关节置换术后假体周围真菌感染相关危险因素及诊治研究.pdf

综述关节置换术后假体周围真菌感染相关危险因素及诊治研究高林 穆兴磊 王洪平(攀枝花市中心医院骨科,攀枝花 6 1 7 0 0 0)【摘要】近年来关于关节置换术后假体周围真菌感染(p e r i p r o s t h e t i c j o i n t f u n g a l i n f e c t i o n,P J F I)的危险因素研究不断出新,但其危险因素的真实性仍值得商榷;目前国内外对P J F I的预防和治疗尚无统一标准。该文系统性回顾了国内外相关文献,总结P J F I的研究现状及进展,旨在为其临床诊断及治疗提供一定的参考价值。【关键词】关节置换术;关节术后;置换;真菌感染;危险因素;诊断;治疗【中图分类号】R 5 1 9 【文献标志码】A 【文章编号】1 6 7 3-3 8 2 7(2 0 2 3)1 8-0 4 3 9-0 4 人工关节置换术后假体周围感染(p e r i p r o s-t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n,P J I)是关节置换术后最严重的并发症之一1,而真菌感染是P J I中的一个特殊类型,据报道在P J I患者中真菌感染仅占1%左右2,但由于其危险因素不确定、诊断困难及目前缺乏有效的治疗手段,故后果极其严重,有报道称其是人工关节置换术后真正的灾难3。本文系统性回顾了2 0 0 72 0 2 2年间发表的关于P J F I的相关报道,综述了P J F I的危险因素、诊断及治疗,为P J F I的预防及诊疗提供科学依据及指导。1 P J F I的危险因素1.1 真菌感染的危险因素P J F I的危险因素尚不明确,文献报道的危险因素多种多样,详见表14-1 0。1.2 真菌感染菌群类型目前大量研究证实关节置换术后P J F I中最常见的菌群是念珠菌。其中王华溢等1 1报道8例白念珠菌感染的膝关节P J F I;丁喆如等1 2报道1 l例T KA术后真菌感染患者中,近平滑念珠菌9例,平滑念珠菌2例;李真等1研究1 9例真菌性P J F I患者中,白 念 珠 菌 占 比 最 高,约4 0.9 1%;J a k o b s等1 3共报道4 5例TKA合并真菌性假体周围感作者简介:高林,男(土家族),本科,住院医师.E-m a i l:2 4 6 0 8 2 3 4 8 8q q.c o m通信作者:王洪平,E-m a i l:8 4 8 6 4 9 5 7 2q q.c o m表1 文献报道P J F I的危险因素T a b.1 R i s k f a c t o r s f o r P J F I h a v e b e e n r e p o r t e d i n t h e l i t e r a t u r e主要诱发因素高危因素一般危险因素免疫力低下4糖尿病、肝硬化高C C I评分7恶性肿瘤既 往 多 次 关 节 腔 穿刺史7低蛋白血症(白蛋白3.0 g/d L)既往 有 细 菌 及 真 菌 接触史6肾功能不全5-6抗真菌及抗细菌药物使用史6人工关节置换术后再次手术史8-9长期激素使用史以及静脉导管内置1 0染,念珠菌感染约占8 0%(3 6/4 5);K l a t t e等9研究了2 0 0 12 0 1 1年1 0例被确诊膝关节置换术后真菌感染的患者,其中5例是白念珠菌感染,3例是近平滑念珠菌感染,1例是光滑念珠菌感染,1例是格鲁特念珠菌感染;U e n g等2研究从2 0 0 02 0 1 0年1 6例被确诊真菌感染的患者中,全部是念珠菌感染;Hw a n g等1 4在2 0 1 2年报道的3 0例P J F I的患者中,全部是念珠菌感染。2 P J F I的诊断关于P J F I的诊断目前大量研究报道认为实验室检查中血沉、C反应蛋白及白细胞数对P J F I诊断意义不大3,1 5-1 6。故目前相关研究均集中于真934 中国真菌学杂志 2 0 2 3年1 0月 第1 8卷 第5期 C h i n J M y c o l,O c t o b e r 2 0 2 3,V o l 1 8,N o.5 菌培养、G试验、P C R技术、影像学检查、超声降解培养及甘露聚糖抗原(M抗原)抗体检测等。2.1 真菌培养对于P J F I患者,可以通过术前关节腔穿刺抽液、引流管关节腔积液或术中获得标本进行真菌培养。但据目前相关报道认为真菌培养的要求相对较高且阳性率较低,需在2 42 5 的无菌条件下培养4周1 4,而多数患者需经多次反复培养才能取得阳性结果1 7。也有报道通过术中取分泌物直接染色、组织快速冷冻涂片后显微镜下找病原菌的方法来发现真菌。另外2 0 1 6年美国感染病学会(I D S A)念珠菌病治疗指南建议采用血培养的方法来进行诊断,但该指南也同时指出该方案培养时间长且阳性率低。但是如果能在术前或术中确诊真菌感染,能指导P J F I的进一步治疗1 8。2.2 G试验G试验是一种真菌检测试验,可以辅助诊断真菌感染,有研究发现G试验在真菌感染早期诊断中具有重要的临床价值4。但G试验在诊断真菌感染的过程中存在一定的局限性,因而临床上一般建议将G试验和半乳甘露聚糖检测试验(GM试验)结合来提高真菌阳性率;2次或2次以上阳性结果可降低假阳性率;高危患者建议每周检测12次;并对高危人群进行动态监测。有研究认为G试验联合念珠菌评分对侵袭性真菌感染的诊断具有重要价值1 9。也有报道认为只有当关节置换术后真菌感染进一步发展导致菌血症时,G试验才可以作为诊断的辅助手段4。2.3 P C R技术目前P J F I主要以标本直接培养和组织病理检查等传统方法分析为主,但快速检测病原菌是决定治疗和愈后的关键,而P C R技术具有快速简便、灵敏度和特异性高等优点,H u a n g等2 0发现假体周围组织培养和假体周围组织P C R对假体周围感染的诊断更为敏感,故建议其作为一种有效的检测手段。2.4 影像学检测目前有多项研究发现P J F I可导致假体周围骨质破坏及关节间隙的丢失2 1-2 2。故影像学对P J F I具有一定的诊断意义,以X线片最为常见。X线主要表现为假体松动、骨疏松、假体移位2 3、骨缺损2 4等。另外,放射性核素骨显像显示假体周围的示踪剂摄取增加2 5也可作为P J F I的诊断依据。2.5 超声降解培养法目前相关报道超声降解培养法对真菌感染的诊断有更高的灵敏度和特异度。T r a m p u z等2 6报道病例中常规检验及培养均为阴性,但进行超声降解人工假体表面生物膜后,再次行培养则均为阳性。H u a n g等2 0认为超生降解处理液培养具有检测多种微生物或真菌感染的优势。因此,超声降解培养法是一种诊断P J F I的有效方法。2.6 甘露聚糖抗原(M抗原)抗体检测目前已有研究报道甘露聚糖抗原抗体检测对真菌感染的诊断价值2 7。我国一项研究2 8表明M抗原在诊断念珠菌血症时有较高的特异度,且M抗原检出阳 性只出现在白 念 珠 菌 血 症 患 者。与血培养相比较,有研究表明7 5%的念珠菌血症患 者,抗 原 抗 体 检 测 阳 性 出 现 时 间 早 于 血培养2 9。3 治 疗根据2 0 2 0年中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识3 0中关于人工关节置换术后念珠菌感染治疗方案:推荐两性霉素B或氟康唑治疗6周;也有认为棘白菌素类、两性霉素B脂质体对念珠菌生物膜有抗菌活性,推荐初始采用棘白菌素或两性霉素B脂质体治疗2周,随后氟康唑维持治疗4周以上3 1-3 3。但对于假体周围真菌感染,仅仅通过药物保守治疗效果往往不佳,故多数患者均需联合外科治疗,包括关节腔冲洗、引流和清创术,不建议关节腔内注射抗真菌药物。此外由于治疗效果差,目前多数研究均认为需采用初期取出假体行抗生素骨水泥 间 隔 物(每 袋 水 泥 添 加4 0 0 m g两 性 霉 素B3 4),待感染控制后二期再次行临时假体翻修术的方案且相关报道效果较好,见图11 1,1 3-1 4,1 6,3 5-4 1。对于两次手术间隔时间,目前报道并不一致(见图2)。但目前多数研究均建议间隔时间为36个月,而 再 次 置 换 后 需 继 续 抗 真 菌 治 疗1 2周以上。4 总结与展望综上所述,目前国内外对P J F I的诊断均无统一标准,导致该疾病的诊治极为困难。本文系统总结并分析了国内外相关文献,对该疾病的诊断及治疗方法进行了一定的总结,以期为该疾病提供一些更好的诊疗思路。044 中国真菌学杂志 2 0 2 3年1 0月 第1 8卷 第5期 C h i n J M y c o l,O c t o b e r 2 0 2 3,V o l 1 8,N o.5 图1 分期手术治疗效果 图2 各报道二期翻修术间隔期F i g.1 E f f e c t i v e n e s s o f s t a g e d s u r g i c a l t r e a t m e n t F i g.2 R e p o r-t e d i n t e r v a l s b e t w e e n s c e o n d-s t a g e r e v i s i o n s u r g e r i e s参 考 文 献1 李真.膝、髋关节置换术后真菌性假体周围感染的危险因素分析D.郑州:郑州大学,2 0 2 1.2 U E N G S W,L E E C Y,HU C C,e t a l.Wh a t i s t h e s u c c e s s o f t r e a t m e n t o f h i p a n d k n e e c a n d i d a l p e r i p r o s t h e t i c j o i n t i n-f e c t i o nJ.C l i n O r t h o p R e l a t R e s,2 0 1 3,4 7 1(9):3 0 0 2-3 0 0 9.3 周琦,吴海山.人工关节置换术后真菌感染 真正的灾难J.中华关节外科杂志(电子版),2 0 1 2,6(6):9 3 6-9 3 9.4 龚汉普,陆世涛,陈涛,等.人工关节置换术后假体周围真菌感染的研究现状及进展J.中华骨与关节外科杂志,2 0 1 8,1 1(1 1):8 7 1-8 7 6.5 D I A Z-L E D E ZMA C,B AK E R J,P A R V I Z I J.“W a r n i n g s i g n s”o f p r i-m a r y i mm u n o d e f i c i e n c y a m o n g p a t i e n t s w i t h p e r i p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o nJ.J A p p l B i o m a t e r F u n c t M a-t e r,2 0 1 4,1 2(2):6 5-6 9.6 G E B AU E R M,F R OMME L T L,A C HAN P,e t a l.M a n-a g e m e n t o f f u n g a l o r a t y p i c a l p e r i p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n sJ.J O r t h o p R e s,2 0 1 4,3 2(S u p p l 1):S 1 4 7-1 5 1.7 张辉,陈国华.膝关节及髋关节置换术后发生真菌性假体周围感染的危险因素J.健康之友,2 0 2 1,(6):1 5 7.8 S HAH N B,S HOHAM S,NAYAK S.C r y p t o c o c c u s n e o-f o r m a n s p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n:c a s e r e p o r t a n d r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r eJ.M y c o p a t h o l o g i a,2 0 1 5,1 7 9(3-4):2 7 5-2 7 8.9 K L A T T E T O,K E N D O F F D,KAMA TH A F,e t a l.S i n-g l e-s t a g e r e v i s i o n f o r f u n g a l p e r i-p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n:a s i n g l e-c e n t r e e x p e r i e n c eJ.B o n e J o i n t J,2 0 1 4,9 6-b(4):4 9 2-4 9 6.1 0 D ANAN C HE C,C A S S I E R P,S AUT OUR M,e t a l.F u n-g a e m i a c a u s e d b y F u s a r i u m p r o l i f e r a t u m i n a p a t i e n t w i t h-o u t d e f i n i t e i mm u-n o d e f i c i e n c yJ.M y c o p a t h o l o g i a,2 0 1 5,1 7 9(1-2):1 3 5-1 4 0.1 1 王华溢,徐小会,王远瑞,等.二期翻修术治疗念珠菌所致膝关节假体周 围 感 染 回 顾 性 分 析 J.中 国 临 床 医 生 杂 志,2 0 2 1,4 9(1 1):1 3 4 4-1 3 4 7.1 2 丁喆如,吴宇黎,钱齐荣,等.保留假体清创联合关节腔内注射抗真菌药物治疗T KA术后假体周围真菌感染J.实用骨科杂志,2 0 2 1,2 7(3):2 6 9-2 7 2.1 3 J AKO B S O,S CHOO F B,K L A T T E T O,e t a l.F u n g a l p e r i p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n i n t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y:a s y s t e m a t i c r e v i e wJ.O r t h o p R e v(P a v i a),2 0 1 5,7(1):5 6 2 3.1 4 HWAN G B H,YOON J Y,NAM C H,e t a l.F u n g a l p e r i-p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n a f t e r p r i m a r y t o t a l k n e e r e p l a c e-m e n tJ.J B o n e J o i n t S u r g B r,2 0 1 2,9 4(5):6 5 6-6 5 9.1 5 李满江,王智勇,张志强.血清降钙素原在诊断关节置换术后早期感染的临床意义J.中华骨与关节外科杂志,2 0 1 5,8(6):5 4 6-5 4 8.1 6 KU I P E R J W,VAN D E N B E K E R OM M P,VAN D E R S T A P P E N J,e t a l.2-s t a g e r e v i s i o n r e c o mm e n d e d f o r t r e a t-m e n t o f f u n g a l h i p a n d k n e e p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n sJ.A c t a O r t h o p,2 0 1 3,8 4(6):5 1 7-5 2 3.1 7 T OKA R S K I A T,O N E I L J,D E I RME NG I AN C A,e t a l.T h e r o u t i n e u s e o f a t y p i c a l c u l t u r e s i n p r e s u m e d a s e p t i c r e v i-s i o n s i s u n-n e c e s s a r yJ.C l i n O r t h o p R e l a t R e s,2 0 1 3,4 7 1(1 0):3 1 7 1-3 1 7 7.1 8 石林,刘丙根,庞清江.人工关节置换术后关节周围假体真菌感染研究进展J.中国感染与化疗杂志,2 0 1 5,1 5(2):1 8 4-1 8 7.1 9 徐明均,张慧婷,张玉洁,等.血浆1,3-D葡聚糖检测联合念珠菌评分对侵袭性真菌感染的诊断价值J.中国真菌学杂志,2 0 1 8,1 3(1):1 1-1 4.2 0 HUAN G Z,WU Q,F AN G X,e t a l.C o m p a r i s o n o f c u l t u r e a n d b r o a d-r a n g e p o l y m e r a s e c h a i n r e a c t i o n m e t h o d s f o r d i a g-n o s-i n g p e r i p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n:a n a l y s i s o f j o i n t f l u i d,p e r i-p r o s t h e t i c t i s s u e,a n d s o n i c a t e d f l u i dJ.I n t O r t h o p,2 0 1 8,4 2(9):2 0 3 5-2 0 4 0.2 1 A R B E L OA-GUT I E R R E Z L,KU B E R S K I T,J OHN S ON S M,e t a l.R e a c t i-v a t i o n o f c o c c i d i o i d o m y c o s i s:a p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n i n S p a i nJ.E u r J C l i n M i c r o b i o l I n f e c t D i s,2 0 1 6,3 5(2):1 8 3-1 8 6.2 2 MA C L E AN I S,D AY S R,MOO R E C C,e t a l.B l a s t o m y-c o s i s i n f e c t i o n o f t h e k n e e t r e a t e d w i t h s t a g e d t o t a l k n e e a r-144 中国真菌学杂志 2 0 2 3年1 0月 第1 8卷 第5期 C h i n J M y c o l,O c t o b e r 2 0 2 3,V o l 1 8,N o.5 t h r o p l a s t yJ.K n e e,2 0 1 5,2 2(6):6 6 9-6 7 1.2 3 K I M S J,HUH J,O D R O B I NA R,e t a l.S y s t e m i c r e v i e w o f p u b l i s h e d l i t e r a t u r e o n C a n d i d a i n f e c t i o n f o l l o w i n g t o t a l h i p a r t h r o p l a s t yJ.M y c o p a t h o l o g i a,2 0 1 5,1 7 9(3-4):1 7 3-1 8 5.2 4 S C HR O D E R H M,P E T E R S E N M M.I n t r a m e d u l l a r y k n e e s p a c e r i n 2-s t a g e r e v i s i o n k n e e s u r g e r y w i t h s e g m e n t a l b o n e l o s s:a t e c h n i c a l n o t e i n v o l v i n g 6 c a s e sJ.A c t a O r t h o p,2 0 1 2,8 3(3):3 1 1-3 1 3.2 5 AU S T E N S,VAN D E R WE E G E N W,V E R DU I N C M,e t a l.C o c c i d i o i d o m y c o s i s i n f e c t i o n o f a t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y i n a n o n e n-d e m i c r e g i o nJ.J A r t h r o p l a s t y,2 0 1 3,2 8(2):3 7 5.e 1 3-1 5.2 6 T RAMP U Z A,P I P E R K E,J A C O B S ON M J,e t a l.S o n i-c a t i o n o f r e m o v e d h i p a n d k n e e p r o s t h e s e s f o r d i a g n o s i s o f i n f e c t i o nJ.N E n g l J M e d,2 0 0 7,3 5 7(7):6 5 4-6 6 3.2 7 E L L I S M,A l-R AMA D I B,B E R N S E N R,e t a l.P r o s p e c-t i v e e v a l u a-t i o n o f m a n n a n a n d a n t i m a n n a n a n t i b o d i e s f o r d i-a g n o s i s o f i n v a s i v e C a n d i d a i n f e c t i o n s i n p a t i e n t s w i t h n e u-t r o p e n i c f e v e rJ.J M e d M i c r o b i o l,2 0 0 9,5 8(P t 5):6 0 6-6 1 5.2 8 陈玲,王红,张淑文,等.念珠菌血症时甘露聚糖抗原其I g G抗体检测诊断价值的临床研究J.中国真菌学杂志,2 0 1 4,9(6):3 2 5-3 3 0.2 9 M I KU L S KA M,C A L AN D R A T,S AN GU I N E T T I M,e t a l.T h e u s e o f m a n n a n a n t i g e n a n d a n t i-m a n n a n a n t i b o d i e s i n t h e d i a g n o s i s o f i n v a s i v e c a n d i d i a s i s:r e c o mm e n d a t i o n s f r o m t h e T h i r d E u r o p e a n C o n f e r e n c e o n I n f e c t i o n s i n L e u k e m i aJ.C r i t C a r e,2 0 1 0,1 4(6):R 2 2 2.3 0 中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识组.中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识 J.中华传染病杂志,2 0 2 0,3 8(1):2 9-4 3.3 1 C O B O F,R O D R I GU E Z-G R AN G E R J,L O P E Z E M,e t a l.C a n d i d a-i n d u c e d p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n.A l i t e r a t u r e r e-v i e w i n c l u d i n g 7 2 c a s e s a n d a c a s e r e p o r tJ.I n f e c t D i s(L o n d),2 0 1 7,4 9(2):8 1-9 4.3 2 E S C O L A-V E R G E L,R O D R I GU E Z-P A R D O D,L O R A-T AMAYO J,e t a l.C a n d i d a p e r i p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n:a r a r e a n d d i f f i c u l t-t o-t r e a t i n f e c t i o nJ.J I n f e c t,2 0 1 8,7 7(2):1 5 1-1 5 7.3 3 L E E Y R,K I M H J,L E E E J,e t a l.P r o s t h e t i c j o i n t i n f e c-t i o n s c a u s e d b y C a n d i d a s p e c i e s:a s y s t e m a t i c r e v i e w a n d a c a s e s e r i e sJ.M y c o p a t h o l o g i a,2 0 1 9,1 8 4(1):2 3-3 3.3 4 S HA I KH A A,HA C W,P A R K Y G,e t a l.T w o-s t a g e a p p r o a c h t o p r i m a r y T KA i n i n f e c t e d a r t h r i t i c k n e e s u s i n g i n t r a o p e r a t i v e l y m o l d e d a r t i c u l a t i n g c e m e n t s p a c e r sJ.C l i n O r t h o p R e l a t R e s,2 0 1 4,4 7 2(7):2 2 0 1-2 2 0 7.3 5 ANA GNO S T AKO S K,K E LM J,S C HM I T T E,e t a l.F u n g a l p e r i p r o s t h e t i c h i p a n d k n e e j o i n t i n f e c t i o n s c l i n i c a l e x p e r i e n c e w i t h a 2-s t a g a t r e a t m e n t p r o t o c o lJ.J A r t h r o-p l a s t y,2 0 1 2,2 7(2):2 9 3-2 9 8.3 6 S C HOO F B,J AKO B S O,S C HM I D L S,e t a l.F u n g a l p e r i p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n o f t h e h i p:OO F a s y s t e m a t i c r e-v i e wJ.O r t h o p R e v(P a v i a),2 0 1 5,7(1):5 7 4 8.3 7 B R OWN T S,P E T I S S M,O S MON D R,e t a l.P e r i p r o s-t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n w i t h f u n g a l p a t h o g e n sJ.J A r t h r o-p l a s t y,2 0 1 8,3 3(8):2 6 0 5-2 6 1 2.3 8 KUN E R E,J O C K E L J A,O R L E R R,e t a l.P e r i p r o s t h e t i c k n e e i n f e c t i o n b y M y c o b a c t e r i u m b o v i s a n d C a n d i d a g u i l l i-e r m o n d i i i n t h e c o n t e x t o f a z o o n o s i s:a c a s e r e p o r t a n d r e-v i e w o f t h e l i t e r a t u r eJ.J M e d C a s e R e p,2 0 1 9,1 3(1):5 4.3 9 THE I L C,S C HM I D T-B R A E K L I N G T,GO S HE G E R G,e t a l.F u n g a l p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n i n t o t a l h i p o r k n e e a r-t h r o p l a s t y:a r e t r o s p e c t i v e s i n g l e-c e n t r e s t u d y o f 2 6 c a s e sJ.B o n e J o i n t J,1 0 1-B(5):5 8 9-5 9 5.4 0 L I N Y J,S U T,YAN G L,e t a l.M i x e d b a c t e r i a l-f u n g a l i n-f e c t i o n f o l l o w i n g t o t a l h i p a r t h r o p l a s t y:a c a s e r e p o r tJ.C h i n J T r a u m a t o l,2 0 2 2,2 5(1):3 2-3 6.4 1 B OT T A G I S I O M,B I D O S S I A,L OGO L U S O N,e t a l.A s p a c e r i n f e c t i o n b y C a n d i d a a l b i c a n s s e c o n d a r y t o a S t a p h y-l o c o c c u s c a p i t i s p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n:a c a s e r e p o r tJ.BMC I n f e c t D i s,2 0 2 1,2 1(1):4 1 6.收稿日期 2 0 2 2-0 9-2 2 本文编辑 卫凤莲244 中国真菌学杂志 2 0 2 3年1 0月 第1 8卷 第5期 C h i n J M y c o l,O c t o b e r 2 0 2 3,V o l 1 8,N o.5