脑出血护理计划.ppt

脑脑出血出血护护理理计计划划脑出血护理计划第一页，共22页。病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报n n患者：徐玉兰，女，患者：徐玉兰，女，8080岁，因岁，因“突发意识不清伴呕吐突发意识不清伴呕吐3 3小时余小时余”，友，友120120送入我科。送入我科。n n体格检查：体格检查：T:37T:37,P:108,P:108次次/分，分，R:22R:22次次/分，分，BP:168/121mmHg,BP:168/121mmHg,昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm.3mm.头颅头颅CTCT显示：左显示：左侧脑出血。既往有高血压史。侧脑出血。既往有高血压史。第二页，共22页。病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报n n入院诊断：脑出血、高血压、冠心脑梗塞后遗症。入院诊断：脑出血、高血压、冠心脑梗塞后遗症。n n入院后给予绝对卧床、脱水降颅内压，止血，物理降温、全身营养支持、稳定内环境等治疗。入院后给予绝对卧床、脱水降颅内压，止血，物理降温、全身营养支持、稳定内环境等治疗。密切观察神志瞳孔即生命体征变化，及时清除呼吸道分泌物和口腔呕吐物，保持呼吸道通畅。密切观察神志瞳孔即生命体征变化，及时清除呼吸道分泌物和口腔呕吐物，保持呼吸道通畅。第三页，共22页。概念概念概念概念n n定义：脑出血定义：脑出血(cerebral hemorrhage)(cerebral hemorrhage)又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。第四页，共22页。脑出血的病因脑出血的病因脑出血的病因脑出血的病因 1.1.高血压高血压n n2.2.脑动脉粥样硬化、脑动脉炎；脑动脉粥样硬化、脑动脉炎；n n3.3.血液病血液病(白血病、再障、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症、镰状细胞病白血病、再障、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症、镰状细胞病)；n n4.4.脑淀粉样血管病；脑淀粉样血管病；第五页，共22页。脑出血的病因脑出血的病因脑出血的病因脑出血的病因n n5.5.动脉瘤、动静脉畸形、动脉瘤、动静脉畸形、MoyamoyaMoyamoya病；病；n n6.6.硬膜静脉窦血栓形成；硬膜静脉窦血栓形成；n n7.7.夹层动脉瘤；夹层动脉瘤；n n8.8.原发性或转移性肿瘤；原发性或转移性肿瘤；n n9.9.梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗；梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗；第六页，共22页。脑出血的诊断要点脑出血的诊断要点脑出血的诊断要点脑出血的诊断要点 n n大多数发生在大多数发生在5050岁以上高血压病患者。岁以上高血压病患者。n n常在情绪激动或体力活动时突然发病。常在情绪激动或体力活动时突然发病。n n病情进展迅速，具有典型的全脑症状或和局限性神经体征。病情进展迅速，具有典型的全脑症状或和局限性神经体征。n n脑脊液压力增高，多数为血性。脑脊液压力增高，多数为血性。n n头颅头颅CTCT扫描可确诊。扫描可确诊。第七页，共22页。相关知识相关知识相关知识相关知识n nGCSGCS评分（评分（8 8分以下为昏迷）分以下为昏迷）n n睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应n n自动睁眼自动睁眼 4 4 回答正确回答正确 5 5 按吩咐运动按吩咐运动 6 6 n n 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答错误回答错误 4 4 刺痛能定位刺痛能定位 5 5 n n 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 语无伦次语无伦次 3 3 刺痛能回缩刺痛能回缩 4 4 n n 不能睁眼不能睁眼 1 1 只能发音只能发音 2 2 刺痛屈曲刺痛屈曲 3 3 n n 不能发音不能发音 1 1 刺痛伸直刺痛伸直 2 2 不能运动不能运动 1 1 第八页，共22页。相关知识相关知识相关知识相关知识n n颅内压正常值：颅内压正常值：n n成人为成人为0.70.72.0kPa2.0kPa（7070200mmH2O 200mmH2O），），n n儿童儿童0.50.51.0kPa1.0kPa（5050100mmH2O 100mmH2O）。）。n n颅内压增高是多种颅内疾患（颅脑损伤、脑出血、颅内肿瘤等）的共有征象，任何疾患使颅腔颅内压增高是多种颅内疾患（颅脑损伤、脑出血、颅内肿瘤等）的共有征象，任何疾患使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续超过成人内容物体积增加，导致颅内压持续超过成人2.0kPa2.0kPa（200mmH2O 200mmH2O），儿童），儿童1.0kPa1.0kPa（100mmH2O 100mmH2O）以上，从而引起的相应的临床症状和体征，称为颅内压增高。以上，从而引起的相应的临床症状和体征，称为颅内压增高。第九页，共22页。临床表现临床表现临床表现临床表现n n（1 1）内囊出血）内囊出血）内囊出血）内囊出血n n急性起病，迅速出现剧烈头痛、头晕、呕吐、昏迷、对侧肢体完全弛缓性偏瘫，常伴有头和眼转向出血的病灶侧、呈急性起病，迅速出现剧烈头痛、头晕、呕吐、昏迷、对侧肢体完全弛缓性偏瘫，常伴有头和眼转向出血的病灶侧、呈“凝视病灶凝视病灶”状和状和“三偏三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，此称为内囊损害三偏综合征，另外病侧瞳孔放大。症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，此称为内囊损害三偏综合征，另外病侧瞳孔放大。n n（2 2）桥脑出血）桥脑出血）桥脑出血）桥脑出血n n起病急，意识很快丧失呈深度昏迷，伴有呕吐、高热，病灶侧面肌周围性瘫痪，医学教起病急，意识很快丧失呈深度昏迷，伴有呕吐、高热，病灶侧面肌周围性瘫痪，医学教|育网搜集整理对侧肢体育网搜集整理对侧肢体呈中枢性瘫痪，头转向病灶侧，双侧病理反射阳性，双侧瞳孔极度缩小，呈呈中枢性瘫痪，头转向病灶侧，双侧病理反射阳性，双侧瞳孔极度缩小，呈“针尖样针尖样”。n n第十页，共22页。临床表现临床表现临床表现临床表现n n（3 3）小脑出血）小脑出血）小脑出血）小脑出血n n起病急，病人突然出现后枕部疼痛，常伴眩晕、频繁呕吐及共济失调、脑膜刺激征阳性且很快进入昏迷。起病急，病人突然出现后枕部疼痛，常伴眩晕、频繁呕吐及共济失调、脑膜刺激征阳性且很快进入昏迷。n n（4 4）脑室出血）脑室出血）脑室出血）脑室出血n n常有躁动不安，昏迷逐渐加深，呼吸不均匀，体温时高时低，两上肢屈曲，双下肢伸直，躯干可呈角弓常有躁动不安，昏迷逐渐加深，呼吸不均匀，体温时高时低，两上肢屈曲，双下肢伸直，躯干可呈角弓反张，有时出现肢体抽动及瞳孔缩小等。反张，有时出现肢体抽动及瞳孔缩小等。第十一页，共22页。治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则n n防止进一步出血防止进一步出血;n n降低颅内压降低颅内压;n n控制脑水肿控制脑水肿;n n维持生命功能和防治并发症维持生命功能和防治并发症 第十二页，共22页。主要护理诊断主要护理诊断主要护理诊断主要护理诊断 n n1 1、头痛：与血液刺激或颅内压增高有关、头痛：与血液刺激或颅内压增高有关n n2 2、有误吸的危险、有误吸的危险 与颅内压增高引起呕吐有关与颅内压增高引起呕吐有关n n3.3.潜在并发症：脑疝、消化道出血潜在并发症：脑疝、消化道出血n n4 4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动不能自主活动,营养不良有关营养不良有关n n5.5.潜在并发症潜在并发症 废用综合征废用综合征第十三页，共22页。护理措施护理措施护理措施护理措施n n头痛的护理：头痛的护理：n n1.1.遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。n n2.2.提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛 n n3.3.减少探视人员，保证病人充足的休息时间减少探视人员，保证病人充足的休息时间 第十四页，共22页。护理措施护理措施护理措施护理措施n n预防误吸的护理：预防误吸的护理：n n1.1.抬高床头，头偏向一侧防止呕吐物误吸到肺内，引起吸入性肺炎。抬高床头，头偏向一侧防止呕吐物误吸到肺内，引起吸入性肺炎。n n2 2呕吐物以及咽喉部分泌物要及时吸出呕吐物以及咽喉部分泌物要及时吸出 ，防止吸入肺内呕，防止吸入肺内呕n n3.3.注意口腔护理，呕吐后保持口腔清洁，增加口腔舒适感，以防引起再次呕吐。注意口腔护理，呕吐后保持口腔清洁，增加口腔舒适感，以防引起再次呕吐。第十五页，共22页。护理措施护理措施护理措施护理措施n n脑疝、消化道出血等并发症的预防脑疝、消化道出血等并发症的预防n n1.1.密切观察病人神志，瞳孔及生命体征变化。密切观察病人神志，瞳孔及生命体征变化。观察有无双侧瞳孔不等大情况发生。观察有无双侧瞳孔不等大情况发生。n n2.2.观察病人是否呕吐或烦躁不安：可能为颅内压增高的表现，尤其躁动时无相应的脉搏增快，可能已有脑疝观察病人是否呕吐或烦躁不安：可能为颅内压增高的表现，尤其躁动时无相应的脉搏增快，可能已有脑疝存在。存在。第十六页，共22页。护理措施护理措施护理措施护理措施n n脑疝、消化道出血的预防：脑疝、消化道出血的预防：n n3.3.降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高 床头床头15153030度，以利于颅内静脉回流，减度，以利于颅内静脉回流，减 轻脑水肿。轻脑水肿。4.4.持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿。持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿。5.5.禁食与胃肠减压，注意引流液的颜色与量。禁食与胃肠减压，注意引流液的颜色与量。第十七页，共22页。护理措施护理措施护理措施护理措施n n皮肤完整性受损的护理：皮肤完整性受损的护理：n n1 1、保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，每日温水擦浴。、保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，每日温水擦浴。n n2 2、每、每2h2h翻身拍背翻身拍背1 1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。n n3 3、更换湿污的床单，避免皮肤擦伤及潮湿的排泄物的刺激，保持皮肤干燥。、更换湿污的床单，避免皮肤擦伤及潮湿的排泄物的刺激，保持皮肤干燥。第十八页，共22页。护理措施护理措施护理措施护理措施n n废用综合征的预防：废用综合征的预防：n n1.1.保持患侧肢体功能位保持患侧肢体功能位 ，住院早期行肢体被动功能锻炼。，住院早期行肢体被动功能锻炼。n n2.2.进行肌肉按摩及关节的活动功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节畸形进行肌肉按摩及关节的活动功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节畸形 。第十九页，共22页。健康教育健康教育健康教育健康教育n n1 1 避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、保持心情舒畅。避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、保持心情舒畅。n n2 2 饮食清淡，多吃含水分饮食清淡，多吃含水分 含纤维素的食物，多是蔬菜，水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。含纤维素的食物，多是蔬菜，水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。n n3 3 生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。第二十页，共22页。健康教育健康教育健康教育健康教育n n4 4 避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。n n5 5 康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心，耐心，恒心，应在康复医生指导下循序渐进，持之以康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心，耐心，恒心，应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。恒。n n 6 6 定期测量血压、复查病情，及时治疗。定期测量血压、复查病情，及时治疗。第二十一页，共22页。资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱