性 388 例，女性 212 例，年龄 35 79 岁，中位年龄53 岁，体重47 72 kg。纳入标准:1)所有受检者无 CT 增强和 CTA 检查禁忌证;2)CT 检查前1 周内无中心静脉管放置、无心肺或血管穿刺及其它有创检查史。365医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol 33 No 4 2023再选取 2020 年 2 12 月间的冠状动脉 CTA 和肺动脉 CTA 各 200 例，男性 140 例，女性 60 例，年龄 42 76 岁，平均年龄 57 9 岁，进行对比分析。1 2注射器械及材料采用欧利奇医疗器械有限公司生产的管路式(无针筒)高压注射器(批文号:国食药监械进字2009 第 3541114 号，型号:Missouri XD2001)，该型号高压注射器自带管路压力和气泡检测系统。静脉穿刺针采用林华 YF-A 型一次性耐高压型密闭静脉留置套针(江苏林华医疗器械股份有限公司生产，注册证号:国械注准 20153140310)。1 3注射方法1)注射前准备:所有操作护士均具有中级以上专业技术职称，从事 CT 护理工作前接受正规 CT 增强扫描专业培训，内容包括规范排除管路气泡和接头残余气体等;2)冠状动脉 CTA:优先选取右侧肘正中静脉或右前壁粗大血管(少数右肘无法穿刺则选择左侧)穿刺放置 20 21 G 留置针，连接高压注射器管路，先以 5 ml/s 速率试注生理盐水 15 ml，确认注射部位无水肿后，按照冠状动脉 CTA 对比剂用量(碘海醇注射液，江苏扬子江药业生产，碘含量350 mg I/ml，成人总用量约 65 85 ml)，注射速率5.0 ml/s，对比剂注射完毕后以同样的速率注射0.9%的生理盐水 15 ml 冲管，再进行冠状动脉 CTA扫描;3)肺动脉 CTA:采用和冠状动脉 CTA 相同高压注射器、相同对比剂，对比剂总用量约35 50 ml，注射速率 4 5 ml/s;4)胸部 CT 增强扫描:采用和冠状动脉 CTA 相同高压注射和留置针，对比剂为碘海醇注射液(江苏扬子江药业生产，碘含量 320 mg I/ml)，总用量约 50 70 ml，注射速率 3 0 ml/s。1 4检查方法采用西门子 64 排螺旋 CT 扫描机或飞利浦 128排螺旋 CT 扫描机。1)胸部 CT 增强扫描:开始注射对比剂后，分别延迟 30 35 s 和 45 50 s 扫描动脉期和静脉期;2)冠状动脉 CTA 和肺动脉 CTA 扫描技术:冠状动脉采用回顾性心电门控，阈值触发扫描技术，触发区在主动脉根部，阈值 150 HU，延迟 5s 开始扫描。肺动脉 CTA 触发区在肺动脉根部，阈值 100 HU，延迟5 s 开始扫描;3)重建技术:胸部平扫和增强扫描轴位图像拆分重建 1 25 1 5 mm 层厚，将薄层图像传至原厂工作站，对原始图像进行MP、MIP 等重建;冠状动脉和肺动脉 CTA 轴位图像 0 5 0 75 mm 层厚传到原厂工作站，采用迭代重建技术，根据观察需要分别进行 CP、MP、MIP、V 重建;4)气体影观察:观察部位包括锁骨下静脉、颈静脉、头臂静脉、上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉等。本组观察气体影采用窗宽 900 1 500HU，窗位 0 100 HU，观察时适当调整窗宽和窗位至能清晰显示和测量气体影 CT 值(采用圆形 SOI测量)。轴位图片发现气体影时，需在 MP 图像上同时观察，保证在轴位和 MP 两个序列均能显示，并经 1 位主管技师和 2 位副主任医师同时确认为气体影方可列入阳性病例。2结果2018 年 10 月 2019 年 11 月冠状动脉 CTA、肺动脉 CTA 和胸部 CT 增强扫描各 200 例薄层轴位和 MP 重建图像中，冠状动脉 CTA 中出现气体影13 例(6 5%)，气体影出现在右心房(图 1)或肺动脉根部(图 2)。肺动脉 CTA 中有 7 例(3 5%)显示气体影，位于右心房、肺动脉根部、右颈总静脉(图3a)或头臂静脉(图 3b)等部位。而 200 例胸部 CT增强扫描无 1 例产生气体影。测量上述所见气体影的 CT 值范围-886 -1 006 HU，气体影最大径 0 7cm 0 3 cm，最小径 0 2 cm 0 2 cm。所有轴位图像确定为气体的病例，均需经 MP 图像重建后再次确认(图 4)。对轴位图像考虑或疑似气体影，MP图像无法显示或确定的，不列入阳性结果，见表 1。2020 年 1 月开始再次对操作护士加强高压管路连接培训，强调连接管头时要适当增加力度保证管头连接处的密封性。再选 2020 年 2 12 月冠状动脉 CTA、肺动脉 CTA 各 200 例分析，只有 2 例冠状动脉 CTA 图像在右心房内出现少量气泡影。3讨论临床进行的一些有创诊疗操作可能会在血管内残留少量气体，但基本不会引起急性或迟发不良反应1-2。而对于个别存在右向左分流的先天性心脏病或肺动静脉畸形患者，即便少量的空气栓子，也可能引起心脏或脑血管空气栓塞的风险，产生严重不良后果3-4。冠状动脉 CTA 检查过程需要以高流速注射对比剂，是血管内少量气体产生的微创检查之一。观察心脏和大血管内少量气体影，需要有良好的扫描图像和后重建技术，目前迭代重建法仍为冠状动脉 CTA 扫描优先选择的后重建技术5。3 1空气栓子产生的原因1)人为因素:护士在抽液、排气过程中未进行严格的操作，高压注射管壁或管路接头处残留的少465医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol33 No4 2023表 1轴位图像所见气泡的位置分布位置冠状动脉 CTA(13 例)单个气泡多个气泡肺动脉 CTA(7 例)单个气泡多个气泡头臂静脉或右侧上腔静脉(例)0011右心房(例)1410肺动脉根(例)2231右心房+肺动脉根同时(例)1300图1男，54 岁。冠状动脉 CTA，右心房气体影(白箭头)，大小 05 cm 03 cm图 2男，45 岁。冠状动脉 CTA 检查，肺动脉主干两个小气泡影，大小分别为 0 3 cm 0 3 cm、02 cm 02 cm(白箭头)图3男，79 岁。肺动脉 CTA。图3a 右侧颈总动脉气泡影，大小0 4 cm 0 3 cm(白箭头);图3b 肺动脉 CTA 检查中的头臂静脉气泡影，大小0 7 cm 0 3 cm(白箭头)图4男，50 岁。冠状动脉 CTA，右心房气体影 MP 重建图(白箭头)，大小 03 cm 0 3 cm量气体可能是常见原因之一1，6。因此在操作过程中，只要严格按照规范的排气操作，大多可以避免;2)管路系统因素:根据流体力学“伯努利定律”原理7，管路中流动液体的流速与压强成反比，即管路内液体流速越快，压强越小。在高速注射对比剂过程中，如果连接造影管路的接头密封性不良(包括管路生产质量问题、护士连接管头时力度不达标导致连接不良等)，当注射流速过快致管路内液体压强下降低于大气压时，大气中压强大的气体就会通过连接不良的接头溢入管路中。我院自 2019 年1 月发现心腔内气体问题后，最初认为气泡产生原因可能为护士在管路排气时，操作不规范所致，虽经多次强调和规范排气培训，气泡仍时有发生。2020年 1 月以后，根据流体力学“伯努利”原理，意识到气体产生原因可能与管路接头密封不良有关，并在后期加强护士规范排气培训同时，强调管路连接时，要适当增加力度拧紧接头，保证连接处良好的密封性。此后抽查 2020 年 2 12 月冠状 CTA 和肺动脉CTA 各 200 例，仅 2 例(0 5%)冠状动脉 CTA 右心房出现少量气泡影，从而推测高流速注射对比剂时，气泡产生原因可能为管头连接处密封不良，气体从接头溢入管路所致。本文前期回顾分析的冠状动脉CTA 和肺动脉 CTA 对比剂注射速率分别为 5 ml/s和 4 5 ml/s，气体发生率分别为 13 例(6 5%)和 7565医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol 33 No 4 2023例(3 5)%，而200 例低注射速率(3 ml/s)胸部增强扫描中，无 1 例产生气体，说明注射速率对血管内气体的产生具有较大的影响，注射速率越快，血管内气体栓子形成的几率就可能越大。3 2减少心腔和大血管内气体栓子形成的措施目前在静脉输液和对比剂注射过程少量医源性气体产生问题的认识存在误区。Sakai 等8 报告，CTA 检查中气体栓子形成主要原因是护士排气不完全或操作技术有关，认为只要认真规范排气，就可以避免气体栓子的发生。而 Geissler 等9 认为，无论检查过程如何小心做好排气工作，仍可能有不同程度的小气泡被检出来。这些文献都认为大血管内少量气体的产生，不会发生明显的严重后果，因而也未对血管内气体发生率和对比剂注射速率的影响因素作出进一步研究。对于冠状动脉 CTA 检查来说，为保证心腔和大血管显影效果，必须在短时间内快速注射对比剂，方可保证扫描后得到良好的图像质量，大多数研究者1，10-11 均建议采用 5 0 5 5 ml/s以上的高流率对比剂注射方式。因此在冠状动脉CTA 检查中，除了进行严格的排气操作，也要选择质量合格的高压注射管路和留置针，在连接高压管路时，尽量拧紧接头，减少因“伯努利原理”导致气栓形成。综上所述，CTA 检查操作时，心腔和大血管内气体栓子的形成有多种原因。为减少气体栓子的产生，护士在连接高压管路过程要严格按照操作规范进行排气，特别是进行 5 0 ml/s 以上的高流速对比剂注射时，一定要注意管头连接的紧密性，是减少或避免气体栓子形成的重要措施。参考文献:1齐敏，黄明刚，黄欢，等 冠状动脉 CT 血管成像检查中医源性小空气栓子:影像分析和实用预防技巧J 实用放射学杂志，2020，36(2):304-307 2Woodring JH，Fried AM Nonfatal venous air embolism after con-trast-enhanced CT J adiology，1988，167(2):405-407 3omero J，Frey JL，Schwamm LH，et alCerebral isch-emicevents associated with“bubble study”for identification ofright toleft shuntsJ Stroke，2009，40(7):2343-2348 4袁汉强，崔冰，邓碧仪，等 螺旋 CT 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