护理人员对脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价的质性研究.pdf

护理人员对脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价的质性研究李 娜,安啟萍2*,刘 丹21.贵州中医药大学护理学院,贵州5 5 0 0 0 2;2.贵州省人民医院N u r s i n g s t a f f s e v a l u a t i o no f t h es a f e t ym a n a g e m e n tq u a l i t yo fo r a l f e e d i n gc a r ef o rs t r o k ep a t i e n t sw i t hd y s p h a g i a:aq u a l i t a t i v e s t u d yL IN a,A NQ i p i n g,L I UD a nS c h o o l o fN u r s i n g,G u i z h o uU n i v e r s i t yo fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e,G u i z h o u5 5 0 0 0 2C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r A NQ i p i n g,E-m a i l:1 1 2 9 7 7 5 0 1 9q q.c o mK e y w o r d s s t r o k e;d y s p h a g i a;o r a l f e e d i n g;n u r s i n gs a f e t y;n u r s i n g;m a n a g e m e n t;q u a l i t ye v a l u a t i o n;q u a l i t a t i v er e s e a r c h摘要 目的:了解护理人员对脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价的认知,为构建脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价指标体系提供参考。方法:2 0 2 3年3月6月采用目的抽样法选取贵阳市4所三级综合性医院1 3名护理人员进行半结构式深度访谈,利用C o l a i z z i 7步分析法对访谈结果进行整理、提取主题。结果:共提取8个主题,包括与经口进食护理安全管理结构质量评价相关的3个主题(人力资源配置、护理管理制度与规范、培训考核管理)、与经口进食护理安全管理过程质量评价相关的3个主题(护理评估、专科护理实践、健康教育)、与经口进食护理安全管理结局质量评价相关的2个主题(病人结局、护士结局)。结论:基于护理人员视角提取的脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价相关主题,能够为构建科学、合理、全面的脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价指标体系提供参考。关键词 脑卒中;吞咽障碍;经口进食;护理安全;护理;管理;质量评价;质性研究d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.2 0 9 5-8 6 6 8.2 0 2 4.0 1.0 2 5 脑卒中病人吞咽障碍发生率为2 7%6 4%1-2,吞咽障碍易导致病人发生营养不良、误吸、吸入性肺炎等并发症,影响病人预后,甚至危及生命3-4。研究显示,并发吞咽功能障碍但程度并不严重的脑卒中病人选择经口进食,有助于吞咽功能的恢复5,但经口进食并不能代表病人进食的绝对安全性6-7。因此,如何解决经口进食带来的护理安全问题,确保病人进食安全是临床护理工作的重点。研究显示,护理工作在改善吞咽障碍病人预后和误吸发生次数等方面发挥着重要作用8。护理质量评价指标体系的构建既可以反映临床护理质量水平,又有利于促进护理质量持续改进9。本研究采用质性研究方法,了解护理人员对脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价指标的看法和建议,以期为构建脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价指标体系提供参考。基金项目 2 0 2 3年度贵州省卫生健康委科学技术基金项目,编号:g z w k j 2 0 2 3-2 4 2作者简介 李娜,硕士研究生在读*通讯作者 安啟萍,E-m a i l:1 1 2 9 7 7 5 0 1 9q q.c o m引用信息 李娜,安啟萍,刘丹.护理人员对脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价的质性研究J.循证护理,2 0 2 4,1 0(1):1 4 3-1 4 6.1 对象与方法1.1 研究对象 采用目的抽样法,于2 0 2 3年3月6月选取贵阳市4所三级综合性医院神经内科或神经外科工作的护理人员作为访谈对象。纳入标准:1)从事神经内科或神经外科护理工作3年以上;2)专科及以上学历;3)护师及以上职称;4)知情同意,愿意接受访谈者。样本量的确定遵循信息饱和原则,即不再出现新的信息。本研究最终纳入研究对象1 3人,其中护士长5人,专科护士8人,其中1人为吞咽障碍康复专科护士。访谈对象的基本资料见表1。表1 1 3名访谈对象一般资料编号性别年龄(岁)学历 职称工作年限(年)N 1女4 7本科主任护师2 0N 2女4 3本科副主任护师2 6N 3女4 9本科副主任护师1 1N 4男4 0本科主管护师1 5N 5女2 8本科护师1 0N 6女4 1本科主管护师1 9N 7女3 0本科护师7N 8女3 9本科主管护师1 4N 9女3 1本科护师8N 1 0女3 2研究生 主管护师6N 1 1女3 3研究生 主管护师5N 1 2女3 0本科护师4N 1 3男2 9研究生 护师9341循证护理2 0 2 4年1月第1 0卷第1期(总第1 1 7期)1.2 研究方法1.2.1 资料收集方法 本研究以半结构式、面对面深入访谈的方式收集资料。访谈前通过文献分析和课题组成员讨论拟定访谈提纲,并对2名护士长进行预访谈,根据访谈结果修订并确定访谈提纲如下:1)您认为经口进食病人护理的重点和难点是什么?2)从结构-过程-结局角度出发您认为经口进食护理安全管理质量评价应选择哪些指标?3)您认为经口进食护理安全管理质量评价关键点有哪些?4)您认为哪些因素会影响经口进食护理安全管理质量?5)您认为可以从哪些方面去提高经口进食护理安全管理质量?访谈前首先与每所医院神经内科或神经外科护士长联系,征得其同意后,与符合纳入标准的受访者联系,确定访谈时间和地点。访谈前向受访者说明研究目的和意义并征得受访者同意后开始笔录和录音,访谈过程中耐心倾听受访者陈述,仔细观察受访者语气、表情等非语言表达情况并及时记录,访谈时间以3 06 0m i n为宜,访谈过程中避免诱导。1.2.2 资料分析方法 本研究以D o n a b e d i a n三维质量结构理论模式1 0为理论框架,由2名 研 究 者 利 用C o l a i z z i7步 分 析法1 1分析资料,对存在争议的问题,须与第3名研究者共同商讨后确定。1.2.3 伦理原则 本研究已获得贵州省人民医院医学研究伦理审查委员会的批准(2 0 2 2-7 6)。研究过程中,访谈者严格遵循自愿、知情同意等伦理原则。2 结果 共提取结构质量、过程质量、结局质量评价3个方面、8个主题。2.1 与经口进食护理安全管理结构质量评价相关的主题2.1.1 人力资源配置 大部分受访者指出合理的人力资源配置是提高经口进食护理安全管理质量的首要条件。N 2:“在对吞咽障碍病人进行病情评估时,需多学科合作,专科医护人员、营养师及康复专业人员参与可以更全面地评估病人的病情,从而制定符合病人实际情况的护理干预方案。”N 8:“营养师、康复师等多学科参与吞咽障碍病人营养管理,能从疾病治疗、康复训练、饮食等方面进行全方位管理,有助于促进病人吞咽功能恢复。”N 1 0:“我们医院吞咽障碍康复专科护士的培养模式还在摸索阶段,专科人才具备解决临床专科问题、护理教学与科研能力,能够为服务对象提供专业化护理。”N 3:“脑卒中后病人有认知、肢体功能障碍以及吞咽障碍等不同类型的后遗症,需要加强细节、专科护理。目前,临床吞咽障碍护理专业型人才较少,培养吞咽障碍康复专科护士是非常重要的”。2.1.2 护理管理制度与规范 部分受访者认为,只有严格按照护理管理制度开展相关工作,才能强化护理质量持续改进。N 3:“经口进食标准化操作流程的建立能够指引护理人员规范操作,降低误吸发生率。”N 1 3:“吞咽障碍病人误吸合并吸入性肺炎发生率较高,对于心肺功能差及年龄较大的病人致死率较高,制定科学、规范及合理的预防误吸标准化护理措施是非常重要的。”N 4:“误吸发生后,护士采取的紧急措施是非常关键的,应制定误吸应急预案。”N 1:“鼓励护士上报误吸不良事件,提高护士对误吸不良事件上报的知晓率及敏感性,增强临床护士误吸风险识别能力和责任心,才能够实现病人经口安全进食的目标”。2.1.3 培训考核管理 受访者普遍认为,加强临床护士培训和管理是加快发展护理服务、保障护理质量和医疗安全重要环节。N 1 0:“我们科室很重视理论知识和专科操作的培训,而且还会送我们去进修学习。”N 5:“我觉得组织学习专家共识和指南是非常有必要的”。2.2 与经口进食护理安全管理过程质量评价相关的主题2.2.1 护理评估 受访者普遍认为护士能否准确、及时地评估吞咽障碍病人病情变化,是确保病人吞咽安全的关键因素,在经口进食护理安全管理质量控制中发挥着重要作用。N 5:“准确的吞咽障碍筛查与评估,是制定个性化护理干预方案依据,实施有效干预措施的前提。”N 8:“吞咽障碍评估等级是否符合病人的情况,评估后病人进食过程中有没有呛咳,间隔多长时间再次评估病人吞咽功能,护士应动态观察病人吞咽功能,做好再评估。”N 9:“特别要注意病人的口腔卫生情况,因为吞咽障碍导致病人清除口腔食物残留物能力受损,会导致摄入量减少和吸入性肺炎风险增加,我们在每班交班和进食前后都要评估。”N 1 1:“经口进食困难病人一旦发生营养不良会影响病人恢复,延长住院时间,一定要做好营养风险筛查,如果存在营养不良风险应立即采取相应的干预措施”。2.2.2 专科护理实践 受访者普遍认为专科护理水平直接影响整体护理质量。N 6:“不恰当的进食途径、体位及速度可能导致441CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GJ a n u a r y,2 0 2 4V o l.1 0N o.1病人发生噎食、误吸甚至窒息,会增加病人吸入性肺炎的发生率,且不利于病人吞咽功能的恢复,护理人员必须掌握吞咽障碍相关知识,给予病人正确的进食护理。”N 1 2:“吞咽障碍专科护士需要有扎实的理论知识才能为后期开展各项工作打好基础,如吞咽困难护理、摄食困难护理、饮食细节管理都需要理论扎实才能熟练且出色地完成临床工作。”N 7:“使用增稠剂前的评估、对增稠剂的调制等都要求护士必须掌握增稠剂使用标准”。2.2.3 健康教育 受访者均认为,加强健康教育可为病人康复提供重要保障。N 3:“向病人说明经口进食的重要性,保证营养同时可以促进吞咽功能恢复。”N 8:“护士进行健康教育的时候,要根据病人吞咽障碍的情况及病人和家属对疾病的认知水平,有针对性地对其进行健康教育,告知病人疾病发生的危险因素及控制方法。”N 5:“在病人住院初期对病人和照顾者进行详细的进食知识及技巧指导,如进食环境、食物的选择、餐具的选择、进食体位及姿势等。”N 1 0:“一旦发生误吸,现场急救尤为重要,关键是有效清除异物,护士可以在住院期间对病人及照顾者就误吸紧急处理进行健康教育与培训。如食物在咽后壁,立即用手掏出或用食物钳夹出;易碎的固体异物,采用海姆立克急救术”。2.3 与经口进食护理安全管理结局质量评价相关的主题2.3.1 病人结局 受访者认为病人健康结局是护理质量最主要的评价内容,也是反映病人结局最直观的体现。N 9:“病人身心状态从侧面反映护理质量,如病人吞咽功能改善情况、营养状况等。”N 2:“如果严格按照进食规范管理要求进行护理,那么病人发生误吸和吸入性肺炎的可能性就会降低。”N 1 3:“并发症发生率在一定程度上反映经口进食护理安全管理能力和质量。”N 4:“像我们在I C U里面的,有些护士会细心地给病人喂食,有些护士会把喂食工作交给护工,有些护士对经口进食重视程度不够,发生误吸后才引起重视,所以不同的护理,并发症发生率也会不同”。2.3.2 护士结局 N 7:“现在护理部会定期下来进行护理满意度调查,病人及家属满意度是严抓的质控指标。”N 1 2:“我们做的所有的护理工作主旨都是为了病人,病人对护理工作的评价是护理质量最客观的反馈”。3 讨论3.1 基于质性研究形成脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价相关主题的科学性 本研究通过质性研究中的现象学研究方法,了解护理人员对脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评 价 内 容 的 认 知 与 建 议。本 次 访 谈 共 纳 入1 3名护理人员,其职务、职称、工作年限、学历等都有一定差异,有利于分析不同层级的护理人员对脑卒中后吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价的看法。访谈提纲以提高经口进食护理安全管理质量和改善病人临床结局为目的,在访谈过程中逐步挖掘可能影响病人结局的因素以及各个环节中护理服务的关键点,整个访谈过程中由果执因、循序渐进、环环相扣,对经口进食结构、过程和结局护理安全管理质量评价相关内容进行深度剖析,可为后续构建脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价指标体系奠定基础。3.2 脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价相关主题内容分析3.2.1 结构质量是护理质量的保证 结构指标是确保医疗、护理质量必须的资源1 2。本研究得到人力资源配置、护理管理制度与规范、培训考核管理3个主题。研究表明,临床人力资源配置对医疗、护理服务质量有着重要影响,合理的人力资源配置是提高脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量的首要条件1 3。因此,鼓励医院管理者建立组织管理机制,加强多学科团队合作,培养吞咽障碍专科护士,以提高经口进食护理管理质量。本研究中,部分受访者提出完善经口进食护理安全管理制度、护理操作流程以及误吸应急预案对于提升经口进食护理安全管理质量的重要性,与郭园丽等8研究结果一致。有研究表明,规范且全面的培训可有效提高临床护士对吞咽障碍病人护理管理的能力,促进病人健康转归,改善病人生活质量1 4。培训考核管理是受访者提及次数较多的主题,尤其是经口进食误吸应急预案培训能有效提高经口进食结构质量,应将经口进食误吸应急预案培训作为评价指标。3.2.2 过程质量是护理质量的关键 过程指标是确保护理质量的关键要素1 5。本研究通过访谈得到3个与脑卒中吞咽障碍病人经口进食过程质量评价相关的主题:护理评估、专科护理实践、健康教育。其中病人进食前意识状态、口腔卫生状况、误吸及营养风险的评估是对经口进食病人评估的重点。护士了解病人的吞咽功能和进食情况,对进食姿势、进食体位、进食方法、进食工具调整及预防误吸的正确管理是经口进食护理实践的关键,也是体现吞咽541循证护理2 0 2 4年1月第1 0卷第1期(总第1 1 7期)障碍病人经口进食护理管理特点、直接影响病人健康结局的指标。夏斯亚等1 6研究表明,由于吞咽障碍疾病特点,病人及照顾者对进食知识与技能需求水平较高,而现阶段病人及照顾者对疾病的认知水平较低。因此,重视病人及照顾者的经口进食健康教育尤为重要。本研究表明,对经口进食病人及照顾者的健康教育内容包括经口进食知识、吞咽训练方法、营养知识、并发症护理及喂养技术等,在构建脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价指标体系时,可作为参考。3.2.3 结局质量是护理质量的重要体现 结局指标是评估医护人员提供的各种医疗服务对病人健康和功能的影响1 7。一直以来,结局质量评价的内容主要包括病人满意度、自我管理能力及身心状态等方面。国内有学者提出,病人症状改善情况是检验护理质量的金标准,我国护理质量管理部门将病人的健康结局转归纳入护理质量评价指标体系1 8。此外,有学者认为病人满意度的评价为护理工作的改进提供了最直接的意见来源,同时也是对临床护理人员工作最客观、公正的评价1 9。本研究受访者认为,使用吞咽障碍并发症发生率、吞咽功能改善情况及病人对护士工作满意度来衡量护理质量较为适合,这些内容体现了护理 措施对病人 结局及整 体健康 状 况 的影响。4 小结 本研究从临床护理人员角度探讨脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量的重点与难点,提取8个与经口进食护理安全管理质量评价相关的主题,为后续构建脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价指标体系提供参考。但本研究仍有不足,只纳入来自贵阳市4所三级综合性医院的研究对象,未来可继续增加全国其他各省市医院访谈对象,丰富研究结果。后期研究应将本次专家访谈提取的指标与循证检索结果相结合,并通过多轮专家咨询和层次分析法构建脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价指标体系。参考文献:1 王陇德,彭斌,张鸿祺,等.中国脑卒中防治报告2 0 2 0 概要J.中国脑血管病杂志,2 0 2 2,1 9(2):1 3 6-1 4 4.2 王陇德,吉训明,康德智,等.中国卒中中心报告2 0 2 0 概要J.中国脑血管病杂志,2 0 2 1,1 8(1 1):7 3 7-7 4 3.3 赵静,刘小菠,张月,等.基于C i t e S p a c e软件对神经肌肉电刺激治疗作用、热点及发展趋势的可视化分析J.中国组织工程研究,2 0 2 2,2 6(8):1 2 3 4-1 2 4 1.4 曹猛,宋学梅,梁丽,等.急性缺血性脑卒中后吞咽障碍发病率及影响因素分析J.护理学杂志,2 0 2 1,3 6(2):2 4-2 7.5 唐起岚,徐艳华,王爱霞,等.脑卒中吞咽障碍患者的摄食管理临床研究J.护理学杂志,2 0 1 9,3 4(4):1 4-1 7.6 常红,赵洁,张诗涵,等.量化食物稠度对减少脑卒中吞咽障碍患者误吸的效果评价J.中华护理杂志,2 0 1 8,5 3(1):3 2-3 5.7 张秀英,蒋红,徐雲,等.脑卒中后经口进食困难的整体评估与护理干预J.护士进修杂志,2 0 1 9,3 4(1 7):1 6 0 2-1 6 0 7.8 郭园丽,马珂珂,郭丽娜,等.脑卒中吞咽障碍患者护理质量评价指标的构建J.中华护理杂志,2 0 2 2,5 7(1 3):1 5 9 9-1 6 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