支气管扩张疾病查房.ppt

支气管支气管扩张章洁/陈茜2024/5/27 周一1.现在先汇报一下体格检查：T：P:次/分R:次/分，BP:mmhg，神志清，精神可，浅表淋巴结未及肿大。口唇不绀，扁桃体不大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸清，未闻及干湿性罗音，心率 次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未浮肿。2024/5/27 周一2.刚才责任护士从生理、心理、社会三方面向大家汇报该患者的病史，汇报病史流利，护理措施也基本到位，但存在不足之处：1.患者是因咯血入院，没有着重向患者宣教绝对卧床休息的重要性及必要性，以及绝对卧床的概念。2.患者文化程度低，有知识缺乏，应该向患者讲解疾病，解释出血的原因，做好宣教。3.患者住院前期有用捷凝针可能会引起头晕，恶心的副作用，没有做好用药护理。4患者血压偏低，没有护理措施.5.支气管扩张患者一般都是反复发病，反复咯血，这个患者发病20余年，情绪会低落，做好心理护理。患者氧分压低，没有做好氧疗的宣教.5.病历中出现的问题，患者6.22入院跌倒评分3分，6.26改II级，活动都精神及活动能力都正常，跌倒及压疮评分都没有重评。之前责任护士提出的问题我会在稍后做回答，现在我们就支气管扩张的相关知识进行学习：2024/5/27 周一3.支气管支气管扩张扩张的定的定义义是支气管慢性异常是支气管慢性异常扩张扩张的疾病。的疾病。支支气气管管及及周周围围组组织织慢慢性性炎炎症症及及支支气气管管阻阻塞塞，引引起起支支气气管管组组织织结结构构较较严严重的病理性破坏，以致支气管管腔重的病理性破坏，以致支气管管腔扩张扩张和和变变形形。2024/5/27 周一4.一、定义(definition)临临床特点床特点慢性咳嗽慢性咳嗽大量大量脓脓痰痰反复咯血反复咯血5.支气管支气管扩张扩张的病因的病因q支气管支气管-肺感染和支气管阻塞（第一）肺感染和支气管阻塞（第一）q先天先天发育缺陷育缺陷q遗传因素因素q30%30%病病因因不不明明可可能能是是机机体体免免疫疫功功能能失失调2024/5/27 周一6.三、发病机制(pathogenesis)支气管肺支气管肺组织组织感染感染支气管管壁平滑肌和支气管管壁平滑肌和组织纤维组织纤维破坏破坏 削弱管壁支撑力削弱管壁支撑力管腔内分泌物引流不管腔内分泌物引流不畅畅 逐逐渐发渐发展展为为支气管支气管扩张扩张7.病理病理易易发发部位：下叶、左下叶、左舌叶。部位：下叶、左下叶、左舌叶。支支扩扩特点：柱状和囊状特点：柱状和囊状扩张扩张。支支气气管管粘粘膜膜表表面面溃溃疡疡、急急慢慢性性炎炎症症；杯杯状状细细胞胞和和黏黏液液腺腺增增生生；腔内分泌物。腔内分泌物。肺炎、肺小叶不肺炎、肺小叶不张张、小、小脓肿脓肿。毛毛细细血管血管扩张扩张、动动脉瘤形成脉瘤形成2024/5/27 周一8.柱状支扩（造影）囊状支扩（造影）2024/5/27 周一9.病理生理病理生理早期肺功能正常。早期肺功能正常。病病变变范范围围大大时时阻塞性通气功能障碍。阻塞性通气功能障碍。病病变变范范围围严严重重时时阻阻塞塞性性为为主主的的混混合合性通气功能障碍，出性通气功能障碍，出现现低氧血症。低氧血症。病病变变进进一一步步严严重重时时肺肺动动脉脉高高压压、肺肺源性心源性心脏脏病。病。2024/5/27 周一10.病理改病理改变变2024/5/27 周一11.临临床表床表现现三 临床表现 1 慢性咳嗽 与体位改与体位改变有关。有关。2 大量脓痰 痰痰静静止止后后分分三三层，痰痰有有臭臭味味说明明有有厌氧氧菌菌感感染。染。3 反复咯血 部部分分病病人人以以反反复复咯咯血血为唯唯一一症症状状，平平时无无咳咳嗽咳痰等症状，称嗽咳痰等症状，称为干性支气管干性支气管扩张。4慢性中毒症状 乏力，乏力，发热，消瘦，食欲不振等），消瘦，食欲不振等）体征体征 固定而持久的局限性粗湿固定而持久的局限性粗湿啰音音 杵状指杵状指2024/5/27 周一12.大量大量脓脓痰痰量：可达数百毫升，量：可达数百毫升，与体位有关与体位有关 轻：1010ml/ml/天天；中中：10-15010-150ml/ml/天天；重重：150 ml/150 ml/天天味：有臭味味：有臭味色：黄色或色：黄色或绿色色痰液有分痰液有分层：2024/5/27 周一13.脓脓性痰分性痰分层层上层为泡沫，下悬脓性分泌物中层为混浊黏液下层为坏死组织沉淀物2024/5/27 周一14.反复咯血反复咯血从小量到大从小量到大量不等量不等病情病情严严重度及病重度及病变变范范围围不一致不一致可以是可以是唯一症状唯一症状可以可以发发生窒息死亡生窒息死亡2024/5/27 周一15.四、临床表现病病变变重或重或继发继发感染感染时时常可常可闻闻及及下下胸胸部部、背背部部固固定定而而持持久久的的局局限限性性粗粗湿湿啰啰音音，有有时时可可闻闻及哮及哮鸣鸣音，部分慢性患者伴有音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）杵状指（趾）体体 征征16.正常胸部正位片正常胸部正位片 2024/5/27 周一17.胸部胸部X X线检查纹纹理增粗理增粗2024/5/27 周一18.胸部胸部X X线检查液平面液平面2024/5/27 周一19.胸部胸部X X线检查柱柱状状，囊囊状状型型管壁增厚管壁增厚 2024/5/27 周一20.2024/5/27 周一21.其他其他检查检查血常血常规规痰涂片和痰培养痰涂片和痰培养支气管造影支气管造影纤纤支支镜检查镜检查肺功能肺功能2024/5/27 周一22.治治疗疗q防治呼吸道反复感染防治呼吸道反复感染q保持呼吸道引流通保持呼吸道引流通畅畅2024/5/27 周一23.内科保守治内科保守治疗症状轻，感染容易控制，可以内科治疗抗生素治疗感染体位引流对症治疗如咯血、大量脓痰治疗引起支扩的原发疾病2024/5/27 周一24.保持呼吸道引流通保持呼吸道引流通畅畅祛痰祛痰剂协剂协助化痰、排痰助化痰、排痰支气管舒支气管舒张剂张剂通通畅畅气道气道体位引流：体位引流：纤维纤维支气管支气管镜镜吸痰：体位引流仍排痰困吸痰：体位引流仍排痰困难难 者者2024/5/27 周一25.体位引流体位引流原原理理：重力使痰液从支气管重力使痰液从支气管气管气管体外体外准准备备：解：解释释；用；用药药顺顺序：上叶序：上叶下叶下叶时间时间：1-31-3次次/天；天；15-2015-20分分钟/次次观察：察：脸色、脉搏、眩色、脉搏、眩晕等症状等症状2024/5/27 周一26.控制感染控制感染 轻轻度感染可度感染可选选用氨用氨苄苄西林、阿莫西林西林、阿莫西林 第第、代代头孢菌素菌素 氟氟喹诺酮类、磺胺、磺胺类重度感染可重度感染可选用用 第第代代头孢菌素氨基糖苷菌素氨基糖苷类 第第代代头孢菌素甲硝菌素甲硝唑痰培养痰培养结果果选择抗生素抗生素2024/5/27 周一27.介入栓塞治介入栓塞治疗一般用于大咯血的急诊治疗为手术赢得时间部分急诊手术病人可用于明确出血部位2024/5/27 周一28.手手术术治治疗疗指征指征 反复感染或大咯血、反复感染或大咯血、病病变局限、全身状局限、全身状态好。好。禁忌症禁忌症 病病变轻微、症状不明微、症状不明显 病病变范范围广广 全身状全身状态 心肺功能差心肺功能差2024/5/27 周一29.微微创手手术治治疗随着胸腔镜技术的进步，胸腔镜治疗支气管扩张报道日益增多。由于胸腔粘连、出血及解剖困难，中转开胸比例较高只要技术应用得当，VATS治疗支扩可获得良好效果2024/5/27 周一30.严重咯血的外科肺切除治重咯血的外科肺切除治疗Andrjak C回顾分析111例（111/813）外科肺切除治疗严重咯血病例，87例(78%)先尝试介入栓塞治疗，68例因最终栓塞治疗失败而行外科手术治疗（28例介入治疗失败，40例栓塞成功但72小时内复发）；另外19例在咯血控制后手术。其他24例患者直接手术治疗（5例急诊手术）。总的来说，111例患者包括48例急诊手术，48例出血控制后择期手术，15例平诊择期手术。ICU死亡率15/111，其中14例为急诊手术患者Ann Thorac Surg.2009 Nov;88(5):1556-65.2024/5/27 周一31.肺移植治肺移植治疗Hayes D Jr等报道了肺移植治疗晚期支气管扩张患者并取得了良好生存，认为虽然支气管扩张患者常合并感染，但是术前充分准备能获得满意的预后Semin Respir Crit Care Med.2010 Apr;31(2):123-382024/5/27 周一32.护理诊断1 1、清清理理呼呼吸吸道道无无效效与与痰痰多多粘粘稠稠，咳咳嗽嗽无无力力，咳咳嗽嗽方方式式无无效有关。效有关。2 2、有窒息的危、有窒息的危险与痰液粘稠，大咯血有关。与痰液粘稠，大咯血有关。3 3、焦、焦虑与病情迁延，个体健康受到威与病情迁延，个体健康受到威胁有关。有关。4 4、有感染的危、有感染的危险与痰多粘稠，不易咳出有关。与痰多粘稠，不易咳出有关。5 5、营养养失失调:低低于于机机体体需需要要量量-与与长期期反反复复继发呼呼吸吸道道感感染染,导致机体消耗量增多有关致机体消耗量增多有关33.护理措施1.1.休休息息和和环环境境 急急性性感感染染或或病病情情严严重重者者绝绝对对卧卧床床休休息息，保保持持清清洁洁、舒舒适适的的环环境境，室室温温维维持持在在18182020，湿度在，湿度在50506060。2.2.饮饮食食护护理理 给给予予病病人人高高热热量量、高高蛋蛋白白、高高维维生生素素饮饮食食，食食物物宜宜温温凉凉，大大咯咯血血时时禁禁食食。采采取取各各种种措措施施增增进进食食欲欲，选选择择食食物物要要多多样样化化，不不可可偏偏食食，注注意意给给予予含含铁铁丰丰富富的的饮饮食食纠纠正正贫贫血血。保保证证足足够够入入量量，每每日日饮饮水水量量应应在在1500ml1500ml以上，以利于稀以上，以利于稀释痰液。痰液。34.3.3.病病情情观观察察 观观察察痰痰液液的的颜颜色色、性性状状、气气味味和和 量量的的变变化化，必必要要时时留留痰痰标标本本送送验验，观观察察病病情情变变化化，有有无无感感染染与与咯咯血血，观观察察体体温温变变化化，观观察察有有无无窒窒息息的的先先兆兆症症状状，及及时时采采取取措措施，施，观观察各种察各种药药物作用和副作用。物作用和副作用。2024/5/27 周一35.4.4.药药物物护护理理 急急性性感感染染时时,除除应用用有有效效抗抗生生素素外外,还可可选用用敏敏感感的的抗抗生生素素局局部部雾化化吸吸入入控控制制感感染染.湿湿化化呼呼吸吸道道使使痰痰液液稀稀释,有效促有效促进痰掖排出痰掖排出.5.5.避免避免诱诱因因 戒烟戒烟6.6.体位引流体位引流2024/5/27 周一36.37向下向下级护级护士提士提问问：大咯血的急救方法小、中、大咯血量的分类2024/5/27 周一37.38向下向下级护级护士提士提问问：大咯血的急救方法小、中、大咯血量的分类2024/5/27 周一38.焦焦虑虑心理心理护理：理：向向患患者者及及家家属属介介绍有有关关支支气气管管扩张的的疾疾病病和和自自我我护理理的的知知识，保保持持乐观主主义精精神神，增增强战胜疾疾病病的的信信心心和和决决心心，鼓鼓励励同同种种病病患患者者之之间进行行交交流流成成功功治治疗信信息息，保保持持情情绪稳定定，放放松松心心情情。增增加加其其对疾疾病病治治疗的的信信心心，进快快康复。2024/5/27 周一39.40向下向下级护级护士提士提问问：大咯血的急救方法小、中、大咯血量的分类2024/5/27 周一40.咯血咯血处处理理q一一般般处处理理：清清洁洁、患患侧侧卧卧位位、少少量量温温凉凉流流质饮质饮食食 q垂垂体体后后叶叶素素：收收缩缩小小动动脉脉；致致子子宫宫、冠冠脉收脉收缩缩，冠心病、高血冠心病、高血压压、孕、孕妇妇禁用禁用q介入介入支气管支气管动动脉栓塞脉栓塞术术q手手术术治治疗疗：肺叶切除：肺叶切除术术2024/5/27 周一41.大咯血常起因于压力高的支气管动脉破裂，主要是肺动脉高压，小动脉破裂引起。垂体后叶素是最常用且止血效果可靠的药物，它通过肺小动脉收缩，减少肺内血流量，降低肺静脉压力而达到止血目的。2024/5/27 周一42.注射后有面色苍自、出汗、恶心、腹痛、便意、心悸、胸闷等症状应立即停药。少数患者可发生血管神经性水肿、荨麻疹、支气管哮喘等过敏反应，甚至过敏性休克，应高度警惕并采取急救措施：因收缩血管可诱发心拮痛，对冠心病、动脉硬化、心力衰竭，高血压明显瘢痕者、妊娠高血压综合征、妊娠后期及、肺源性心脏病及过敏体质者禁用；用于引产应谨慎；凡胎位不正、骨盆狭窄、产道阻碍、剖腹产史、软产道有临产者均忌用本品引产，以免胎儿窒息或子宫破裂；本品含有抑菌剂，一般不作静脉注射，但在肺出血等急救时，亦可作静滴或静注，但应缓慢注射；本品宜冷藏，避免冰冻。2024/5/27 周一43.术前护理（1）心理护理：术前向患者及家属介绍支气管动脉栓塞治疗的优点，消除患者的紧张恐惧心理，对术中可能出现的意外向患者家属解释清楚，使患者对治疗的目的、方法、疗效有较全面的认识和理解，保持良好的心理状态接受治疗。（2）术前准备：备皮，注意腹股沟及会阴部备皮要彻底。手术日晨禁食、禁饮，并了解患者用药情况及麻醉药量，做好相应的皮试，做好必要的检验，如血常规、肝肾功能、心电图、出凝血时间及血型等相关检查。2024/5/27 周一44.3.3.术后后护理理一般护理：拔出穿刺针后，穿刺部位局部压迫止血15min后加压包扎，术后搬运患者必须特别注意压迫穿刺点，防止腹股沟血肿，术后取平卧位，穿刺部位盐袋压迫46h，穿刺侧肢体制动12h，卧床休息24h.密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，持续吸氧，嘱患者多饮水和多食清淡饮食，以利造影剂的排泄和保持大便通畅，观察足背动脉搏动有无减弱或消失，足背皮肤温度及下肢皮肤颜色有无异常改变，以防盐袋压迫过重或血肿压迫血管造成肢体供血障碍而致下肢缺血性坏死。术后12天若有少量陈旧性血痰咳出，安慰患者不要恐惧，适当鼓励患者咳嗽，协助其翻身，促进痰液及陈旧性血块的排出，以减少感染及肺不张的发生。指导患者进食清淡易消化的软食，忌辛辣刺激性食物。注意保暖，防止感冒受凉。2024/5/27 周一45.4.4.术后病情后病情监测（1）监测生命体征定期测量生命体征，必要时予持续心电、血压监测。（2）观察栓塞的不良反应少数患者可出现不同程度的心悸、胸闷、胸痛、咽下疼痛，予持续低流量吸氧，同时向患者做好解释工作并安慰患者，给予对症处理后症状可逐渐缓解。（3）注意有无脊髓动脉误栓。在人群中有5%的人脊髓动脉分支来源于支气管动脉或与支气管动脉交通支，若将造影剂、栓塞剂经导管注入可引起脊髓损伤。因此，术后护士应严密观察患者有无肢体麻木、下肢无力、大小便失禁等症状，发现上述情况应立即报告医生作相应的紧急处理。4）预防肺部感染、肺水肿 术后应观察患者呼吸频率及深浅，鼓励患者深呼吸，保持有效咳嗽；同时注意观察痰液的量及颜色的变化，根据医嘱合理使用抗生素，并根据病情注意观察输液量及速度2024/5/27 周一46.1.1.积积极极防防治治百百日日咳咳、支支气气管管肺肺炎炎等等呼呼吸吸道道感感染染，预预防防支支扩扩。2.2.指指导导病病人人和和家家属属共共同同了了解解疾疾病病的的进进程程，制制定定防防治治计计划。划。3.3.避免呼吸道感染，戒烟。避免呼吸道感染，戒烟。九、健康指导47.4.4.补补充充营营养和水分，稀养和水分，稀释释痰液，有利于排痰。痰液，有利于排痰。5.5.参参加加体体育育锻锻炼炼，增增强强机机体体抵抵抗抗力力。建建立立良良好好的的生活生活习惯习惯，防止病情，防止病情进进一步一步恶恶化。化。48.6.6.注意保暖，注意保暖，预预防上呼吸道感染。防上呼吸道感染。7.7.注意口腔清注意口腔清洁洁，勤漱口、多刷牙，定期更，勤漱口、多刷牙，定期更换换牙刷。牙刷。8.8.锻炼锻炼身体，增身体，增强强抗病能力。抗病能力。9.9.保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅，注意引流排痰。，注意引流排痰。10.10.定期做痰定期做痰细细菌培养，尽早菌培养，尽早对对症用症用药药。2024/5/27 周一49.新新进展展支气管扩张症是多种易感因素造成 的支气管树 异常扩张兼具肺实质持续性炎症并认为 高分辨 C l,(HR CT)是 目前确诊的主要方式。HR CT 已在人类免疫缺陷病 毒(H IV)感染与 a1 一 抗糜蛋白酶缺乏 病人 中检出 了早期病例。早期发现易感因素及强有力的对症治 疗,能明显延长病人寿命,降低死亡率。最近研究发 现 新 的 治疗 措 施 如 重 组 人 类 脱 氧 核 糖 核 酸 酶(D Nase)可改善支扩病人的肺功能,提高生活 质量。2024/5/27 周一50.2024/5/27 周一51.52.谢谢您的观看！53.