急诊多发伤护理查房完整版.ppt

急急诊多多发伤护理理查房完整版房完整版v目的：了解全身多发伤病人的急救护理要点护理要点目的：了解全身多发伤病人的急救护理要点护理要点 掌握掌握20152015版心肺复苏术版心肺复苏术v重点解决问题重点解决问题:针对多发伤患者病情，制定切实可行的急救流程针对多发伤患者病情，制定切实可行的急救流程 梳理四人配合抢救具体分工梳理四人配合抢救具体分工2概述致伤因素临床特点治疗护理原则入院情况病情变化患者现状抢救护理流程搬运与转运相关知识相关知识病史汇报病史汇报抢救与护理抢救与护理总总纲纲3病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报4入院情况介绍入院情况介绍 患者无名氏、男、患者无名氏、男、3030岁，于岁，于2016.03.02.10:35AM2016.03.02.10:35AM由由120120送入我科，平车推入抢救室。入院时患者送入我科，平车推入抢救室。入院时患者神志淡漠，面色苍白、呼吸急促，神志淡漠，面色苍白、呼吸急促，R30R30次分次分,四肢湿冷、口唇发绀，四肢湿冷、口唇发绀，BP80BP8050mmHg,50mmHg,心率心率120120次次分。分。院前医生代诉：约一小时前不慎自约院前医生代诉：约一小时前不慎自约1010米高处坠落，伴短暂意识丧失米高处坠落，伴短暂意识丧失（具体受伤时间及姿势不（具体受伤时间及姿势不详细）详细）。院前诊断：院前诊断：1.1.高坠伤高坠伤 2.2.多发伤多发伤 3.3.创伤性脑病创伤性脑病 4.4.失血性休克，院前给予后颈托外固定后转送失血性休克，院前给予后颈托外固定后转送入院入院.5 现病史现病史v患者意识淡漠，精神差，口唇发绀，全身皮肤湿冷，患者意识淡漠，精神差，口唇发绀，全身皮肤湿冷，无二便失禁无二便失禁。自诉眩晕。自诉眩晕伴头痛，颈部疼痛，右胸疼痛，腹痛，左下肢疼痛伴活动受限。伴头痛，颈部疼痛，右胸疼痛，腹痛，左下肢疼痛伴活动受限。6专科体查专科体查患者患者头颅无畸形，头颅无畸形，后枕部有一约后枕部有一约3*3cm3*3cm大小皮下血肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约大小皮下血肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm3mm，对光反射迟钝，睑结膜苍白，右侧胸廓表皮擦伤伴触疼，胸廓挤压试验阳性，右肺呼吸音低，对光反射迟钝，睑结膜苍白，右侧胸廓表皮擦伤伴触疼，胸廓挤压试验阳性，右肺呼吸音低，腹肌紧张呈板状腹，广泛压痛、反跳痛，左胫腓骨中下段肿胀，可触及骨擦感，腹肌紧张呈板状腹，广泛压痛、反跳痛，左胫腓骨中下段肿胀，可触及骨擦感，脊柱检查未脊柱检查未见明显异常，肛门指检未见明显异常见明显异常，肛门指检未见明显异常。在体查过程中患者突发心跳呼吸骤停，即可给予心肺复苏术，在体查过程中患者突发心跳呼吸骤停，即可给予心肺复苏术，7 7分钟后恢复窦性心律。继续分钟后恢复窦性心律。继续完善相关检查，请相关科室会诊。完善相关检查，请相关科室会诊。7 初步诊断初步诊断失血性休克失血性休克 多发肋骨骨折？多发肋骨骨折？血气胸？血气胸？肝脾破裂？肝脾破裂？脑出血？脑出血？8抢救过程抢救过程 患者于患者于10:3010:30入院，入院，10:3210:32建立第一组静脉通道，给予林格液建立第一组静脉通道，给予林格液500ML500ML静滴，同时抽血备查。静滴，同时抽血备查。10:3510:35建立第二组静脉通道，给予生理盐水建立第二组静脉通道，给予生理盐水500ML500ML静滴。静滴。1010：3131 保持呼吸道通畅，给予高流量引起吸入，保持血氧饱和度在保持呼吸道通畅，给予高流量引起吸入，保持血氧饱和度在95%95%以上。以上。10:31 10:31心电监测示：心电监测示：P120P120次分、次分、R30R30次分、次分、BP80BP8050mmHg50mmHg 。通知行政总值班，立刻开通绿色通道，完善各项检查，请相关科室会诊。通知行政总值班，立刻开通绿色通道，完善各项检查，请相关科室会诊。910:37：突然出现室颤，意识丧失，呼之不应，大动脉搏动不可触及，血氧饱和度持续下降，立刻请内科医生协助抢救。即刻给与胸外按压、开放气道、呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素1mg静推1次/3min10:38行电除颤一次（双向200J），胺碘酮150mg静推一次药物复律治疗10:39后气管插管冲成功（距门齿24厘米）、呼吸机辅助呼吸（容量控制模式10:44心跳恢复、为窦性心律，律不齐，停止胸外心脏按压，继续呼吸机辅助呼吸10:45行床边心电图行床边心电图，结果示：，结果示：10:50行床旁胸腔彩超、全腹彩超，结果示：，结果示：盆腔少量积液，盆腔少量积液，左左侧胸腔侧胸腔少量少量积液。肝、胆、积液。肝、胆、胰、脾、双肾及双肾上腺、膀胱未见明显异常胰、脾、双肾及双肾上腺、膀胱未见明显异常抢救过程1010:50 行留置导尿，引出清亮尿液100ml,抬高下肢以利回心血量，密切监护患者，严密观察病情变化，注意保暖。请心内科会诊：积极止血、扩容，注意补液速度，避免发生急性左心衰，动态观察血压，心率变化。10:52 患者双侧瞳孔不等大（左侧1mm右侧3mm）怀疑脑疝形成。立刻给予20%甘露醇125ml静滴以降颅压，给予亚低温治疗仪减低颅温治疗；请神经外科会诊，会诊意见：给与脱水对症处理，急诊行头颅CT检查，积极备术，并呼叫神经外科二线会诊。抢救过程1110:52出现血氧饱和度持续下降，右肺呼吸音消失，气管左移，胸外科会诊意见：即刻备胸穿包，行胸腔闭式引流术，引流出红色液体约40ML。积极抗休克治疗。抢救过程1210:52分出现血压持续下降、腹部膨隆、腹膜刺激症加重，立刻给予多巴胺180mg以10ml/h静脉泵入升压治疗；加压输液加快输液速度通知输血科配血送血；立刻准备深静脉置管（由于患者颈椎疑有损伤，首选右侧股静脉行深静脉置管术）普外科会诊意见：积极抗休克、补充血容量，急诊行剖腹探查术抢救过程13最后诊断：失血性休克、多发肋骨骨折、血气胸、肝脾破裂、脑外伤、左胫腓骨骨折于11:15分患者转入ICU继续接受治疗.抢救过程141423密切观察密切观察T、P、R、BP；意识；意识状态、状态、肢体温度、肢体温度、皮肤和甲皮肤和甲床色泽床色泽观察颈观察颈静脉充静脉充盈度盈度记录每小记录每小时尿量时尿量，观察记，观察记录胸腔引录胸腔引流液的颜流液的颜色、性状、色、性状、量量重视多发重视多发伤员急救伤员急救心理护理心理护理护理观察要点15转运前准备转运前准备准备急救准备急救药品、氧药品、氧气及心电气及心电监护仪、监护仪、呼吸气囊呼吸气囊 告知签字告知签字医护陪同医护陪同通知相关通知相关科室，通科室，通知电梯工知电梯工作人员。作人员。静脉通路、静脉通路、尿管在位尿管在位通畅通畅 安全转运16密切观察生命体征，看面色，看监护，手摸脉搏，看胸廓起伏。在转运途中注意保持气道通畅、各管道通畅，注意保暖.给病人足够的心理关怀、稳定病人情绪；对于意识障碍、躁动的病人，应采取适当的约束。患者安全送达后与病区护士做好详细交接及记录。转运注意事项17相关知识相关知识相关知识相关知识18多发伤定义多发伤定义多发伤：由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤。创伤严重程度分级（injury severity score ,ISS)16者为严重多发创伤严重多发伤是损害人类生命和健康的三大杀手（心血管疾病，肿瘤，创伤）之一19易混淆的概念易混淆的概念20创伤创伤机械性的钝力或利器：交通事故 高空坠落 刀刺 爆炸致伤因素致伤因素21三大死亡高峰：三大死亡高峰：123出现在伤后数分钟内，为即时死亡，死亡原因主要为脑，脑干，高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管破裂，往往来不及救治。出现在伤后6-48小时之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”如抢救迅速即时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡，这类病人是抢救的主要对象出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或脏器功能衰竭临床特点临床特点22伤情评估伤情评估危及生命的伤情评估气道情况，呼吸情况，循环情况，中枢神经系统情况四肢心脏呼吸神经骨盆头颅动脉脊髓腹部全身伤情评估23休克：主要原因是出血休克：主要原因是出血 骨盆骨折骨盆骨折 股骨骨折股骨骨折 多发性骨折多发性骨折 严重的开放性骨折严重的开放性骨折 并发重要内脏器官损伤并发重要内脏器官损伤 骨折出血量评估骨折出血量评估24（一）（一）现场救治现场救治心肺复苏心肺复苏开放气道开放气道安全转运安全转运包扎止血抗包扎止血抗休克休克骨折固定骨折固定多发伤的救治多发伤的救治25（二）院内救治（二）院内救治先治疗，后先治疗，后诊断诊断迅速危及生迅速危及生命，又可逆命，又可逆转的严重情转的严重情况先处理况先处理边治疗，边边治疗，边诊断诊断多发伤的救治多发伤的救治26（四）速度是多发伤救治的灵魂（四）速度是多发伤救治的灵魂速度是多发伤救治的灵魂黄金一小时是从创伤到在手术室内给予决定性处理的理想时间包括紧急呼救，现场抢救，转运到医院，急救部和确定性手术缩短院内处理时间是提高救治水平的关键多发伤的救治多发伤的救治27（五）进一步治疗（五）进一步治疗进一步治疗手术治疗观察预防并发症营养支持预防感染多发伤的救治多发伤的救治28院内心跳呼吸骤停患者的急救配合院内心跳呼吸骤停患者的急救配合院内心跳呼吸骤停患者的急救配合院内心跳呼吸骤停患者的急救配合29抢救现场：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！v手忙脚乱，不知所措，不去手忙脚乱，不知所措，不去评评估病人意估病人意识状态识状态、呼吸及、呼吸及脉搏并脉搏并及及时启动时启动急救系統急救系統，没有根据情，没有根据情况采取紧急抢救措施，况采取紧急抢救措施，等等医师到来医师到来才才开开始始v急救急救开开始沒有始沒有检检查查颈动脉颈动脉，太依，太依赖机赖机器即先器即先装装上心上心电监护确电监护确定病人沒有心跳才定病人沒有心跳才开开始始CPRCPR，或等，或等着着找找静脉静脉管路管路v急救時急救時没有没有分工合作，分工合作，一拥而上，一拥而上，多人重多人重复复做同做同样的样的事情事情30抢救站位图抢救站位图床抢救车呼吸机护士乙护士乙护士甲护士甲医生医生吸痰器护士丙护士丙3131甲护士甲护士乙护士乙护士l主管护士主管护士/高年资护士高年资护士/护士长护士长l主要负责呼吸系统，保持呼吸道通畅主要负责呼吸系统，保持呼吸道通畅l吸氧，协助医生气管插管，接呼吸机吸氧，协助医生气管插管，接呼吸机l密切观察病情变化密切观察病情变化l负责抢救现场的全程指挥负责抢救现场的全程指挥甲职责甲职责丙护士丙护士三人抢救法三人抢救法三人抢救法三人抢救法32三人抢救法三人抢救法三人抢救法三人抢救法中年资护士中年资护士主要负责循环系统主要负责循环系统快速建立多个大的静脉通抽血，配血，输血快速建立多个大的静脉通抽血，配血，输血心电监护心电监护,协助医生除颤，必要时作外心脏按压协助医生除颤，必要时作外心脏按压执行所有的口头医嘱，配合医生作各种穿刺检查执行所有的口头医嘱，配合医生作各种穿刺检查乙职责乙职责甲护士甲护士乙护士乙护士丙护士丙护士33l l低年资护士低年资护士l l协助头位与腰位护士的工作协助头位与腰位护士的工作l必要的压迫止血包扎必要的压迫止血包扎l清理陪员，联络相关科室清理陪员，联络相关科室l l抢救临时记录抢救临时记录丙职责丙职责甲护士甲护士乙护士乙护士丙护士丙护士三人抢救法三人抢救法三人抢救法三人抢救法3435呼 吁 我国每年有我国每年有 20 20 万例院内心脏骤停发生。万例院内心脏骤停发生。CPR CPR 培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握。能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握。36