行政复议授权委托书(样本).doc

(完整word)行政复议授权委托书(样本)

行政复议授权委托书（样本)
委托人： 姓名：　　性别：　　出生年月:　　  身份证号码：
工作单位: 住址： 邮政编码：　 　 电话：　　
委托代理人: 姓名： 性别：　 出生年月：　　  身份证号码：
工作单位: 住址： 邮政编码： 电话：　　　
我对(被申请人作出的具体行政行为）不服，向（复议机关名称）提出行政复议申请，现委托（委托代理人姓名）作为我参加行政复议的代理人.
委托期限：　　　　　
代理权限如下：1、代为提出行政复议申请；2、参加行政复议听证会；3、放弃、承认、变更行政复议请求；4、进行和解；5、代收法律文书；6、提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。
（注:当事人可参考以上委托事项进行授权委托）
委托人（签字或者盖章）:
委托代理人（签字):
年　月　日