病毒性肝炎血请学检测、临床意义.pdf

病毒性所炎血请学检测 近年来，病毒性所炎广泛传播，严重危 害人民健康，已成为主要的社会公共卫 生问题。如何有效地防治、控制其传播 已是当前医学界研究的重点课题之一。病毒性所炎是由嗜肝脏病毒感染引起的，以肝脏炎症旅伤和坏死病变为主,侔全身性反应，有急性、慢性、慢性迁 延性和慢性活动性等类型的传染性疾病。所炎病素侵犯肝脏后，在所细胞内复制 增琏，引起病等性肝炎。H前已知的有甲、乙、丙、丁、戊、己、庚七种所炎病素，最近我国发现第八种-辛型所炎病等，日本又发现一种新的 输血后所炎病奉-TTV。另外，一些如 EB病毒、巨细胞病毒、黄热病春、风疹 病等等也可引起肝炎，但一般不列入肝 炎病素范围之内。甲型所炎病秦（Hepatitis A virus,HAVJ 是小核舞核酸病泰科，属于嗜肝RNA病 泰属，直径2730nm,呈球形，无包膜,有蛋白外壳。它存在于被感染人和动物 的所细胞、血浆、犀汁和类便中。羹一 口 传播是HAV最主要的传播途径，传染 性极强,目前我国人群感染率为7080机体感染HAV后，可产生HAV抗体，早 期为IgM,维持2个月左右，恢复后期出 现IgG,可维持多年，对同型病秦的再感 染有免疫力。实验室检测通常为HAVIgM、IgG、IgA抗体，方法主要为酶联免疫吸附试验 CELISAJ o还可检测甲型肝炎病春抗原 CHAVAgJ o临床意义HAV-IgM型抗体 是感染HAV后的早期抗体,感染后1周即可产生,并在疾病急性期持续6周；在症状出现前存在于血清中的HAV-RNA通常与抗HAV-IgM的峰值相关,但持续时间短。它可作为诊断急性甲型病毒性肝炎的根据。HAV-IgG型抗体的产生稍晚于IgM型,一般 感染HAV3周后能在血中检出，25个月后到 达高峰，以后有所降低但长期存在嵩靖度IgG 对诊断HAV感染有参考和辅助价值,低谪度为 既往感染指标。HAV-IgA型抗体是在感染HAV后肠道粘膜细 胞分泌的局部性抗体，可在感染早期和急性期 病人的粪使中查出。HAVAg存在于甲型肝炎病毒感染潜状期和发病早期患者的胆汁和类便中,具有确诊甲型病素性肝炎的价值。当临床表现、流行病学极似 甲所时，而HAVAg呈阴性，可能是病素血症 期已过，病毒在血中消失，此时应检查抗体,以帮助诊断。植染在粪中hW 患病aU654320用23乙型肝炎病素检测力 7乙型所炎病妻 CHepatitis B Virus,HBVJ 属嗜所病卷科DNA病妻,又称Dane颗粒。HBV衣壳直径42nm,分核心和外壳两部 分，是乙型病毒性肝炎的病原体，可急性 发病、持续带病毒感染、症状不明显和迁 延不预形成慢性肝炎等。乙肝患者的潜状期、急性期以及乙肝病毒 携带者的血液具有高度传染性，其危害性 大于甲所，少数可导致肝硬化、所痛。7HBV为一种带包膜的DNA病毒。病毒颗粒（包膜大、中、主分子蛋6,I核心 r HBcAg、HBeAg、不 克全dsDNA分子、HBV-DNA聚合酶、5 求瑞结合蛋白HBV临床实验室常规检查的是病毒基因 产物乙型肝炎病毒表面抗原CHBsAgJ、乙型麻炎病毒e抗原CHBeAgJ,以及机 体对这些产物产生的相应的特异性抗体一-乙肝病素表面抗体CHBsAbJ、乙肝病 毒核心抗反CHBcAbJ,乙所病案e抗体CHBeAbJ,以确定HBV的感染状态。临床常将这5种血清标志物称为“两对 半”,在血中消长顺序通常男 HBsAgHBeAgHBcAbHBeAbf HBs Abo1、无症状感染早期在健康对象中，HBV感染 蜜蜜呈现亚临床过程，并导致免疫。这种感染 经常是由于粘膜接触低剂量病毒所引起。2、急性母炎 病等在肝细胞和其它如单核细胞、淋巴细胞中复制。约1%的急性肝炎呈现爆发过程。3、慢性感染大约10%的初期感染进展成慢性感染。约有40%的僮性HBV感染病例不会产生旗害（健康HBsAg携带者）；约有60%慢性病例发展成慢性肝炎、肝硬化，卷至进一步演变为肝痣。-_ _临床意义一济点及 0临床已确诊乙肝病人中HB sAg检出率介 于50%98%。若乙对患者HBsAg阳性 持续2个月以上者，约1/3病例可向慢性 转化。HBsAg阳性者，可见于慢性HBsAg携带者、急性乙肝潜状期、慢迁期和慢活肝、肝 硬化者。HBsAg谪度与肝施害程度的关宗：临床上表现肝功能正常，HBsAg谪度虽低，但肝 脏也有严重病变，如某些肝梗化及肝癌者。反之，也见有HBsAg谪度相同，但可为 HBsAg携带者CASCJ或为慢活肝。提示 HBsAg滴度与肝脏病施程度并无恒定关系,也不表示预后情况。血中HBsAg靖度变化机制:肝细胞内 HBsAg分布于周边呈弥散状者，血中的 HBsAg谪度较高；成包涵体状者HBsAg 靖度较低，但与病情变化尚无一致关系。HBsAg谪度与传染强度：判断HBV传染 强度，主要依据HBV的复制指标，包括 HBsAg、HBVDNA、DNA-P活跃，以及 抗-HBc.lgM。不论HBsAg清度高低，凡HBsAg阳性的血液，都含有足以引起 传染的感染剂量。临床意义一前的）抗一HBs是保护性抗体，属于抗-HBV外 壳（HBsAg）的抗体，能阻止HBV穿过细 胞膜进入新的肝细胞，能中和HBV的感染,保护机体免受HBV再次感染。但血中抗一 HBs靖度须 1：64 CRPHAJ,或P/N值 10以上CR1AJ时方具有保护作用。抗一H B s强阳性者受H B s Ag阳性血污染针 头剌伤后发生重症乙所，或发生急性乙所。未显示保护作用的更多见于不同亚型 HBsAg的HBV感染。HBsAg/抗一HBs会不会同时阳性呢？多见于免疫功能低下或喊退的病人，如 HBsAg阳性的结核病、酒精性胰腺炎、所 硬化、所愿等。HBsAg与异型抗一HBs双阳性：提示受不 同亚型HBV感染，此种情况多见于多次 HBV暴露的病人如为HBsAg、抗HBs 和抗一HBc三相同时阳性，多见于暴露性 所炎或慢性肝炎，且预后欠佳。临床意义一HBeAg：存在于HBV的核心，是Dane氏颗粒核心 市的一种成分。在急性原发性感染时，HBeAg的出现及 其施度几乎与HBsAg平行升降，且常于 HBsAg转阴之前消失。若HBeAg阳性持续10周或更长，则可能 进展为慢性持续感染，患者肝组织常有 较严重损害，易演变为慢肝和所硬化。血中HBeAg、DNA-P和HBVDNA常呈明 显平行关条，且血清HBeAg阳性和DNA-P活性高的病人血中HBVDNA亦为阳性。因而，HBeAg阳性可表示所内HBV复制 活跃、可作为有传染性的可靠指标。HBeAg阳性孕妇有垂直传染性,90%以 上的新生儿将受HBV感染，其HBeAg也 呈阳性。临床意义一HBeAb抗一HBe的出现蜜早于抗HBs阳转。抗一 HBe阳性率增高，提示多数患者HBV感 染时间较长，可长达727年。抗一HBe主要见于低靖度的HBsAg或抗 HBs阳性的急、慢性肝炎或恢复期患者。其中肝活检多为正事或基本正常，表示 传染性明显降低或相对降低。抗一HBc总抗体是指包括特异性IgM、IgG和/或IgA三种抗一HBc抗乐的总称。抗一HBc血液中出现较早，出现临床症校后达到高峰，可持续多年。在乙所患者 的急性期、恢复期或无症状携带者血清中,经常可查出抗一HBco 抗一HBc低、高谪度阳性的意义须结合 HBsAg、或抗一HBs综合判断：当HBsAg 阳性、抗一HBc高谪度阳性：多见于慢性 乙肝，肝硬化、HBsAg无症状携带者等;当抗HBc低谪度（原血清）阳性伴抗 HBs阳性者，提示HBV既往感染。临床意义抗-HBc-IgM：是HBV感染的早期抗体。急性乙所患者 于HBV感染后ALT异常达高峰时，即可检 出抗一 HBc-IgM,阳性率几为100%,且靖度较高。一般持续36个月，逐渐 下降至转阴。抗-HBc-IgM既是HBV近期感染的指标,也是价内HBV持续活跃复制的指标，并 提示病人血液看传染性。抗-HBc-IgM 由阳性转为阴性，预示急性乙所康复。前SI蛋白是乙型肝炎病秦CHBVJ外膜 蛋右的主要部分，含有所细胞膜受体，在HBV感染价细胞和机体免疫应答方面 起重要作用。前S1与HBeAg及HBV-DNA高度相关，是 乙所病泰复制的标志，并且前S1抗原持续 性阳性，提示病程的慢性化，能够帮助 判断乙所的预后及药物疗效。乙型所炎病等前S2蛋右CPre-S2J 抗前S1/S2抗体：为保护性抗体。PHSA-R乙型肝炎病毒二对半检测临床意义临床意义急/慢性乙肝，慢性HBsAg携带者，传 染性中等急/慢性乙肝近期感染，慢性HBsAg携 带者急/慢性乙肝，此时HBeAg向抗-Hbe过 渡，趋于恢复，传染性中等急性感染中期急/慢性乙肝感染，急性期一表示肝炎 开始缓解趋向恢复，病毒复制减弱；无 症状携带者一病毒仍有复制，传染性弱处于HBsAg、HBeAg消失，抗Hbe、抗-HBs尚 未出现的间隔期(窗口期)&)HBV隐性携带者，HBsAg低于可以检出的波动低值(2)HBsAg已测 不出，而抗HBs尚未产生(3)HBV既往感染，抗 HBc长期阳性HBV现症感染恢复期，传染性弱，或为近 期既往感染，只是HBsAg含量少测不出HBV开始恢复，不同的HBV亚型再次 感染HBV感染趋向恢复期，已有免疫力乙肝恢复期，已有免疫力(-)乙肝病毒感染后的康复期，或于接种乙肝疫苗后，已具有免疫力非典型性急性感染，提示NANB型肝()()炎，也可见于抗-HBc出现之间的感染 早期，且HBsAg滴度低，测不出(-)(-)HBV感染恢复期(十)G)(+)(-)病人血清中含有HBsAg/抗-HBs免疫复 合物，且抗-HBs过量，非典型感染，提示NANB型肝炎病人血清中含有HBsAg/抗-HBs免疫复 合物，且二者含量均等；或二者为不 同亚型；亚临床型HBV感染早期(-)(-)无症状的HBV感染者或HBsAg携带者无症状的HBV携带者，开始转阴,处于HBV感染恢复期不同亚型的HBV重复感染，亚临 床型HBV感染早期不同亚型的HBV二次感染，亚临 床型HBV感染早期不同亚型的HBV二次感染，亚临 床型HBV感染早期非典型感染N、/某些乙型所支漏选血清标志物 模式的解释下文中，HBsAg代号为“1”，抗HBs代号为“2，HBeAg代 号为“3”,抗一HBe代号为“4，抗HBc代号为“5”。常见模式1 r+J 3 C+J 5 C+J 严重的HBV携带 者，急/慢性乙型肝炎，病春复制活跃，具有强传染性。1 C+J 4 C+J 5(+)急/，酸性乙肝感染，急性期-表示阴炎开始缓解越向恢复,病素复制减弱;无症状携带者一病素仍有复制，传染性弱。1 C+J 5 C+J 急/慢性乙肝，慢性 HBsAg携带者，传染性中等。1 C+J 一急性HBV感染潜伏期后期或处 于急性HBV感染早期，或无症状乙所病 奉携带者。2(+)一处于乙肝病春感染后的康复期，或处于接种乙肝疫苗后，已具有免疫力。2(+)5(+)一乙肝恢复期，已有免疫 力O2 C+J 4 C+J 5 C+J 一乙所病等趋向恢 复期，已有免疫力。5 C+J 处于 HBsAg、HBeAg消失,抗-HBe、抗-HBs尚未出现的间隔期(窗口期):HBV隐性携带者,HBsAg低于可以检出的波动低值(2)HBsAg已测不出，而抗HBs尚未产生(3)HBV既 往感染,抗-HBc长期阳性病毒基因的变异是普遍存在的，是病毒自身的一种生物学行为。即病毒基因组变异是病毒为逃 避机体免疫系统攻击时产生的一种体内 选化现象，q的在于使病春在宿主体内 长期生存下去，并得以相互传播。少见模式近来研究显示，乙所患者感染期模式已达 10组。在乙型肝炎病毒感染过程中，有一定的 起始模式、由于不同系统的转变（e系统 或s系统）所导致出现中间模式，以及最 终出现的感染后模式。非侵袭性病素不直接演伤肝细胞通过免疫反应、炎症介质导致肝细胞旗 伤。可表现为：肝细胞大面积坏死-重型病 泰性肝炎免疫耐受-病素感染慢性化,或呈长期携带状忐。HBsAg与抗HBs共存。出现此情况的原因:乙肝表面抗原抗体正处于动态平衡阶 段。不同亚型之间具有重叠感染。不同亚型之间的转换。由于S基因变异,使得产生的抗体不足以将HBsAg请除掉。在感染模式中出现“13”这种少见模式即 HBsAg和HBeAg阳性，而抗-HBc阴性。低端度的抗-HBc是产生“13”少见模式 的原因之一。当抗-HBc经复查多次为阴 性时，推测可能宗为前C区基因突变后，HBeAg变异，以致目前的核心抗原检测条 统不能检出抗-HBc；或由于宿主有选择 性免疫缺陷，缺乏HBeAg特异性的T细胞,对HBeAg没有淋巴细胞增琏反应。病毒感染过程中,随着感染的请除可以有不同模式的转变。“135”是感染的超 始模式，而感染的请除，首先表现在e索 统的转变。一般情况下，“135”在向“145”转变过程中，应有“1235”或“1345”等中间模式，“145”是模式转换的重要停留点;其次表现为s系统的转换：即“145”转为“245”，在此过程 中，应有“45”、“14”或“1245”等 米间模式，最后表现为抗一HBe消失或 抗HBs同时消失。“245”模式的几个转归：以“25”的 形式表现的特异性免疫模式。以“5”为表现形式的感染后模式。这两种模式应 分别是自然感染过程的最终取向。由于HBeAg较之HBsAg免疫原性为强，所 以，抗一HBc谪度远比抗一HBs高，只出 现抗一HBs而不出现“5”的情况少见，因此，出现“2”模式一般为疫苗接种结 果OHBsAg阴性但HBV-DNA阳性，此种情况 的原因：（DHBsAg在抗原形成早期，呈 低水平，用ELISA方法未能检出；S基因 发生变异；X基因发生变异，抑制S基 因的转录；由于EUSA方法敏感性相对 较低，连成低谪度HBsAg检不出；HBV-DNA为彳院阳性；由于HCV重叠感染，干扰了 HBsAg的合成。抗HBs阳性，HBV-DNA阳性：在单一抗HBs阳性者 中，有大约11.8%可检出HBV-DNA,其原因在于 患者先后感染了不同的HBV；患者有X基因或S基 因变异。HBeAg()抗一 HBe C+J 并且 HBV-DNA C+J:此种情况出现原因由于前C区基因变异使得HBeAg 的合成和分泌障碍；南C区缺失或插入类变；C 区基因变异改变了 HBeAg的抗原性；X基因区基本核心启动子发生变异；HBV低水平的复制慢性 HBV感染侔HCV感染。HBV血清标志物全阴性的HBV感染：(DX基因变异使得HBsAg和HBeAg前基因合成下降，使ELISA法不 能检出；P基因变异，使P与S的重叠区，823佳碱 基T变为A,使DNA聚合酶和表面抗原的合成受到影 响O两型肝炎病毒检测两型肝炎病毒CHepatitis C virus HCVJ为有 包膜的单股正被RNA病毒，直径3662nm。因复制所依赖的多聚酶缺乏校对功能，以及本 身逡应环境的 宿主监视的作用，蜜蜜发生基因突变,并且不同的基因型与发病地区分布、临床表现和预后以及对干扰素治疗的反应等有一定相关性OHCV感染在我国感染率约为5%左右，传染方 式主要经输血、注射感染，也可通过性接触和垂直传播。急性病例易转为慢性，且发展成肝硬化的比例较高,兽至痛变。临床意义Anti-HCV是机体针对HCV产生的的特异性抗体,针对基因编码蛋白产生，为非保护性抗体。抗体分为IgG和IgM两类。IgG型抗体一般在发病 较长时间后才能检出，急性期阳性率仅为50%,对诊断急性丙型肝炎有一定局F艮性，常用于输 血者筛选。IgM型抗体产生较早，急性期阳性 率将近70%,恢复时可转阴。检查此型抗体可 提高急性丙肝的早期诊断率和判定预后。血清HCV 一 RNA是HCV存在的标志物。HCV感染的自然病史HCV感染的潜优期平均大约30天（612 周），从血液制品感染病毒的潜优期为20天左右。9095%的病例原发感染病程是无症状的。一般来讲，急性丙肝预 后葭好，暴发性肝炎少见。该病易转为慢性，约5070%的输血后丙型所炎转 为慢性。慢性感染为无症校,有30%患 者可经一定时间 门020年）发畏为肝 硬化。另外，与HCV有关的疑硬化病人 具有向所细胞癌发展的危险。丁型所炎病等检测丁型肝炎病奉 CHepatitis D Virus,HDVJ 是一 种缺陷型RNA病毒，不能单独存在于肝细胞内,而须依赖嗜肝HBV提供包膜蛋白，成为完整的 HDV病毒生存于宿主细胞（所细胞）o HDV的 外壳是HBsAg,核心含有3抗原与RNA组成的 简单颗拉。由于HDV的RNA复制和病毒颗粒装 配却需要HBV参与,因此一般HBV和HDV都复 共同感染，或HDV继发于HBV感染。在我国，人群的HBsAg携带率较高但是丁型肝 炎发病率很低，其中原因尚须进一步探讨。临床意义抗HDV-lgM出现早于IgG型抗体，它的阳性与患者肝内HDVAg的表达和肝脏炎症程度密切对应,因而是HDV急性感染的最有价值的判断指标。抗HDV lgM 持续阳性也是HDW酸性活动性感染的可 靠指标。慢性丁肝可见高谪度IgM和IgG、肝内HDVAg同时阳性，若侔有肝功能异 常提示病情恶化。检测HDV RNA是诊断HDV感染最灵敏、最特异的确诊性指标。HDVRNA检出阳 性即可确诊HDV感染，且表示HDV复制 活跃，具有传染性。HDV感染仅发生于已有HBV感染的患者,体内已产生抗-HBs者不会再感染。HDV感染可分为两种情况：共同感染和重复感 染。共同感染：同时感染HBV和HDV,即感染源内有 这两种病毒,其中的HBV聚助HD”造成感染；因为HBV高染通常是力F艮忌的，而HDV依赖于 它,所以共同感染引起的HDV感染很少发展最 慢性丁型肝炎。重复感染：长期携带的HBV为HDV提供了 一个快 速激活和复制的有利条件,是宿主易感染HDV。重复感染蜜发展成慢性疑炎。氏型肝炎病去检测属经肠道传播的RNA病春，颗胜直径27 38nm，具有表面结构但不稳定。戊型肝炎为世界范围流行疾病，主要见于 亚洲和非洲一些发展中国彖。龙型肝炎 经娄一口传播，流行病学和传染病规律 类似于HAV,大多由于食用水污染造成 暴发流行。临床意义IgG型龙所抗体主要迨用于血清流行病学 调查，以研究HEV人群感染率、流行因 素和流行规律等。IgM型抗体用于HEV现 症病例免疫诊断，并用于与甲型病春性 所炎的鉴别诊断。应用EL1SA方法检测粪便或犀汁中的 HEVAg,阳性者可诊断为戊型病案性所 炎，但阳性率较低，仅为21%。L型母炎病毒检测力 7为双股DNA病等，直彳至2737nm,HFV 是否与HBV同属一个科，目前尚无定论,须进一步研究。有学者认为，它是HBV 的“沉默”突变株。用PCR方法可在急 性或慢性非甲至非戈型肝炎病人血请中 犷增获得HFV-DNA。目前还没有相关 的临床和转归报道。是一种类似于黄病毒的RN A病毒o可经血、血液制品、透析、毒品注射和性交传播，可引起急性和慢性肝炎，一 般临床症状较轻，黄疸发生率较少。现 主要用ELBA方法检测抗体，PCR法检测 HGV-RNAoTTV检测TTV是输血后非甲戈非庚型所炎病人血清中发 现的新的与富氨酶异常有关的病春,称为输血 传播病春。TTV是单股DNA病案，属圆环病案 科,基因序列全长约3.7kb。感染较广，且可与甲龙型所炎病等重叠感染，通过输血和血液透析感染TTV有较高的可能性。TTV是否为原因不明的输血后所炎的病原尚需 大量流行病学和分子病毒学调查才能得出结论,并且在机体应发病的基础上特别是免疫功能低 下的个体,合并高染TTV后病情是否加重反复 杂化尚待进一步研究。课后习题广被认为指示乙价病毒复制的指标有 哪些？,如果血清学检测HBsAg阳性，就说 明此人是乙肝患者么？为什么？