维持性血液透析患者左心室舒张功能障碍的危险因素分析.pdf

中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3 临床研究 维持性血液透析患者左心室舒张功能障碍的危险因素分析余丹霞1黄 红1邱 强1【摘要】目的探讨维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者左心室舒张功能障碍(left ventricular diastolic dysfunction,LVDD)发生的危险因素。方法采用回顾性研究，纳入北京市顺义区医院血液净化中心进行维持性血液透析的100例患者,根据多普勒超声心动图结果，记录心尖四腔切面室间隔侧二尖瓣环处舒张早期峰值速度(early diastolic flow-velocity peak,Ve)及舒张晚期峰值速度(late diastolic flow-velocity peak,Va)，计算Ve与Va的比值(Ve/Va)。以Ve/Va1作为判断左心室舒张功能障碍的标准，将患者分为LVDD组和无LVDD组；收集2组患者一般资料和生化指标，比较2组间上述各指标的差异性，并采用Logistic回归分析LVDD的危险因素结果MHD患者LVDD 组糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)发生率高于左心室舒张功能正常组(2=4.332，P=0.024)。与左心室舒张功能正常组相比，LVDD组收缩压、钙磷乘积、C-反应蛋白(CRP)水平显著增高(t=6.443、5.419、5.107，P=0.033、0.043、0.036)，而血浆白蛋白(Alb)水平显著降低(t=6.759，P=0.008)。Logistic回归分析显示：收缩压升高可能是 MHD患者 LVDD发生的独立危险因素(OR=1.245，95%CI:0.9871.008，P=0.001)，而血浆白蛋白是其保护性因素(OR=2.061，95%CI:0.0911.239，P=0.037)。结论 糖尿病肾病、收缩压、营养不良、钙磷乘积升高、CRP升高与MHD患者LVDD发生有关，且收缩压升高、白蛋白降低可能是其重要的独立危险因素。需要引起临床重视。【关键词】血液透析；左心室舒张功能；危险因素中图分类号 R459.5文献标志码 Adoi:10.3969/j.issn.1671-4091.2024.03.007Analysis of risk factors in Maintenance hemodialysis patients with Left ventricular diastolic dysfunctionYU Dan-xia1,HUANG Hong1,QIU Qiang11Department of Nephrology,Shunyi District Hospital,Beijing101300,ChinaCorresponding author：QIU Qiang，Email：【Abstract】Objective To explore risk factors of left ventricular diastolic dysfunction(LVDD)in maintenance hemodialysis patients.Methods This study was a retrospective study.One hundred maintenance hemodialysis patients in Blood purification Center of Beijing shunyi district hospital were enrolled.According tothe results of doppler echocardiography，the early diastolic flow-velocity peak(Ve)and the diastolic flow-velocity peak(Va)were measured at the mitral annulus on the four-chamber apical view of the heart，and the ratio of Ve to Va was calculated.LVDD was defined as Ve/Va1.According to the diagnostic criteria,patientswere divided into the LVDD group and the normal group.General information and biochemical index was collected and compared between groups，and logistic regression analysis was used to explore the risk factors ofLVDD in maintenance hemodialysis patients.ResultsIn the LVDD group，the rate of diabetic nephropathy patients was higher than that in the control group(2=4.332，P=0.024).There was significant increasesin the levels of systolic blood pressure(t=6.443,P=0.033),calcium-phosphorus product(t=5.419,P=0.043)and C-reactive protein(t=5.107,P=0.036)in the LVDD group，and a significant decrease in the level of serumalbumin(t=6.759，P=0.008).Logistic regression analysis showed that systolic blood pressure was an independent risk factor of LVDD(OR=1.245，95%CI:0.9871.008，P=0.001)，and the albumin serves as a protective factor(OR=2.061，95%CI:0.0911.239,P=0.037).Conclusions Diabetic nephropathy,systolicblood pressure,malnutrition,calcium-phosphorus product and C-reactive protein are associated with the prevalence of LVDD in maintenance hemodialysis patients.Meanwhile,SBP and serum albumin may be the important independent risk factors of LVDD in maintenance hemodialysis patients.【Key words】Hemodialysis；Left ventricular diastolic function；Risk factors作者单位：101300 北京，1北京市顺义区医院肾脏内科通讯作者：邱强 101300 北京，1北京市顺义区医院肾脏内科 Email： 189中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3我国是拥有全球最大的慢性肾脏病(chronickidney disease,CKD)人群之一，根据中国肾脏病数据系统最新报告，截至2022年12月底，血液透析患者总人数达到84万余人。有研究指出心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者最重要的死亡原因，约占40%1。而CVD的发生主要与患者心脏结构和功能改变密切相关2。心脏结构和功能改变主要包括瓣膜改变、左心室肥厚、心脏舒张和收缩功能障碍等3。而国内的研究表明左心室舒张功能障碍(left ventricular diastolic dysfunction,LVDD)是MHD患者发生充血性心力衰竭最常见的原因，也是影响终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)患者存活的独立危险因素4。多普勒超声心动图是目前无创评价心室舒张功能最为常用和最为重要的方法，而组织多普勒成像(tissue doppler imaging,TDI)是通过检测心尖舒张期二尖瓣环血流峰值运动速度来评价左心室舒张功能，其运动速度相对不受心脏负荷状态、心肌牵拉效应及心率等因素的影响5，当二尖瓣口血流频谱呈假性正常化时，TDI测定的参数二尖瓣环舒张早期血流峰值 运 动 速 度(earlydiastolicflow-velocitypeak,Ve)与舒张晚期血流峰值运动速度(late diastolic flow-velocity peak,Va)(Va)的比值(Ve/Va)仍1，因此Ve/Va能更为准确的评价左心室舒张功能6。传统的流行病学研究显示一般人群LVDD发生率高于收缩功能障碍，且伴随年龄增长而增加，肥胖、高血压、糖尿病、冠心病是其独立危险因素。对于慢性肾脏病的患者来说，肾功能不全本身也是导致LVDD的一个源性因素，研究表明CKD早期非透析患者LVDD的危险因素除了传统的因素外，还包括血肌酐的升高、氮质血症、高尿酸血症等，而MHD患者作为CKD患者的一个特殊群体，其LVDD的发生率明显高于非透析人群，这表明透析患者可能存在着一些不同于非透析人群的促进LVDD发生的危险因素，但其发病机制和临床意义未能引起医学界的足够重视，本研究旨在分析各因素与MHD患者LVDD的相关性，旨在对MHD患者LVDD进行早期发现，早期干预。1资料与方法1.1研究对象本研究采用回顾性分析，选择 2018 年 1 月2022年10月在北京市顺义区医院血液净化中心治疗的 MHD 患者为研究对象。患者均采用费森尤斯4008透析机，透析过程中均用普通肝素钠抗凝(规格：12500 u：2 ml)，应用 F15聚砜膜透析器(威高公司，中国)，透析液均为碳酸氢盐透析液。纳入标准：规律透析大于3个月，每周规律透析3次，每次透析4h。左心室收缩功能正常，射血分数50%；排除标准：入选前1个月内出现急性炎症、创伤或接受外科手术；入院前1个月内发生心脑血管事件，如急性冠脉综合症、心律失常、心脏瓣膜病、心力衰竭、脑血管意外或外周血管栓塞性疾病；合并恶性肿瘤、严重肝功能损害。本研究程序经顺义区医院伦理学委员会批准(AF/SW-11/01.1)。1.2资料收集1.2.1收集患者一般资料 包括性别、年龄、体质量、身高、血压、心率、血管通路、原发病、吸烟史及降压药用药史等指标。血压测定：患者静息2030分钟后，所有患者取卧位测量上臂肱动脉血压。心率：患者休息2030分钟后，所有患者取平卧位，用秒表记录患者1分钟的心跳次数。体质量指数(bodymass index，BMI)：通过身高、体质量，计算 BMI=体质量(kg)/身高(m)2。1.2.2实验室检查包括血红蛋白、白蛋白、血脂、肌酐、尿酸、尿素氮、CRP、胱抑素-C、血钙、血磷等指标。收集方法：患者均是上午透析前静脉采血，测量血红蛋白、白蛋白、血脂、肌酐、尿酸、尿素氮、C-反应蛋白、胱抑素-C、血钙、血磷等实验室指标。血钙：根据患者血清总钙及血清白蛋白水平计算矫正钙，矫正公式：矫正钙=血清实测钙+(40-实测白蛋白)0.02。钙磷乘积(mg/dl)=矫正钙血磷12.4。1.2.3辅助检查心电图：所有患者休息10分钟后取仰卧位，平静呼吸，由专业人员测量心电图。超声心动图检查：应用彩色多普勒超声诊断仪(PHILIPS 公司，荷兰)S-1/Adult 探头，探头频率 11MHZ，配有QLAB分析软件，测量患者心脏房室内径、室间隔厚度、左心室后壁、心功能(左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积、每搏输出量、射血分数等)；应用TDI测量心尖四腔切面室间隔侧二尖瓣环处舒张早期峰值速度(Ve)及舒张晚期峰值速度(Va)。1.3诊断标准与分组根据TDI测量的心尖四腔切面室间隔侧二尖瓣环处 Ve及 Va，以 Ve/Va1作为判断左心室舒张功能障碍的标准。将Ve/Va1患者定义为左心室舒张功能正常组(无LVDD组)，将Ve/Va1者定义为左心室功能障碍组(LVDD组)。1.4统计学方法采用 SPSS 20.0 统计软件包进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以(xs)表示，单个变量 190中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3的方差齐性采用方差方程的Levene检验，2组间采用独立样本t检验；计数资料用例数或百分数表示，应用2检验；多因素分析采用无序多分类Logistic回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 患者基本资料共有100例符合纳排标准的MHD患者纳入本研究，LVDD组患者54例，无LVDD组46例。LVDD组患者收缩压、CRP、钙磷乘积水平高于无 LVDD 组(均P0.05)，血浆白蛋白水平低于无 LVDD 组(P0.05)，年龄、性别、体质量指数、心率、血管通路、降压药应用、吸烟史在2组间无明显差异(均P0.05)；原发病方面比较，糖尿病肾病所占比例高于无LVDD组，高血压肾损害、梗阻性肾病、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、多囊肾在2组间分布均无明显差异(均P0.05)，见表1。2.2MHD 患者 LVDD 危险因素的多因素Logistic回归分析将糖尿病肾病、MHD患者收缩压、白蛋白、CRP 和钙磷乘积被纳入多因素Logistic回归分析，结果显示收缩压升高和白蛋白降低是MHD患者LVDD发生的独立的危险因素(P0.05)，其他因素无明显差异，见表2。3讨论心脏功能包括收缩功能和舒张功能，在无急性左心心力衰竭的情况下，尿毒症患者左心室舒张功能均有不同程度受累，且发生较早，而收缩功能大多正常7。左心室舒张功能障碍是透析患者发生充血性心力衰竭的最常见原因。有小样本的病例报告显示尿毒症患者左心室 舒 张 功 能 障 碍 的 发 生 率 为 50%65%8，2010年Barberato1 SH等9对129例透析患者的研究发现 LVDD 的发生率为 73%，指出 LVDD可预测透析患者心血管事件发生。Wang AY等10研究也表明左心室舒张功能障碍是突发心血管死亡事件的最重要的预测指标。因此对MHD患者LVDD的认识已引起临床重视。LVDD是一组临床综合征，具有液体负荷过重或失代偿特征，左心室收缩功能正常射血分数(EF)50%，常导致住院治疗。舒张功能障碍的患者，心力衰竭的临床表现可有可无，具有很强的隐蔽性。MHD患者的LVDD发病机制非常复杂，国内外的报道表明容量负荷过重、严重贫血、微炎症、氧化应激、继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢紊乱、动静脉内瘘的建立、透析间期体质量的增长、透析不充分、血压波动、心脏充盈变化、透析膜生物相容性差、透析液不纯、透析设备的重复使用等均可能参与MHD患者LVDD发生，但仍有待进一步研究。2010年Barberato1 SH9等对129例MHD患者进行了观察，发现糖尿病、收缩压、左心室质量指数与LVDD发生有关，而糖尿病是表1LVDD组与无LVDD组患者临床资料的比较临床资料指标LVDD 组(n=54)无 LVDD 组(n=46)t/2值P值性别男23190.0160.721女31270.0160.682年龄岁,(xs)67.2812.5061.7510.202.3960.326BMIkg/m2,(xs)23.293.2622.022.782.0750.543心率Bpm,(xs)84.017.8182.598.120.8890.634收缩压mmHg,(xs)150.7810.02137.899.916.4430.033舒张压mmHg,(xs)89.114.4686.783.902.7560.432血管通路n(%)静脉置管18(33.3)15(32.6)0.0050.821动静脉内瘘36(66.6)31(67.3)0.0050.724吸烟史n(%)30(55.5)27(58.6)0.0990.425治疗高血压药物n(%)CCB25(46.2)20(43.4)0.0790.527ARB18(33.3)12(26.0)0.6210.321-受体阻滞剂14(25.9)10(21.7)0.2380.358-受体阻滞剂6(11.1)4(8.6)0.1610.631原发病n(%)糖尿病肾病15(27.7)6(13.0)4.3320.024高血压肾损害10(18.5)7(15.2)0.1910.401梗阻性肾病7(12.9)5(10.8)0.1030.763慢性肾盂肾炎5(9.2)3(6.5)0.2520.621狼疮性肾炎2(4)3(6.5)0.4150.072多囊肾1(1.8)1(2.1)0.0130.963实验室检查血红蛋白g/L,(xs)82.6714.2987.1817.551.4160.878白蛋白g/L,(xs)31.383.8238.126.056.7590.008C-反应蛋白mg/L,(xs)10.264.056.633.005.0170.036血钙mmol/L,(xs)2.280.282.170.212.1900.341血磷mmol/L,(xs)1.570.291.310.254.7570.062钙磷乘积mg2/dl2,(xs)44.3910.6634.845.825.4190.043三酰甘油mmol/L,(xs)1.770.931.090.624.2220.088胆固醇mmol/L,(xs)4.441.933.661.492.2310.353肌酐mol/L,(xs)540.20190.43462.14130.782.3470.548尿素氮mmol/L,(xs)18.239.1216.48 6.581.0820.648尿酸mol/L,(xs)371.14110.58314.45121.632.4400.316胱抑素-Cmg/L,(xs)4.212.025.043.541.4660.551注：LVDD：左心室舒张功能障；CCB：钙离子拮抗剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；BMI：体质量指数。表2 MHD患者LVDD危险因素的Logistic回归分析参数回归系数(B)P值OR值95%CI糖尿病肾病0.2670.0821.6220.9811.611收缩压(mmHg)0.2150.0011.2450.9871.008白蛋白(g/L)-1.4800.0372.0610.0911.239C反应蛋白(mg/L)0.1200.1041.1320.9751.371钙磷乘积(mg2/dl2)0.9210.2832.0970.3263.241注：MHD：维持性血液透析；LVDD：左心室舒张功能障。191中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3MHD患者LVDD发生的独立危险因素。Fujiu A11等通过对142例MHD患者的研究，发现LVDD的发生与年龄、透析龄、收缩压相关。Kim BS等12研究表明持续升高的CRP可以预测心肌肥厚和左心室舒张功能障碍。本研究也证实了糖尿病、收缩压、炎症可能与LVDD发生有关，与国内外报道基本一致，但与贫血、年龄无相关性，与国内张英姿等13及国外Stojimirovic B等14等报道不一致。同时本研究还发现营养不良、钙磷代谢紊乱也可能参与MHD患者LVDD的发生。有报道显示23%76%的透析患者存在营养不良15，MHD患者常表现为型营养不良，也称为“细胞因子驱动”导致的营养不良，型营养不良时，血浆CRP和促炎症细胞因子白细胞介素(IL-6)，肿瘤坏死因子(TNF-)水平升高，氧化应激、蛋白分解代谢增强，同时静息能量消耗，引起明显低蛋白血症，常合并心血管并发症16。低白蛋白血症可以作为营养不良、透析不充分的指标，而且和慢性炎症、脂质代谢紊乱、凝血状态和维生素缺乏有关，所有这些均可以导致心脏疾病的发生，但具体机制还不是很清楚。而钙磷代谢紊乱如何参与LVDD发生，考虑可能与心肌血管钙化、甲状旁腺激素代偿性释放引起的生物学活性作用等有关，有待进一步研究。综上所述，MHD患者左心室舒张功能障碍的临床危险因素较复杂，本研究显示糖尿病、高血压、炎症、营养不良、钙磷代谢紊乱等与MHD患者LVDD发生发展有关，且收缩压升高和白蛋白降低是其独立危险因素。Ahmed A等3研究显示左心室肥厚和LVDD是尿毒症心肌损害最突出的特征，且也是影响ESRD患者存活的独立危险因素，因此对MHD患者LVDD的危险因素研究具有重要意义，临床上还有待进一步研究和证实。同时建议肾内科临床医生应重视对MHD患者 LVDD的早期检测，早期诊断，对引起 MHD患者LVDD的临床可调节性因素进行早期干预，尽可能的降低心血管事件的发生率和死亡率。作者贡献：余丹霞：收集材料、统计数据、查阅文献、论文书写；邱强：指导论文研究方向、查阅文献；黄红：收集材料、统计数据。利益冲突声明：本文作者无相关利益冲突。参 考 文 献1Soomro QH,Charytan DM.Cardiovascular autonomic nervous system dysfunction in chronic kidney disease andend-stage kidney disease：disruption of the complementary forcesJ.Curr Opin Nephrol 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