胆道疾病病人的护理外科护理学课件.ppt

1.学习目标掌握：掌握：掌握：掌握：CharcotCharcotCharcotCharcot三三三三联联征、征、征、征、ReynoldsReynoldsReynoldsReynolds五五五五联联征的定征的定征的定征的定义义，胆囊，胆囊，胆囊，胆囊结结石及急性胆囊炎、胆管石及急性胆囊炎、胆管石及急性胆囊炎、胆管石及急性胆囊炎、胆管结结石及急性胆管炎的石及急性胆管炎的石及急性胆管炎的石及急性胆管炎的临临床表床表床表床表现现、处处理原理原理原理原则则，T T T T管引流的管引流的管引流的管引流的护护理。理。理。理。熟悉：熟悉：熟悉：熟悉：胆囊胆囊胆囊胆囊结结石及急性胆囊炎、胆管石及急性胆囊炎、胆管石及急性胆囊炎、胆管石及急性胆囊炎、胆管结结石及急性胆管石及急性胆管石及急性胆管石及急性胆管炎的病因和病理。炎的病因和病理。炎的病因和病理。炎的病因和病理。了解：了解：了解：了解：胆道疾病病人的胆道疾病病人的胆道疾病病人的胆道疾病病人的护护理理理理评评估估估估2.图例例3.解剖结构Vater壶腹：胰头后面的胆总管沟，斜行进入十二指肠第二段后内侧壁，70的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹,开口于十二指肠球部。4.5.胆胆总总管末端和胰管末端的管末端和胰管末端的环环形平滑肌与胆胰形平滑肌与胆胰壶壶腹周腹周围围的的环环形平滑肌形平滑肌 一起合称一起合称为为OddiOddi括括约约肌，又称胆胰肌，又称胆胰壶壶腹括腹括约约肌，具有控制胆汁和肌，具有控制胆汁和胰液排放的作用。胰液排放的作用。进进食食时时，OddiOddi括括约约肌松弛，肌松弛，胆汁和胰液流入十二指胆汁和胰液流入十二指肠肠；不；不进进食食时时OddiOddi括括约约肌收肌收缩缩，关，关闭闭其其围绕围绕的管道。的管道。6.胆囊的生理功能胆囊的生理功能o 浓缩和和储存胆汁存胆汁o 排出胆汁排出胆汁o 分泌功能分泌功能-每日分泌粘液性物每日分泌粘液性物质，保保护粘膜。粘膜。7.胆汁功能：排泄各种肝代排泄各种肝代谢产谢产物；物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类类；促促进进胆固醇和各种脂溶性胆固醇和各种脂溶性维维生素的吸收；生素的吸收；中和胃酸中和胃酸刺激刺激肠肠蠕蠕动动抑制抑制肠肠道内致病菌生道内致病菌生长长繁殖繁殖8.胆石症和胆道感染胆道胆道结石石 细菌入侵繁殖菌入侵繁殖 胆汁淤胆汁淤积胆道炎症胆道炎症9.一、病因和病理二、临床表现三、辅助检查四、处理原则10.1、病因 胆囊管梗阻 细菌感染 其他2、病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 慢性胆囊炎11.根据胆囊内有无根据胆囊内有无结结石可将胆囊炎分石可将胆囊炎分为结为结石性胆囊炎和石性胆囊炎和非非结结石性胆囊炎，石性胆囊炎，结结石性胆囊炎多由于石性胆囊炎多由于结结石引起胆囊石引起胆囊管梗阻、胆汁淤管梗阻、胆汁淤积积，继发细继发细菌感染而菌感染而发发病；非病；非结结石性石性胆囊炎胆囊炎较较少，是由于胆囊排空障碍或致病菌血行少，是由于胆囊排空障碍或致病菌血行传传播播而引起。而引起。12.1、症状腹痛：常出现典型的胆绞痛，表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加重并向右肩背部放射；消化道症状：食欲不振，腹胀不适伴恶心、呕吐；发热，少数病人可出现黄疸；2、体征Murphy（墨菲）征阳性，右上腹可能触及肿大的胆囊，并有压痛和肌紧张。13.(Murphy(Murphy征征)急性胆囊炎病人平卧，急性胆囊炎病人平卧，检查检查者站者站在病人右在病人右侧侧，用左手拇指置于胆囊点（胆囊，用左手拇指置于胆囊点（胆囊点在腹直肌外点在腹直肌外缘缘与肋弓交界与肋弓交界处处），其余四指），其余四指放在肋骨上，嘱病人深吸气，由于胆囊随肝放在肋骨上，嘱病人深吸气，由于胆囊随肝下移与拇指相碰，病人因疼痛而突然屏气，下移与拇指相碰，病人因疼痛而突然屏气，为为阳性。阳性。墨菲氏征墨菲氏征为诊为诊断胆囊疾病重要体格断胆囊疾病重要体格检查检查实验实验，急慢性胆囊炎，胆石症均可出，急慢性胆囊炎，胆石症均可出现现墨菲墨菲氏征阳性。氏征阳性。14.1、实验室检查白白细细胞胞计计数及中性粒数及中性粒细细胞增高，血清胞增高，血清转转氨氨酶酶、AKPAKP升高，血清胆升高，血清胆红红素升高等。素升高等。2、影像学检查B B超超检查检查等等胆道疾病的首胆道疾病的首选项选项目。目。检查检查前病人前病人应应禁食禁食1212小小时时，禁，禁饮饮4 4小小时时。15.1、非手术疗法采用镇痛、解痉、抗炎治疗。2、手术疗法结石性胆囊炎最终需手术治疗，主要采用胆囊切除术，疑伴有胆总管结石者需探查胆总管。16.一、临床表现二、辅助检查三、处理原则17.多数学者认为胆石症主要与胆道感染和代谢异常等因素有关18.大肠杆菌-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸胆红素（结合胆红素）非结合胆红素 钙胆红素钙胆色素结石后退胆道感染胆道感染19.胆汁内的主要成分胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇，在正常情况下，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，一旦胆固醇代谢失调，即可使胆固醇呈过饱和，析出，称为胆固醇结石代代谢异常异常20.按化学组成成分不同胆固醇结石50%胆色素结石37%混合性结石6%后退21.胆石易胆石易胆石易胆石易发发的部位的部位的部位的部位胆囊胆囊结石石肝内胆管肝内胆管结石石肝外胆管肝外胆管结石石肝管分叉肝管分叉处22.胆囊结石及胆囊炎肝外胆管结石及胆管炎肝内胆管结石23.胆囊结石中主要是胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石1.胆绞痛疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛背部放射24.2.恶心、呕吐等消化道症状3.发热4.黄疸 与胆管梗阻有关5.墨菲（Murphy）征阳性6.右上腹局部压痛和肌紧张 后退25.当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状夏柯三联征（Charcot）腹痛寒战和高热黄疸26.疼痛的症状不明显，可有下胸部、右肩胛下区放射痛，全身症状重27.MirizziMirizzi综综合征（合征（MirizzisyndromeMirizzisyndrome）作）作为为胆囊胆囊颈颈或或胆囊管胆囊管结结石及其炎症所引起的胆管梗阻性疾病，在石及其炎症所引起的胆管梗阻性疾病，在临临床上并不常床上并不常见见。各家。各家对对MirizziMirizzi综综合征的定合征的定义义尚未尚未达成一致。达成一致。19051905年年KehrKehr报报道了胆囊管道了胆囊管结结石嵌石嵌顿顿及其及其炎症所引起的肝炎症所引起的肝总总管梗阻是梗阻性黄疸的少管梗阻是梗阻性黄疸的少见见原因。原因。19401940年阿根廷医生年阿根廷医生PabloMirizziPabloMirizzi根据根据术术中胆道造影中胆道造影提出提出“肝管有生理括肝管有生理括约约肌功能肌功能”的的报报道，并于道，并于19481948年根据年根据术术中胆道造影中胆道造影结结果首次果首次报报道并描述了由胆囊道并描述了由胆囊颈颈或胆囊管或胆囊管结结石嵌石嵌顿压顿压迫肝迫肝总总管引起的梗阻性黄疸，管引起的梗阻性黄疸，称之称之为为解剖功能解剖功能综综合征，命名合征，命名为为MirizziMirizzi综综合征。其合征。其所指的所指的MirizziMirizzi综综合征是由于肝合征是由于肝总总管受到管受到结结石的刺激石的刺激引起肝引起肝总总管括管括约约肌收肌收缩缩，从而，从而导导致肝致肝总总管梗阻，肝管梗阻，肝总总管无器管无器质质性改性改变变。28.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日29.胆囊胆囊积积液液-粘液性物粘液性物质积质积存于胆囊存于胆囊肝内胆管肝内胆管结结石石-一般无黄疸。一般无黄疸。其他：胆源性胰腺炎等其他：胆源性胰腺炎等30.1.B超检查：是胆道系统疾病检查的首选方法，注意：检查前12小时禁食、4小时禁饮2.胆囊造影3.经皮行肝胆管穿刺造影（PTC）31.4.经皮肝穿刺胆道置管引流术（PTCD）5.经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCP）6.CT检查32.处理原则胆囊胆囊胆囊胆囊结结石：石：石：石：经经腹胆囊切除腹胆囊切除腹胆囊切除腹胆囊切除术术或腹腔或腹腔或腹腔或腹腔镜镜胆囊切除胆囊切除胆囊切除胆囊切除术术肝外胆管肝外胆管肝外胆管肝外胆管结结石：石：石：石：胆胆胆胆总总管切开取石加管切开取石加管切开取石加管切开取石加T T T T管引流管引流管引流管引流术术、胆胆胆胆肠肠吻合吻合吻合吻合术术、OddiOddiOddiOddi括括括括约约肌成形肌成形肌成形肌成形术术、经经内内内内镜镜OddiOddiOddiOddi括括括括约约肌切开取石肌切开取石肌切开取石肌切开取石术术33.处理原则肝内胆管肝内胆管肝内胆管肝内胆管结结石：石：石：石：高位胆管切开取石、去除肝内病灶高位胆管切开取石、去除肝内病灶高位胆管切开取石、去除肝内病灶高位胆管切开取石、去除肝内病灶胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎:经经腹胆囊切除腹胆囊切除腹胆囊切除腹胆囊切除术术或腹腔或腹腔或腹腔或腹腔镜镜胆囊切除胆囊切除胆囊切除胆囊切除术术 胆囊造口胆囊造口胆囊造口胆囊造口术术急性梗阻性化急性梗阻性化急性梗阻性化急性梗阻性化脓脓性胆管炎：性胆管炎：性胆管炎：性胆管炎：胆胆胆胆总总管切开减管切开减管切开减管切开减压压加加加加T T T T管引流管引流管引流管引流术术34.急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎 （AOSCAOSC）胆道梗阻-急性胆管炎-梗阻未解除胆道系统脓液形成AOSC一、病因最常见胆管结石，其次为胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等35.二、临床表现典型症状是在Charcot三联征的基础上出现休克和中枢神经系统受抑制症状成为五联征，即雷诺五联征。剑突下有明显压痛和肌紧张。白细胞计数增高，核左移并出现中毒颗粒。考点36.三、治疗原则1、紧急手术行胆总管切开外引流。2、应用大量抗生素控制感染，抗休克，全身支持疗法。37.胆道蛔虫病胆道蛔虫病一、病因因驱虫不当、发热、胃肠道功能紊乱等原因，使蛔虫向上窜动，经十二指肠乳头钻入胆道，使奥狄（Oddi）括约肌痉挛引起剧痛和继发感染，如堵塞胰管开口发生急性胰腺炎。38.二、临床表现1、症状剑剑突下方突下方阵发阵发性性“钻顶样钻顶样”绞绞痛痛，可向右肩部放，可向右肩部放射。伴呕吐，有射。伴呕吐，有时时呕吐出蛔虫。呕吐出蛔虫。绞绞痛痛发发作作时时十分十分剧剧烈，但烈，但间间歇期可平息如常。如歇期可平息如常。如继发继发感染感染则则有畏有畏寒寒发热发热，血白，血白细细胞胞计计数增高。数增高。B B超超检查检查可可显显示蛔示蛔虫。虫。2、体征体征体征轻轻微，腹微，腹软软，剑剑突右下方有突右下方有轻轻度深度深压压痛。有痛。有梗阻和梗阻和继发继发感染感染时时，肝，肝肿肿大并有黄疸。大并有黄疸。胆道蛔虫病的胆道蛔虫病的临临床特点床特点为为症状与体征不相符。症状与体征不相符。39.三、治疗原则1.非手术治疗 解解痉痉止痛：可用阿托品和止痛：可用阿托品和哌哌替替啶啶（度冷丁）。（度冷丁）。利胆利胆驱驱虫：一般在症状消失后虫：一般在症状消失后进进行。可用中行。可用中药药乌乌梅、阿司匹林、食醋等使蛔虫静止，减少其活梅、阿司匹林、食醋等使蛔虫静止，减少其活动动。控制感染：运用有效抗生素。控制感染：运用有效抗生素。输输液支持：液支持：补补充所需液体，以充所需液体，以纠纠正水、正水、电电解解质质和酸碱平衡紊乱。和酸碱平衡紊乱。40.1 1焦焦虑虑与胆道疾病病情反复与胆道疾病病情反复发发作、作、对对手手术术的担的担忧忧等有关。等有关。2 2疼痛疼痛与胆石嵌与胆石嵌顿顿、胆囊及、胆囊及OddiOddi括括约约肌肌痉挛痉挛、感、感染等有关。染等有关。3 3体温体温过过高高与与细细菌毒素吸收有关。菌毒素吸收有关。4 4营营养失养失调调 低于机体需要量与食欲减退、高低于机体需要量与食欲减退、高热热、呕吐、感染等有关。呕吐、感染等有关。5 5潜在并潜在并发发症症 肝功能障碍、肝肝功能障碍、肝脓肿脓肿、急性胰腺炎、急性胰腺炎、胆管狭窄、胆管狭窄、结结石残留、休克、胆道出血等。石残留、休克、胆道出血等。6.6.体液不足体液不足 与与T T管引流、呕吐、感染性休克等有关。管引流、呕吐、感染性休克等有关。【护理理诊断及合作性断及合作性问题】41.【护理措施】（一）一般（一）一般护护理理1 1体位体位病人注意卧床休息，根据病情病人注意卧床休息，根据病情选择选择适当的体适当的体位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半卧位。位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半卧位。术术后早后早期取平卧位，在血期取平卧位，在血压压平平稳稳后取半卧位。后取半卧位。42.2 2饮饮食食护护理理胆道疾病病人胆道疾病病人对对脂肪消化吸脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能收能力低，而且常有肝功能损损害，故害，故应给应给予予低脂、高糖、高低脂、高糖、高维维生素易消化生素易消化饮饮食。肝功能食。肝功能较较好者可好者可给给富含蛋白富含蛋白质质的的饮饮食。食。对对病情病情较较重，重，伴有急性腹痛者或伴有急性腹痛者或恶恶心、呕吐者，心、呕吐者，应暂应暂禁禁饮饮食，注意静脉食，注意静脉补补液，液，维维持水、持水、电电解解质质和酸碱和酸碱平衡。平衡。43.3 3对对症症护护理理黄疸病人皮肤瘙痒黄疸病人皮肤瘙痒时时可外用可外用炉甘石洗炉甘石洗剂剂止痒，温水擦浴；高止痒，温水擦浴；高热时热时物理降物理降温；重症病人有休克温；重症病人有休克时时，应积应积极极进进行抗休克行抗休克治治疗疗的的护护理；有腹膜炎者，理；有腹膜炎者，执执行急性腹膜炎行急性腹膜炎的有关的有关护护理措施。理措施。44.4 4相关相关检查护检查护理理进进行胆道特殊行胆道特殊检查时检查时，做好做好检查检查前及前及检查检查后的相关后的相关护护理。理。5 5手手术术前前护护理理做好做好备备皮、皮、药药物皮物皮试试、配、配血等必要的血等必要的术术前准前准备护备护理。理。45.（二）病情（二）病情观观察察 术术前注意病人生命体征及神志前注意病人生命体征及神志变变化，胆道感染化，胆道感染时时，体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压压下降、神志下降、神志改改变变，说说明病情危重。明病情危重。观观察腹痛的部位、性察腹痛的部位、性质质、有、有无无诱诱因及持因及持续时间续时间，注意黄疸及腹膜刺激征的，注意黄疸及腹膜刺激征的变变化，化，观观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发发生。及生。及时时了解了解辅辅助助检查结检查结果，准确果，准确记录记录2424小小时时液体出入量。液体出入量。术术后注后注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和体征的体征的观观察。察。46.（三）治（三）治疗疗配合配合1 1控制感染控制感染遵医嘱遵医嘱应应用抗生素，注意按用抗生素，注意按时时用用药药、观观察察药药物的毒副作用。物的毒副作用。2 2解解痉痉止痛止痛护护理理胆胆绞绞痛痛发发作的病人，遵作的病人，遵医嘱医嘱给给予解予解痉痉止痛止痛药药物，常用物，常用哌哌替替啶啶50100mg50100mg、阿托品、阿托品0.5mg0.5mg肌内注射；但勿使肌内注射；但勿使用用吗吗啡，因其能使啡，因其能使OddiOddi括括约约肌肌痉挛痉挛，加重胆，加重胆道梗阻。道梗阻。47.T T管引流的管引流的护理理示意图作用护理措施48.后退49.1.引流胆汁和减引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻，防止因胆汁排出受阻导致胆致胆总管内管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；腹膜炎；2.引流残余引流残余结石，使胆道内残余石，使胆道内残余结石，尤其石，尤其是泥沙是泥沙样结石通石通过T T管排出体外管排出体外3.支撑胆道，防止胆支撑胆道，防止胆总管切口管切口处瘢痕狭窄、瘢痕狭窄、管腔管腔变小、粘小、粘连狭窄等狭窄等4.经T T管溶石或造影等管溶石或造影等后退T管引流的目的50.T管引流护理措施1.1.妥善固定：妥善固定：一般一般T T管除管除缝线缝线固定外，固定外，还应还应在皮肤上加胶布固定。在皮肤上加胶布固定。连连接管不宜太短，接管不宜太短，严严防因翻身、起床活防因翻身、起床活动时牵动时牵拉而脱拉而脱落。落。2.2.保持引流通保持引流通畅畅：病情允：病情允许时许时鼓励病人下床，活鼓励病人下床，活动时动时引引流袋可流袋可悬悬吊于衣服上，位置吊于衣服上，位置应应低于腹壁引流口高度，低于腹壁引流口高度，防止胆汁逆流引起感染。注意防止胆汁逆流引起感染。注意检查检查T T管是否通管是否通畅畅，避免，避免引流管受引流管受压压、折叠、扭曲、阻塞，、折叠、扭曲、阻塞，应经应经常向常向远远端端挤挤捏。捏。如有阻塞，如有阻塞，应应用无菌生理用无菌生理盐盐水水缓缓慢冲洗，不可用力推慢冲洗，不可用力推注。注。51.考 点3.3.观观察察记录记录胆汁量及性状：注意胆汁量及性状：注意观观察胆汁察胆汁颜颜色、性状，有无色、性状，有无鲜鲜血、血、结结石及沉淀物。正常石及沉淀物。正常胆汁呈深胆汁呈深绿绿色或棕黄色，色或棕黄色，较较清晰，无沉淀物。清晰，无沉淀物。颜颜色色过过淡或淡或过过于稀薄，于稀薄，说说明肝功能不佳；混明肝功能不佳；混浊浊表示有感染；有泥沙表示有感染；有泥沙样样沉淀物，沉淀物，说说明有残明有残余余结结石。胆汁引流量一般每天石。胆汁引流量一般每天300700ml300700ml，量少可能因量少可能因T T管阻塞或肝功能衰竭所致，量管阻塞或肝功能衰竭所致，量过过多多应应考考虑虑胆胆总总管下端不通管下端不通畅畅。52.考 点4.4.观观察病人全身情况：如病人体温下降，大便察病人全身情况：如病人体温下降，大便颜颜色加色加深，黄疸消退，深，黄疸消退，说说明胆道炎症消退，胆汁能明胆道炎症消退，胆汁能顺顺利利进进入入肠肠道；否道；否则则表示胆管下端尚不通表示胆管下端尚不通畅畅。如有。如有发热发热和腹痛，和腹痛，出出现现腹膜刺激征，腹膜刺激征，应应考考虑虑胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎的胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎的可能，及可能，及时联时联系医生系医生处处理。理。53.考 点5.5.拔管：拔管：T T管一般放置管一般放置2 2周左右，如无特殊情周左右，如无特殊情况可以拔管。拔管前必况可以拔管。拔管前必须须先先试试行行夹夹管管1212天，天，夹夹管管时时注意病人有无腹痛、注意病人有无腹痛、发热发热、黄疸等表、黄疸等表现现。若有以上。若有以上现现象，表示胆象，表示胆总总管下端仍有阻管下端仍有阻塞，塞，暂时暂时不能拔管，不能拔管，应应开放开放T T管管继续继续引流。引流。若若观观察无异常，可拔管。必要察无异常，可拔管。必要时时可在拔管前可在拔管前行行T T管造影，以了解胆管内情况。拔管后引管造影，以了解胆管内情况。拔管后引流口有少量胆汁流出，流口有少量胆汁流出，为暂时现为暂时现象，可用无象，可用无菌菌纱纱布覆盖，数日后即可愈合。布覆盖，数日后即可愈合。54.健康教育1 1指指导导病人合理病人合理饮饮食，一般食，一般选择选择低脂肪、低脂肪、高蛋白、高高蛋白、高维维生素的易消耗生素的易消耗饮饮食。食。2 2注意自我注意自我监测监测，出，出现现腹痛、腹痛、发热发热、黄疸、黄疸等情况等情况时时及及时时到医院就到医院就诊诊。3 3病人病人带带T T管出院管出院时时，应应告知病人留置告知病人留置T T管管的目的，指的目的，指导导其其进进行自我行自我护护理。理。55.56.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日57.