一级甲等医院复评自评分析报告.doc

一级甲等医院复评自评汇报

我院于5月评审为一级甲等综合医院，遵照《开县一级综合医院评审实施细则(试行）》，在上级主管部门指导下，完善了各项规章制度及评审内容，推进了医院建设和发展，提升了医疗服务能力，现将复评自评情况汇报以下。
一、基础条件（250分）
（一）科室设置（60分）
医院发展建设符合区域卫生计划。医院制订5年发展计划和年度工作计划，并有效组织实施。
领导分工示意图

院长：
负责医院全方面工作
↓

↓

↓
业务副院长 行政、后勤副院长 公共卫生管理副院长
负责医院业务工作 负责医院行政、后勤 公共卫生工作
科室设置示意图
院 行 政 办

财 务 办

后 勤 办

公共卫生科

城镇居民医保办公室

住 院 部
↓

↓

↓

↓
手术室

医生组

妇产科

护理组

B超室

心电图室

胃镜室

急诊室

检验室

↑

↑

↑

↑

↑

医疗组
←
门 诊 部
→
放射科

↓

↓

↓

↓

↓

西药房

收费室

中医科

中药房

医务科

（二）资源配置（床位设置、人员配置、房屋面积、设备配置）。（190分）
1、医院建筑面积8706㎡，其中医院业务用房7505㎡，开设病床70张，每病床占用建筑面积≥45㎡。
2、人员配置。全院职员56人，其卫技人员54人，编制床位80张，注册护士13人，经专业化培训护士百分比达成要求要求，医师数量满足临床工作需要。卫生技术人员队伍大专及以上学历35人、中专学历19人；中级职称9人、初级（师）23人、（士）21人；20—30岁18人、31—40岁6人、40—50岁17人、51—60岁14人，学历年纪结构百分比合理。在职专业技术人员占职员人数96%、中级技术人员占卫生技术人员人数17%符合要求要求。
3、医院现住院部值班医师8名，其中3名含有主治医师资质，2名医师、3名助理医师，13名临床护士，其中2名为主管护师，药房、检验科、放射科全部有对应资质人员执业。
4、医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。
二、医院管理（397分）
（一）医疗组织管理（70分）
1、医院严格实施医疗卫生管理法律、法规和规章；建立健全了各项规章制度和岗位职责；医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章制度、诊疗护理规范和常规。无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2、实施院长负责制，建立了院、科两级管理责任制，推行院务公开，表现了民主管理。
3、医院定时开展全院职员医疗法律、法规、法章培训。
4、年度内无不良执业行为积分登记，《医疗机构执业许可证》按要求立即更换，并按要求地点和核准诊疗科目设置；全部执业医师、护士均已注册，无超范围执业。无虚假、违法医疗广告、无对外出租、承包科室，无非卫生技术人员从事诊疗活动。
5、医院有继教管理兼职人员从事继教管理工作。年初有计划，年底有总结。每十二个月参培率达成100％。每十二个月有计划送培专业技术人员。但仍有少数职员学习主动性不高。
（二）医疗质量安全管理（119.5分）
1、医院质量管理规章制度健全。有院、科二级质量管理组织体系，有医疗质量、药事、医院感染、输血等质量管理组织，职责任务清楚，运转协调。
2、医疗质量监控人员配置合理，并认真推行了职责。制订了医疗质量管理和连续改善方案，监控医疗质量，防范了医疗风险，协调好了医患关系。但改善方案进展缓慢。
3、认真开展了质量教育活动，牢靠树立质量意识，提升了质量管理和改善能力。但仍有部分医务人员责任心不强，技术操作不规范，服务水平不高。
4、医务人员严格实施医疗技术操作规范和常规，加强了“三基三严”培训，每十二个月组织全院医务人员进行理论考试、护理技术操作竟赛、急诊抢救演练等活动，“基础理论、基础知识、基础技能”合格率达100%，但仍有少数医务人员学习主动性不高，技术水平停滞不前。
5、每个月定时加强病历质量监控。医疗文书书写立即、正确、完整、规范。定时反馈病历质控情况。但仍存在以下问题：
（1）病历真实性和立即性不够，查体不仔细，描述不规范。
（2）对病情分析不够，辅助检验利用不够，对检验结果分析不够，复查不够。
（3）字迹潦草，不易识别。
（4）诊疗标准掌握不好，诊疗不规范，判别诊疗水平不高，有甚至找不出或找不准需要判别病种，达不到判别诊疗目标。
（5）上级医师负责制、会诊制度、转科制度实施力度不够。
（6）病历质控人员不能按时完成质控任务，标准不够统一，结论随意性较大。
6、四年来未发生一级医疗事故。
7、医疗质量实施了责任追究制。
8、关键医疗制度。认真实施了医疗质量和医疗安全十二个关键制度，关键包含首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范和管理制度、交接班制度等，有效防范、控制了医疗风险，提升了诊疗、诊疗质量。但多种讨论会诊制度仍有流于形式和不立即现象，医疗安全隐患未能完全杜绝。
9、门诊。医院门诊诊疗步骤规范、简化、高效。门诊医疗文书书写规范。仍有科室之间协调性不够，医技科室部分同志服务态度不好，医患沟通显得生硬，不够协调。
10、住院。住院患者诊疗明确，有适宜诊疗计划，诊疗安全、立即、有效、经济。手术科室实施手术分级管理制度、重大手术汇报审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强了围手术期管理。采取了有效方法缩短患者平均住院日。为出院病人提供了较具体出院医嘱和康复指导。各类通知不够详尽，签字不够立即和完善，多种统计不够立即，存在漏登现象。
11、麻醉。实施麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充足，麻醉意外处理立即、正确，麻醉复苏实施全程观察等。
（三）应急管理（49分）
1、急诊室设置合理，人员相对固定，医护人员能够熟练、正确使用抢救设备和器械。抢救设备齐全完好，配置有心电监护仪、呼吸机、麻醉机、洗胃机和床旁心电图、紧急手术设备等，基础能满足抢救工作需要。急诊服务安全、有效，但仍存在急诊工作不立即、不规范现象。
2、医院基础设施和基础功效完备。开展全员性医疗服务安全培训、监督、评价和改善，树立医疗服务安全意识，降低了医疗安全隐患。
3、制订有重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，立即汇报、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
4、制订有防范非医疗原因引发患者意外伤害事件方法和保护医务人员职业安全方法。
5、制订有突发事件（包含突发公共卫生事件、灾难事故等）应急预案并在上级主管部门指导下组织进行了相关演练；消防预警及供电系统安全有效。
6、建立有医用放射性物质等危险物品安全管理制度并认真落实；有处理放射事故等意外事件预案。放射科、检验科、配电室、压力容器等关键部门安全管理规范有序。
7、有警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序。
8、后勤管理。后勤保障能立即满足临床工作需要，各职能科室有完善管理制度，确保了安全。但仍存在以下问题：
（1）存在部分职员安全意识淡薄问题。
（2）后勤部分职职员作主动性不高，主动性不强，工作方法不适当，存在消极对待工作情况。
（3）极少数职员违反劳动纪律，上班时间有迟到、串岗现象。
以上不足已逐步改善。
9、基建管理。严格按国家法律、法规、要求组织实施基础建设项目。
（四）信息管理（28分）
1、院内信息管理。
医院有专职网络络信息管理员,信息系统能够立即、正确、系统地搜集、整理、分析和反馈相关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，满足医院管理和临床工作需要。但部分年长同志对网络知识及操作不熟悉，普遍存在学习气氛不浓现象。
2、院外信息管理。
多年来，医院逐步重视对院外信息管理，尤其公共卫生开展以来，对本区域内各村站基础信息及本镇人口、疾病、死亡动态均立即掌握，同时分析持有信息立即上报相关部门。
3、严格实施了《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，开展全员及乡村培训，实施哨点监测。有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件汇报工作，并立即进行网络直报。
（五）财务管理（40分）
1、财务管理机制和程序。
坚持“统一领导、集中管理”标准，一切财务收支纳入财务部门统一管理；建立了规范财务管理和经济活动决议机制和程序。医院设置了财务室，并由取得了《会计证》专业技术人员从事财务工作。财务工作实施了电算化，建立了银行账户，无账外账和小金库。
2、实施医院内部成本核实
加强了药品、材料、设备等物资管理，降低了医疗服务成本和药品、材料消耗，但成本核实未完全到期位
3、逐步完善绩效考评
规范收入分配措施，建立了科学激励约束机制，实施聘用人员和在编职员同工同酬。无科室承包，无医务人员收入分配和医疗服务收入直接挂钩。无药品、仪器检验、化验汇报及其它特殊检验“开单分成”。
4、服务收费
a、实施重庆市开州区医疗服务收费标准，建立医疗收费价格管理制度，明确有专员负责落实费用审查制度和相关责任追究制度。
b、医院设有医保专用办公室，明确医保管理人员，实施审核结算“一站式”服务。对使用非医保范围用药、诊疗项目及服务设施事先取得参保人员同意并签署自费协议。
c、医院在院门诊大厅设有滚动电子显示器，公告医院医疗服务、常见药品和关键医用耗材收费价格及对照标准。自实施国家基础用药目录以来，均按要求零差价销售。
d、医院各科收费均由要求计价收费，无超标收费、反复收费、分解收费及比照项目收费。
e、建立住院患者费用清制度，设有专员为患者提供医药价格及费用服务。
（六）药品设备管理(59.5分)
1、严格实施《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理措施》等相关要求。药械部门建立了“以病人为中心”管理工作模式，开展以合理用药为关键临床用药工作。制订、落实药事质量管理规范和考评措施。加强了对特殊药品，如毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用和安全保管。
2、药品管理。医院成立了药事管理委员会，认真落实实施药品管理法律法规，布局合理，管理规范，已建成规范药房,今年又按新标准进行改造，目标是能为患者提供安全、立即、人性化服务。药品供给满足临床需要。建立了突发事件药品供给和药事管理机制。无使用无批号、过期、变质、失效药品，或私自生产、销售、使用未经同意制剂。
3、设备管理。大型设备购置有严格可行性论证,同时报上级主管部门审批。要求大型医用设备根据要求申请配置许可。建立健全了医疗设备采购、保养、维修和更新制度，设备完好率100%。
（七）环境管理(29分)
１、根据《医疗废物管理条例》、《医院感染管理措施》和《消毒管理措施》等，建立了医院感染管理组织，健全医院感染管理规章制度，开展医院感染全员教育和培训，实施无菌技术操作、消毒隔离技术。医院布局、设施及工作步骤符合医院感染预防和控制要求。手术室和供给室管理符合要求。医院感染指标符合要求要求。但部分科室人员无菌操作不规范。
２、制订有医务人员职业暴露防护方法、汇报及处理制度和应急预案。
３、医院医疗废物均按相关要求搜集、存放，处理。
４、医院污水处理待深入加强。
三、医疗技术（245分）
(一)临床科室技术水平(118分)
１、医院临床医生由3名主治医师、２名医师及１名助理医师组成，临床经验丰富，对常见危急重症病人能作出初步诊疗，对多种体检技能及心肺复苏操作、抢救设备使用熟练。开展中、下腹手术和通常四肢骨折手术，开展剖宫产及计划生育四项技术。
２、医院设有五官科，对眼、耳、喉常见病及部分急症进行处理。
３、设有中医科，能中医辨证施治内、外、儿科常见病，开展针炙等级康复诊疗，中药房设置规范，中药饮片无假药、无霉变、虫食。
４、预防保健，医院设有预防保健科，有12名专职人员负责计划免疫工作及母婴保健宣传、传染病、慢性病掌控及各类报表统计上报工作。
关键包含以下终末质量指标和效率指标：
（一）诊疗指标。
入出院诊疗符合率98％；手术前后诊疗符合率96％；患者治愈率82.5%;好转率87.4%；病房危重病人抢救成功率98％；住院产妇死亡率0；活产新生儿死亡率0；麻醉死亡率0;医疗事故发生次数0。
（二）检验、药剂及护理指标
处方合格率95%；麻醉药品、第一类精神药品处方合格率：100%；第二类精神药品处方合格率：99%；发药出门差错率：0；基础护理合格率92.5％；一级护理合格率91.4％；抢救物品完好率100%；常规器械消毒无菌合格率100%；成份输血率98%。
（三）效率指标。
病床使用率70％；病床周转次数＞32次／年；平均住院日8.5天；择期手术患者术前平均住院日1.5天。甲级病案率＞90%，无丙级病历。
(二)护理管理技术水平（79分）
护理管理
１、护理工作医院有健全护理管理组织，责任明确。
２、护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各科疾病护理常规和技术操作规程健全。
３、制订并落实护理质量考评标准、考评措施和连续改善方案。但连续改善进展缓慢。
４、临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务，亲密观察患者病情改变，正确实施各项诊疗、护理方法，提供健康指导，保障了患者安全和提升了护理工作质量。确保了对危重病人护理质量。
５、制订并实施不良事件汇报和管理制度。
部分护理人员技术操作能力不强，护患沟通较差。
(三)医技科室技术水平（48分）
一）临床检验管理
1、实施《医疗机构临床试验室管理措施》等相关要求,有健全质量管理体系。临床检验统一标准，统一质控，确保了质量，符合院感染控制要求。临床检验项目能满足临床需要，并能提供二十四小时急诊检验服务。检验汇报立即、正确、规范，有审核制度。
2、建立有质量管理小组，制订了相关质量管理方案，检验标本采集、标本储存、运输及接收处理符合标准操作程序。
3、遵守了设备操作规程，定时校准，并立即淘汰经验定不合格设备和试剂。
4、开展血、尿、大便常规、ABO血型判定、凝血系列检验及交叉配血试验、肝、肾功、血糖测定，二氧化碳结协力及血清电解质测定及血清甲肝、乙肝、丙肝、尿妊娠试验、细菌学涂片检验。
5、临床用血。严格实施《献血法》、《医疗机构临床用血管理措施》、《临床输血技术规范》等相关要求，临床用血合理。
（二）医学影像管理
实施《放射诊疗管理要求》等相关要求，实施技术操作规范和科学质量控制标准，专业设备、设施能满足临床需要，能提供二十四小时急诊检验服务。开展临床随访，定时进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，汇报立即、正确、规范，有审核制度。环境保护和个人防护符合要求。
四、医德医风（100分）
1、自卫生系统开展医德医风专题整改活动以来，医院狠抓医德医风建设，建立管理领导小组及相关制度。
2、严格实施卫生部“八不准”、 “九严禁”等廉洁行医要求。无使用回扣、分成及其它不正当手段从其它医疗机构招揽病人情况。
3、对患者转院检验和诊疗，外购药品、医疗器械严格同意程序，无利用回扣或分成和其它不正当手段诱使其它医疗机构及其医务人员转诊患者。
4、医院每三个月召开行风监督员会议，听取相关评价，立即整改，设有意见投诉箱，并有相关人员负责患者投诉意见搜集、立即反馈。
服务行为
1、制订了相关制度对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧培训。
2、定时召开座谈会，院领导直接听取患者意见。落实《医院投诉管理措施（试行）》，实施“首问负责制”，立即、妥善处理和反馈患者投诉。
3、优化医疗服务步骤，结合“三好一满意活动”，医院开展群工系统预约挂号等为广大患者服务举措。
4、医院门诊大厅内设有诊疗科室布局引导标识，制订了就诊服务指南和健康教育宣传栏，卫生间清洁、无味、防滑。
社会公益履责
一）政府支持医院建设和发展
医疗体制改革以来，政府对医疗部门加大了资金投入，新型农村合作医疗对广大农民是一个实惠，也是对我们乡镇卫生院一个契机。伴随乡镇卫生院转型，公共卫生、药品补助成为政府对医院又一收入支柱。
二）医院履责社会效益
１、在医疗服务过程中，医院一直把社会效益放在首位，推行对应社会责任和义务。未发生关键因为医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面问题，且无医院处理不主动，造成严重后果群体性事件。负担起了辖区内突发公共卫生事件和重大灾难事故紧抢救治任务，完成了政府指令性任务。
２、为增强职员向心力和凝聚力医院重视文化建设，未发生上级部门通报批评或媒体曝光不良事件。
３、每十二个月医院开展帮扶服务，对辖区内乡村医生每个月进行一次培训。
４、医院按要求了开展健康教育、科普宣传活动。
５、医院对五保、低保人员就诊进行了优惠，坚持危急重症患者先救治再收费。

11月4日