消化内镜诊疗核心技术管理综合规范.doc

消化内镜诊疗技术管理规范（）为加强消化内镜诊疗技术临床应用和管理，规范消化内镜临床诊疗行为，确保医疗质量和医疗安全，依据医疗技术临床应用管理措施，制订本规范。本规范为医疗机构及其医师开展消化内镜诊疗技术基础要求。本规范所称消化内镜诊疗技术包含胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。消化科包含腹腔镜和胆道镜等一般外科内镜诊疗技术参考一般外科内镜诊疗技术管理规范实施。一、医疗机构基础要求（一）医疗机构开展消化内镜诊疗技术应该和其功效、任务相适应。（二）含有卫生计生行政部门核准登记和开展消化内镜诊疗技术相适应诊疗科目，有和开展消化内镜诊疗技术相关辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。（1）三级医院设有消化内科或一般外科。（2）其它医疗机构应含有和从事消化内镜诊疗相适应临床科室或协作转诊机制。2.消化内镜诊疗室。（1）包含术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室。（2）有满足消化内镜诊疗工作需要内镜设备和相关器械、耗材。（3）配置心电监护仪（含血氧饱和度监测功效）、除颤仪、简易呼吸器等抢救设备和抢救药品。（三）有经过消化内镜诊疗技术相关知识和技能培训含有消化内镜诊疗技术临床应用能力执业医师和其它专业技术人员。（四）有单独消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，根据四级手术管理消化内镜诊疗技术（附件1）医疗机构，在满足以上基础条件情况下，还应满足以下要求：1.二级及以上医院，开展消化系统疾病诊疗工作不少于，同时含有消化内科和一般外科或含有和从事消化内镜诊疗相适应临床科室，近5年累计完成消化内镜诊疗病例不少于5000例，其中，累计完成根据四级手术管理消化内镜诊疗病例不少于500例或累计完成根据三级手术管理消化内镜诊疗技术（附件2）病例不少于1000例，技术水平在当地域处于领先地位。2.含有满足危重患者救治要求重症监护室。3.含有满足实施根据四级手术管理消化内镜诊疗技术需求临床辅助科室、设备和技术能力。4.开展消化系统肿瘤相关消化内镜诊疗技术医疗机构，还应该含有卫生计生行政部门核准登记肿瘤科和放射诊疗科诊疗科目。二、人员基础要求（一）医师。1.开展消化内镜手术医师，应该同时含有以下条件：（1）取得医师执业证书，执业范围为和开展消化内镜诊疗工作相适应临床专业。（2）有5年以上消化系统疾病诊疗工作经验，现在从事消化系统疾病诊疗工作，累计参与完成消化内镜诊疗病例不少于200例。（3）经过消化内镜诊疗技术系统培训并考评合格。2.拟独立开展根据四级手术管理消化内镜诊疗技术医师，在满足上述条件基础上，还应满足以下条件：（1）开展消化系统疾病诊疗工作不少于8年，取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上。累计独立完成消化内镜诊疗操作不少于500例；其中完成根据三级手术管理消化内镜诊疗病例不少于300例。（2）经国家卫生计生委指定四级消化内镜诊疗技术培训基地系统培训并考评合格。3.本规范实施前，符合省级卫生计生行政部门确定相关条件和标准医师，能够不经过培训，但须经消化内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展根据三级及以下手术管理消化内镜诊疗工作。4.本规范实施前，含有下列条件医师，能够不经过培训，但须经消化内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展根据四级手术管理消化内镜诊疗工作。（1）含有良好职业道德，同行教授评议专业技术水平较高，并取得2名以上本专业主任医师书面推荐，其中最少1名为外院医师。（2）在二级甲等及以上医院从事消化内镜诊疗工作不少于8年，取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上。（3）近5年累计完成消化内镜诊疗操作不少于例，其中每十二个月独立完成根据四级手术管理消化内镜诊疗操作不少于50例。（4）消化内镜诊疗技术适应证选择符合要求。近3年内未发生过二级以上和开展消化内镜诊疗相关负关键责任医疗事故。（二）其它相关卫生专业技术人员。应该经过消化内镜诊疗技术相关专业系统培训并考评合格。三、技术管理基础要求（一）严格遵守消化系统疾病诊疗行业标准、规范、消化内镜诊疗技术行业标准、操作规范和诊疗指南，严格掌握消化内镜诊疗技术适应证和禁忌证。（二）消化内镜诊疗技术开展由含有消化内镜诊疗技术临床应用能力、含有主治医师以上专业技术职务任职资格本院在职医师决定，实施根据四级手术管理消化内镜诊疗技术由取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上本院在职医师决定，术者由符合本规范要求医师担任。术前应该确定手术方案和预防并发症方法，术后制订合理诊疗和管理方案。（三）实施消化内镜诊疗操作前，应该向患者或其法定监护人、代理人通知诊疗目标、诊疗风险、术后注意事项、可能发生并发症及预防方法等，并签署知情同意书。（四）加强消化内镜诊疗质量管理，建立健全消化内镜诊疗术后随访制度，并按要求进行随访、统计。（五）各省级卫生计生行政部门应该将准予开展根据四级手术管理消化内镜诊疗技术医疗机构报国家卫生计生委立案。四、培训拟从事消化内镜诊疗工作医师应该接收系统培训并考评合格。其中从事根据三、四级手术管理消化内镜诊疗工作医师应该分别接收不少于6个月系统培训。（一）培训基地。国家卫生计生委指定四级消化内镜诊疗技术培训基地，各省级卫生计生行政部门指定本辖区三级消化内镜诊疗技术培训基地，并组织开展对应培训工作。四级消化内镜诊疗技术培训基地应该含有以下条件：1.三级甲等医院。2.开展消化系统疾病诊疗工作不少于，含有根据四级手术管理消化内镜诊疗技术临床应用能力。同时含有消化内科和一般外科，累计开放床位不少于100张。3.近5年内累计收治消化系统疾病患者不少于10000例，每十二个月完成根据四级手术管理消化内镜诊疗操作不少于700例。4.有不少于4名含有根据四级手术管理消化内镜诊疗临床应用能力指导医师，其中最少2名含有主任医师专业技术职务任职资格。5.有和开展消化内镜诊疗技术培训工作相适应人员、技术、设备和设施等条件。6.近3年举行过全国性消化内镜诊疗技术相关专业学术会议或负担消化内镜诊疗技术相关国家级继续医学教育项目。（二）根据四级手术管理消化内镜诊疗技术医师培训要求。1.在指导医师指导下，参与完成根据四级手术管理消化内镜诊疗操作不少于50例，并经考评合格。2.在指导医师指导下，接收培训医师应参与对患者全过程管理，包含术前评价、诊疗性检验结果解释、和其它学科共同会诊、消化内镜诊疗操作、操作过程统计、围手术期处理、重症监护诊疗和术后随访等。在境外接收消化内镜诊疗技术培训6个月以上，有境外培训机构培训证实，并经国家卫生计生委指定培训基地考评合格后，能够认定为达成要求培训要求。附件：1. 四级消化内镜诊疗技术目录2. 三级消化内镜诊疗技术参考目录附件1四级消化内镜诊疗技术目录一、胃镜诊疗技术（一）胃镜下食管粘膜剥离术（二）胃镜下胃粘膜剥离术二、结肠镜诊疗技术结肠镜下结肠粘膜剥离术三、十二指肠镜诊疗技术（一）内镜逆行胰胆管造影术（二）内镜下乳头括约肌切开术（三）内镜下胆管括约肌切开术（四）内镜下胰管括约肌切开术（五）内镜下壶腹气囊成型术（六）内镜下胆管结石取石术（七）内镜下胰管结石取石术（八）内镜下胆管结石机械碎石术（九）内镜下胆管结石激光碎石术（十）内镜下胆管结石液电碎石术（十一）内镜下胆管扩张术（十二）内镜下胰管扩张术（十三）内镜下胆管支架植入术（十四）内镜下胰管支架植入术（十五）内镜下副乳头括约肌切开术（十六）内镜下副乳头支架植入术（十七）内镜下鼻胆管引流术（十八）内镜下胆管内超声检验术（十九）内镜下胰管内超声检验术（二十）内镜下胆管射频消融术（二十一）内镜下胰管射频消融术（二十二）内镜下十二指肠乳头腺瘤内镜切除术（二十三）内镜下鼻胰管引流术（二十四）胆管镜下光动力或氩气诊疗术（二十五）胆管镜下电切诊疗术四、超声内镜诊疗技术（一）超声内镜细针穿刺术（二）超声内镜下放射粒子植入术（三）超声内镜下肿瘤标识术（四）超声内镜下放射免疫诊疗术（五）超声内镜下肿瘤注射诊疗术（六）超声内镜下射频消融术（七）超声内镜下血管栓塞术（八）超声内镜下假性囊肿引流术（九）超声内镜下胆管穿刺引流术（十）超声内镜下胰管穿刺引流术（十一）超声内镜下脓肿穿刺引流术（十二）超声内镜下光动力诊疗术（十三）超声内镜辅助胰胆管造影术五、经口经隧道消化内镜诊疗技术（一）经口经隧道内镜下贲门括约肌切断术（二）经口经隧道内镜下间质瘤摘除术六、胆道镜诊疗技术（一）经皮胆道镜参考四级一般外科内镜手术目录（二）经口胆道镜下胆管结石激光碎石术（三）经口胆道镜下胆管结石液电碎石术（四）经口胆道镜下胆管活检术七、胰管镜诊疗技术（一）经口胰管镜检验和诊疗术（二）经口胰管镜下活检术八、经自然腔道内镜诊疗技术（一）经胃腹腔探查术（二）经胃腹膜活检术（三）经胃腹腔淋巴结活检术（四）经胃肝囊肿开窗术（五）经阴道胆囊切除术九、腹腔镜诊疗技术参考四级一般外科内镜手术目录十、小肠镜诊疗技术小肠镜下诊疗术附件2三级消化内镜诊疗技术参考目录一、胃镜诊疗技术（一）胃镜下食管粘膜切除术（二）胃镜下胃粘膜切除术（三）胃镜下食管狭窄扩张术（四）胃镜下食管支架置入术（五）胃镜下食管静脉曲张硬化剂套扎诊疗术（六）胃镜下胃底静脉曲张组织胶注射诊疗术（七）胃镜下食管射频消融术（八）胃镜下光动力诊疗术（九）胃镜下经皮胃、空肠造瘘术（十）胃镜下异物取出术（十一）胃镜下止血诊疗术二、结肠镜诊疗技术（一）结肠镜下结肠粘膜切除术（二）结肠镜下结肠支架诊疗术（三）结肠镜下异物取出术（四）结肠镜下止血诊疗术三、十二指肠镜诊疗技术（一）内镜下十二指肠息肉切除术（二）内镜下十二指肠支架置入术（三）十二指肠镜下止血诊疗术四、超声内镜诊疗技术环扫及扇扫超声内镜检验术五、小肠镜诊疗技术小肠镜检验术