3便秘的诊断及治疗原则(蒋大佑)医学PPT课件.ppt

便秘的诊断及治疗原则成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院 蒋大佑蒋大佑概述便秘是临床最常见的一种病症（病：有多种证型；症：很多病种都可出现）发病不分老幼，西方国家为2%27%，美国每年销售泻药费用高达4亿美元。中国北京地区调查便秘的发病率为6.07%，西安地区为9.18%。60岁以上的老年人发病率为11.5%。根据调查数字显示，便秘已成为一个社会问题，严重影响患者生活质量，须高度重视，认真研究对策和治则。概念传统概念：秘者，闭也，闭者不通也。是指大肠传导功能失常，排便间隔时间延长，大便秘结不通，排出困难的一种病证。素问灵兰秘典论：“大肠者，传导之官，变化出焉”。现代概念：当排便时间延长，排便过程费力，或虽有便意而欲排不排，或便后不爽，或肛门坠胀者，均可诊断为便秘。相反，若具上述症状，即使每日排便1次 或多次、也应视为便秘（因为有的患者已伴有腹胀、腹满、烦躁不宁、欲排不排等症状）。再相反，排便这一生理现象，因生活、饮食习惯不同，每个人的排便规律也就不同，若排便间隔时间延长，或排便数量不多，但只要排便过程顺利，又不伴不适者，就不能视为便秘。表现直接表现 1、便意少：见于慢传输和出口梗阻性便秘，因传输缓慢，便意和便次均少，排便间隔时间延长，水份吸收过多，粪质干硬；2、便次少：排便感觉阈值增强，很难引起便意，便次虽少，但便质不一定干硬。3、排便艰难、费力（腹肌收缩无力出口梗阻，肠道运输缓慢粪便干结，前 二者都可导致排出困难，甚或嵌塞。）4、排便不畅：虽有便意，便次不少，但很难畅通，常伴腹胀、肛坠不适。该类患者常伴直肠感觉高度敏感，或伴解剖结构异常，如肠套叠或内痔。间接表现便秘的危害 1、人体摄取食物，除所需的成份外，必须将废物排出。人体排出废物的通道有皮肤、呼吸道、泌尿道和大肠四大系统，若某一 系统出现障碍都可导致废物中毒而产生疾病，甚或威胁生命，如：肾衰尿毒症，呼衰 痰壅窒息，皮孔闭塞高热脱水，肠闭 粪嵌塞、尿潴留。2、大肠长约1.5米，食物残渣留在大肠内，通过发酵和腐败变成粪便，按时排除体外。研究发现，粪便中含有多种有害物质，如硫化氢、氨气、沼气、二氧化碳、吲哚和苯类等，若不能按时排便，这些毒素即可通过循环进入肝脏，损害肝功，诱发多种疾病，如大肠癌、神经官能症、心血管病、大脑早衰、忧郁症等。诊断标准 2002年南昌全国首届便秘专题会建议采用罗马标准。一年12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状：（1）大于1/4的时间有排便费力；（2）大于1/4时间有粪便成团块或硬结；（3）大于1/4的时间有排便不尽感；（4）大于1/4时间有肛门阻塞或直肠梗阻；（5）大于1/4的时间有排便需用手法协助；（6）大于1/4的时间有每周排便次。分类按常规将便秘分为功能性便秘和器质性便秘两大类。功能性便秘：又称结肠型便秘，是指大肠功能发生障碍所引起的便秘。以腹胀、腹痛，腹部不适，无便意或便意信号差，排便间隔时间长为主要表现，主要原因是结肠的动力障碍这类便秘又分为结肠慢传输症和结肠瘫痪症两种类型。器质性便秘：又称直肠型便秘，是指直肠结构及周围组织异常所引起的便秘，以有明显便意或便意频数，但排便困难甚至排不出，伴肛门坠胀或灼热为主要临床表现，主要原因是直肠结构组织异常。器质性便秘分类：1、直肠内脱垂2、直肠前突3、直肠良性、恶性肿瘤4、直肠瓣肥厚5、盆底疝6、盆底痉挛综合征7、耻骨直肠肌痉挛症8、会阴下降综合征9、内括约肌失驰缓症10、肠弧立性溃疡综合征11、后位子宫症12、前列腺肥大增生症13、肛门、肛管、直肠狭窄症以上两大类便秘（功能性、器质性），临床单凭症状很难截然划分，更何况两类便秘通常交叉出现，故有学者将它称为混合型便秘但通过必要的检测手段和方法，大多数还是能分清便秘的类型，这给临床治疗原则提供了有力证据。过去由于检测手段和方法的限制以及人们对便秘认识的不足，除了典型的器质性便秘外，都把这些患者推给了内科医生治疗，造成了较多的失治误治，有的甚至越治越秘。检查除内科的望闻问切的常规检查外，还应根据病情作以下方法检查：1、手指肛内检查2、肛门镜检查3、内窥镜检查4、排粪造影检查5、结肠传输检查6、钡剂造影检查7、CT检查8、肛门肌电图检查9、球囊逼出试验检查10、结直肠肛门测压检查治则便秘的治疗原则，分非手术治疗和手术治疗两大类。非手术治疗。适应于各项检查前和检查后无确切器质性病变的患者。1、饮食治疗食物中增加含纤维食物，如蔬菜、水果、粗粮、杂粮、多饮水等，使纤维改变粪便性质，促进粪膨胀，刺激肠动力，从而达到按时排便的目的。但结肠梗阻、巨结肠和神经性便秘的病人不宜使用本方法。2、心理治疗便秘与心理障碍是密切相关的，二者互为因果，如明代秦景明在症因脉治大便秘结论中说：“气虚便结之因：怒则气上，忧愁思虑，诸气怫郁，则气雍大肠，而大便乃结”，就明确指出了心理因素与便秘的影响。又如素问逆调篇所谓：“五脏不平，六腑闭塞之所生也，头痛耳鸣，九窍、肠胃之所生也”，说明便秘可致各脏器功能障碍，随之引发心理障碍。心理治疗，包括认知行为疗法、个体心理疗法、催眠疗法、缓解紧张疗法等，使患者养成良好的生活习惯，劳逸适度，保持心情开朗，解除焦虑和紧张情绪，对便秘可起到较好的作用。3、排便习惯治疗每天排便的时间，各人有所不同，有的习惯早晨，有的是中午，有的是晚上，有的是饭前，有的是饭后。过去总是要求患者晨起排便，结果很多人早上并无便意而去等便，甚至蹲在厕所看书看报，导致腹压增高，盆底肌肉过分牵张，直肠粘膜松弛，会阴下降结果形成粘膜脱垂、套叠、内痔、外痔和脱肛等病症，反而加重了排便障碍。那么，正确的排便习惯应是：随便意感排便，顺其自然，因势利导，不拘时刻，不等不忍（赶车、逛街时除外）。这样保持人的生活习惯生理现象，促进气血的正常运行，对便秘也可起到满意的治疗作用。4、西药治疗治疗便秘的西药很多，可分为：（1）容积性泻药琼脂（2）膨胀性泻药福松（3）润滑性泻药石腊油、蓖麻油（4）盐类泻药硫酸盐（5）刺激性泻药果导、酚酞（6）高渗性泻药高渗葡萄糖、甘露醇、甘油、乳果糖（7）促动力性泻药西沙必利、普卡必利、替加色罗以上泻药必须在医生指导下使用，并且要做到适可而止，不宜长期使用，否则会导致越泻越秘，甚至形成结肠黑病变和水电解质失调等毒附作用。对粪便嵌塞者采用手指抠散、清洁灌肠或直肠给液体石腊、开塞露等都是治疗便秘的有效措施。中医治疗中医治疗便秘有几千年的历史，如素问举痛论说：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。伤寒论中有“阳结、阴结、脾约”名称，并创造了承气汤、麻仁丸、蜜煎导等法。景岳全书亦分阴结、阳结：“此证辨之有二，曰阴结、阳结而尽矣。盖阳结者邪有余，宜攻宜泻也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。知斯二者，即知便秘之纲领矣”。保命歌括以虚实两类概括：“实秘者，物也，虚秘者，气也。”这种归类方法，执简驭繁，更易掌握。现代中医也把便秘分为虚实两大类，虚有：气虚、血虚、阴虚、阳虚，实有：热结、湿结、寒实、气滞、血瘀，另有虚实夹杂、寒热并存等类型。所以治疗便秘，必须因人因时而辨证施治，才能巩固疗效，切忌贪图一时之快，专事攻下，就长期使用潘泻叶、生大黄、三黄丸、牛黄解毒丸等苦寒泻药，殊不知苦寒损伤脾胃，泻药损津耗液，最终导致“越泻越秘”的后果。我科门诊经常有病人说“我在某地方某内科医生处服药，起初效果还好，后来就无效了，反而比原来更难解”，这就是泻药导致结肠神经与肌肉损害而加重了便秘的原因。手术治疗便秘的手术治疗适用于经多种检查方法证明确有器质性改变的便秘患者，并有严重排便障碍病史，经半年以上非手术治疗无效，并经肛肠科正规系统治疗无效，本人强烈要求手术的患者均可采用手术治疗。1、直肠前突（1）闭式缝合术（2）切开修补术（3）经直肠修补术（4）经阴道修补2、直肠内套叠（1）硬化注射固定术（2）多排缝合固定术（3）胶圈套扎固定术（4）粘膜纵缝硬化注射术3、耻骨直肠肌痉挛耻骨直肠肌切断术4、肛门狭窄（1）肛管后方切开术（2）内括约肌切断术（3）纵切横缝术（4）低位切开高位挂线术5、直肠瓣肥厚（1）直肠瓣松解术（2）直肠瓣挂线术6、全结肠切除回直吻合术是结肠性便秘的标准手术，虽远期效果较好，但存在有三个问题：粘连性肠梗阻、腹泻、肛门失禁。7、选择性结肠切除吻合术，是目前治疗结肠性顽固便秘比较理想的方法。但准确检查、判断结肠段运动迟缓或不能运动是决定手术成败的关键。根据检查的结果，本法常用的手术方式有：（1）横直吻合术（2）结乙吻合术（）升乙吻合术（3）盲乙吻合术（5）盲直吻合术附：结肠瘫痪症：是指严重的结肠传输缓慢所致的病症（便秘）。换句话说，结肠瘫痪是指重度顽固性结肠慢传输性便秘称为结肠瘫痪症。这个名词于2002年由成都肛肠病医院杨向东、刘建新等教授提出，得到了全国著名肛肠病专家曹吉勋、王玉成、李雨农教授的支持，并称赞这个专科名词“妙极了”。“瘫痪”这个名词对世人都不陌生，其定义现代汉语词典谓：“瘫痪是指由于神经机能发生障碍，身体的一部分完全或不完全丧失运动功能”称之为瘫痪。脑科中把严重失去记忆、反应不灵的患者称为“脑瘫”，内科中把半身不遂、言语不清、肢体不用的患者称为“偏瘫”，把胃排空极度延迟、运输无力所致的胃胀、打嗝、恶心、甚至呕吐的患者称为“胃瘫”等等。所以肛肠科根据现代汉语词典对瘫的定义和它科“瘫”病的含义，把结肠蠕动和排空功能严重障碍所致便秘称为“结肠瘫痪症”，这是非常值得内科医生和专科医生学习的。