医疗机构双向转诊登记表.doc

附件3：
医疗机构双向转诊登记表
时间
患者姓名
性别
年龄
门诊或
住院号
首诊医院/科室
转出医院
转入医院
转出/接收医师姓名
病人健康情况
备注

备注：此表由双向转诊医院保存备查。
附件4： 双向转诊信息统计表
上报单位： （盖章） 上报时间：
序号
医疗机构名称
医疗机构等级
医疗机构类别
双向转诊信息
累计接收下级医疗机构患者数量（人次）
本月接收下级医疗机构患者数量（人次）
累计上转患者数量（人次）
本月上转患者数量（人次）
累计下转患者数量（人次）
本月下转患者数量（人次）

填报人： 联系电话：
注：
1.医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。
2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。
3.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。