多学科协作风险管控预防肿瘤病人PICC相关性静脉血栓的效果观察.pdf

多学科协作风险管控预防肿瘤病人P I C C相关性静脉血栓的效果观察孙媛媛,倪春湘*,赵 浩,马 丽,仲 畅徐州市中心医院,江苏2 2 1 0 0 9T h ee f f e c to fm u l t i-d i s c i p l i n a r yt e a mr i s k m a n a g e m e n to np r e v e n t i o no fP I C Ca s s o c i a t e dv e n o u st h r o m b o s i s i nc a n c e rp a t i e n t sS U NY u a n y u a n,N IC h u n x i a n g,Z H A OH a o,MAL i,Z H O N GC h a n gX u z h o uC e n t r a lH o s p i t a l,J i a n g s u2 2 1 0 0 9C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r N IC h u n x i a n g,E-m a i l:1 2 9 8 6 9 8 2 6 4q q.c o mK e y w o r d s m u l t i-d i s c i p l i n a r yt e a m;p r e v e n t i o n;c a n c e r;p e r i p h e r a l l y i n s e r t e dc e n t r a l c a t h e t e,P I C C;v e n o u s t h r o m b o s i s;n u r s i n g摘要 目的:探讨多学科协作(MD T)风险管控预防肿瘤病人经外周静脉置入中心静脉导管(P I C C)相关性静脉血栓的效果。方法:选取2 0 2 0年6月2 0 2 2年6月在本院留置P I C C的肿瘤病人1 9 0例,采用随机数字表法分为观察组和对照组,各9 5例。对照组给予常规护理,观察组在对照组基础上给予MD T风险管控护理,比较两组P I C C穿刺、维护质量、相关性静脉血栓及腋下静脉最大血流速度(Vm a x),平均血流速度(Vm e a n)情况。结果:观察组P I C C一次穿刺成功率、维护质量优良率高于对照组(P0.0 5);两组护理后腋下静脉Vm a x、Vm e a n快于护理前,观察组护理后腋下静脉Vm a x、Vm e a n快于对照组(P0.0 5);观察组P I C C相关性静脉血栓发生率为2.1 1%,低于对照组的1 1.5 8%(P1 8岁;3)需 留 置P I C C行化疗且预计时间3个月;4)签署知情同意书。排除标准:1)有凝血功能障碍或静脉血栓病史;2)孕产妇或哺乳期女性;3)P I C C维护期间有转院、转诊等情况;4)有不可控糖尿病、高血压等疾病;5)有精神病病史。本研究经医院医学伦理委员会批准,审批号为:X 2 2 X YY 2 0 0 3 8 7 2 0。观察组中,男5 5例,女4 0例;初中及以下3 2例,高中3 6例,专科及以上2 7例;肺癌2 8例,食管癌1 4例,胃癌2 2例,肠癌1 8例,乳腺癌1 3例;年龄为3 27 4(5 1.8 26.2 7)岁;对照组中,男5 2例,女4 3例;初中及以下3 0例,高中4 0例,专科及以9421循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第7期(总第1 2 3期)上2 5例;肺癌2 6例,食管癌1 7例,胃癌2 4例,肠癌1 6例,乳腺癌1 2例;年龄为3 47 2(5 2.7 26.5 3)岁。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P0.0 5),具有可比性。1.2 方法1.2.1 对照组 给予常规护理,由护士向肿瘤病人介绍P I C C注意事项,由穿刺者及维护者按科室流程和规范的P I C C穿刺及维护操作,留置P I C C后1d内换药(此后7d换药1次),科室根据护理部制定的P I C C维护及监测表格进行护理,并指导病人P I C C的日常维护和监测操作及进行适当的肢体活动,以预防P I C C相关性静脉血栓发生。1.2.2 观察组 在对照组基础上给予MD T风险管控护理。1)成立MD T小组。由科室护士长(担任MD T组长)牵头主治医师及超声科、血管外科、血液科、药剂科、放射科医生等成立MD T小组,每个月以会议形式组织团队成员制定关于预防留置P I C C肿瘤病人P I C C相关性静脉血栓的风险管控措施,对存在的问题进行分析,制定改进措施,并明确各个学科人员的职责和分工。2)护理部。护士长主要负责联络组内成员进行多学科会诊、组织多学科会议及动态评估导管情况、处理并发症等,并根据检查标准,每月检查P I C C导管的穿刺及维护情况;由2名有P I C C专科证书且有本科学历、工作满5年的专科护士担任穿刺者(加强P I C C穿刺操作的技能培训,评估血管条件,尽量选择贵要或正中静脉,且穿刺时动作轻柔,避免长时间或反复穿刺,防控P I C C相关性静脉血栓的风险因素)及维护者(加强P I C C维护操作的技能培训,评估病人疾病、治疗内容、导管直径、材质、固定情况等对血栓形成的影响,监测P I C C管道及病人血管、皮肤的变化,根据监测登记表做好日常监测,对监测数据进行分析、整理、上报),负责P I C C穿刺及维护操作,并对病人及家属进行健康教育、心理支持等。3)超声科。由熟悉P I C C知识的超声科医生担任,评估和筛查血管条件差及置管困难的情况,指导穿刺血管的判定。4)血管外科及血液科。由熟悉P I C C知识的血管外科、血液科医生担任,协助进行P I C C相关性静脉血栓的预防及处理。5)药剂科。由熟悉P I C C知识的药剂科医生担任,对特殊药物进行审核,对药物性质进行指导,为医疗人员、病人提供药物的咨询及指导。6)放射科。由熟悉P I C C知识的放射科医生担任,对导管尖端进行定位,对导管异位提出调整方案。1.3 观察指标1.3.1 P I C C穿刺 P I C C置入后,记录P I C C一次穿刺成功情况(在未穿破血管壁、无需探刺皮下血管及更换穿刺部位下,P I C C一次即可刺入血管,并成功置入导管的外套管)。1.3.2 P I C C维护质量 维护者采用自制的 肿瘤病人P I C C维护质量评价量表 评估P I C C置管期间的维护质量,共2 0个条目,各条目计15分,总分9 01 0 0分计“优”,7 18 9分计“良”,6 07 0分计“中”,6 0分计“差”。该量表C r o n b a c h s系数为0.8 9 1,信效度系数为0.8 4 5。1.3.3 P I C C相关性静脉血栓 每周由超声科医师采用衡水康瑞科技的DW-P F 5 8 0彩色多普勒血流显像仪筛查病人置管侧上肢情况,参考 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南5中P I C C相关性静脉血栓诊断标准,监测血栓发生情况(静脉管腔增大、见血栓回声;探头加压血管时,血管不能被压陷或不变形,血流信号绕行或充盈缺损或不显示)。1.3.4 腋下静脉最大血流速度(Vm a x)、平均血流速度(Vm e a n)由超声科医师在护理前(P I C C留置前)、护理后(P I C C取出后)采用大为医疗(江苏)的DW-T 6彩色多普勒超声仪检测腋下静脉Vm a x、Vm e a n,测3次取均值。1.4 统计学方法 采用S P S S2 2.0软件,符合正态分布的定量资料用均数标准差(xs)表示,行t检验;定性资料采用例数、百分比(%)表示,行2检验。以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结果2.1 P I C C穿刺、维护质量(见表1)表1 两组P I C C穿刺、维护质量比较单位:例(%)组别例数一次穿刺成功 维护质量 优良中差优良对照组9 58 5(8 9.4 7)4 2(4 4.2 1)4 1(4 3.1 6)1 1(1 1.5 8)1(1.0 5)8 3(8 7.3 7)观察组9 59 3(9 7.8 9)5 0(5 2.6 3)4 3(4 5.2 6)2(2.1 1)0(0.0 0)9 3(9 7.8 9)2值5.6 9 37.7 1 1P0.0 1 70.0 0 80521CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GA p r i l,2 0 2 4V o l.1 0N o.72.2 腋下静脉Vm a x、Vm e a n(见表2)表2 两组腋下静脉Vm a x、Vm e a n比较单位:c m/s组别例数 Vm a x 护理前护理后t值P Vm e a n 护理前护理后t值P对照组9 51 6.2 42.1 21 8.3 52.5 1-6.2 6 00.0 0 11 0.3 81.5 61 3.0 81.7 2-1 1.3 3 30.0 0 1观察组9 51 6.0 52.0 92 1.0 42.7 2-1 4.1 7 90.0 0 11 0.5 31.5 91 5.3 61.8 4-1 9.3 5 90.0 0 1t值0.6 2 2-7.0 8 4-0.6 5 6-8.8 2 3P0.5 3 50.0 0 1 0.5 1 20.0 0 12.3 P I C C相关性静脉血栓(见表3)表3 两组P I C C相关性静脉血栓发生情况比较单位:例(%)组别例数发生未发生对照组9 51 1(1 1.5 8)8 4(8 8.4 2)观察组9 52(2.1 1)9 3(9 7.8 9)注:2=6.6 8 8,P=0.0 1 0。3 讨论3.1 P I C C穿刺、维护质量对静脉血栓的影响 静脉血栓是留置P I C C的肿瘤病人常见且严重的并发症,其发生主要与静脉损伤、病人自身状态有关,如P I C C穿刺过程中不可避免地会对静脉造成机械性损伤,P I C C的留置及其维护会持续刺激静脉血管内膜6-7,加之病人受自身疾病影响,会增加血液在血管和导管壁之间的通过难度,使血液形成凝块,严重时会形成血栓8-9。由此可见,P I C C穿刺、维护与静脉血栓的发生存在密切联系,因此如何提高P I C C穿刺、维护质量对预防静脉血栓的临床意义重大。3.2 MD T风险管控可提高肿瘤病人P I C C穿刺、维护质量 MD T模式是近年发展的新型医疗模式,由多个学科专家成员组建团队针对某一疾病提供规范化、个体化、连续性的医疗卫生服务,可使各学科相互融合,减少单一学科在疾病管理中可能发生的片面认知和纰漏1 0-1 1。本研究对留置P I C C的肿瘤病人给予MD T风险管控护理,发现观察组一次穿刺成功率、维护质量优良率高于对照组,表明该护理可提高P I C C穿刺、维护质量。王进荣等1 2研究显示,MD T护理可提高疾病医疗卫生服务质量,与本研究结果基本相似。分析原因可能是本研究MD T风险管控中,除护理人员参与外,还组织超声科、血管外科、血液科、药剂科、放射科医生等参与其中,从多学科角度对P I C C相关性静脉血栓制定相应的预防方案,不同学科成员各司其职、功能互补1 3-1 4,如穿刺者尖端定位知识有限,但通过熟悉P I C C知识的超声科医生指导穿刺血管的判定,可有效提高穿刺质量,若仍无法判定,可通过熟悉P I C C知识的放射科医生注射造影剂,进一步准确判定P I C C尖端位置,从而提高一次穿刺成功率;维护者对P I C C相关性静脉血栓监测及预防知识有限,但通过主治医师及熟悉P I C C知识的血管外科、血液科、药剂科医生协助,可提高P I C C导管异常情况处理效果,有利于提前发现静脉血栓发生前兆,采取相应的预防性措施,从而提高P I C C维护质量。3.3 MD T风险管控可改善肿瘤病人腋下静脉循环及P I C C相关性静脉血栓的预防效果 有研究报道,P I C C的尖端位置变化与静脉血栓的发生密切相关,若穿刺或维护不当,尖端易异位于腋下、锁骨下等静脉,不仅增加静脉血管损伤,还会引起血液循环障碍,增加静脉血栓发生风险(约5 0%的P I C C尖端异位者发生静脉血栓)1 5-1 6。而本研究结果显示,两组护理后腋下静脉Vm a x、Vm e a n快于护理前,观察组护理后腋下静脉Vm a x、Vm e a n快于对照组,观察组P I C C相关性静脉血栓发生率低于对照组,表明MD T风险管控可改善肿瘤病人腋下静脉循环及P I C C相关性静脉血栓的预防效果。这可能是由于本研究MD T风险管控中,护理人员与其他学科共同协作,由护士主导,主治医师及超声科、血管外科、血液科、药剂科、放射科医生等承担不同的职责,在治疗方法、理念上达成共识,制定了规范性、针对性的P I C C相关性静脉血栓的预防方案1 7-1 8,提高了护理人员对静脉血栓发生、预防、处理的认识水平,如在P I C C穿刺、维护中,除护理相关的穿刺、维护外,护理人员还考虑了导管直径、导管材质、尖端位置等,提升了对血管解剖、放射影像学、血管超声、送管困难处理方法等认知,深化了静脉血栓的预防内涵,进一步提高了P I C C穿刺、维护质量,使P I C C导管尖端在留置过程中尽可能地处于最佳位置,有利于减少P I C C置管对静脉的刺激与损伤,降低了P I C C置管对腋下静脉循环的不良影响,从而更有效地预防静脉血栓的发生1 9-2 0。1521循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第7期(总第1 2 3期)4 小结 综上所述,MD T风险管控可提高肿瘤病人P I C C穿刺、维护质量,改善腋下静脉循环,有利于改善P I C C相关性静脉血栓的预防效果。本研究也有局限性,如为单中心、小样本研究,且MD T在肿瘤病人P I C C管理中的应用尚处于起步阶段,其作用还需长期观察,今后还需进行更深入的研究。参考文献:1 李敏,屈卓军.恶性肿瘤患者P I C C置管血栓形成后的保管溶栓与护理措施探讨J.贵州医药,2 0 2 3,4 7(1):1 6 1-1 6 2.2 C HE N P,Z HU B Q,WAN G M,e t a l.T h ei n c i d e n c e o fa s y m p t o m a t i c t h r o m b o s i sr e l a t e dt op e r i p h e r a l l yi n s e r t e dc e n t r a lc a t h e t e r i na d u l t s:as y s t e m a t i cr e v i e wa n dM e t a-a n a l y s i sp e o p l e sJ.N u r s i n gO p e n,2 0 2 1,8(5):2 2 4 9-2 2 6 1.3 张真,王红莲,苏畅,等.基于I KA P理论的协同护理模式在P I C C置管患者中的应用J.安徽医学,2 0 2 2,4 3(8):9 5 8-9 6 2.4 范彩英,洪翠芹,宋斌,等.介护师参与下多学科延续护理对脑卒中肢体功能障碍患者康复的影响J.护理学杂志,2 0 2 3,3 8(6):1 1 6-1 2 0.5 中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)J.中华普通外科杂志,2 0 1 7,3 2(9):8 0 7-8 1 2.6 A L B E R T I N I F,S T RUG L I AM,F A R AON EV,e t a l.E f f e c t i v e n e s so ft h eE C G m e t h o di nt h ec o r r e c tp o s i t i o n i n go fP I C C t y p e c e n t r a l v e n o u s c a t h e t e r s i n p a t i e n t s w i t h a t r i a lf i b r i l l a t i o nJ.M i n e r v aC a r d i o a n g i o l o g i c a,2 0 1 9,6 7(3):2 0 7-2 1 3.7 陈雪,齐明珠,陈新红.K h o r a n a评估表下的针对性预防护理对非霍奇金淋巴瘤P I C C置管化 疗患者的影响 J.齐鲁 护理杂志,2 0 2 2,2 8(3):6 6-6 8.8 皮凌月.基于前馈控制理论的护理干预对白血病P I C C患者深静脉血栓的预防作用J.国际护理学杂志,2 0 2 2,4 1(1 2):2 2 4 9-2 2 5 2.9 B AHOU S HG,S A L A J E GHEHP,ANA R IAM,e t a l.Ar e v i e wo fp e r i p h e r a l l yi n s e r t e d c e n t r a l c a t h e t e r s a n d v a r i o u s t y p e s o fv a s c u l a ra c c e s si nv e r ys m a l lc h i l d r e na n dp e d i a t r i cp a t i e n t sa n dt h e i rp o t e n t i a lc o m p l i c a t i o n sJ.J o u r n a lo f M e d i c i n ea n dL i f e,2 0 2 1,1 4(3):2 9 8-3 0 9.1 0 贾元臣,吴美丽.基于多学科理念的阶梯护理模式对急性脑出血患者认知功能、心理状态的影响J.国际护理学杂志,2 0 2 3,4 2(4):7 1 6-7 1 8.1 1 B R E N N E R M J,P A N D I A N V,M I L L I R E N C E,e ta l.G l o b a lT r a c h e o s t o m y C o l l a b o r a t i v e:d a t a-d r i v e ni m p r o v e m e n t si np a t i e n ts a f e t y t h r o u g hm u l t i d i s c i p l i n a r y t e a m w o r k,s t a n d a r d i s a t i o n,e d u c a t i o n,a n dp a t i e n t p a r t n e r s h i pJ.B r i t i s h J o u r n a l o fA n a e s t h e s i a,2 0 2 0,1 2 5(1):e 1 0 4-e 1 1 8.1 2 王进荣,高俊芳,朱美玉,等.多学科联合下的护理干预在原发性肾病综合征患儿中的应用J.护理实践与研究,2 0 2 3,2 0(8):1 1 7 0-1 1 7 4.1 3 MA R T N-N O G U E R O L T,P A U L A N O-G O D I N O F,L P E Z-O R T E G AR,e ta l.A r t i f i c i a li n t e l l i g e n c ei nr a d i o l o g y:r e l e v a n c eo fc o l l a b o r a t i v ew o r kb e t w e e nr a d i o l o g i s t sa n de n g i n e e r s f o rb u i l d i n gam u l t i d i s c i p l i n a r y t e a mJ.C l i n i c a lR a d i o l o g y,2 0 2 1,7 6(5):3 1 7-3 2 4.1 4 杨海燕,张薇薇,姚畑,等.专科护士主导的多学科团队在卒中急性期吞咽障碍分级管理护理实践中的应用研究J.全科护理,2 0 2 2,2 0(2 4):3 3 1 3-3 3 1 8.1 5 D AV I DY,G I L L E S-B A R AYM,A D AMJ,e t a l.C o n s u l t a t i o na n dp l a c e m e n to f c e n t r a l v e n o u s a c c e s s e sb yn u r s e r e p r e s e n t a t i v e s,a ni n n o v a t i v ed e v i c eJ.S o i n s;L aR e v u eD eR e f e r e n c eI n f i r m i e r e,2 0 2 2,6 7(8 6 8):2 1-2 4.1 6 商芳,徐芳,高芳宁.精细化护理干预预防乳腺癌P I C C置管化疗患者导管相 关性上肢深静 脉血栓的价值J.血栓与 止 血 学,2 0 2 2,2 8(3):1 0 4 5-1 0 4 6.1 7 MA S 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