9胸腔积液医学PPT课件.ppt

胸腔积液胸腔积液（20112011：93-9593-95题共用题干）题共用题干）患者，男，患者，男，7474岁。因发热、咳嗽、呼岁。因发热、咳嗽、呼吸困难吸困难1 1周来院。查体：体温周来院。查体：体温38.838.8，脉率，脉率8080次次/分，血压分，血压140/80mmHg140/80mmHg，未见颈静脉充盈，右中下肺叩浊，语未见颈静脉充盈，右中下肺叩浊，语音震颤减弱，呼吸音消失，左肺可闻音震颤减弱，呼吸音消失，左肺可闻散在干性罗音，心界向左扩大，心律散在干性罗音，心界向左扩大，心律不整，心率不整，心率100100次次/分，未闻杂音，腹分，未闻杂音，腹（）9393、该患者的主要疾病是、该患者的主要疾病是A A 肺炎；肺炎；B B 气胸；气胸；C C 胸腔积液胸腔积液；D D 心力衰心力衰竭竭9494、该患者还可能出现的体征是、该患者还可能出现的体征是A A 气管向左移位气管向左移位；B B 可闻胸膜摩擦音；可闻胸膜摩擦音；C C 双侧肋间隙变窄；双侧肋间隙变窄；D D 左上肺支气管呼吸左上肺支气管呼吸音音9595、为明确病因，应采取的最佳检查方法、为明确病因，应采取的最佳检查方法是是A A 胸部胸部CTCT；B B 胸部胸部B B超；超；C C 胸部胸部X X线片；线片；D D 胸腔穿刺胸腔穿刺胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音胸腔积液胸腔积液DamoiseauDamoiseau曲线（达摩索）：也称胸腔积液曲线，是曲线（达摩索）：也称胸腔积液曲线，是指中等量胸腔积液患者坐位时，积液的上界呈一弓形指中等量胸腔积液患者坐位时，积液的上界呈一弓形线，该线的最低点位于对侧脊柱旁，最高点在腋后线线，该线的最低点位于对侧脊柱旁，最高点在腋后线上，由此向下方下降。上，由此向下方下降。GarlandGarland三角三角区：区：DamoiseauDamoiseau曲线和脊柱之间呈浊鼓音曲线和脊柱之间呈浊鼓音的倒置三角区。的倒置三角区。GroccoGrocco三角区：在健侧的脊柱旁，叩得的三角形浊音三角区：在健侧的脊柱旁，叩得的三角形浊音区。区。SkodaSkoda叩响：叩诊前胸部时，于积液区浊音界上方靠叩响：叩诊前胸部时，于积液区浊音界上方靠近肺门处，亦可叩得一浊鼓音区。近肺门处，亦可叩得一浊鼓音区。不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者可叩得积液区上不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者可叩得积液区上界的界的DamoiseauDamoiseau线线,积液区后上方的积液区后上方的GarlandGarland三角三角,积液区前积液区前上方的上方的ScodaScoda浊鼓音区浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的以及健侧后下方脊柱旁的GroccoGrocco三角三角等体征。等体征。1 1、女，、女，2424岁，发热岁，发热1010天，右侧胸痛，胸部天，右侧胸痛，胸部X X线线检查示右胸腔中等量积液，胸部叩诊时除积检查示右胸腔中等量积液，胸部叩诊时除积液区浊音外，还可叩得的伴随体征中哪项是液区浊音外，还可叩得的伴随体征中哪项是错的错的A DamoiseauA Damoiseau线线B GarlandB Garland三角区三角区C TraubeC Traube区（左侧腋前线下方有胃泡存在，叩区（左侧腋前线下方有胃泡存在，叩诊呈鼓音，称诊呈鼓音，称TraubeTraube鼓音区）鼓音区）D SkodaD Skoda区区E GroccoE Grocco三角区三角区A A 清音；清音；B B 鼓音；鼓音；C C 浊音；浊音；D D 浊鼓浊鼓音；音；E E 空翁音空翁音1 1、正常肺部叩诊为（、正常肺部叩诊为（A A）2 2、KronigKronig峡叩诊为（峡叩诊为（A A）3 3、TraubeTraube区叩诊为（区叩诊为（B B）4 4、GroccoGrocco三角区叩诊为（三角区叩诊为（C C）5 5、GarlandGarland三角区叩诊为（三角区叩诊为（D D）6 6、张力性气胸叩诊为（、张力性气胸叩诊为（E E）（一）（一）病病 因因胸水的病因胸水的病因 常见疾病常见疾病胸膜毛细血管胸膜毛细血管内静水压内静水压增高增高充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻阻胸膜通透性增胸膜通透性增加加胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）胸膜毛细血管内胶胸膜毛细血管内胶体渗透压降低体渗透压降低低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿肾小球肾炎、黏液性水肿壁层胸膜淋巴引流壁层胸膜淋巴引流障碍障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等等损伤损伤主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。产生血胸、脓胸和乳糜胸。医源性医源性药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等支气管动脉栓塞术等（二）（二）临床表现临床表现 1 1 症状：症状：（1 1）呼吸困难是最常见的症状，多呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。伴有胸痛和咳嗽。（2 2）积液量少于）积液量少于0.30.30.5L0.5L时症状时症状多不明显。多不明显。（3 3）大量积液时心悸及呼吸困难更）大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。加明显。2 2 体征体征 少量积液时，可无明显体征，或可触少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。侧移位。（北医题库）男性，（北医题库）男性，2323岁，岁，5 5天前受凉后天前受凉后出现咳嗽、低热及右胸刺痛，后感活出现咳嗽、低热及右胸刺痛，后感活动后气促。查体：右下肺语颤减弱，动后气促。查体：右下肺语颤减弱，叩诊呈浊音，浊音上方可及支气管呼叩诊呈浊音，浊音上方可及支气管呼吸音，其下方呼吸音减弱以至消失，吸音，其下方呼吸音减弱以至消失，以下最可能的诊断是以下最可能的诊断是 D DA A 右下肺大叶性肺炎右下肺大叶性肺炎；B B 支原体肺炎支原体肺炎C C 自发性气胸自发性气胸；D D 渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎E E 右下肺干酪性肺炎右下肺干酪性肺炎（三）（三）辅助检查辅助检查 漏出液漏出液渗出液渗出液外观外观透明清亮，静置不凝固透明清亮，静置不凝固草黄色，稍混浊草黄色，稍混浊细胞细胞常少于常少于1001001010 6/L6/L，以，以淋巴细胞与间皮细胞淋巴细胞与间皮细胞为主为主白细胞常超过白细胞常超过5005001010 6/L6/L。脓胸。脓胸时白细胞多达时白细胞多达1000010000106/L106/L以上以上蛋白质蛋白质30g/L30g/L30g/L，胸水，胸水/血清比血清比值大于值大于0.50.5；定性阳；定性阳性性乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)小于小于200U/L200U/L；胸水；胸水/血清血清比值小于比值小于0.60.6大于大于200U/L200U/L；胸水；胸水/血血清比值大于清比值大于0.60.6比重比重1.0161.0181.018 白话记忆：白话记忆：渗出液指标均高于漏出液；漏出液是液体渗出液指标均高于漏出液；漏出液是液体漏出漏出无炎性细胞无炎性细胞无蛋白质漏出无蛋白质漏出所以蛋白定性阴性；胸水蛋白所以蛋白定性阴性；胸水蛋白/血清蛋白血清蛋白小于小于0.50.5；比重降低；比重降低（北医题库）关于胸腔积液渗出液的叙述，（北医题库）关于胸腔积液渗出液的叙述，下列哪项不正确下列哪项不正确A A 细胞数细胞数500500106/L106/LB B 胸液李凡他试验（胸液李凡他试验（）C C 蛋白含量蛋白含量30g/L30g/L，胸液，胸液/血清血清0.50.5D D 胸液胸液LDH200U/LLDH200U/L，胸液，胸液LDH/LDH/血液血液LDH0.6LDH0.6E E 胸液多为混浊胸液多为混浊 2 X2 X线检查线检查 极小量的游离性胸腔积液，胸部极小量的游离性胸腔积液，胸部X X线仅见肋线仅见肋膈角变钝；膈角变钝；积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影；上缘的积液影；大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。推向健侧。液气胸时有气液平面。液气胸时有气液平面。3 3 超声检查超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。准确。4 4 胸膜活检胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义。断有重要意义。（四）（四）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1 1确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 中量以上的胸腔积液诊断不难，少量积液中量以上的胸腔积液诊断不难，少量积液(0.3L)(0.3L)仅表现肋膈角变钝，仅表现肋膈角变钝，B B超、超、CTCT等检查可确定有无胸腔等检查可确定有无胸腔积液。积液。2 2 区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液 目前多根据目前多根据LightLight标准，尤其对蛋白质浓度在标准，尤其对蛋白质浓度在252535g/L35g/L者，符合以下任何者，符合以下任何1 1条可诊断为渗出液：条可诊断为渗出液：胸胸腔积液腔积液/血清蛋白比例血清蛋白比例0.50.5；胸腔积液胸腔积液/血清血清LDHLDH比比例例0.60.6；胸腔积液胸腔积液LDHLDH水平大于血清正常值高限的水平大于血清正常值高限的三分之二。三分之二。3 3 寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 漏出液常见病因是充血性心力衰竭、漏出液常见病因是充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化等；肾病综合征、肝硬化等；渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，其次是恶性肿瘤和细菌感染。其次是恶性肿瘤和细菌感染。（专家提醒：充血性心力衰竭是漏出液（专家提醒：充血性心力衰竭是漏出液的最常见病因）的最常见病因）（北医题库）下列疾病中，引起漏出（北医题库）下列疾病中，引起漏出液胸水可能性小的是液胸水可能性小的是A A 心力衰竭心力衰竭B B 低蛋白血症低蛋白血症C C 肝硬化肝硬化D D 肾病综合征肾病综合征E E 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮良性胸水良性胸水恶性胸水恶性胸水胸水胸水LDHLDH（U/LU/L）200200500500腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶ADAADA（U/LU/L）45454545胸水癌胚抗原胸水癌胚抗原CEACEA（ug/L)ug/L)202020或胸水或胸水/血血清清CEA1CEA1ADAADA是鉴别肿瘤和结核的重要指标是鉴别肿瘤和结核的重要指标良性胸水良性胸水恶性胸水恶性胸水胸水胸水LDHLDH（U/LU/L）200200500500腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶ADAADA（U/LU/L）45454545胸水癌胚抗原胸水癌胚抗原CEACEA（ug/L)ug/L)202020或胸水或胸水/血血清清CEA1CEA1ADAADA是鉴别肿瘤和结核的重要指标是鉴别肿瘤和结核的重要指标(2011-(2011-170170)恶性胸腔积液的特点有（恶性胸腔积液的特点有（ABCABC）A A 积液性质可为不典型的渗出液或漏出液积液性质可为不典型的渗出液或漏出液 B CEA B CEA大于大于20ug/L20ug/L C C 糖含量降低糖含量降低 D ADA D ADA增高，多大于增高，多大于45U/L45U/LA A胸水胸水LDHLDH含量含量503IU503IUL LB B胸水胸水ADAADA含量含量96U96UL LC C二者均可二者均可 D D二者均不可二者均不可 (1998-(1998-129129)结核性胸水检查结果结核性胸水检查结果 C C (1998-(1998-130130)恶性肿瘤胸水检查结果恶性肿瘤胸水检查结果 A A(北医题库）癌性胸水具有下列哪项特点北医题库）癌性胸水具有下列哪项特点A A 比重小于比重小于1.0181.018B B 蛋白含量低于蛋白含量低于3g/dl3g/dlC C 细胞总数不超过细胞总数不超过100100个个/ul/ulD LDHD LDH含量高于血清（含量高于血清（符合渗出液特点符合渗出液特点）E E 胸水蛋白胸水蛋白/血清蛋白血清蛋白0.50.5(北医题库）胸水检查为：血性，比重北医题库）胸水检查为：血性，比重1.0201.020，蛋白定量，蛋白定量39g/L39g/L，LDH503U/LLDH503U/L，葡萄糖定量葡萄糖定量2.4mmol/L2.4mmol/L，ADA50U/LADA50U/L，最，最可能的诊断为可能的诊断为A A 右心衰竭胸水右心衰竭胸水B B 结核性胸水结核性胸水C C 癌性胸水癌性胸水D D 丝虫病性胸水丝虫病性胸水E E 结缔组织病性胸水结缔组织病性胸水（五）（五）结核性胸膜炎的治疗结核性胸膜炎的治疗 1 1、一般治疗：一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。包括休息、营养支持和对症治疗。2 2、抽液治疗：抽液治疗：首次抽液不要超过首次抽液不要超过700ml700ml，以后每次抽液量不应超过，以后每次抽液量不应超过1000ml1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿复张后肺水肿或循环衰竭。或循环衰竭。（专家提醒：若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色（专家提醒：若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色微白、脉细等表现应考虑微白、脉细等表现应考虑“胸膜反应胸膜反应”）3.3.抗结核治疗抗结核治疗4.4.糖皮质激素糖皮质激素 疗效不肯定。疗效不肯定。（北医题库）男性，（北医题库）男性，3030岁，因低热、左侧胸岁，因低热、左侧胸痛，伴气短痛，伴气短1010天住院，检查发现左侧大量天住院，检查发现左侧大量胸腔积液。由实习医生抽胸水，胸腔积液。由实习医生抽胸水，1515分钟抽分钟抽取淡黄色胸水取淡黄色胸水1400ml1400ml，患者出现气短加重，患者出现气短加重，伴咳泡沫样痰，其原因可能伴咳泡沫样痰，其原因可能 D D A A 纵膈摆动；纵膈摆动；B B 并发气胸并发气胸 C C 胸膜反应；胸膜反应；D D 复张后肺水肿复张后肺水肿 E E 反常呼吸反常呼吸（2012-2012-6464）女性，女性，2626岁，近岁，近1 1周出现右侧周出现右侧胸痛，呼吸困难伴发热，查体：胸痛，呼吸困难伴发热，查体：T38.5T38.5，右下肺叩诊浊音，呼吸音减低。行抽，右下肺叩诊浊音，呼吸音减低。行抽液治疗时，患者感到呼吸困难有减轻，液治疗时，患者感到呼吸困难有减轻，但抽液但抽液1200ml1200ml时患者气促加重，伴剧烈时患者气促加重，伴剧烈咳嗽，咳大量泡沫状痰，最可能的原因咳嗽，咳大量泡沫状痰，最可能的原因是：是：C C A.A.胸膜反应胸膜反应 B.B.并发气胸并发气胸 C.C.并发肺水肿并发肺水肿 D.D.纵隔摆动纵隔摆动 损伤性气胸损伤性气胸闭合性气胸闭合性气胸张力性气胸张力性气胸开放性气胸开放性气胸别称别称单纯性气胸单纯性气胸高压性气胸高压性气胸交通性气胸交通性气胸胸膜裂口胸膜裂口小小呈单向活瓣作用呈单向活瓣作用大，持续开大，持续开启启空气进入空气进入空气不能自空气不能自由进入由进入胸膜腔胸膜腔空气只进不出空气只进不出自由进出自由进出胸膜腔内压胸膜腔内压低于大气压低于大气压持续升高、高压持续升高、高压接近接近纵膈移位纵膈移位向健侧向健侧向健侧显著移位向健侧显著移位向健侧向健侧伤肺伤肺萎陷萎陷严重萎陷严重萎陷较重萎陷较重萎陷 闭合性气胸闭合性气胸张力性气胸张力性气胸开放性气胸开放性气胸胸廓视诊胸廓视诊伤侧饱满、伤侧饱满、呼吸活动呼吸活动度降低度降低伤侧饱满，呼吸伤侧饱满，呼吸音消失音消失胸部吸允伤胸部吸允伤口口纵膈摆动纵膈摆动无无无无有有皮下气肿皮下气肿无无可有可有无无肺部叩诊肺部叩诊伤侧鼓音伤侧鼓音伤侧鼓音伤侧鼓音伤侧鼓音伤侧鼓音肺部听诊肺部听诊伤侧呼吸音伤侧呼吸音降低降低伤侧呼吸音消失伤侧呼吸音消失伤侧呼吸音伤侧呼吸音消失消失闭合性气胸闭合性气胸张力性气胸张力性气胸开放性气胸开放性气胸胸片检查胸片检查不同程度肺萎陷、不同程度肺萎陷、胸腔积气胸腔积气肺完全萎陷、胸肺完全萎陷、胸腔严重积气腔严重积气肺萎陷、胸腔肺萎陷、胸腔大量积气大量积气穿刺排气穿刺排气排气后压力下降排气后压力下降压力先下降、后压力先下降、后迅速升高迅速升高压力下降后又压力下降后又缓慢上升缓慢上升治疗要点治疗要点肺压缩量肺压缩量者先行观察；者先行观察；肺压缩量肺压缩量者行穿刺抽气；者行穿刺抽气；自觉症状重者行闭自觉症状重者行闭式引式引立即穿刺抽气立即穿刺抽气自觉症状重者行自觉症状重者行闭式引流闭式引流必要时开胸探查必要时开胸探查立即将开放性立即将开放性变为闭合性变为闭合性自觉症状重者自觉症状重者行闭式引流行闭式引流必要时开胸探必要时开胸探查查一、一、损伤性气胸损伤性气胸 闭式胸腔引流术的适应证闭式胸腔引流术的适应证:中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸;胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者;需使用机械通气或人工通气的气胸或血气需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者胸者;拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者;剖胸手术剖胸手术