ICU常见护理诊断及护理专项措施.doc

ICU常用护理诊断及护理办法清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰关于 护理办法n 1、设专人护理。n 2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道畅通。n 3、每2小时翻身排背一次，勉励苏醒病人对的咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.n 4、保持室内空气适当，温度保持在1822，湿度在50-70，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。n 5、密切监测生命体征、血氧及病人与否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞状况发生。n 6、对的留取痰标本，观测痰液量、性质、颜色和气味，并记录。n 7、非禁食病人每日水摄入量在以上。n 8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观测每班咳痰状况，必要时行雾化吸入。n 9、保持静脉通道畅，并备齐急救物品和药物。中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常n 护理办法n 1监测病人体温，每4小时一次n 2高热者，物理降温，涉及醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。n 3 体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。 n 4 高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。 n 5 遵医嘱依照药敏成果使用抗生素，并观测其疗效和副作用。 n 6 注意观测病人口腔粘膜及全身状况，及时予以病人防止口腔炎、感冒和褥疮知识指引。 加强基本护理皮肤完整性受损也许与被动卧位关于n 护理办法:n 1、依照患者皮肤状况，及时翻身拍背，予以骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。n 2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。n 3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。n 4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤n 5、恰当使用压束带，以免抓破皮肤。n 6、加强饮食护理，改进营养状况，增强机体抵抗力。气体互换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛关于n 护理办法n 1给于病人舒服体位，如抬高床头、半卧位等，勉励苏醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道畅通。n 2保持病房内适当温度和湿度。n 3不断安慰病人，予以精神上安抚和支持，保证病人安静，以减少耗氧量。n 4遵医嘱予以吸氧，并保持输氧管道畅通，必要时予以2030酒精湿化吸氧。引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等关于n 护理办法：n 1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。n 2、告知管道留置重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。n 3、半卧位或45以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。n 4、活动时管道保存一定长度，防止牵拉滑脱。n 5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口n 6、留置引流管期间，加强引流管护理，定期挤捏管道，保持其畅通性。营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供应不能满足身体所需关于n 护理办法n 1非禁食患者勉励其进食流质，意识障碍患者予以24小时鼻饲流质。n 2补足生理需要量，补充丢失水、电解质，调查输液速度和顺序，保证准时按量补给 。 n 3 遵医嘱定期抽血查生化指标，及时追回成果，如有异常，及时报告医师加以纠正。 n 7长期用利尿剂，要注意补钾，理解异常电解质心电图体现，结合尿量观测，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等关于n 护理办法：n 1保证病人舒服体位。n 2翻身拍背，每2小时一次。n 3做好生活护理。n 4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，防止坠床。n 5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。n 6补充分够水分，加强腹部按摩，防止便秘。自理能力缺陷与意识、精神障碍等关于n 护理办法:n 1做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染衣被。n 2每2小时翻身拍背一次。n 3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道畅通。n 4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，防止坠床。n 5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等关于n 护理办法：n 1积极关怀和询问病人感受及需要。n 2耐心倾听病人语言，勉励其表达清晰。n 3气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并勉励其会使用手语，利于病人表达自己需要。脑组织灌注量局限性与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等关于n 护理办法：n 1病人静卧，抬高床头15-30体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。n 2高流量吸氧，保持呼吸道畅通。n 3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。n 4持续心电监护监测生命体征变化，一旦浮现异常，及时报告医生解决。n 5视病情调节输液速度，精确记录24小时出入水量。n 6保持各个管道畅通，并密切观测引流量，色度，若浮现异常及时报告医生并协助解决。n 7遵医嘱及时、精确留取各种检查标本意识障碍与脑水肿、脑缺氧等关于n 护理办法：n 1监测神志、瞳孔变化，并以格拉斯哥评分原则记录病人对外界刺激反映。n 2保持舒服体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。n 3保持呼吸道畅通，及时吸除口鼻腔分泌物。n 4防止继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。n 5做好有关生活护理有体液局限性危险与高热、使用高渗利尿剂等关于n 护理办法：n 1严格按医嘱输液，精确记录24小时出入量，浮现异常及时报告医生。n 2高热时及时补充水分、及时采用降温办法。n 3腹泻呕吐病人暂禁食，以免加重胃肠承担。n 4严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观测利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。n 5脑脊液外漏时，精确记录漏液量。有受伤危险与意识障碍、精神障碍等关于n 护理办法：n 1卧床病人使用气垫床。n 2协助病人变化体位时，动作轻稳，办法对的。n 3使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一种手指为宜。n 4对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇定剂。n 5严格掌握热水袋及冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。n 6做好生活护理。腹胀、腹泻也许与肠内营养应用关于n 护理办法n 1、滴入速度应缓慢，匀速，20-30滴/分，勿自行调节滴速。n 2、营养液温度适当，采用各种保温办法。n 3、自备营养液应新鲜，清淡，品种多样化，摄入足量盐。n 4、加强活动，作腹部环行按摩增进肠蠕动，每日3-5次，每次10-20分钟。生命体征变化也许与高血压，脑出血等关于n 护理办法n 1、病人未醒期间，予以平卧位，头偏向一侧，防止呕吐，苏醒及血压平稳后予以半卧位。n 2、掌握病人基本生命体征，依照规定监测生命体征并对的记录，发现异常变化及时报告医生并解决。n 3、密切观测患者神志、瞳孔变化。n 4、注意倾听病人主述，观测有无胸闷，气急，心悸等现象。n 5、观测尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体平衡，保证各药物及时应用。n 6、床边备好急救药物及用物。n 7、观测引流液颜色及量、性状，有出血及异常状况及时报告。自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置关于n 护理办法n 1.与病人建立良好护患关系，关怀体贴病人，不轻视病人，让病人感到自己与正常人是平等。n 2.勉励病人提出内心所忧虑事情，并耐心解释。n 3.努力使病人理解此形象只是暂时。n 4.与家属联系，给病人更多爱和关怀。n 5.勉励病人进行恰当自我修饰，增强自信心。n 6.勉励并协助病人适应寻常生活、社会活动、人际交住等ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪伴，信息缺如，限制活动，使用镇定止痛药物等关于n 护理办法：n 1严密观测病情，初期评估精神障碍发生危险因素，积极探查也许引起精神障碍各种因素，尽量发现先兆，力求初期治疗、护理干预。防止脑血管并发症、掌握呼吸机应用指征、控制感染、维持水电解质平衡、补充营养。2保持室内清洁、整洁、舒服、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和急救时也不要忽视ICU中其她患者，减轻患者应激，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出声音调至适当大小。n 3纯熟掌握仪器性能、操作规程、注意事项，并能对关于数据、图像、检查成果作出对的分析与解决，对患者阐明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉着镇定，反映迅速，避免导致进展氛围。4加强护患沟通，提高患者对疾病认知能力，加强非语言沟通 ，勉励家属参加心理护理 n 5及时有效地镇痛 ，保持体位舒服 ，尽量减少约束带使用，保证患者睡眠 ，避免暴露隐私，提高自理能力 疼痛与手术创伤或外伤等关于n 护理办法：n 1采用良好暗示消除疼痛，使病人放松、消除紧张。n 2对慢性疼痛病人进行注意力转移，创造积极高兴环境与情绪。n 3理解病人痛苦，视病人为亲人，为她们排忧解难。n 4对于病人不恰当疼痛体现不予积极勉励和关怀，协助病人培养健康有益行为。n 5遵医嘱恰当使用镇痛药。有窒息也许与管插管病人湿化不够，吸痰不及时，痰痂堵塞，喉头痉挛等关于 n 护理办法：n 1对的判断窒息因素，对因解决.2床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其有关急救用物 。n 3凡气管切开或气管插管病人 ，充分湿化气道，防止痰痂形成。吸痰及时，负压适中，办法对的。 n 4插胃管时，将胃管常规长度再往深延长710mm，使胃管前端在胃体部或幽门处，可以有效地胃肠减压，注入食物也不易返流。鼻饲时将床头角度30半卧位是减少返流最佳体位3 。鼻饲后保持该体位3060min，再恢复原体位以防意外。 有感染也许与众多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，气管切开监测等关于n 护理办法：n 1每日定期通风换气及空气消毒，保持室内温度2224，相对湿度55%65%。n 2遵守ICU制度，规范无菌操作，避免交叉感染 n 3严格控制非工作人员出入ICU，规范消毒隔离制度 n 4密切观测病人感染征象，遵医嘱合理使用抗生素。n 5对的护理切开管道和其她引流管。n 6如有皮肤破损，及时换药，防止受压。n 7监测体温变化，每4小时一次有颅内再出血也许与颅内压增高，术中断血不彻底等关于n 护理办法:n 1监测意识，瞳孔，生命体征变化，如有异常，及时报告医生并进行脱水、降颅压解决，防止脑疝发生。 n 2昏迷不能进食者鼻饲流质，45次/d，每次200300 ml，定期回抽胃液，观测有无上消化道出血，保持口腔清洁。n 3翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头1530度，增进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练. n 4保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，防止褥疮 。n 5神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、恰当约束，防止跌伤，必要时予以少量镇定剂。 n 6舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度变化时，做好气管插管或气管切开准备，保证呼吸道畅通n 7保持瘫痪肢体功能位置，保持大便畅通。 潜在并发征：脑疝，癫痫，多器官衰竭等n 护理办法:n 1密切观测病人病情，定期监测血气、血象、生化值等变化。n 2完善有关检查，密切观测各引流量，性状等。n 3可应用抗癫痫药物进行防止癫痫发作等，发作时可用安定等控制抽搐。n 4恰当使用止血药物和护胃抑酸药物，以避免消化道出血发生。有牵引无效也许与牵引设立不当关于护理办法：1做好心理护理，使病人积极配合2维持有效血液循环，加强肢端血液循环观测，注重病人主诉。3保持有效牵引：皮牵引应防止胶布绷带松散、脱落；牵引治疗期间病人必要保持对的位置，躯干、骨盆中轴应在同始终线上，牵引方向与近端肢体成直线。4牵引针眼处每日用75酒精消毒2次。5加强并发症防止和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等有周边神经血管功能障碍危险与牵引所致局部压迫关于n 护理办法:n 1在承受范畴下，每2小时翻身拍背一次，予以骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。n 2保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。n 3加强肢体功能锻炼n 4维持有效血液循环，加强肢端血液循环观测n 5保持有效牵引n 6加强并发症防止和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等有效血容量局限性与大量失血、失液及病因等关于n 护理办法有：n 1密切观测神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录；n 2取仰卧位，头胸部和下肢各抬高1520；注意保暖；极度烦躁者按医嘱予以镇定剂；n 3迅速建立各种监测：配合医生进行中心静脉压或漂浮导管监测，留置导尿监测尿量，准备好静脉切开包；n 4昏迷者按昏迷常规护理：定期翻身、吸痰、口腔护理等；n 5密切注意观测用药反映，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应依照血压进行调节，并观测尿量变化，防止药液外渗，导致皮肤黏膜坏死；n 6病因护理：针对不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）进行护理。 心输出量减少与肺动脉高压，右心室肥厚，心脏泵出血量减少等关于n 护理办法n 1密切观测血压、面色、心率及双肺呼吸音变化，观测有无心衰体现，持续心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压变化 。n 2用输液泵严格控制输液速度及输液量。 n 3保持安静，必要时予以镇定剂。n 4观测尿量、色变化，记录24小时出入水量。 n 5遵医嘱给药，严格掌握药物使用时剂量、时间、浓度及速度。 n 6准备急救用物及药物，如气管切开包、强心、解痉、镇定药物。体液过多与心输出量减少引起排尿减少，钠入量过多，心衰等引起水钠储留关于n 护理办法：n 1给病人解说饮食与水肿关系，以及有限制饮食和饮水必要性。n 2将下肢抬高，增长静脉回流，减轻下肢水肿。n 3精确记录24小时出入量，依照病情及时调节输液速度及摄入量。n 4指引病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化、高蛋白，高维生素低钠饮食。n 5限制输液速度和每日液体摄入量，以实际出量加500ml为原则控制入量。潜在并发症低心排出量与术后心功能不全。2 心包引流不畅，心脏压塞。3 心律紊乱等关于n 护理办法：n 1及时理解病情，倾听病人主诉，如有无活动后心悸、气促，生活自理能力，四肢末梢有无湿冷等，理解低心排出量限度。n 2 测血压、脉搏、呼吸、心率，每2小时1次，重症病人每小时1次。n 3 监测心电图，理解心律状况。n 4 术后留置有中心静脉测压和，每2小时测压次，可理解心功能状况和血容量状况。n 5 术后放置心包、纵隔、胸腔引流管，每2小时挤压1次，记录每小时引流量，总24小时引流量，若单位时间里突然引流液减少，且有中心静脉压升高、血压下降，要考虑心包引流不畅、心脏压塞，应及时协助医师解决。n 6 协助医师作好各种检查和治疗，如及时纠正心律紊乱，补充血容量局限性等。潜在并发症-电解质紊乱及酸碱失衡n 护理办法：n 1依照病情及时调节病人饮食及治疗方案：高钠血症限制盐摄入量；高钾血症减少钾摄入量必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖以及进行血液透析；低钠，低钾者酌情补钠补钾。n 2精确记录24小时出入量，依照病情及时调节输液速度及摄入量。n 3及时采集血标本，测定电解质等及时纠正酸、碱中毒，使酸碱平衡。n 4密切观测病情变化，定期监测神志及生命体征变化，发现异常及时告知医生进行解决。n 在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，特别浮现体液大量增长、减少或肾功能不全时。不能维持自主呼吸与呼吸肌疲劳、肺泡通气局限性等关于n 护理办法:n 1绝对卧床休息,保持舒服体位，如端坐位以利呼吸.n 2吸氧并观测氧疗效果;严密监测呼吸形态变化,如呼吸频率、节侓、深度等n 3勉励及协助患者实行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道畅通.n 4严格按医嘱使用抗炎、化痰平喘药等,增进痰液排出.n 5通气局限性时予以人工辅助呼吸,必要时行气管切开或气管插管.n 6在保持呼吸道畅通状况下,遵医嘱予以呼吸兴奋药静脉滴注.n 7合理安排治疗和操作时间,尽量保证病人充分休息时间.潜在并发症开放性气胸与密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通2 水封瓶内水太少，长管与外界相通关于n 护理办法n 1 向病人及家属交待引流装置重要性及发生意外紧急解决办法n 2 妥善固定解决好引流装置各个接口，引流瓶中长管必要浸入水中3-4cm以上。n 。n 3 观测胸腔闭式引流状况，每2小时1次，及时发现并解决意外状况。n 4 注意插管周边皮下有无气肿、捻发感。n 5 听诊双肺呼吸音，及时发现和理解双肺呼吸音不对称因素，并采用相应办法。n 6 发既有引流管脱出，应及时告知医师，用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口,且严密观测，对症解决。潜在出血、感染与腹部损伤关于n 护理办法：n 1硬脊膜外麻醉后6小时或全麻苏醒后，若血压、脉搏平稳，改半坐卧位。n 2定期测定体温、脉搏、呼吸、血压；观测意识、尿量；记录出入量。 n 3手术后48小时内，可予以镇定止痛剂。 n 4普通术后需禁食及胃肠减压23日，由静脉输液，维持水、电解质平衡和营养；待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔除胃管，开始进流质饮食，逐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化普食。n 5予以妥善固定引流管，保持畅通，观测引流液性状和量，准时换药，适时（普通术后2448小时）协助医生拔管。 n 6勉励初期下床活动，以减轻腹胀，增进肠蠕动，防止肠粘连。潜在并发症：肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭n 护理办法：n 1严密观测生命体征变化，警惕复合伤。n 2严密观测呼吸频率、幅度及缺氧症状。病人一旦浮现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应及时告知医生，予以氧气吸入，氧流量2-4L/min，血压平稳者给与半卧位，有助于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。n 3勉励患者性有效咳嗽排痰，必要时可行气管切开吸痰或是呼吸机应用。n 4维持正常换气功能疼痛限制病人深呼吸及有n 效咳嗽，影响气体互换，需要采用有效止痛办法。定期予以止痛药物。骨折处，胸带包扎胸廓病人，注意调节胸带松紧度。n 5血血气胸病人定期观测胸腔内积气积血变化。闭n 式胸腔引流时，观测漏气限度，记录引流量色、量及性状n 6维持心血管功能，对疑有心脏压塞病人，迅速配合医生行剖胸探查潜在并发症-DICn 护理办法：n 1迅速建立有效静脉通道，补充血容量，有助于解除微循环瘀滞及改进其灌注量，同步供应足够热量，应用各种药物抗感染，维持酸碱平衡和有效循环血量，并防止水电解质紊乱。n 2密切配合迅速做出实验室检查，为急救赢得时机。n 3遵医嘱使用肝素，应用过程中每4小时测凝血时间一次，并以此来调节用药量。停药后持续2-3天仍应检查凝血时间，以防复发。n 4补充凝血因子和血小板，密切多器官功能监测：循环、凝血功能、中枢神经系统功能监测等n 5予2小时监护，头部置冰袋并保持呼吸道畅通防止窒息，防止脑水肿、脑缺氧n 6穿刺部位局部沙袋加压止血，观测引流量量、性状等n 7加强基本护理潜在并发症-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎n 护理办法：n 1注意观测伤口有无渗血及引流液量及颜色，做好心包、纵膈引流管护理，保持引流管畅通，判断与否有心包填塞初期症状n 2密切观测有无血栓和栓塞体现。n 3术后依照心功能制定活动筹划，酌情功能锻炼。n 4加强营养，勉励进食。n 5严密监测体温变化，如浮现高热或持续低热，瓣膜浮现新杂音，伴有头痛、呼吸困难等，应考虑感染性心内膜炎n 6抗凝治疗过程中定期复查血凝，注意观测有无牙周出血、皮下出血、血尿、柏油样便或头痛等症状，如浮现以上症状及时报告医生及时解决，暂停用药，待凝血酶原时间正常后继续服药。n 7安装暂时心脏起搏器病人，注意护理时不要牵拉导线，防止脱出，经常观测心电图变化，理解起搏器与否正常工作。低温麻醉与术中大量输入低温液体、库血以及术中脏器暴露时间过长关于 n 护理办法：n 1低温麻醉过程中要监测体腔温度即鼻腔、食管中部、直肠温度变化，以达到预期效果。鼻腔温度反映大脑温度，对保护脑组织有重要意义。n 2为防止室颤发生，常规心电监测及血氧饱和度监测。体外除颤器处在备用状态。 n 3低温麻醉过程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管扩张良好，避免发生寒战。护士应协助麻醉医生观测患者唇色、末梢循环变化并及时报告。n 4降温用品如冰水、冰块，复温用品如热水毯、电热毯等在降温及升温过程中应注意保护好患者皮肤，避免直接接触皮肤导致冻伤或烫伤。n 5术后维持ICU室内温度2224,湿度55%60%，采用保暖办法如加盖棉被,变温毯保暖,加温输血、输液,红外线辐射器 等