呼吸力学监测在重症监护中的应用-(1).ppt

呼吸动力学监测在重症监护中的应用广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所陈荣昌1呼吸力学监测的重要性1疾病严重程度的评价2病变的定位3病理生理学机制的探讨4判断治疗后的反应5临床监测：ICU和麻醉（指导呼吸机应用）6.新的通气模式的研发2机械通气中呼吸力学监测的基本参数基本参数：压力、流量、容量、肌电活动等计算指标：顺应性、阻力、做功、中枢驱动、中枢通气耦联等机械通气：模式和参数的选择、人机同步、呼吸努力评估等3内容提要内容提要基本参数测定方法回顾机械通气中的呼吸力学监测呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究4呼吸肌功能测定方法回顾呼吸肌功能测定方法回顾l最大吸气压最大吸气压,呼气压。呼气压。l膈肌收缩功能膈肌收缩功能跨膈压附加吸气阻力(跨膈压,膈肌耐受时间)运动膈肌功能膈肌肌电图(EMG)频谱分析膈神经电刺激法l胸锁乳突肌胸锁乳突肌,肋间肌功能测定。肋间肌功能测定。5避免主观努力，更加适用于机械通气或麻醉的病人，更加客观准确膈神经刺激法：非用力依赖的测定临床上最客观准确的，可行的膈肌功能评价方法6电刺激膈神经7磁波刺激膈神经8924-20020 pga pes pdiPressureTime10磁波刺激膈神经诱发的跨膈压监控肌松剂的作用和恢复11膈肌力量的无创测定传统的检测：食道、胃囊管（昏迷和无法配合的病人放置有困难）无创测定：膈神经刺激诱发的口腔/气道压肌音图（方便临床应用）跨膈压胃内压食道压食道压变化口腔压的变化（气道阻断状态）12Watson AC et al,Crit Care Med 2001;29:13251331磁波刺激膈神经诱发气道内压与跨膈压的关系R=0.93R=0.7813磁波刺激诱发气道内压磁波刺激诱发的跨膈压14膈神经刺激诱发气道/口腔压测定简单易用，无需病人的努力总体来说，有一定的相关性，但存在个体间的变异在ICU平卧病人中的影响因素有待进一步探讨15呼吸中枢调节和呼吸动力学在呼吸过程中的地位常规肺功能呼吸调节呼吸动力学评价呼吸中枢驱动的方法评价呼吸中枢驱动的方法评价呼吸中枢驱动的方法评价呼吸中枢驱动的方法n n间接指标：间接指标：通气量和呼吸方式通气量和呼吸方式n n压力和流量指标：压力和流量指标：气道闭合压气道闭合压 平均吸气流速平均吸气流速n n高层面的指标高层面的指标 膈肌肌电图膈肌肌电图 神经放电（人体内无法神经放电（人体内无法实现）实现）ABCDE 近来新电极早期食道电极记录膈肌肌电技术的进步Luo et al,Eur.Respir.J.1999,13:385-390.Luo et al,Thorax;1999;54:765-770.Luo et al,AmJRespirCritCareMed1999.160;1629-163418EMGdi 多多导导食食道道电电极极示示意意图图19内容提要U基本参数测定方法回顾U机械通气中的呼吸力学监测U呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究21机械通气过程中的机械通气过程中的呼吸力学呼吸力学监测监测通气参数：潮气量、流量、通气参数：潮气量、流量、流量容积曲线等流量容积曲线等气道压：峰压、吸气末压力、呼气末压气道压：峰压、吸气末压力、呼气末压 平均气道内压平均气道内压气道阻力气道阻力压力容积曲线和顺应性压力容积曲线和顺应性肺动态过渡充气和内源性肺动态过渡充气和内源性PEEP(PEEPi)病人的呼吸努力和呼吸做功与肌肉功能储备病人的呼吸努力和呼吸做功与肌肉功能储备中枢驱动和中枢通气耦联中枢驱动和中枢通气耦联22呼吸流量容积曲线（Flow-VolumeCurve）23流量容积曲线的监测了解肺功能的情况判断肺功能损害的性质判断呼气流量受限判断治疗的效果24呼气相气道内负压技术判断呼气流量受限25气道压力监测（气道压力监测（气道压力监测（气道压力监测（曲线、峰压、平台压曲线、峰压、平台压曲线、峰压、平台压曲线、峰压、平台压)完全肌肉松弛：经呼吸系统压力完全肌肉松弛：经呼吸系统压力 容量控制模式：反映气道阻容量控制模式：反映气道阻力和呼吸系统顺应性，与气压力和呼吸系统顺应性，与气压伤相关伤相关受影响因素：受影响因素：通气模式，参数调通气模式，参数调节、人机同步、自主呼吸努力节、人机同步、自主呼吸努力等等峰压平台压时间气道压26容量控制通气时间时间流量气道压力气道压力监测27压力容积曲线的监测压力容积曲线的监测完全镇静状态下：反映顺应性完全镇静状态下：反映顺应性曲线的形状：反映曲线的形状：反映/指导参数设定指导参数设定患者吸气努力、不同的通气模式对患者吸气努力、不同的通气模式对P-V曲曲线有显著的影响线有显著的影响2829内源性呼气末正压内源性呼气末正压内源性呼气末正压内源性呼气末正压(PEEPiPEEPi)呼气末呼吸系统压力与设定的呼气末呼吸系统压力与设定的PEEP的差值的差值肺动态过渡充气（肺动态过渡充气（DHI)的表现的表现多种因素影响多种因素影响PEEPi：呼气时间常数、呼气时间、呼气时间常数、呼气时间、潮气量、潮气量、PEEP等等30PEEPi的测定方法呼气末气道阻断法：气流中断5秒以上食道囊管法测定Campbell图31PEEPi,stat的检测的检测箭头所示为气道开始阻断，阻断时间维持箭头所示为气道开始阻断，阻断时间维持5s以上，以上，Paw显示一压力平台，该平台压即显示一压力平台，该平台压即PEEPi,stat32面积面积ABCDFA代表代表PTP-PEEPi；面积面积FDEF代表代表PTP-VT；面积面积ABFA代表代表PTPtrig。PEEPi,dyn、Ti-lag、PTP 计算方法计算方法33WPEEPi网格长方形面积34机械通气中病人吸气努力的评估35病人呼吸努力评估的方法病人呼吸努力评估的方法l临床观察临床观察l呼吸机气道压力等参数呼吸机气道压力等参数l胸膜腔（食道）压力变化和呼吸做功胸膜腔（食道）压力变化和呼吸做功l呼吸肌肉的肌电活动呼吸肌肉的肌电活动36气道压力气道压力气道压力气道压力-容量曲线容量曲线容量曲线容量曲线FBY 033John J.Marini,R.Michael Rodriguez,and Virnita LambAm Rev Respir Dis 1986:134:902-909VolumeVolumeAirway PressureAirway PressureSubject Subject WorkWorkControlControlAssistAssistMachine Machine WorkWorkMachine Machine WorkWorkInspirationInspirationExpirationExpirationControlControlAssistAssist呼吸努力变化时气道压力的变化呼吸努力变化时气道压力的变化38自主呼吸自主呼吸PSV12cmH2OPSV16cmH2OPSV20cmH2OPaoPesoFlowVolume食道压评估吸气努力3940呼吸运动方程与无创吸气努力监测呼吸运动方程与无创吸气努力监测Pao(t)+PmusPao(t)+Pmus=PE+ErsPE+ErsV(t)V(t)+Rrs+RrsVV(t)vErsErs：弹性（顺应性的倒数）弹性（顺应性的倒数）vRrsRrs：阻力阻力vPaoPao：气道开口压气道开口压 PmusPmus:吸气肌肉产生的压力吸气肌肉产生的压力vPEPE：呼气末压力呼气末压力vV V：容积容积vVV：流量流量充分麻醉镇静充分麻醉镇静(肌松肌松)时时:Pmus=0完全自主呼吸时完全自主呼吸时:Pao=041PSVPSV水平分别为水平分别为5 5和和2020cmH2OcmH2O时的气道压力（时的气道压力（PawPaw）、）、流量流量(flow)flow)、容积容积(volume)volume)、食道压力食道压力(Peso)Peso)和和PmusePmuse波形波形42中枢通气耦联的评价实现单位通气量所相应的中枢驱动通常用：VE/RMS(EMGdi)43RMS/RMSmax与与Vt、VE、P0.1及及Vt/Ti的回归直线的回归直线 COPD的中枢驱动异常增加44VE/RMS 注：注：*与基础比较，与基础比较，P0.05；#与吸入安慰剂比较，与吸入安慰剂比较，P0.05；与吸入单一支气管舒与吸入单一支气管舒张剂比较，张剂比较，P0.0545（三）自动化的动力学检测实现生理学检测指导临床工作的工具呼吸机配备的检测和专用的呼吸监护系统（Bicore,Ventrack等）方便临床使用，但在修正肺容量变化、流量偏移、病人自主努力影响等存在缺陷46内容提要内容提要基本参数测定方法回顾机械通气中的呼吸力学监测呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究47呼吸力学指导机械通气1基础疾病的生理学异常和严重程度监测2通气的策略(选择控制通气vs辅助通气等)3指导通气模式选择和参数的设定4.指导撤机5探索新的通气模式48COPD辅助机械通气时辅助机械通气时PEEP水平水平对呼气末肺容量的影响对呼气末肺容量的影响 秦朝辉秦朝辉 陈荣昌陈荣昌 钟南山钟南山 广州呼研所广州呼研所4950COPD机械通气时机械通气时PEEP水平对呼吸动力学参数的影响水平对呼吸动力学参数的影响51呼吸力学导向的新的通气模式1比例辅助通气（PAV）2.呼吸中枢驱动匹配的同步通气和闭环通气5253一种新型人机同步模式膈肌肌电图？54体表压控制中枢驱动水平的闭环压力支持通气Spahija J,et al,Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 10091014,200555呼吸肌电图（呼吸中枢驱动）监测可能的应用价值1呼吸困难的量化评估2呼吸努力的量化和调控3人机同步的信号4新型呼吸机或通气策略的研究56总结：呼吸动力学在重症监护中的应用1检测方法已经建立2临床应用研究相对滞后3合理应用有助于：基础疾病的诊断和严重程度的评价指导呼吸机的应用科学的监测和评估新型呼吸机和通气策略的研究57