1例急危重型新型冠状病毒肺...卧位通气治疗患者的护理体会_苏浩明.pdf

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mother-hood:an exploratory mixed methods studyJ Adv Nurs，2017，73(11):2566-2576 25 MULHEIN K，JOHNSTONE MQualitative accounts of teenageand emerging adult women adjusting to motherhood Jeprod In-fant Psychol，2015，33(4):388-40126 ECTO P，CHAMPION J D“We dont want to be judged”:percep-tions about professional help and attitudes towards help-seeking a-mong pregnant and postpartum Mexican-American adolescentsJ Pediatr Nurs，2018(42):111-117 本文编辑:邵国琼DOI1019793/jcnki1006-6411202309037工作单位广州医科大学附属市八医院重症医学科广州510440作者简介苏浩明，男，本科，主管护师收稿日期2021-11-25 个案护理1 例急危重型新型冠状病毒肺炎行 ECMO 联合俯卧位通气治疗患者的护理体会苏浩明廖晓南摘要总结急危重型新型冠状病毒肺炎(COVID-19)致 ADS 合并脓毒性休克患者体外膜肺氧合(ECMO)支持下行俯卧位通气的护理。经过治疗及采取精心有效护理，在极具传染性疾病的病房采取俯卧位治疗，可在加强管道管理情况下有效预防压力性损伤、防止俯卧位通气并发症发生。现就成功救治 1 例急危重症型 COVID-19 致 ADS 合并脓毒性休克患者行 ECMO 联合俯卧位通气治疗作护理经验分享。关键词ECMO;俯卧位通气;新型冠状病毒肺炎;防护2021 年 5 月 21 日，广州报告 1 例由德尔塔(Delta)变异株引发的新冠肺炎病例。广州医科大学附属广州市某医院一直是广州市新冠肺炎治疗的定点综合医院，本院有成功应对武汉新冠肺炎疫情的经验。广州疫情中共收治了 10 例危重型疾病患者，患者体内的病毒载体量比普通株整整高出 100倍，传染性比普通株高一倍。病毒的致病力并没有随着传播增强而减弱，重症与危重症比例高达 15%1。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxy-genation，ECMO)，也被称为“魔肺”，在许多危重型患者中，部分患者机械通气后仍无法满足基本氧合而作为救治的最后一道神器，是用来抢救垂危生命的顶尖技术，体外膜肺氧合能够为急危重危患者进行有效的呼吸、体外心脏循环支持，尤其适合严重可逆型呼吸衰竭患者进行较长时间的呼吸支持2，3。俯卧位通气731当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)(prone posi-tion ventilation，PPV)主要针对长时间重症肺部氧合指数低患者，经过高强度的呼吸机辅助治疗仍不能改善正常机体所需要的氧合4。2021年 6 月 20 日，本院隔离重症区收治了 1 例急危重型新冠患者，入院前均有发热，患者淋巴细胞降低，肺部 CT 提示双肺部多发炎症，新型冠状病毒核酸检测结果呈阳性5。入科后及时采用 ECMO 联合俯卧位通气治疗6，实施俯卧位通气 1015 h/次/d。经过治疗，取得了较好的治疗及护理效果，现将具体护理心得体会报告如下。1病例简介患者，男性，66 岁，“发热半天，核酸结果阳性”诊断为支气管肺炎、新型冠状病毒感染。入院经过:6月 6 日入住某医院，入院时，患者血压 119/72 mmHg、心率 101 次/min、呼吸 20 次/min、指脉氧 95%，血气分析结果提示:PO2168 mmHg，PH 7421，PCO2378 mmHg，Lac 24 mmol/L，胸部 CT 平扫结果显示，双肺多发炎症。患者 6 月 20 日因病情变化急剧转至隔离重症监护室，入科时患者神志清、呼吸急促、手指血氧饱和度低、四肢冰冷、休克状态，测得生命体征:心率 130 次/min，血压 129/68 mmhg，手指血氧饱和度 86%，呼吸 40 次/min，立即给予心电监护，予抗感染，补液扩容、无创呼吸机辅助通气等治疗措施。6 月 21 日患者仍血氧饱和度下降，呼吸形态无改善，感染加重，予行经口气管插管术呼吸机辅助通气，6 月 22 日患者肺部呈实变样改变，渗出较多，呼吸机辅助通气已无法达到其机体呼吸需求，予使用 ECMO 治疗，患者血氧逐渐上升至 100%，6 月23 日至 6 月 29 日，予采用 ECMO 治疗联合俯卧位通气，每天实施俯卧位通气 1 次，约 1015 h，7 月 1日患者的氧合指数 298，血氧好转，患者胸部 CT 示:肺部炎症反应较前改善，予患者撤离 ECMO。7 月 2日之后，每日为患者肺部及肢体功能锻炼，争取早日下床活动。7 月 7 日患者呼吸平顺，各项指标好转，肺部炎症反应减少，给予脱机训练后拔除气管插管改予经鼻导管高流量湿化治疗，7 月 10 日患者病情平稳，顺利转至普通隔离病房。2护理重点21ECMO 管理对于 COVID-19 感染患者所设置重症监护室防护等级均要求为 3 级，属强传染性疾病，医护人员均行一级防护，防护服、N95 口罩、戴护目镜及面屏等标准防护7。同时该患者身上插置多条高危导管，如 CVC 导管、ECMO 插管、胃管、尿管、动脉监测导管、气管插管等。ECMO 插管处用无菌敷料膜覆盖保护，大于穿刺口 10 cm 以上，穿刺口有明显渗血时，严格无菌操作，协助医生更换敷料膜保持清洁。管路用绑带分别固定于患者的腿部或头部，时刻检查管道的通畅性，避免扭曲、打折。在为该患者翻身或活动时，先充分镇静，固定好患者ECMO管路，防止插管滑脱或位置变动，每班检查并记录插管钢丝的外露长度及评估疼痛及镇静程度评估表(ASS)评分，减少对患者的刺激，根据需要调整镇静剂量8。密切关注 ECMO 血流量变化、离心血泵的转速、人工膜肺前后的氧合情况、管路有无抖动，若出现异常，立即报告医生。查看管道通畅性，观察膜肺及离心泵有无凝血发生、管路进气或漏血等情况，动态监测各连接部件，应避免管道接头意外脱落、漏血等事故的发生。该患者在实施 ECMO 过程中，未发生导管性相关严重并发症，11 天后成功撤离 ECMO。22俯卧位通气管理德尔塔(Delta)变异株COVID-19 患者有强传染性，临床上俯卧位通气在ICU 也是较为常见，不过在具有极强传染性疾病下ECMO 联合俯卧位通气治疗患者治疗护理顺利开展实施，本病区是首例9。221俯卧位通气实施前医护人员做好标准防护措施的前提下，操作前要对该患者进行全面的评估10。注意到搬动患者会令患者心率升至 130 145 次/min，所以采用 5 人协作搬运法实施俯卧位体位转换操作。222俯卧位通气实施中一人占头部位置，另外四人分两组，每两人各位于一侧，每人负责各个部位导管的安置固定，注意密切观察患者生命体征变化。头位医护负责固定住患者的人工气道及呼吸机管路，保障气道安全，其余 4 人将患者身上、身下两层翻身单边缘对齐，将翻身单同时向上卷至最紧，固定住患者其他导管;第一人发出口令，将患者同时托起移向病床一侧，确认患者及管道安全后，病床上放置俯卧位翻身软垫，第一人再发口令同时将患者轴线翻转为 90侧卧位，然后 5 人同时将患者(由左向右或右向左)行 180翻转至俯卧位，患者置于俯卧位软垫上方。223俯卧位通气实施后该患者翻转后常规放置适合患者体型护理垫，吸水面朝向患者皮肤，翻身单或者大单置于患者身体。将 2 个软枕分别置于患者肩部及双侧髋关节处，男性患者注意保护生殖器部位;患者双手平行置于身体两侧或者头部两侧，双手垫软枕，保持功能位(不能超过头部)，患者头偏向一侧，头部垫头颈部塑形啫喱垫，留出足够位置，确保人工气道通畅，利于吸痰操作;气管切开的患者应保证颈部悬空，留有操作空间;确认软枕位置恰当、舒适，再次核查各导管是否通畅在位，心电监护831Modern Nurse，March，2023，Vol30，No9仪电极导线按照心脏相反的方向固定，及时摆放肢体于功能位，待患者生命体征平稳后，再进一步整理各管路，妥善固定。224俯卧位通气实施难点医护人员均穿有防护服、鞋套，面屏易起雾。实施治疗护理时，影响操作及精准度，起雾引起视物不清等。所有导管均妥善固定，防止滑脱等护理意外事件，特别 ECMO的管道患者，一旦在体位变换中管道脱出，将会引起严重的后果，因为这是患者的最后一道保险。医护人员心理压力很大，担心护理不够精细，对体位变化可能引起脱管等不良反应，同时也担心顾虑德尔塔变异株反复近距离接触患者有可能导致自身感染。225俯卧位通气实施重点通过医生评估讨论明确更换体位的整个操作流程。明确人员分工问题，因为每次俯卧位体位变换人员都不相同，所以每次实施俯卧位前，都要提前做好充分准备，分工明确流程及清晰各项操作;协调 5 人完成体位变换，实施患者进行体位变换时要有主要负责人指挥并喊口令，体位变换过程中密切关注各个环节，防止不良事件的发生。俯卧位前后每个操作都要精确检查，确保安全之后再进行下一步护理操作。该患者在实施俯卧位通气过程中，生命体征平稳，而且未发生导管折管、松脱等不良事件11。23皮肤护理预防压力性损伤:俯卧位通气患者需要长时间保持俯卧体位，极易发生压力性损伤，因此每班交接时要认真检查皮肤受压情况。该患者体型偏瘦、ECMO 穿刺置管处少许的渗血，大便分泌物等，我们使用气垫床、护理减压用具保护;每 2 h 转头，调整手臂位置，予赛肤润涂抹受压处，易受压部位下颌、颧骨、额头等骨突处用泡沫敷料及 U 型啫喱垫保护，双膝关节处放入软枕，取舒适体位，保持肢体功能位。每天观察并记录患者情况，制定相关保护皮肤措施，该患者在俯卧位通气中，皮肤保护完整，未发生压疮等情况12。24气道管理医护人员做好标准防护措施下，保持呼吸道通畅及加强气道管理，严格执行无菌操作使用密闭式吸痰管，在该患者头部下方垫吸水护理垫以防止床单位潮湿，按需吸痰，排痰结束后及时吸干净痰液。每 2 h 拍背，机械排痰每日 2 次，密切观察患者痰液性状、颜色及量。患者痰液较黏稠，所以呼吸管路监测湿化温度维持在 37 左右，防止过冷过热，根据患者痰液的黏稠度调节呼吸机湿化程度。协助医生行床旁纤支镜检查，动作轻柔，操作全过程严格执行无菌操作，密切观察患者生命体征及血氧饱和度变化，操作全程予纯氧，预防并发症发生13。根据患者生命体征情况及动脉血气分析结果及时调节呼吸机参数，根据患者实际病情予肺功能锻炼。该患者经早期的 5 d 的床边呼吸康复锻炼后，成功拔除了气管插管14。3小结德尔塔(Delta)变异株 COVID-19 的 ECMO 联合俯卧位通气治疗护理难度大，实施各种护理操作感染风险高。ECMO 的正常运转，体位的正常变化，精心护理的重要性，同时对患者的皮肤护理、液体管理、体位管理、气管管理更要做到有针对性的、个体化的治疗和护理。周密的准备和精准的治疗与护理，使患者俯卧位通气得以顺利开展并取得良好效果，另外管理患者的安全是护理的挑战和难点，为今后同类患者的护理积累了宝贵的经验。参考文献1SANCHE S，LIN Y T，XU C G，et alHigh contagiousness and rapidspread of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2JEmerg Infect Dis，2020，26(7):1470-1477 2中国医师协会体外生命支持专业委员会成人体外膜氧合循环辅助专家共识 J 中华医学杂志，2018，98(12):886-894 3何依蔓，唐磊体外膜肺氧合技术在危重症新型冠状病毒肺炎患者中的护理进展J 当代护士(中旬刊)2021，28(1):10-12 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