医院业务知识培训教材.doc

医院管理业务与流程1.1. 医院行政组织结构图二级分科：心内、消化、呼吸、内分泌/血液、肾内/风湿、神内、老年科内科财务室信息科西药剂科总务科核医学科门诊临床医技科室保卫科感染性疾病科康复科中医科皮肤科口腔科院长助理党委副书记兼管业务副院长（2）党委书记兼管业务副院长（1）院长住院收费门诊收费院 办财务科人劳科住院临床医务科护理部院感科/预防保健科设备科科教科医保科门诊部图书室网络中心病案室便民门诊体检科手术室二级分科：骨科、心胸、泌尿、普外、神外、烧伤整形。彩超室脑电图药剂科ECT室放免室中药剂科高压氧室肛肠科心电图B超室功能科院 长病理科放射科血库检验科急诊科妇产科ICU科麻醉科眼科耳鼻喉科肿瘤科儿科外科价格办1.2. 门诊业务一、门诊业务的特点：1 接诊病人多，就诊时间短。一个门诊部每天要给成百上千的病人看病，而每个病人都强烈要求治上病、治好病。但就诊的时间又有限，既要使病人看上病，又要使病人得到有效的诊疗，这就产生了门诊数量与门诊质量的矛盾；2 门诊就诊环节多，而且要在短时间内做完。门诊从挂号开始，经过就诊、缴费、检查、处置、取药、注射等，环节很多，这就产生了病人急于治疗与就诊手续、等候时间的矛盾；3 门诊医生变换频繁，极易影响对病人的系统和连续的观察诊疗，但门诊病人要求迅速确诊治疗；4 急诊或夜间就诊的病人，大多数病情危急，因此，要求医务人员要救死扶伤，迅速准确地判断病情，采取有效抢救措施，加以妥善处理。5 一方面是公立医院患者人满为患，一方面是民营医院患者很少，造成民营医院人员流动性大，业务操作不符合规范等现象。这样民营医院总是有新员工，需要重新熟悉系统操作。二、 医院门诊业务的流程如下图：网络、电话 预约医保中心或者农合系统诊疗室来诊挂号候诊观察室住院处病房观察离院注射取药检验检查放射收费处住院1.2.1. 挂号挂号的作用是产生就诊序序，建立必要的记录。医院挂号一般分为：1普通号2急诊号3专家号4副主任医师号5主任医师号6教授号不同的医院的挂号类别设置各异。另外，门诊挂号出还负责门诊病历、门诊手册等材料的出售发放。1.2.2. 就诊挂号完成后，由医院导诊人员把病人带到相应的科室就诊。1分诊：规模较大的医院在科室设有分诊台，编排病人就诊顺序和指派相应的诊室和医生2候诊：按挂号的先后顺序或分诊的顺序排列，等候医生诊治。.3预诊：病人就诊时，通过检查病人的病症，询问病人的病史，对病人进行初步诊断，并根据诊断的需要开检验单，要求病人到检查科室作检查或是进一步详细了解病人情况。4确诊：根据对病人的预诊情况和检验结果，对病人病情做出准确诊断，并开处方。5.复诊：病人经过第一次就诊后，医生嘱咐多少天后再来看看治愈情况，并可能继续开处方，或者用上次的处方继续取药，有些医院复诊病人不挂号或者不收挂号费。1.2.3. 收费或记帐门诊收费处根据病人的检查单或处方进行划价和收费，对公费或参加医保的病人，可以采取记帐或刷卡的方式，收费后需要给病人出具收款收据。对于一卡通的病人，可以再收费环节直接扣一卡通里面充值的可用金额。1.2.4. 检查化验医技科室根据医生开的检查、检验单，作相应项目的检查，在获得结果后在检查单上填写结果并签名。1.2.5. 取药门诊药房根据病人已收费盖章的处方先进行核对，然后按处方给病人配药、发药。药剂师在核对处方时发现处方有误，可以要求医生重开或修改处方。1.2.6. 护理治疗门诊护士根据病人处方和药品作相应的护理治疗，如注射、包扎、换药等。1.2.7.收入院 门诊病人，在门诊就诊后，医生在了解病情后，根据病人的病情，如果病人病情较重，需要注意质量，医生会建议病人住院，并尊重病人意见。如果病人同意住院，医生就开入院证，填写门诊诊断跟入院科室等信息到入院证上，病人在拿着入院通知书到入远处办理入院，然后交押金，如果是医保病人，要在办理入院的时候办理医保登记。办理入院后的病人就是住院病人。1.3. 医院住院业务住院是医院系统的主要组成部分，主要面向临床病房病人，一般病房病人住院时间少则几天，多则几年。住院业务的质量是衡量医院总体水平的重点，同时住院也是医院业务中最繁杂的部分，因而住院信息系统的合理与否，将直接影响到医院信息系统的好坏。住院部分也是上级医疗考核的主要考核部分，涉及的内容较多，例如：病人管理、病人医嘱书写、各种检查单检验单的书写、电子病历的书写、病案系统、住院医保办理、体温单、护理记录单等。1.3.1. 住院诊疗系统的总体流程图 文献、病案、病历资料治疗计划查房、会诊、病例讨论治愈、未愈未治、死亡好转治愈其他、康复、放疗、手术、药物医技检诊临床检诊、观察入 院出 院诊 断治 疗护理诊断观察护理计划及实施 医生工作（对病人）流程 病人受诊疗流程 护士护理工作流程 图1 住院业务流程在住院诊疗系统中病人和医生、护士是最基本也是最重要的要素，所以在图1中是以他们在住院系统中的活动作为主线的，下面将详细说明。1.3.2. 医生对病人的诊疗过程（图1中虚线框）在住院系统中，医生分为三级：住院医师，主治医师，主任医师。一般病房由住院医师负责主管。每位医师都有一定的周工作时。一、入院诊断当病人初入院，由主管住院医师接诊，即对病人进行初步的诊察工作。当病人病情危重时，则报告上级医师，可以由三级医师共同检诊。内容有：1采集病史。包括病人主诉、现病史、即往病史等，住院医师亲自采集，作记录，这些信息采集好后，都要在病历中来记录。2检查。包括体格检查、常规检查（x光，血、尿常规等化验项目）、特殊检查（CT等拍片或者彩超项目）。由医师视病情而定。3初步诊断。医师根据病情做出初步诊断，下达医嘱。二、医嘱医嘱可分为临时医嘱跟长期医嘱。临时医嘱从下达起有效时间24小时内，一般仅执行一次，出院、转科、死亡都属于临时医嘱，有时候病人入院当天也先执行临时医嘱来用药，从第二天在开始执行长期医嘱；长期医嘱，有效时间24小时以上，可以停止；医嘱的书写要按医嘱制度及医嘱格式项目认真清晰的填写，如病历号、床号、姓名、药名、剂量、方法、时间等均要准确。医嘱的书写方式受到卫生部规定格式的限制，必须按照规定写，其作用对象包括：药品、检查、检验、输血、会诊、病情、护理等级、手术、转科等特殊说明：病人转科、手术、出院医嘱在下一下医嘱的时候，需要停止之前的医嘱，例如：当病人下达手术后，手术做完病人从手术室接回到病区的时候，管床医生需要下达术后医嘱，术后医嘱下后，需要立即停止术后之前的长期医嘱。转科也类似。重整医嘱：如果病人住院时间长，医嘱比较多，在用状态的医嘱比较分散在不同的页上，这样医生就可以重整医嘱，处理的方法是：在重整之前的医嘱的最后一行用一行红线分开重整前和重整后的医嘱，然后写上“重整医嘱”四个字，同事写上重整时间、签名。在红线之后，将重整之前在用的医嘱重新抄录到红线下面。如果重整前的医嘱最后一行也恰好是一页的最后一行，那么从后一页的第一行开始划红线，开始重整。三、查房病人住在医院病房，医生要掌握病人的病情，必须进行查房，即到病人病房内询问病人最近几天的情况，观察治疗效果。医生查房后，需要到办公室书写当天的查房记录，详细记录本次查房中病人的具体情况。查房分为晨间查房、午后查房、夜间查房。晨间查房可以有住院医师、主治医师、主任医师三级查房，住院医师每天必须对分管病人晨间查房一次，主治、主任医师可定期进行。查房要做病情检查，包括病人的临床病征、用药效果等，并要做查房记录。然后根据病情做出相应的诊断，下达医嘱或重整医嘱，并且书写病程记录，病程记录是诊断、治疗过程情况的记录，要求及时、准确、清晰、完整。由主管住院医师和值班医师填写，内容为病情变化，检查所见，治疗过程和其效果。当病人病情复杂，治疗效果不明显或不能进行确诊时医生可以要求进行会诊和讨论。会诊和讨论有科间和科内之分，由主治医师以上医师负责进行。需要做详细记录。四、治疗计划住院医师根据初步诊断和所能预测到的病情变化，可以设计拟定一套诊治实施方案，即对病人进行计划诊疗。诊疗计划将根据病情以及实施情况做必要的修正、补充和完善。一般其内容有：入院诊断，确诊日期，预计住院天数，检查天数、检查项目及目的、申检日期，上级医师查房、讨论、会诊意见，各疗程的医嘱等。而涉及手术的治疗如外科诊疗，则计划中还包括：术前诊断，手术名称，麻醉选择、目的和适应症，术前特殊检查及准备、要点，手术中可能出现的问题等。计划由住院医师拟定，经主治医师审查、修改，签名后可以实施。以上就是住院医生对病人的诊疗过程，也是住院医生工作站所要提供的业务功能。而住院医生工作站要处理住院系统信息包括医嘱、临床检诊及观察记录，临床检验、病理检查报告，医学影像诊断和功能检查的报告，药物处方和药品信息，诊疗计划，手术单、麻醉记录等的录入、检索、修改、输出。在这基础上结合病案管理系统、综合查询系统就是一个雏形的住院医生工作站了。1.3.3. 护士的护理过程护士无疑是诊疗过程中病人和医生间的桥梁。医生对病人的诊疗是下达医嘱，而医嘱要经由护士来执行，才能够实施于病人。由于贴近病人，所以护士的护理主线几乎可以和病人的就诊主线合并为一。每一住院科室都设有一个护士站，护士站可有一或两位护士长，其负责管理护士站并带领护士们展开护理工作。当有新入院病人时，护士首先要对病人进行简单的询问病情，做生命体征的检查，根据病人的性别、病情等给病人安排床位，填写床头卡，通知主管住院医师接诊。如果是危急重病人，要立即通知医师做紧急处理，到所设的抢救室或ICU室进行抢救。在医师对病人初诊后，下达医嘱，护士根据医嘱进行护理，并给病人建立病历。完整的病人病历包括：1入出院卡片3护理记录（详细记录护理过程中的各个生命体征如：体温、脉搏、呼吸）4成人体温单、新生儿体温单、ICU重症监护体温单5长期医嘱的校对执行6临时医嘱的校对执行7护理病历首页（首次护理记录）8护理病历9护理记录单10特殊护理记录表11检查报告12门诊病历病历记录和护理记录按时间倒序叠放。护士对病房病人的护理，有护理程序：首先是估计，收集病人的健康资料如体格检查，生命体征等，做出一定的估计；第二做护理诊断：分析所收集的资料，确定护理诊断问题；第三制定护理计划和目标：制定护理计划，包括护理措施和目标；第四是实施：实施制定的计划；第五评价：评价护理进展，并改善。病房的医护工作是24小时制。护士晨间要和医师进行查房，对病人做护理诊断观察，即护理程序的估计，并作护理病历记录。然后根据当天的医嘱到药房取药，填写执行单，再根据执行单给病人发药和注射；对下检查医嘱的病人要做检查前的准备。对每一次护理治疗，都要进行三查七对，即操作前，操作中，操作后需查对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。不管任何护理、检查、治疗，完成后要填写相应记录单，这样既使得病人病历完整，又可以防止漏收费的情况出现。在交接班时，必须填写好对病人的护理情况，如护理病历，护理记录等，并对病人情况作详细的交待。1.3.4. 住院管理的过程一、入院途径病人的出入院一律服从医嘱。入院的途径有：急诊入院、门诊入院、转院入院。根据病情又有当日入院，预约入院。二、入院手续病人的住院手续一般在住院处办理，有些医院不设住院处的，则可在急诊科分诊处办理。病人住院的过程首先是门、急诊医生做些基本的病情询问，下住院医嘱，然后进行登记。登记内容有入院日期、姓名、性别、年龄、单位或住址、入院诊断，住院科别、住院号、经手医生。如果需要则交付押金。押金可在门诊收费处或住院收费处交付，具体在哪看医院的安排。交付押金后要开给病人记有姓名、金额和号码的押金单，作为凭证。三、入院入院手续完成后，由住院处护士带领到入院科室做交接。交接时要清楚交待病人的具体情况。之后护士安排床位，病人接受医护人员的检诊。根据检诊后医生的医嘱，接受护理或做检查。四、出院、转院病人在病房住下，接受医护人员的诊断治疗，其间需要出院或转院由病房主治医师决定，主管住院医师下达医嘱，填好出、转院通知单，并在住院收费处办理完出院结算手续后，病人可以离院。五、结算出院结算既是把病人所接受的诊疗项目的费用累计，然后根据病人的预交金及收费时可以的优惠比例，决定病人应交付的金额（应付金额 =（总费用押金）* 优惠比例 ），多还少补。结算的方式有现金和转账两种。转账金额若是过多，则只能补给药品，不能退还现金。如若病人已填好出院通知单，但没有结算完，则一段时间（由医院决定）后即为呆帐，直到结算完才转为出院。为防止呆帐的发生，医院在病人有欠款时，应进行催款；当病人是转账结算时，要让病人尽量提前转账。六、 办理医保身份住院部分的医保，是整个社保部分最麻烦最复杂的，当病人在办理入院的时候，就要链接医保系统，将本次登记的记录同时登记到医保系统，医保系统记录本人本年度的入院次数、诊断等信息当病人出院结算的时候，系统将病人的费用明细传到医保中心，医保中心的系统根据病人的身份、入院次数、收费项目的报销比例算出本次住院报销多少、自付多少等医保报销结果，将结果传递给HIS系统，结账的时候根据这个医保算的结算比例，收病人自付部分，医保报销部分医院垫付，每月定期去社保中心结算。1.3.5. 总结从以上对住院系统的描述可以知道虽然住院系统很复杂，其主线却是清晰的，我们根据主线走向可以对住院系统有总体的了解。可是住院系统所涉及的信息繁多，环节细琐，要完完全全的掌握系统，做出详细可行的系统分析无疑是艰难的，现在我们只能做些许的尝试，希望能对住院系统勾画一下轮廓。据观察，住院系统的基本业务功能模块有：1病人住院登记、押金交付2病人床位安排3医嘱和诊疗计划等录入、修改、删除4医嘱核对5病人出院、转科6病人结算7统计、查询当病人需要结算时，要检索医嘱，把已计费的医嘱和病人的押金及可以的优惠比例进行费用总计，最后根据费用详细生成费用清单及发票输入给病人。1.4. 药库业务情况1.4.1. 业务描述一、计划、采购药库在运作前要作药品采购计划，药品的采购计划一般根据医院的用药的情况来制定。采购计划一般先由药库管理人员作计划，然后报院长审批。药品采购计划一般为一个月为一个周期。当然医院的实际情况不同，计划的周期也不同。一般的医院的药品最大库存保持在三个月的用量，最小库存保持在一个月的用量。这就要看医院的具体情况。比如某种药在某个地区的特定时间段内用量特别大，那你就在作计划时就应该考虑时间的因素。还有就是有的药品的有效期限特别短，购买这种药品时的数量就不应太多，比如可把该药品的最大数量设为两个月。下面分别介绍药库的业务。二、入库：根据采购计划从医药公司购入药品到药库中。入库时要登记药品名称、产地、价格、批号、零售价等。三、出库：门诊药房、中心药房以及个别科室（如手术室）到药库领药。作为财务的凭据，药库、领药单位、财务科各有一药库出库的单椐。四、退货：医院把药品退回给医药公司。退货价按买入价退。五、退库：领药单位退药给药库。退库价按出库价退。六、调价：当同一种药品出现价格差异时，需要把该药品的价格调成统一价格。七、报废：当药品出现打破、变质、潮湿等原因时，药库需要申请该药品报废，然后交院长审批。八、盘点：药库对库存进行全面统计。根据药品实际库存与应有库存比较来统计该药库的盈亏。由于盘点的时间较长，所以盘点的周期也较长，一般为半年才盘点一次。九、调拨：向院外调出一批药品。分无偿调拨，调拨出去的药品价格为0，有尝调拨则一般比零售价低。以上的所有发生的业务都要向财务科提供单据，以作财务科作帐。药库需要做的报表要各项业务的明细帐、总帐、日报、月报等。有些中小型医院医院的物资也由药库管理，基本业务与药品管理类似，唯一的差别在于：入库后的药品的零售价要在买入价的基础上加上一定的加成率，而物资则按买入价发放给科室使用。1.4.2. 药库业务流程图药品采购员分管院领导药品采购员进药审批进药计划核算进药计划药品保管员进药计划单药品采购发票药品明细帐、相应会计科目药品入库单药品实物明细帐确定药品价格验收入库财务科入入库帐药品保管员药品会计财务科财务科目 图1 药品采购与入库业务流程药品实物明细帐药品保管员药品明细帐相应会计科目领药药品出库单财务科领料计划单领料人财务科目核实出库申请药品会计财务科入出库帐 图2 药品出库业务流程药品会计药剂科药品明细帐、相应会计科目药品调价单确定调价药品调价通知单财务科财务科入调价帐财务科目 图3 药品调价业务流程药品明细帐相应会计科目药品实物明细帐药品实物明细帐清点药品，核对药品明细帐实物清单药品盘点单药品保管员药品会计财务科入盘点帐财务科财务科目 图4 药品盘点业务流程退库人退库申请单药品会计药品明细帐、相应会计科目药品退库单核实批准退库申请财务科目财务科入退库帐药品保管员退库财务科药品实物明细帐 图5 药品退库业务流程药品采购药品退货清单药品退货单药品明细帐、相应会计科目联系医药公司退货药品保管员财务科目财务科入退货帐退货财务科药品实物明细帐 图6 药品退货业务流程药品明细帐、相应会计科目药品保管员分管院领导药品报废单审批药品报废申请药品报废申请单药品保管员财务科入报废帐报废药品财务科目财务科药品实物明细帐 图7 药品报废业务流程药品明细帐、相应会计科目药品会计药剂科药品调拨通知药品调拨单核实生成调拨单调拨药品药品保管员财务科目财务科入调拨帐药品实物明细帐财务科 图8 药品调拨业务流程药品明细帐、相应会计科目药品会计财务科药品总帐月底结帐药品分类帐入库汇总表各领药科室出库汇总表药品消耗表 图9 月末结帐业务流程1.5. 医技科室业务医技科室是借助医疗仪器或特定的实验方法为临床诊断治疗提供客观的数据。医院临床医疗的基础科室。它的技术水平、设备条件、业务范围，直接影响着医疗质量的高低。每一个医技科室都应面向全院各医疗科室的诊断与治疗。医技科室一般包括：检验科、放射科、功能检查科、血库、手术室、麻醉室、供应室、营养室、理疗室等。1.5.1. 放射科：放射科按工作性质和具体业务范围，通常由诊断组、技术组和照片资料保管组组成。诊断组负责透视、照片，各种特殊检查的诊断、报告以及教学、科研等工作。技术组负责照相、暗室、X线机的安装、维修和科研工作。照片资料保管组是放射科不可缺少的组成部分。由一定的文化程度和医学知识的人员担任，负责透视、照相登记、照片的借出和回收、疾病索引以及照片和有关资料的整理、保管工作。放射科接受住院科室、门诊以及急诊科的病人的各种放射检查。病人的来源不同，放射科的处理程序不同。对于住院病人，住院科室医生根据病人病情需要，由科室医生开出申请单，病人拿该申请单作为凭据到放射科进行透视、照片。病人在放射科有自己的X光号。如为复照病人则要病人提供其X光号。否则需要登记病人的姓名、性别等基本资料。登记完后，放射科医生根据申请单上的放射项目决定是否立刻给病人放射。如果需要作照影，由于作照影之前需要作其他工作，比如作照影时病人需要空腹，则需要由病人先预约。然后在约定的时间去作检查。一般透视、照片只需2分钟。如果为急诊病人，则结果大约在一个小时内回送到病人相应科室。如果不是急诊病人，照片不会马上送到相应科室。医生做完透视、照片后，等片出来就对照片运用医学知识进行分析、判断。如果为疑难病症，则需要召集相关人员进行研究，查找资料及至定论。放射科规定一个时间把结果送到相应科室。科室护士根据病人作的放射项目计费。对于门诊病人唯一不同于住院病人的就是先要到门诊收费出交放射费，放射科医生约定一个时间要病人来照片和检验结果。急诊病人与门诊病人工作流程基本相同，唯一不同的在取片和检验结果的时间上不同 。急诊病人由于病情严重，一般在一个小时内就能取片和结果。从放射科医生那里了解到如果用电脑管理，最重要的是计费由放射科控制。1.5.2. 检验科主要是利用化学、物理学、生物学、电子学等技术，在实验室内借助各种仪器、试药、生物试剂等工具，按照临床医生提出的要求，对各种检验标本进行准确地、有目的地检验分析，为临床提供诊断治疗的客观依据。检验包括临床检验、生化检验、免疫检验、细菌检验和其他检验。同放射科一样，检验科也对于不同部门的病人处理的流程有点差别。相应部门医生根据病人病情开出相应的检验申请单。对于住院病人，如果作的检验要求标本，则病人要带标本到检验科。检验科医生首先核对申请单，看病人需要作哪些检验。判断这些检验是否能立即做。有的检验做要有一定的条件，如血糖、胆固醇检验等就要求空腹，否则检验结果不科学。一般到检验科做检验不只一项。对于大部分检验没有先后之分，只有一小部分检验有顺序，比如病人要求输血，你就必须先作血型分析，然后再作其他检验。检验项目的不同，需要的时间也不同。比如血培养需要7天，而做大小便检验可能只需几分钟。等检验完成后，再由相应科室的护士计费。门诊病人也是由门诊医生开申请单，病人先到收费处交费，再凭申请单到检验科做相应的检验。急诊病人由于病情危急，在时间上可能比门诊时间更短。1.5.3. 功能检查科室功能检查科室是指应用各种仪器设备和技术，直接或间接地观察机体个脏器的病理生理状态及其变化，内容包括：组织结构变化，电生理异常，血液动力学改变及脏器功能情况等几个方面。功能检查科室一般设：心脏功能检查室、肺功能室、超声波室、内窥镜检查室以及肌电图、脑电图室等。病人就诊过程与检验科基本类似。1.6. 医疗设备管理医疗设备管理的业务流程图如下：设备科分管院领导设备使用科室购买设备合同，发票等单据设备采购审批购买设备申请单财产帐目管理财务科设备科设备验收入库相应会计科目设备科建立设备档案设备档案图1 医疗设备入库业务流程图设备科设备科设备科设备使用科室设备维修申请单设备档案维修后登记维修维修前登记设备档案图2 医疗设备维修业务流程图分管院领导设备专家审核鉴定设备报废申请单设备使用科室设备档案审核批准设备科报废设备档案财务科相应会计科目财产帐目管理图3 医疗设备报废业务流程图购买设备合同，发票等单据购买设备合同，发票等单据购买设备申请单医疗设备使用科室医疗设备销售公司 建立设备档案设备科设备档案 资产帐目管理财务科相应会计科目图4 医疗设备入库数据流程图 设备维修后登记设备科 设备维修前登记设备科医疗设备使用科室设备维修申请单设备维修单设备档案设备档案图5 疗设备维修数据流图 录入打印设备报废单设备科 鉴定并审核批准院领导、专家医疗设备使用科室设备报废申请单经审批的设备报废申请单设备档案设备报废单设备档案 财产帐目管理财务科相应会计科目图6 医疗设备报废数据流图1.7. 病案管理病案是医务工作人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续地记录了病人病情变化几诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的档案资料。一、病案的用途：1 用于医院管理和医疗统计2 用于医疗、预防、保健3 用于教学和培养人才4 用于科研和作为历史资料5 用于法律等社会服务二、病案室的基本任务：1 负责集中管理全院病案2 按时收出院（包括死亡）病员的全部病案3 负责出院病人病案的整理、核查、登记、索引编目、装订以及保管工作4 负责临床、教学、科研以及个别调阅病案的供应和回收工作5 负责办理院际病案摘录和经过医务处（科）同意的外调接待工作6 配合统计人员作好有关统计资料的整理分析7 把好病案书写的初查关，促进病案书写质量的不断提高8 病案保管与供应工作9 病案编目工作10 随诊工作11 医疗统计工作12 保密工作13 病案质量审查工作三、病案的收集病案一般分为两种，即门诊病案和住院病案。小型医院一般只设住院病案。门诊病案是由门诊医生收集，按门诊病案顺序整理好后当天交病案室，病案室工作人员根据门诊病案的要求核对病案，确定无误时即可归档。住院病案的收集工作一般由住院科室或急诊科完成。住院科室或急诊科在病人出院后，由所在科室由经治医生在出院前写好出院记录及总结，于病人出院后第二天将整理后病案的病案送病案室。为便于管理，住院期间病案有一定的排列顺序。病案送到病案室后，病案室管理人员首先要检查病人的病案是否完整，如有遗失，则病案室管理人员需要去相应的科室找遗失的病案。确认无误后，管理人员要对病案按顺序排列。四、病案的内容1住院病案首页 2门诊诊断 3入院记录 4住院志5病程记录（按日期顺序排列，包括：转科、接管、手术前、麻醉、手术、手术后、会诊等记录） 6出院总结或死亡记录 7理疗、放疗、中医、针灸、以及抗肿瘤化疗等记录单 8X线检查、同位素、超声、心电图等报告单 9病理检查报告单（包括细胞学检查及腔镜检查报告单） 10化验记录单 11化验检查及临时医嘱记录单 12体温、脉搏、呼吸记录单 13长期医嘱及临时医嘱 14护理记录单（包括液体出入量记录）。五、病案的整理在整理的同时进行病案质量检查，特别是病案首页的病人的自然情况（姓名、年龄、籍贯、等），各项填写是否齐全，住院天数是否符合，诊断治疗、转归（包括手术愈合）等是否符合要求。如有漏项及不详之处，将需补填项目用便条或电话通知经治医生来病案填写。确认无误后，病案室人员根据病人出院所在科室归档，每个病人一个病案袋。病案袋的编号取其住院号。一般一个病人在一个医院只有一个住院号。如为复诊病人，则病人沿用其以前的住院号。为了统计与查询的方便，病案室采用一定的方法保管病案。比如通过建姓名、病名、住院号等索引。六、病案的流通病案一般只在本院流通。病案只限本院人员借用，不得随意带出病案室，如必须借出时，需由主治医生以上负责医生签字。为科研或教学借用病案时，须先与病案室同意。外单位查阅病案时需持单位介绍信，经医务科批准后方可在病案室查阅，如摘录病案内容时，须经病案室工作人员许可才可摘录。如与外界进行病历或死亡讨论时可以借用，但必须由相关人员同意1.8. 医院信息系统对医院各部门的影响1.8.1. 医院：1对财与物进行严格管理，进而大幅度堵塞了漏洞，为医院带来了更多的节余，更多的提高了经济效益。2对医院业务及汇总信息在各级科室间的快速准确流通，使得各级管理部门的工作效率提高。3病人治疗服务和费用结算的准确、快速为医院带来了更优良的社会效益和经济效益。4对科室与个人及时准确的经济核算，提高了医院各部门的工作积极性。5部分科室可裁减人员或委派其他工作，减少了医院支出。1.8.2. 医院领导：对医院人、财、物等整体信息从宏观到微观的及时了解（即将全院的财务数据、药品进销存、病人信息、护理工作等信息实时准确的传到医院领导的电脑屏幕）使医院各级领导不再为各级报告信息的及时和准确担忧，而把更多的精力放在经营决策上。1.8.3. 医院管理部门和职能科室：1为医院财务部门迅速、准确提供业务部门的收费数据，减少大量繁琐的费用汇总、核查、分类统计工作。2经济核算部门不再为科室的成本和收入的手工计算和繁杂和易错担心，脑自动采集业务科室的费用数据，自动计算。3病案统计室不再需要录入大量的统计信息和病人基本资料、电脑自动采集有关数据。4其他行政部门依据权利可随时通过电脑了解院内各方面信息，使管理更直接、准确。1.8.4. 医院各业务部门：1挂号、门诊收费处费用结算不再繁琐和容易出错，电脑自动汇总统计。2住院系统使住院病人的出院结算速度从一、两天缩短为5到10分钟，既方便了病人，又提高了床位周转率，同时减轻了结算工作量，电脑自动及时收费防止跑单、漏单。3病房护士每天的医嘱处理和执行准备工作大大方便，不再有抄抄写写的繁琐工作。4药房药库的库存管理从“以销定存，以金额定库存”转变为“以数量和金额定库存”，库存管理理更精确，漏洞减少；有效期管理防止药品浪费；缺药报警可提早预知并补药，电脑自动生成采购计划，减少人力核查和避免盲目采购。1.8.5. 为病人带来：1排队少而短，结算准而快。2诊治错误少，确诊快。3费用透明。1.8.6. 为医院上级管理部门带来：1一个管理科学而现代化的医院。2一个具有优良社会效益和经济效益的医院。3一个信息上报及时准确的医院。4一个在分级评审中电脑管理合格的医院。1.9. 医院信息系统的效益医院信息系统的功能满足了在医院不同层次和岗位使用者的需要，这包括：医院管理者在医院宏观管理和决策方面的需要；医技人员在对病人诊治业务中和科研上的需要；行政人员在日常工作中对事务处理和汇总的需要；以及系统管理员对系统管理和维护支持的需要。 1.9.1. 为医院管理者提供服务 对医院的各级管理者来讲，每一项管理工作的最终目的就是保证医院以最高的工作效率，为病人提供最好的服务，并得到最佳的经济效益和社会效益。医院信息系统的运行，可以帮助医院管理者及时了解医院运行的情况，开展一些在以往的传统管理中不能或难于实现的工作，实现医院的宏观目标。这也是医院应用医院信息系统最主要目的。医院信息系统的这个使命在医疗管理和经济管理两个方面的功能中得到了体现。例如： 1通过出院病人提前通知功能，可以提早预约入院病人，从而加速床位周转； 2通过检验/检查报告系统及检验联机采样系统，使医生在检验/检查完成的同时。即可获得结果报告，不仅使病人获得及时地诊治，而且缩短了病人因等报告而延长在医院的时间； 3通过门诊就诊卡的应用、门诊电话预约功能的使用和门诊预交金管理的实现，将为改革传统的管理方法，改善病人服务质量提供有力的支持； 4通过各项信息的无纸传递和在诊疗活动中发生的开支进行计价，解决病人医疗费的漏收问题； 5通过统一管理医院各项收费标准和调价执行时间，可以防止收费工作差错引起的医疗费用的错收和漏收； 6通过对医院各级药库、药房及药柜的管理，可以达到降低库存，实现合理进药和最低的库存资金占用； 7通过对病人信息的综合，提供了医疗质量指标完成情况，如病人平均住院时间、平均术前住院时间、治愈率、病案质量、诊断符合情况等等，以及这些指针与等级医院指标的比较情况； 8通过对病人信息的查询，可以及时了解医疗动态情况，如病人流动情况、危急病人情况、手术安排情况、病房床位占用情况等等；9通过提供医院的收入/支出情况，可以完成对医院科室成本和效益的分析工作； 10 通过对医院经济信息的综合，可以完成单病种平均费用、平均费用人均或病种平均费用、各种费用的构成比的分析； 11通过对成本信息的综合，提供了在收入的增加中，调价因素所占比例，新增设备所占比例等的分析； 12通过对病人在医院各项诊疗过程中诊疗信息的收集和汇总，可以完整地以现代化的手段保存和管理病人医疗信息，为各项科研的发展、医务人员的业务培训提供完整的信息。 1.9.2. 为直接使用者带来便利医院信息系统作为一个业务系统，医生、技术人员、护士和行政人员是系统的直接用户，他们关心的是系统提供的功能对他们的业务是否有直接的帮助，系统是否好用，包括操作方便、响应快等。这在医院信息系统的各个功能中得到体现，例如： 1在病人登记子系统中，提供自动按设定条件查寻功能，防止重复建立病人病案； 2在住院预约及登记子系统中，针对安排床位业务，提供集空床、病人分类排队情况为一体的辅助确定入院病