外出务工返乡人员调查登记表.doc

(完整word)外出务工返乡人员调查登记表外出务工返乡人员调查登记表1个人情况:1.1姓名: 1。2联系电话 1。3身份证号码:1。4性别:男 女1。5年龄（岁）: 1。6职业:幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆 餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔(船）民 干部职员 离退人员 家务待业 其他1.7外出务工单位: 1.8务工单位地址： 1.8现住址： 省 市 县（区） 乡(街道） 村1.9户 籍： 省 市 县(区) 乡(街道） 村1。10现患基础疾病（肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等) 有,病名： 无 不详2。返乡出发时间： 年 月 日2.1返乡起始地点： 省 市 县（区)2.2 返乡途径地点（中途逗留地方）： 省 市 县(区) 省 市 县（区） 省 市 县（区）2.3返乡达到时间： 年 月 日2.4返乡到达地点: 省 市 县（区）3.务工地情况：3.1 当地有无禽流感疫情：(1）有 （2）无4环境状况调查：4。1 住宅情况： (1）居民楼 （2)合住院落 （3）独立房屋 （4)集体宿舍4。2居住面积：人均 平方米4.3开窗通风：(1)经常 （2)偶而 (3)不开4.3。4如使用空调， 小时/天4。3.5住宅附近农贸市场：（1）有 （2）无4。3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类： (2）无 4。4饮用水情况4.4.1饮水类型：（1）自来水 (2）深井水 （3)浅井水 （4)河塘水 (5)其他 4.4。3用水类型：（1）自来水 (2）深井水 （3）浅井水 （4）河塘水 （5）其他