临床护理观察.ppt

临临床床护护理理观观察察1.n一、一、临临床床护护理可以分理可以分为为两个部分；两个部分；n1、容易被人、容易被人们们看到：是指看到：是指执执行医嘱、打行医嘱、打针针、发药发药等各等各项护项护理操作，照料病人的生活理操作，照料病人的生活护护理，理，以及病房管理等即一般人所以及病房管理等即一般人所谓谓“简单简单的技能的技能”n2、不容易被人、不容易被人们们看到看到：是指是指临临床床护护理理观观察察。2.什么是什么是临临床床护护理理观观察察 n是指是指护护士在士在临临床床护护理工作中理工作中积积极启极启动动感感觉觉器官器官,有有计计划、有目的地来考察某个病人、某种划、有目的地来考察某个病人、某种现现象象或事物的或事物的知知觉过觉过程程。3.不会与不熟不会与不熟练练的的护护理失理失误误n例例1：一位开胸手：一位开胸手术术的病人，手的病人，手术术当日生命指当日生命指征均正常，但于次日凌晨征均正常，但于次日凌晨6时许时许，血，血压压突然突然测测不到，不到，经抢经抢救后脱救后脱险险。是什么原因？。是什么原因？经查经查，在，在术术后后12小小时时内，胸腔引流管引流出血性液体内，胸腔引流管引流出血性液体800ml，其血，其血压压下降系低血容量所致。下降系低血容量所致。这这主要主要是是值值班班护护士只士只单纯观单纯观察一些表面察一些表面现现象，而忽略象，而忽略了了对术对术后胸腔引流液量和性后胸腔引流液量和性质质的的观观察。察。4.n例例2：患者，男性，：患者，男性，诊诊断断脑脑溢血，溢血，经过经过两天治两天治疗抢疗抢救后，神志救后，神志转转清，清，对对答正确，但反答正确，但反应迟钝应迟钝，在深夜里鼾声大作，呼吸深大。在深夜里鼾声大作，呼吸深大。值值班班护护士听到士听到后后认为认为病人是熟睡，未再深入病人是熟睡，未再深入观观察，也没有去察，也没有去观测观测生命体征，等到次晨交接班生命体征，等到次晨交接班时发现时发现病人已病人已呈深昏迷状呈深昏迷状态态，呼吸深大而不，呼吸深大而不规则规则，血，血压显压显著著升高。立即升高。立即抢抢救无效死亡。救无效死亡。5.那么怎那么怎样样做才算是会做才算是会观观察察n例例3：张张某，某，诊诊断胆道断胆道结结石，全身皮肤及巩膜石，全身皮肤及巩膜轻轻度黄度黄染，但因身体消瘦，医生准染，但因身体消瘦，医生准备给备给病人病人输输血。甲血。甲护护士士观观测测病人体温病人体温39.5后立即后立即报报告医生，因而取消了告医生，因而取消了这这次次输输血的医嘱，并开医嘱肌注复方氨基比林血的医嘱，并开医嘱肌注复方氨基比林2ml。乙。乙护护士去士去执执行行这这个医嘱，按常个医嘱，按常规规抽好抽好药药液后，来到病人床液后，来到病人床前。第一眼前。第一眼看到看到病人的面色稍黄外无潮病人的面色稍黄外无潮红红，口周无干，口周无干燥燥现现象。象。询问询问病人病人“你你觉觉得自己得自己现现在在发热吗发热吗？”病人病人说说“没有没有”，再，再用手摸摸用手摸摸病人的前病人的前额额、颈项颈项皮肤，都无灼皮肤，都无灼热热感，双脚也很暖和。脉搏感，双脚也很暖和。脉搏76次次/分。分。6.n乙乙护护士的士的脑脑海里涌海里涌现现出来的念出来的念头头是：是：这这位病人并无位病人并无发发热热。又。又联联想到病人近几天来体温都正常，想到病人近几天来体温都正常，为为什么会突什么会突然然发热发热呢？呢？测测体温前体温体温前体温计计的水的水银银柱是否在柱是否在35以下以下？于是就返回？于是就返回办办公室，公室，问问甲甲护护士士“观测观测前是否看前是否看过过体体温温计计”，回答，回答说说“没注意没注意”，然后，然后给给病人复病人复测测了两次体了两次体温，温，结结果都是果都是36.5。这样证实这样证实了乙了乙护护士的判断是正士的判断是正确的，确的，“这这位病人无位病人无发热发热，可以，可以输输血血”报报告了医生后，告了医生后，仍按原仍按原计计划划给给病人病人输输血治血治疗疗。7.8.n例例4；病人宋某，；病人宋某，32岁岁，因患子，因患子宫宫肌瘤住院手肌瘤住院手术术治治疗疗，行子行子宫宫切除。切除。术术中中顺顺利，未利，未输输血，于血，于11Am安返病房。安返病房。当当时时患者一般情况尚好，血患者一般情况尚好，血压压、脉搏均、脉搏均为为正常。但到正常。但到2Pm，实习护实习护士士给这给这位患者位患者测测体温只有体温只有35，因，因怀怀疑疑腋下体温表未腋下体温表未夹夹好引起的，好引起的，给给予重予重测测体温仍体温仍为为35。触摸患者的触摸患者的皮肤，皮肤，发现发现很凉很凉，同，同时观时观察到患者的察到患者的脸脸色色苍苍白白，表情淡漠，呼吸浅而急促，脉表情淡漠，呼吸浅而急促，脉细细弱弱。实习护实习护士士一面一面查查看患者的瞳孔，一面看患者的瞳孔，一面询问询问病人有何不适。病人有何不适。9.n患者冷漠地患者冷漠地轻轻声声说说腹腹张张，检查检查手手术术部位，部位，发现发现无渗血。无渗血。尿管尿管虽虽通通畅畅,但但尿量尿量较较少少.与此同与此同时时,病室另一患者反映病室另一患者反映说说,下午下午1时时左右左右,此患者曾有一度此患者曾有一度烦烦躁躁,并反复并反复诉说诉说腹腹胀胀。n病人怎么了？病人怎么了？术术后大出血了后大出血了吗吗？n应该进应该进一步做哪些体一步做哪些体检检？检查检查腹部体征腹部体征 监测监测脉搏、血脉搏、血压压 汇报汇报医医师师：抽血常：抽血常规检查规检查、配血、腹部、配血、腹部B B超等超等 10.11.n 临临临临床床床床护护护护理理理理观观观观察的基本内容察的基本内容察的基本内容察的基本内容 1.1.生命体征生命体征2.2.发发育与体型育与体型3.3.饮饮食与食与营营养养4.4.面容与表情面容与表情5.5.体位体位6.6.姿姿势势与步与步态态7.7.皮肤与黏膜皮肤与黏膜8.8.呕吐物呕吐物9.9.排泄物排泄物12.1.生命体征生命体征观观察察n体温体温n脉搏脉搏n呼吸呼吸n血血压压n疼痛疼痛13.n 意识是大脑功能活动的综合表现n 正常人意识清楚正常人 一般可分一般可分为为：嗜睡嗜睡模糊模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度意意意意识识识识 14.3 3 3 3 瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大15.2.2.发发育与体型育与体型n正常人年正常人年龄龄、智力与体格的成、智力与体格的成长长状状态处态处于均衡于均衡一致。一致。n双上肢展开后双上肢展开后约约等于身高，坐高等于下肢的等于身高，坐高等于下肢的长长度，胸度，胸围围等于身高的一半。等于身高的一半。n垂体功能异常出垂体功能异常出现现巨人症、侏儒症，其他如佝巨人症、侏儒症，其他如佝偻偻病、病、鸡鸡胸等。胸等。n体型分体型分为为匀称型、瘦匀称型、瘦长长型、矮胖型。型、矮胖型。16.3、饮饮食与食与营营养养n n饮饮食食对对疾病的疾病的诊诊断、治断、治疗疗有重要意有重要意义义。n n应观应观察患者察患者饮饮食情况，如食量的多少、食情况，如食量的多少、饮饮食食习习惯惯、有无特殊嗜好等；、有无特殊嗜好等；n n根据皮肤、毛根据皮肤、毛发发、皮下脂肪、肌肉的、皮下脂肪、肌肉的发发育情况育情况综综合判断患者的合判断患者的营营养状养状态态。n n危重患者分解代危重患者分解代谢谢增增强强，机体消耗大，机体消耗大，应观应观察察进进食、食、进进水量是否能水量是否能满满足机体的需要。足机体的需要。17.4.4.面容与表情面容与表情1 1）急性病容）急性病容 2 2）慢性病容）慢性病容3 3）二尖瓣面容）二尖瓣面容 4 4）贫贫血面容血面容5 5）满满月面容月面容 6 6）甲亢面容）甲亢面容7 7）肾肾病面容病面容 8 8）肝病面容）肝病面容9 9）伤伤寒面容寒面容 10 10）苦笑面容）苦笑面容1111）面具面容）面具面容 12 12）粘液性水）粘液性水肿肿面容面容1313）肢端肥大症面容）肢端肥大症面容18.肝病面容急性病容二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）肾上腺肿瘤 甲亢面容19.5.体位体位 疾病可影响患者的姿疾病可影响患者的姿势势体位体位n如急性腹痛如急性腹痛时时，患者双腿蜷曲，借以减，患者双腿蜷曲，借以减轻轻疼痛；疼痛；n极极度度衰衰弱弱的的患患者者因因不不能能自自行行调调换换或或变变换换肢肢体体的的位位置呈被置呈被动动卧位；卧位；n急性左心衰竭病人端坐位。急性左心衰竭病人端坐位。n常常见见体位：自体位：自动动体位体位 被被动动体位体位 强强迫体位迫体位20.6、姿、姿势势与步与步态态蹒蹒跚步跚步态态：见见于佝于佝偻偻病、大骨病、大骨节节病。病。醉酒步醉酒步态态：见见于小于小脑脑疾病、酒精及巴比妥中毒疾病、酒精及巴比妥中毒共共济济失失调调步步态态：见见于脊髓于脊髓痨痨患者患者慌慌张张步步态态：见见于震于震颤颤麻痹患者。麻痹患者。跨跨阈阈步步态态：见见于腓于腓总总神神经经麻痹。麻痹。剪刀步剪刀步态态步步态态：见见于于脑瘫脑瘫与截与截瘫瘫患者。患者。间间歇性跛行：歇性跛行：见见于高血于高血压压、动动脉硬化患者。脉硬化患者。21.22.7.皮肤与粘膜皮肤与粘膜n 观观察的内容：皮肤的察的内容：皮肤的颜颜色、温度、湿度、色、温度、湿度、弹弹性、有无性、有无出血、水出血、水肿肿、皮疹、完整性等。、皮疹、完整性等。n n贫贫贫贫血病人，其口唇、眼血病人，其口唇、眼血病人，其口唇、眼血病人，其口唇、眼结结结结膜膜膜膜苍苍苍苍白；白；白；白；n n肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊颊颊颊、鼻尖、鼻尖、鼻尖、鼻尖等部位等部位等部位等部位发绀发绀发绀发绀；n n严严严严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹弹弹弹性差；性差；性差；性差；n n心性水心性水心性水心性水肿肿肿肿，多表，多表，多表，多表现现现现下垂部位水下垂部位水下垂部位水下垂部位水肿肿肿肿；n n肾肾肾肾性水性水性水性水肿肿肿肿，多于晨起眼，多于晨起眼，多于晨起眼，多于晨起眼睑睑睑睑、颜颜颜颜面水面水面水面水肿肿肿肿。23.8、呕吐物、呕吐物n时间n方式n性状n量n颜色n气味n伴随症状24.25.9、排泄物n包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。26.皮肤黏膜观察发现的病情变化n上海一家骨科医院一位上海一家骨科医院一位70岁岁的老人，做完膝关的老人，做完膝关节节置置换换手手术术后的第五天，后的第五天，护护士士给给他做生活他做生活护护理，理，擦背前擦背前发现发现老人胸前有两个老人胸前有两个红红点，擦完后穿衣点，擦完后穿衣服服时时，红红点增加到十几个。点增加到十几个。这时这时病人病人还还有有说说有有笑，没有任何异常感笑，没有任何异常感觉觉。该护该护士没有掉以士没有掉以轻轻心，心，立刻立刻让让病人平卧、吸氧，建立静脉通道，同病人平卧、吸氧，建立静脉通道，同时时按呼叫器按呼叫器让让另外一位另外一位护护士赶士赶紧紧找医生。找医生。n 27.n病人病人满脸诧满脸诧异，异，觉觉得自己好好的得自己好好的为为什么要什么要输输氧氧输输液？液？仅仅一会儿工夫，骨科医生来一会儿工夫，骨科医生来检查检查病情，病情，此此时时老人已神志模糊，全身通老人已神志模糊，全身通红红。立即。立即请请内科内科会会诊诊，内科医生赶来，内科医生赶来时时老人已老人已彻彻底底丧丧失意失意识识，全身全身变变黑，呼吸和心跳都停止了。内科医生黑，呼吸和心跳都停止了。内科医生诊诊断断为为急性急性过过敏性紫癜性休克。敏性紫癜性休克。经积经积极极处处理后病理后病人全身皮肤由黑人全身皮肤由黑变红变红，再由，再由红变红变成散在出血点，成散在出血点，神志逐神志逐渐转渐转清。清。n这这个案例中，从个案例中，从护护士士发现发现老人胸部的十几个老人胸部的十几个红红点到病人点到病人苏苏醒，醒，间间隔只有隔只有13分分钟钟。28.嗅嗅觉观觉观察作出察作出贡贡献献n王王，男，男，3岁岁。以不明原因昏迷两天入院。入院。以不明原因昏迷两天入院。入院时时呈急性病容，全身衰竭。呈急性病容，全身衰竭。值值班医生一班医生一边积边积极极对对症治症治疗疗，一一边边申申请请上上级级医生会医生会诊诊，以便及早明确，以便及早明确诊诊断。断。护护士士给给患儿做入院患儿做入院处处置，当置，当给给患儿更衣患儿更衣时时，闻闻到衣服上似有到衣服上似有轻轻微的有机磷微的有机磷农药农药味。立即找来患儿母味。立即找来患儿母亲亲，询问询问有关有关病史，回答病史，回答说说没有没有农药农药接触史。于是接触史。于是护护士又用水浸透士又用水浸透棉衣后棉衣后农药农药味清晰可辨，立即味清晰可辨，立即报报告医生。最后告医生。最后经过详经过详细询问细询问病史，患儿的一位病史，患儿的一位邻邻居才回居才回忆说忆说，患儿，患儿发发病前病前在他家种棉花的地在他家种棉花的地边边玩耍玩耍时时，见见到他到他满头满头大汗，便把大汗，便把他的小棉他的小棉袄袄脱下，脱下，顺顺手放在装有用手放在装有用农药农药浸浸过过棉籽种的棉籽种的背背篓篓里。至此，患儿昏迷原因明确，里。至此，患儿昏迷原因明确，诊诊断有机磷断有机磷农药农药中毒。中毒。经过抢经过抢救治救治疗疗10天后，痊愈出院。天后，痊愈出院。29.医生看病就像破案医生看病就像破案一个一个经验经验丰富的丰富的护护士能士能为为医生医生提供重要的提供重要的线线索，从而少走很索，从而少走很多弯路。多弯路。30.临临床床观观察的基本途径察的基本途径n重点定向重点定向护护理理n生活生活护护理理n巡回巡回护护理理n技技术术操作操作护护理理n生命体征生命体征护护理理n夜夜间护间护理理31.重点定向重点定向护护理理观观察途径察途径n是指是指护护士根据具体病人作具体分析后，根据病士根据具体病人作具体分析后，根据病情需要而情需要而预预先确定的重点先确定的重点观观察的察的对对象象 n例如：特例如：特级护级护理、一理、一级护级护理、理、术术后后护护理、特定理、特定专专科科护护理、病人安全理、病人安全护护理等理等n对对重点定向重点定向护护理理观观察的病人，察的病人，护护士士应应当注意力当注意力高度集中，并更加主高度集中，并更加主动动、持久、有的放矢地、持久、有的放矢地观观察察32.生活生活护护理理观观察途径察途径 n生活生活护护理工作是具有理工作是具有双重性双重性。n“双重性双重性”就是指在生活就是指在生活护护理工作中有它服理工作中有它服务务性性的一面，但也有它科学性的一面的一面，但也有它科学性的一面n许许多疾病在多疾病在诊诊断与治断与治疗过疗过程中程中发发生的生的变变化情况，化情况，是是护护士通士通过过生活生活护护理而提供了第一手有价理而提供了第一手有价值值的的资资料料33.为为什么病房被褥乱作一什么病房被褥乱作一团团n例例1：车祸导车祸导致致脑脑外外伤伤病人，入院病人，入院时时神志清楚，神志清楚，一般情况良好，能下地活一般情况良好，能下地活动动。第三天早上，。第三天早上，值值班班护护士士为为病人做晨病人做晨间护间护理理扫扫床床铺时铺时，病人坐在，病人坐在床上床上显显得很得很“安静安静”，但床上被褥乱作一，但床上被褥乱作一团团，床，床单还单还破了好几破了好几处处。护护士看到士看到这这些些现现象感到很惊象感到很惊异！是什么原因呢？于是异！是什么原因呢？于是问问陪人：晚上能否安陪人：晚上能否安静睡静睡觉觉？陪人？陪人说说：“病人晚上翻来覆去就是不病人晚上翻来覆去就是不能入睡，能入睡，头头痛痛辗转辗转不安，把床不安，把床单单都都给给抓破了。抓破了。”34.n护护士一听，立即呼士一听，立即呼唤唤病人，病人，结结果果迟迟迟迟不不应应，发现发现病人病人意意识识不清。不清。n如果你是如果你是值值班班护护士，你会士，你会进进一步做哪些工作？一步做哪些工作？n观观察瞳孔察瞳孔 n呼叫医生呼叫医生 n开通静脉通路，遵医嘱使用脱水开通静脉通路，遵医嘱使用脱水剂剂n准准备头颅备头颅CTCT检查检查n术术前准前准备备35.巡回巡回护护理理观观察察n例例2：患者：患者谢谢，男性，男性，56岁岁。因咳嗽、咳血痰，。因咳嗽、咳血痰，诊诊断肺断肺结结核收入院。病人一般情况良好。但是，到了夜核收入院。病人一般情况良好。但是，到了夜间间9：20，当前夜班，当前夜班护护士去巡回病房士去巡回病房时时，发现发现病人病人头头倒在一倒在一边边，两眼上翻，牙关，两眼上翻，牙关紧闭紧闭，呼吸停止，口周，呼吸停止，口周围围还还有血迹。有血迹。n病人怎么了？病人怎么了？n应应急措施？急措施？n把病人移到床把病人移到床边边倒立起来，及倒立起来，及时时清除口腔和咽喉的阻清除口腔和咽喉的阻塞物，一塞物，一边边叫同病房病人去通知医生。准叫同病房病人去通知医生。准备备吸引吸引设备设备36.巡回巡回护护理理观观察察n例例3：护护士士给给六人六人间间病房的其中一名患者打病房的其中一名患者打针输针输液，液，完事后并没有完事后并没有马马上离开，而是上离开，而是习惯习惯性地性地问问了一下其他了一下其他人有没有不舒服的感人有没有不舒服的感觉觉，当，当时时5个人都用不同方式回个人都用不同方式回答答说说没事，只有一名病人没事，只有一名病人侧侧卧不卧不动动，没有任何反，没有任何反应应。该护该护士士绕绕到病人面前，到病人面前，发现发现他口唇灰白，眼神萎靡，他口唇灰白，眼神萎靡，一摸脉搏，非常微弱。她忽然想起一摸脉搏，非常微弱。她忽然想起该该患者有心患者有心脏脏病史，病史，于是立即于是立即为为其吸氧，同其吸氧，同时时呼叫医生。呼叫医生。n心心电图显电图显示示严严重的心肌缺血，立即静脉重的心肌缺血，立即静脉输输注硝酸甘油注硝酸甘油后病人很快恢复后病人很快恢复。37.n这这个病人当个病人当时为时为一一级护级护理，按常理，按常规规一个小一个小时时巡巡视视一次。一次。幸幸亏亏这这位位护护士打完士打完针针没有迅速离开，而是没有迅速离开，而是顺顺便便问问问问大大家的情况。家的情况。n经过进经过进一步了解得知，一步了解得知，该护该护士一直保持随士一直保持随时询问时询问病人病人的的习惯习惯，每次，每次给给病人做治病人做治疗处疗处置，置，总时顺总时顺便便询问询问同病同病房的患者，房的患者，“感感觉觉好点了好点了吗吗？”、“有什么不舒服有什么不舒服吗吗？”等。提等。提问问的背后，就是在的背后，就是在观观察察评评估病情。估病情。38.技技术术操作操作护护理理观观察途径察途径 n例例4：一位食道：一位食道术术后病人，医生接后病人，医生接闭闭式胸腔引式胸腔引流装置后，病人突然出流装置后，病人突然出现烦现烦躁不安、呼吸困躁不安、呼吸困难难、口唇紫口唇紫绀绀。n你考你考虑虑可能是什么原因？可能是什么原因？n检查检查水封瓶的水封瓶的连连接是否正确。接是否正确。39.夜夜间护间护理理观观察途径察途径n夜夜间护间护理理观观察特点：察特点：工作工作时间长时间长、值值班人班人员员少、独立性少、独立性强强、工作量大、任、工作量大、任务务重，以及急重，以及急诊诊入院新病人多和夜入院新病人多和夜间间病情病情变变化不易化不易发发现现等等 n夜深人静易夜深人静易产产生生“懒懒惰性惰性”夜深人静之夜深人静之际际，人容易出，人容易出现现疲倦疲倦现现象，象，产产生睡意，生睡意，懒懒惰倦怠，感知麻木，惰倦怠，感知麻木，严严重妨碍重妨碍护护士的士的观观察力察力 40.n如何排除夜如何排除夜间观间观察的察的“惰性惰性”影响影响 首先在上夜班之前，要有足首先在上夜班之前，要有足够够的休息和睡眠，的休息和睡眠，消除疲消除疲劳劳，保，保证证夜夜间间工作工作时时精力充沛。其次，精力充沛。其次，要有要有“哨兵哨兵”那那样样的警的警觉觉性性 n重点定向重点定向观观察察 能分辨能分辨轻轻、重、重、缓缓、急，一般、急，一般选择选择急、危、重急、危、重病人和新入院病人作病人和新入院病人作为为定向定向观观察的察的对对象。另外象。另外病人的主病人的主诉诉往往是病情往往是病情变变化的信号化的信号 41.病人走路的脚步声音病人走路的脚步声音 n例例5：一天前夜班，：一天前夜班，值值班班护护士在士在办办公室写公室写护护理理记录记录，忽然听到一位病人从病房里走出上忽然听到一位病人从病房里走出上厕厕所。但他走路所。但他走路时时一只脚步重，一只脚步一只脚步重，一只脚步轻轻。护护士感到和往常不一士感到和往常不一样样，于是起来看看，原来是一位患于是起来看看，原来是一位患动动脉硬化高血脉硬化高血压压的老年的老年病人。于是，她想到是否病人。于是，她想到是否脑脑血管意外的前血管意外的前驱驱症状？就症状？就连连忙把病人扶到床上躺下，并立即把忙把病人扶到床上躺下，并立即把观观察到的病情察到的病情变变化化报报告医生。医生很重告医生。医生很重视护视护士的士的发现发现，经过检查经过检查后，后，果然是果然是脑脑血管意外。由于血管意外。由于发现发现及及时时又得到及又得到及时时治治疗疗，病人很快好病人很快好转转了。了。42.护护理理观观察的内容察的内容n病情病情观观察察n心理心理观观察察n药药物治物治疗观疗观察察n手手术术治治疗观疗观察察n应应急、急救急、急救护护理理观观察察43.病情病情观观察察n病情病情护护理理观观察出察出诊诊断的断的问题问题 n诊诊断任断任务务的主要的主要责责任者任者虽虽然是医生，但往往又然是医生，但往往又有有赖赖于于护护士的士的临临床床观观察，两者配合而完成。察，两者配合而完成。护护士甚至能配合医生士甚至能配合医生纠纠正正诊诊断的断的误误差差 44.护护理理观观察出察出诊诊断断误误差差n例例1：患者，女性，：患者，女性，32岁岁，诊诊断急性断急性阑阑尾炎伴尾炎伴穿孔，住外科。穿孔，住外科。护护士在士在为为病人做病人做术术前准前准备时备时，观观察到患者腹痛察到患者腹痛剧剧烈、烈、烦烦躁、皮肤躁、皮肤苍苍白、脉白、脉细细数、血数、血压压65/45mmHg等休克表等休克表现现。于是。于是护护士士考考虑虑是否感染性性休克？不象，患者是否感染性性休克？不象，患者发发病病仅仅4小小时导时导致感染性休克的可能性很小。出血性休致感染性休克的可能性很小。出血性休克？什么器官出血？克？什么器官出血？护护士又士又进进一步一步询问询问病史，病史，45.n患者是在患者是在4小小时时前突然出前突然出现现下腹部刀割下腹部刀割样样疼痛，疼痛，随之腹部疼痛持随之腹部疼痛持续续性加性加剧剧，月，月经经史史为经为经后后28天。天。护护士士检查检查阴道未阴道未见见血性分泌物。血性分泌物。虽虽然无停然无停经经史史和阴道出血症状，但根据性和阴道出血症状，但根据性别别、年、年龄龄、疼痛性、疼痛性质质以及休克表以及休克表现现，护护士士还还是考是考虑虑“宫宫外孕外孕”并立并立即即报报告医生，医生同意告医生，医生同意护护士的判断，急士的判断，急请妇产请妇产科医生会科医生会诊诊，做后穹隆穿刺，确，做后穹隆穿刺，确诊宫诊宫外孕，外孕，经经手手术证实术证实，腔内出血，腔内出血约约2000ml，及，及时时挽救了挽救了病人生命。病人生命。46.n护护士从士从执执行医嘱的被行医嘱的被动变为动变为主主动动了了 47.心理心理护护理理观观察察n心理心理护护理理观观察就是察就是护护士通士通过对过对病人察言病人察言观观色和行色和行为变为变化的化的观观察。察。48.n例例2：刘：刘护护士在士在护护理一位白血病病人的理一位白血病病人的时时候，由于了解到候，由于了解到病人病人对对病情病情恶恶化和化和预预后不良后不良产产生的心理危机，于是提高警生的心理危机，于是提高警惕加惕加强强临临床床观观察。当察。当给给病人注射完病人注射完10mg安定后，病人安定后，病人对对护护士士说说：“刘刘护护士，我很累，要熄灯安静睡士，我很累，要熄灯安静睡觉觉，请请你离开你离开房房间间好啦好啦”。当。当时时，护护士听到士听到这话这话后感到有异常，后感到有异常，为为什么什么病人今天要熄灯睡病人今天要熄灯睡觉觉呢？呢？为为什么要我离开房什么要我离开房间间呢？呢？这这里有里有问题问题，要，要严严密密观观察察别发别发生意外。生意外。n随后，当随后，当护护士关灯离开房士关灯离开房间间的一刹那的一刹那间间，又，又转转身很快回到身很快回到病室病室时时，发现发现病人已爬到二楼窗台上正要跳楼，双脚已离病人已爬到二楼窗台上正要跳楼，双脚已离地面，地面，护护士立即士立即紧紧紧紧地抱住病人不放，并大声疾呼，才避地抱住病人不放，并大声疾呼，才避免了一起危重病人跳楼自免了一起危重病人跳楼自杀杀的事故。的事故。49.n正因正因为为刘刘护护士在士在临临床床护护理理观观察中，做到了察中，做到了对对病病人整体的身、心人整体的身、心观观察，她敏察，她敏锐锐地地观观察到病人言察到病人言语语和行和行为为表露出来的心理危机，并作出正确判表露出来的心理危机，并作出正确判断，才能做到避免即将断，才能做到避免即将发发生而又被化生而又被化险为险为夷的夷的重大事故。重大事故。50.药药物治物治疗护疗护理理观观察察n药药物治物治疗疗是是临临床床护护理工作的主要内容之一，每理工作的主要内容之一，每天天对对病人大量的病人大量的药药物治物治疗疗任任务务，都是有，都是有护护士来士来完成的。因而，完成的。因而，护护士既是士既是药药物治物治疗疗的具体的具体执执行行者，又是者，又是药药物治物治疗过疗过程中的程中的观观察察责责任者。任者。51.n例例3;患者，女性，患者，女性，56岁岁，诊诊断糖尿病断糖尿病酮酮症酸中症酸中毒伴昏迷。毒伴昏迷。经经治治疗疗后神志已清醒，但不能言后神志已清醒，但不能言语语。一天，后夜班一天，后夜班护护士士为为病人按病人按长长期医嘱期医嘱执执行注射行注射6单单位胰位胰岛岛素前，素前，发现发现病人的双病人的双侧侧眼球仿佛有眼球仿佛有些些颤动颤动，又，又观观察病人前察病人前额额有些小汗珠。有些小汗珠。n你会怎么做？你会怎么做？n暂缓暂缓注射胰注射胰岛岛素素n立即复立即复测测血糖血糖52.术术后病情后病情护护理理观观察察n例例4；患者，女性，；患者，女性，45岁岁。行腹腔内。行腹腔内肿肿物切除物切除术术，手，手术过术过程程顺顺利，送回病房。但利，送回病房。但值值班班护护士在接士在接过过病人病人时时，观观察到病人察到病人脸脸色色苍苍白，并伴有白，并伴有烦烦躁，打哈欠。躁，打哈欠。n先将病人搬至床上？先将病人搬至床上？n立即立即汇报汇报医生？医生？n立即在推立即在推车车上上给给病人病人观测观测血血压压、脉搏，、脉搏，发现发现血血压压下降，下降，脉率加快，病人已脉率加快，病人已处处于休克状于休克状态态，即刻又送回手，即刻又送回手术术室。室。二次开腹二次开腹见见腔内腔内积积血，由于手血，由于手术术切除断端血管切除断端血管结结扎扎处处，在移在移动动病人病人时时滑脱而致内出血。滑脱而致内出血。经经中心中心结结扎血管后，扎血管后，再再观观察病人平察病人平稳稳后送回病房后送回病房 53.应应急、急救急、急救护护理理观观察察n例例5；13床患者床患者杨杨某，患某，患风风湿性心湿性心脏脏病，房病，房颤颤。近几日服奎尼丁近几日服奎尼丁转转复治复治疗疗。一天凌晨。一天凌晨3时时，13床家属呼救，床家属呼救，护护士赶到床士赶到床边见边见病人已眼球上翻、病人已眼球上翻、口吐白沫。口吐白沫。n你是当班你是当班护护士，如何士，如何应对应对？n请请家属呼叫医生。家属呼叫医生。n判断意判断意识识，脉搏，呼吸，脉搏，呼吸，CPRCPRn医生到医生到场场后配合后配合进进一步一步处处理理54.下课啦!55.