护理工作核心制度.docx

护理工作核心制度 一、护理工作核心制度 （一）查对制度 1、医嘱查对制度 （1）医嘱经双人查对无误后方可执行，每日必须查对医嘱一次。 （2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对医嘱者均需签名。 （3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。 （4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者必须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。 （5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。 2、服药、注射、输液查对制度 （1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查，注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 （2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂缝，密封铝盖有无松动，输液袋有无漏水，药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 （3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。 （4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、痳、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药【2005】438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指导及药物配伍禁忌表。 （5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。 （6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。 （7）严格执行床边双人核对制度。 3、手术患者查对制度 （1）手术室接患者时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、眼别、术前用药，生化八项，出凝血时间，试验结果、手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 （2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。 （3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、眼别、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，手术前或术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械及物品数目相符。 4、输血查对制度 依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。 （1）抽血交叉配血查对制度。 1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。 2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。 3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。 4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 5）抽取时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当班护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。 （2）取血查对制度：到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误，血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。 （3）输血查对制度 1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量、核对提供者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容实验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。 2）输血前用物查对:检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。 3）输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。 4）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。 5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。 （二）交接班制度 1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责保证各项治疗护理工作准确及时的进行。 2、交班时，主班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入院患者，在交班时安排好护理工作。 3、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接（患者数不准、病情不清、床铺不洁、患者皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。 4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。 5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。 6、交班内容： （1）患者总数，出入院、转科、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者，手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向患者的病情变化及心理状态。 （2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 （3）查看特殊体位及低视力患者基础护理完成情况。 （4）查贵重器械和仪器，如：三面镜、房角镜、前置镜的数量、技术状态等，并签全名。 7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。 8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。 9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10、交班报告（护理记录）应按书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。 （三）分级护理制度 医生根据患者病情开护理等级医嘱，级别分为特级护理和一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。 1、特级护理。 （1）适用对象：病情危重，需随时观察的患者，合并严重全身性疾病。 （2）护理内容 1）安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化，随时准备抢救。 2）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。 3）备好急救所需药品和用物。 4）做好基础护理，严防并发症，确保患者安全。 2、一级护理 （1）适用对象 1）病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。 2）术后需要包封双眼者。 3）双眼视力低于0.05的患者。 4）独眼手术后包眼的患者。 （2）护理内容 1）严密观察病情变化。根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，观察用药后的反应及效果。 2）严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。 3）加强基础护理，严防并发症，满足患者身心需要。 3、二级护理 （1）适用对象 1）患者病情较重，部分生活不能自理。 2）眼部术后恢复期，生活上未能完全自理者。 3）年老体弱，视力不良者。 （2）护理内容：观察病情：按相应护理常规护理；给予必要的生活照顾和心理支持，满足患者身心需要。 4、三级护理 （1）适用对象：患者病情较轻，生活能基本自理。 （2）护理内容：每班巡视患者，观察病情；按相应护理常规护理；给予卫生保健指导，督促患者遵守院规，满足患者身心需要。 （四）护理缺陷和纠纷登记报告制度 1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和医疗护理规范和常规，遵守护理服务职业道德。 2、各护理单元有防范处理护理缺陷和纠纷的预案，预防缺陷和事故的发生。 3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。 4、发生护理缺陷和事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷和事故造成的不良后果。发生缺陷事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷和事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改和销毁。 5、发生护理缺陷后的报告时间 凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师，科室护士长和科领导，由病区护士长当日报护理部，并交书面报告。 6、各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的原因、经过、后果及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果、处理意见和报表一周内报送护理部。 7、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事故进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 8、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。 9、发生护理缺陷和事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。 10、护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。 （五）护理查房制度 1、护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 （1）护理查房主要对象 新收危重患者，住院期间发生病情变化或口头或书面通知病重或病危患者。诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）和高危患者。 （2）具体方法 1）科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入院、危重患者或手术前后的患者进行查房。 2）初级责任护士对分管患者的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护理部汇报。 3）上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“护理部查房”等。并根据上级查房时的要求实施护理。 4）查房过程中，根据病情需要，下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。 2、护理教学查房 （1）护理技能查房：观察有经验的护士技术操作示范，规范基础或专科的护理操作规程，学习临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士。 （2）临床带教查房：由带教老师负责组织，护士参加。重点是护理基础知识和理论，根据临床护士的需要确定查房的内容和形式。围绕护士在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，进行临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。 （六）护理会诊制度专科护理会诊制度如下： 1、高级责任护士以上人员具备会诊资格。2、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或本专科组织跨病区、多专科的护理会诊，必要时护理部负责协调。3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。 4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，做发言准备。 5、讨论时由责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分讨论，并提出会诊意见和建议。 6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。 （七）危重患者抢救制度 1、要求 保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。 2、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储蓄，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 3、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。 4、当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。 5、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。 6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 7、及时和正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。 8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。 9、及时与患者家属或单位联系。 10、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品和物品，并使抢救仪器处于备用状态。 二、患者管理制度 （一）患者入院、出院制度 1、入院制度 （1）患者入院须将本院医师签署的入院卡按规定办理入院手续。如病情危重者应由住院接待处护士护送患者到病区。 （2）病房护士接到患者须急诊手术的通知后，立即准备床位和做好手术的准备工作。 （3）病房护士应与护送人员做好患者交接，热情接待患者及家属。介绍住院环境和住院制度，使患者及家属尽快熟悉环境。入院当天做好入院评估，了解患者的病情，心理状态和生活习惯，患者视力、生活自理能力，注意有无合并心脏病、高血压、糖尿病等。 （4）通知主管医生检查患者，并及时执行医嘱。 2、出院制度 （1）病房护士要了解医师安排患者出院的时间，协助提前通知患者或家属做好出院准备。 （2）病区护士根据医嘱给患者办理出院手续。 （3）护士接到患者出院结算清单后，协助其整理用物，把门诊病历，疾病证明、出院小结交给患者。 （4）做好出院指导，如出院用药方法、眼部保护方法、复诊时间。征求患者及家属对医院护理工作的意见，热情欢送患者出院。 （5）清理患者床单位，传染性眼病患者用物需进行终末消毒。注销各种卡片、整理病历。 （二）健康教育制度 1、健康教育组织 由高级责任护士以上的人员负责实施。 2、健康教育内容 （1）介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等。 （2）介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。 （3）相关疾病知识宣教:相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导、出院患者健康指导等。 （4）相关疾病的重点及患者自我护理知识指导，如饮食、休息与活动等。 3、健康教育形式 个别指导，集体讲解，文字宣传，座谈会，展览，视听教材等。 （三）患者告知制度 1、患者有权接受提供的治疗和护理信息，也有权接受和拒绝治疗。 2、护士在实施各项护理操作前，应先向患者及家属进行详细的解释，使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，使患者主动配合。 3、护士在讲解时应使用规范的语言及患者能够明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗的信息，尽量避免使用专业术语，若患者使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。 4、告知要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。 5、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和（或）陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。 6、患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好请假手续。 7、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，如泪道探通术，应首先告知患者或家属，经患者或家属同意后，才能进行操作。 8、患者入院后应对患者进行安全告知，如电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。 9、操作中做到耐心、细心、技术熟练、诚心地对待患者，无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。 10、患者使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。 （四）患者膳食管理制度 1、患者的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱后，护士应及时通知营养科，按规定做好饮食标志，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。 2、对禁食患者，应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。 3、开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的患者要予以协助。 4、注意食物保温，护士要协助配餐员将饭菜及时送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。 5、因病情需要禁忌或限制食物的患者，其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用。 6、护理人员要关心患者饮食情况，加强巡视，对食欲不振的患者适当鼓励进食，以加强营养，并随时征求患者意见，及时和营养科取得联系，加以改进。 三、输液反应的处理报告制度 1、输液反应的处理报告制度 当输液患者可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给予药物处理，同时做好下列检查工作。 （1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。 （2）配合值班医师，对症治疗、抢救。 （3）留取标本及抽血培养。 （4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱。记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号、用消毒巾、胶带把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药品采购中心联系填写药物不良反应报告单。 （5）上述各项均应填写输液反应报告表，24h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。 （6）准确记录病情变化及处理措施 四、病房管理制度 （一）探视、陪伴制度 1、为了建立良好的休息环境，减轻患者的负担，应适当减少陪护率。患者陪护由患者的病情决定，以便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。 2、陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将患者带出院外，离开医院要办理书面的请假手续。 3、为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不能在病床上坐卧，不在病房吸烟，要爱护公物，节约水电。 4、探视者要按病区规定的时间探病。 5、危重患者的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。 6、凡探视人员破坏和丢失医院物品，应负责赔偿。 （二）病房安全制度 1、病房安全教育 （1）评估患者安全危险因素，向患者、家属、陪伴人员做好安全教育工作。 （2）儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向患者做好解释，防坠床、跌倒等意外事故发生。向患者解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。 （3）落实患者请假外出制度，并做好解释。 （4）告知患者不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的患者要经常观察、加强巡视，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。 2、环境安全制度 （1）病区物品固定放置，不影响患者行走，保证患者的行动安全，病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止患者滑到和跌倒。 （2）患者使用的物品合理放置，便于患者拿取。 （3）提供足够的照明措施。 （4）洗手间、浴室要有防烫和防滑标志，热水器要有操作指导。 3、防火安全制度 （1）病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 （2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。 （3）消防设施应完全齐全（如灭火器等）。 （4）有火灾应急预案。 （5）医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。 4、停电安全制度 （1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设备。 （2）有停电的应急预案。 5、氧气安全制度 （1）氧气放置点防燃设备完好 （2）防火标志明确 （3）有氧或无氧牌标志清楚。 （4）对用氧患者进行宣教及注意事项。 6、防盗安全制度 （1）做好陪床人员的管理 （2）晚9:00以后及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。 （3）患者贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。 （4）加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫人员。 （5）空病房要及时上锁。 （三）纠纷、事故处理程序 严格执行医疗事故处理条例（国务院第351号）规定。 1、当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）积极参与抢救和护理。同时，及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务科、护理部汇报。 2、医疗纠纷或事故处理途径院内调解；无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定；司法诉讼。 3、紧急封存病历程序 （1）患者家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务科、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗和护理值班人员。 （2）在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、医疗值班员、患者家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。 （3）特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交给患者或家属。 （4）封存病历之前护士应完善的工作；完善的护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及患者治疗护理中的一切原始材料。检查体温单、医嘱单记录是否完整、包括医生的口头医嘱是否及时记录。病历封存后，由医务科指定专职人员保管。 （5）可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。16