颈髓损伤伴高位截瘫.ppt

颈髓挫伤伴高位截瘫骨科一疾病查房王帅帅5/25/2024重点内容重点内容u颈髓损伤患者的围手术期护理u高位截瘫患者的呼吸道管理uBraden评分u大剂量甲强龙冲击疗法的用药方法及护理5/25/2024患者女，覃玉球，41岁，住院号：472186 因“外伤致头颈痛伴四肢感觉活动丧失2h”于4月14号18：58分入院现病史现病史：患者2h前因外伤致头颈部疼痛，疼痛呈持续性，较剧烈，伴颈部活动受限，四肢及躯干感觉活动丧失，无昏迷，无伤口活动性出血，无恶心呕吐，无胸闷无腹痛 CT示：C6棘突椎板两侧横突骨折，C7椎体前缘小片骨质致密影，骨折考虑，C6椎体向前滑移，左肺下叶少许挫伤考虑 病史介绍5/25/2024既往史既往史：否认药物过敏史，否认各传染病及其接触史，否认其它重要外伤及输血史，预防接种史不详。个人史个人史：出生于原籍，初识文字，农民，工作条件一般，否认“疫水、疫源”接触史，否认长期放射线及毒物接触史，否认其它不良嗜好，家庭和睦。家族史家族史：父母体健，否认本家族中有类似病史及特殊传染病、遗传病例。5/25/2024 T：37 P64次/分，R20次/分，BP109/76 患者神志清，头部无明显压痛，两侧瞳孔等大等圆，对光反应灵，颈椎压痛，活动受限，颈部颈托外固定，胸部有压痛，胸骨角平面以下感觉丧失，双上肢肌张力增高，感觉明显减退，麻木，以左侧为重，左手第3-5指及左手尺侧感觉消失，右上肢能抬离床面，两上肢屈肘肌力2级，伸肘肌力0级，两手握力0级，两下肢感觉丧失，肌力0级。入院体征入院体征5/25/2024初步诊断初步诊断：颈髓损伤伴高位截瘫 颈6椎体滑移 颈6棘突，椎板及两侧横突骨折 左肺下叶挫伤 头部外伤5/25/2024治疗护理经过治疗护理经过4.14 入院后予一级护理，吸氧，心电监护，留置导尿，绝对卧床，颈托外固定制动，激素（甲强龙冲击），脱水（甘露醇），预防感染（泛生舒复）等治疗，Braden评分2+3+1+1+2+2=11分4.17 局麻下颅钉牵引，重量3kg,四肢肌力感觉同前5/25/2024治疗护理经过4.19全麻下行颈椎前后路联合切开减压复位内固定、植骨融合术 神志清，呼吸平，颈部前后创口敷料包扎干，前后各有一根负压引流管，双上肢屈肘3级，伸肘0级，双上肢痛觉过敏，感觉麻木，胸骨角平面以下运动感觉消失，小便留置。遵嘱：吸氧，心电监护 术后痰液较多，咳嗽无力，予氧气雾化吸入 5/25/2024治疗护理经过治疗护理经过4.21主诉痰液已明显减少，能自主咳出，肌力同术后当天，感觉仍麻木，痛觉过敏已明显缓解 T:39.1温水擦浴38.14.22 T：38.7温水擦浴38.1停监护，改二护，伸肘1级，屈肘3级，握力0级开塞露促进排便4.23 停吸氧 血红蛋白77g/L5/25/2024治疗护理经过治疗护理经过4.24 T：39消炎痛栓半粒37.64.25 体温正常 5/25/2024 术前护理术前护理o一、心理护理：一、心理护理：o 术前进行积极有效的心理护理，使其正视疾病的存在，了解手术对于疾病治疗的重要性；避免患者情绪激动及过度紧张、焦虑，保持心情舒畅5/25/2024 术前护理术前护理n二、牵引护理二、牵引护理：n 1.牵引前宣教：向患者说明牵引的重要性和必要性及操作方法，取得其配合。n 2.保持有效牵引：该患者为颅钉牵引，床头抬高30度，注意牵引弓有无松动，每日将牵引弓的靠拢压紧螺母拧紧0.51圈，防止牵引弓松脱，保持有效牵引。3.预防感染：牵引针眼以75%酒精消毒，2次/天n 4.皮肤护理：保持床单平整清洁，对尾骶部枕后皮肤进行按摩，翻身时注意头部，切忌轴线翻身！5/25/2024 术前护理术前护理三、呼吸功能的锻炼：三、呼吸功能的锻炼：1、指导其有效咳嗽 2、锻炼腹式呼吸 3、增加肺活量：如用力吸气后缓慢吐出四、气管、食管推移训练：四、气管、食管推移训练：术前3-5天嘱患者本人或家属用右手的第2-4指在皮外插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续向非手术侧推移，必须将气管推过中线。开始时每次持续5-10分钟，3-4次/天，逐渐增加至每次30-40分钟。5/25/2024 术后护理术后护理一、密切观察生命体征的变化,保证有效的气体交换，1.加强观察和保持气道通畅：床边备吸痰器和气管切开包 2.持续给氧：3L/min 3.加强呼吸道护理：1）翻身扣背 2）雾化吸入 3)多饮开水 5/25/2024 术后护理术后护理 二、切口引流管的护理二、切口引流管的护理1.严密观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况，防止血块压迫气管，导致窒息。2.保持引流管通畅，记录引流量、颜色、行走，如血性引流液每小时大于100ml，连续3小时提示有出血的可能，如引流物颜色为淡血性或洗肉水样，24小时引流量超过500ml，考虑脑脊液漏5/25/2024 术后护理术后护理 三、体位的护理三、体位的护理 术后采取去枕平卧位,给予 颈托固定颈部,严格限制颈部活动。四、饮食护理、饮食护理 术后1-2d宜给患者进温凉的流质饮食,术后3-4d逐渐改为半流质饮食直至普通饮食五、留置尿管的护理五、留置尿管的护理5/25/2024 清理呼吸道无效：与手术、长期卧床 有关1 有皮肤完整性受损的危险 与感觉及活动障碍有关23 营养失调：低于机体需要量4护理诊断护理诊断 其它：有感染的危险、体温调节无效、躯体移动障碍、焦虑等5 潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、压疮、足下垂6便秘 与括约肌功能失常有关5/25/2024清理呼吸道无效清理呼吸道无效1.药物超声雾化吸入，每天药物超声雾化吸入，每天2 次次2.翻身叩背、协助排痰。翻身叩背、协助排痰。必须在呼气时进行叩击，使松动的分泌物在呼气气流的冲击下排出，每次呼气时叩击3 次 5次，持续5分-15分钟3.加强口腔护理。加强口腔护理。避免口咽部分泌物吸入下呼吸道，引起肺部感染4.加强宣教。加强宣教。指导病人经常深呼吸及做有效咳嗽。病人因害怕伤口疼痛而不愿咳嗽，应向其说明有效咳嗽的重要性。多饮水，每天摄水量3000mL 4000mL。5.做好病房管理，保持病房空气清新。做好病房管理，保持病房空气清新。限制探视人数及陪护。5/25/2024大便形态改变大便形态改变 1.1.多食新鲜水果蔬菜多食新鲜水果蔬菜 2.2.避免辛辣刺激食物避免辛辣刺激食物 3.指导每日行腹部环形按摩30 60次，促进肠蠕动，每日晨起饮250ml淡盐水、蜂蜜水或白开水，促进每日晨起排便。4.开塞露、辉力5/25/2024营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量o鼓励患者进食，逐渐刺激患者食欲并根据患者的情况给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪食物。o进食不能满足机体需要时静脉补液。静脉补充白蛋白或复方氨基酸，以改善患者全身营养状况。5/25/2024 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险o1.翻身Q2h,皮肤情况严格交接班并记录o2.使用防护工具，如水垫，翻身垫，脚圈等o3.保持床单元及皮肤清洁干燥o4.注意全身营养5/25/20245/25/2024Braden评分法评估环节：入院时，转入时，病情发生变化时评估频次：评分1318分者，须每周评估一次 评分12分者，须每日评估一次 有病情变化时需及时评估 5/25/2024 术后功能锻炼术后功能锻炼o术后当日即可进行瘫痪平面以下肢体的向心性按摩及四肢被动运动，每日4-5次并保持功能位。如膝关节屈曲10。,保持5。生理外翻；踝关节固定背伸90。中立位,可用足圈保护踝部。上肢行被动握拳，手指伸屈，腕肘关节活动，下肢被动活动膝关节及踝关节背伸、跖屈,腿上抬、内旋、外展等活动。防止肌肉萎缩和关节僵硬。o同时结合针灸理疗等治疗。5/25/20245/25/2024甲强龙冲击疗法甲强龙冲击疗法脊髓损伤后，损伤平面以下人体感觉、运动及自主神经功能会遭到不同程度的损失，甚至引起瘫痪。甲强龙是一种合成的糖皮质激素，高浓度的水溶液作用强、起效快、具有增加脊髓血液、减低脊髓脂质过氧化反应及组织退行性变，从而减轻脊髓神经组织的损伤，甲强龙被更多专家认为是目前临床治疗早期脊髓损伤的有效药物，且应用甲强龙治疗时间越早，治疗效果越好。因超大剂量激素冲击疗法可引起电解质紊乱、消化道出血、高血压、猝死等，所以临床上慎用，应密切观察病情，加强护理。5/25/2024用药方法：用药方法：根据患者的年龄和体格大小以及疾病的根据患者的年龄和体格大小以及疾病的严重程度，确定用药量，初始剂量为每严重程度，确定用药量，初始剂量为每千克体重千克体重30mg30mg甲强龙，甲强龙，15min15min静脉大剂静脉大剂量注射后暂停量注射后暂停45min45min，再以，再以5.4mg/(kg.h)5.4mg/(kg.h)的速度持续静脉注射的速度持续静脉注射23h,23h,安置微泵保证药物持续匀速滴入。安置微泵保证药物持续匀速滴入。5/25/2024冲击疗法的护理：冲击疗法的护理：1.做好各项辅助检查，包括血常规、凝血酶原时间、肝功能、血糖、心电图等，询问有无消化道出血、高血压、糖尿病等病史。2.做好心理护理 消除患者紧张情绪，增加患者心理应激能力，使患者对治疗过程中的不适反应有一定的心理准备。5/25/2024冲击疗法的护理：冲击疗法的护理：3.建立两条静脉通路 甲强龙单独一条，避免与其它药物发生化学反应，另一条以备急救，保证通畅。4.遮光输液 甲强龙遇紫外线及荧光可分解，因此用药现配现用，输液器及输液管采用遮光处理，调整输液滴数，保证输液速度。5/25/2024冲击疗法的护理：冲击疗法的护理：5.密切观察生命体征变化 冲击治疗期间绝对卧床休息，持续心电监护，观察血压、心率变化，注意用药的反应，经常询问患者的自觉症状，及时发现用药后的不良反应。6.治疗过程中及治疗结束后均观察患者肢体功能恢复情况，了解感觉障碍有无变化，肌力有无增加。7.并发症的护理5/25/2024并发症的护理积极预防感染积极预防感染1防止应激性溃疡防止应激性溃疡2防治高血压防治高血压3防止电解质紊乱防止电解质紊乱4防止高血糖防止高血糖55/25/2024 预防感染o严格无菌操作原则，加强病室空气、床单位的消毒，防止自身感染和交叉感染，避免受凉感冒，加强皮肤护理，预防褥疮的发生。保持尿管通畅，做好留置导尿护理5/25/2024并发症的护理积极预防感染积极预防感染1防止应激性溃疡防止应激性溃疡2防治高血压防治高血压3防止电解质紊乱防止电解质紊乱4防止高血糖防止高血糖55/25/2024 防止应激性溃疡o大剂量激素可增加胃酸和胃蛋白酶分泌，减少胃粘膜分泌和抵制蛋白合成，阻碍组织修复出血，用药期间严密观察有无出血先兆，如皮肤有无出血点，口鼻粘膜、消化道、阴道有无出血，及早发现、早抢救，保证治疗方案顺利进行。5/25/2024并发症的护理积极预防感染积极预防感染1防止应激性溃疡防止应激性溃疡2防止高血压防止高血压3防止电解质紊乱防止电解质紊乱4防止高血糖防止高血糖55/25/2024 防止高血压o由于甲强龙可导致水钠潴留而引起高血压。治疗期间严密监测血压变化，对已有高血压病或冲击后出现高血压的患者可给予口服有效降压药，将血压控制在正常范围。5/25/2024并发症的护理积极预防感染积极预防感染1防止应激性溃疡防止应激性溃疡2防治高血压防治高血压3防止电解质紊乱防止电解质紊乱4防止高血糖防止高血糖55/25/2024 防治电解质紊乱o治疗期间定时检查钾、钠、氯、钙，鼓励患者进食含钾、钙丰富的食物，必要时静脉滴注或口服补钾，并限制钠盐摄入。5/25/2024并发症的护理积极预防感染积极预防感染1防止应激性溃疡防止应激性溃疡2防治高血压防治高血压3防止电解质紊乱防止电解质紊乱4防止高血糖防止高血糖55/25/2024 防治高血糖使用激素治疗，可影响胰岛素分泌，使糖代谢紊乱，应监测血糖情况。5/25/20245/25/2024