外出务工返乡人员调查登记表.doc

(完整word)外出务工返乡人员调查登记表
外出务工返乡人员调查登记表
1．个人情况:
1.1姓名:
1。2联系电话
1。3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1。4性别:⑴男 ⑵女
1。5年龄（岁）:
1。6职业:⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育保姆
⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民
⑿渔(船）民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其他
1.7外出务工单位:　　　　
1.8务工单位地址：　　　　
1.8现住址：　 　省　 市 县（区）　 乡(街道） 村
1.9户 籍：　 　省　 市 县(区)　 乡(街道） 村
1。10现患基础疾病（肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)
⑴有,病名： ⑵无 ⑶不详
2。返乡出发时间： 年 月 日
2.1返乡起始地点： 省 市 县（区)
2.2 返乡途径地点（中途逗留地方）：
省 市 县(区)
省 市 县（区）
省 市 县（区）
2.3返乡达到时间： 年 月 日
2.4返乡到达地点: 省 市 县（区）
3.务工地情况：
3.1 当地有无禽流感疫情：(1）有 （2）无

4环境状况调查：
4。1 住宅情况： (1）居民楼 （2)合住院落 （3）独立房屋 （4)集体宿舍
4。2居住面积：人均 平方米
4.3开窗通风：(1)经常 （2)偶而 (3)不开
4.3。4如使用空调， 小时/天
4。3.5住宅附近农贸市场：（1）有 （2）无
4。3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类： (2）无
4。4饮用水情况
4.4.1饮水类型：（1）自来水 (2）深井水 （3)浅井水 （4)河塘水 (5)其他
4.4。3用水类型：（1）自来水 (2）深井水 （3）浅井水 （4）河塘水 （5）其他