抑阳缓阴法在外障眼病中的临床应用.pdf

中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期 学术探讨 抑阳缓阴法在外障眼病中的临床应用赵凡1，叶勇1，喻京生2摘要“抑阳缓阴法”用于治疗强阳抟实阴所致“瞳神紧小”疾病，即强阳之邪与实阴肾水相抟。喻京生基于临床认为，眼科诸多外障眼病因强阳抟实阴而导致，强阳不可拘泥为心包相火之阳，可理解为内、外之阳，如机体阳盛，或有火热之邪上犯，或机体内郁之邪而化火；目内神水为肾之津液所化，肾精充实，未见枯耗之象，实阴也可是素体阴盛或有寒湿之邪囚困；因而表现为机体阴阳俱盛，二者相争失衡，究其本为“阴阳失调”；故在治疗上以“抑阳缓阴”为根本大法，肝肾同治以调和阴阳，同时加以上疏、外散以祛风邪，下渗、内清以消湿热等治疗之法，对季节性过敏性结膜炎、病毒性角膜炎等疾病治疗效果甚佳。关键词 抑阳缓阴法；调和阴阳；肝肾同治；季节性过敏性结膜炎；角膜炎中图分类号：R276.7 文献标识码：B 文章编号：1002-4379（2024）04-0364-04The Clinical Application of the Method of Suppress Yang and Alleviate Yin in External Ocular Diseases ZHAO Fan,YE Yong,YU Jingsheng.First Clinical College of Traditional Chinese Medicine,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410208,ChinaAbstract The method of suppress Yang and alleviate Yin is used to treat diseases characterized by strong Yang overwhelming real Yin resulting in constriction of the pupils.This refers to the situation where the pathogenic influence of strong Yang counters the essence of real Yin in kidneys.YU Jingsheng believes that many external ocular diseases in ophthalmology are caused by the imbalance of strong Yang overwhelming real Yin.Here,strong Yang does not strictly refer to Yang of the pericardium-heart system,but can be understood as both internal and external Yang.It could manifest as excessive body Yang or the invasion of pathogenic heat due to internal stagnation.The essence of eyes intraocular fluids is transformed from kidneys essence and fluid.When kidney essence is abundant and there are no signs of depletion,real Yin may either refer to the innate abundance of Yin in the body or the entrapment of cold and damp pathogenic influences.Thus,the manifestation is one of excessive Yin and Yang in the body,leading to an imbalance,ultimately termed as Yin-Yang disharmony.Therefore,the fundamental treatment principle is to suppress Yang and alleviate Yin,with simultaneous treatment of liver and kidneys to harmonize Yin and Yang.Additionally,methods such as promoting circulation and dispelling external wind pathogen,infiltrating and clearing internal damp-heat are applied.This approach yields excellent therapeutic effects for diseases such as seasonal allergic conjunctivitis and viral keratitis.Keywords suppressing Yang and alleviating Yin;harmonizing Yin and Yang;simultaneous treatment of liver and kidney;seasonal allergic conjunctivitis;keratitis清代倪维德在 原机启微1中提出原机十八DOI:10.13444/ki.zgzyykzz.2024.04.013基金项目：1 湖南省十四五第一批中医药学科带头人（ptczxm-rsk-2022028）2 长沙市自然科学基金（kq2202449）3 湖南中医药大学研究生科研创新项目（2022CX40）作者单位：1 湖南中医药大学第一中医临床学院，长沙 4102082 湖南中医药大学第一附属医院，长沙 410007通讯作者：喻京生，Email：364中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期病，将眼科疑难病的病因病机进行概括，形成独特的眼科辨证纲领，对后世医家治疗眼科疾病影响颇深。其中“强阳抟实阴之病”指“瞳神紧小”“瞳神干缺”（前葡萄膜炎），治疗采用抑阳缓阴之法，以抑阳酒连散主之2-5。喻京生于临床治疗中对其体会颇深6-7，并在此基础上结合“五轮学说”提出眼部疾病多因机体阴阳偏颇、感四时邪气而发，治疗力求眼部及整体阴阳调和，辅以肝肾同治，并在临床治疗结膜、角膜等疾病时，将抑阳缓阴法的应用扩大，疗效颇丰。1“强阳摶实阴”的病因病机原机启微强阳抟实阴之病1曰：“强者盛而有力也，实者坚而内充也，足少阴肾为水，肾之精上为神水，手厥阴心包络为相火，火强抟水，水实而自收。”目乃肝窍，生于肾，用于心，相火强乃阳也，肾之精为神水，阴也；强阳遇实阴，二者相抟发于目。倪维德将此释为“惟强与实,以偏则病”8，因此其病理变化乃“阴阳失调”。人体目中亦寓阴阳，且与五脏六腑、气、血、津液相通相契；阴阳和、五脏安、气血津液充足则耳聪目明，然则病患丛生，因此“强阳抟实阴”实可归为“阴阳失衡”之类。此处强阳不可拘泥为心包相火之阳，可理解为内、外之阳，如机体阳盛，或有火热之邪上犯，或机体内郁之邪而化火；目内神水为肾之津液所化，肾精充实，未见枯耗之象，同样此处实阴也可是素体阴盛或有寒湿之邪囚困，因而表现为机体阴阳俱盛，二者相争失衡，强阳与实阴互抟上犯目窍，见水实自收，发为“瞳神紧小”“瞳神干缺”。许多眼科临床疾病大都因外邪来犯、素体阴阳有偏、内外合邪，或伏而后发于目，如诸多外障眼病，病机本质为阴阳失调，偏阳者眼部热肿赤痛，偏阴者瘀水结聚。2“抑阳缓阴”治法的意义阳强则抑，实阴当缓；抑阳以清火之剂，缓阴以疏散之品，而无需补肾滋水，以求阴阳平衡9-10。过强之阳可消其盛，临床中外障眼病多因外邪上犯引发，如麦粒肿、椒疮及多种白睛疾患，有眼部不同程度的红肿赤痛，故结合具体病证可在清热泻火之法的基础上，佐以活血化瘀散结；实阴可视情况而缓，应注意个体体质、生活环境等因素，当今实阴体质患者不多，加之饮食情志影响，临证无需拘泥古法，可在疏散之剂中加用调补肝肾之品，重视整体阴阳调和。3“抑阳缓阴”的临床应用3.1季节性过敏性结膜炎反复目痒是眼科临床中的常见症状之一，特别是随季节、环境等而发的过敏性结膜炎，如季节性过敏性结膜炎，是临床常见的过敏性结膜炎之一，由肥大细胞所介导的I型过敏反应引起，症状轻重不一，大多有眼痒，结膜充血，伴鼻塞、喷嚏等症，呈季节性发作11-12。治疗多采用抗组胺药、非甾体类抗炎药等缓解症状，对于症状严重且难治者常用皮质类固醇药物，但若长期使用可能会引起难以逆转的不良反应13-15。中医学16认为，目痒难忍，白睛红赤，逢时即发之目疾可称之为“时复目痒”，与季节、时气、个人体质等关系密切。有医家认为17其发病与肝、心、肺有关，肝属木通风气，心属火为肝之子，风火相煽而益盛旺，见目珠红赤痒甚；肺为金属水，心肝二阳共刑肺阴，至夜痛痒尤剧。本病病机为肝气过旺，强阳亦助心火，风火相煽，两阳相合则反侮肺金更盛，心肝二阳共刑肺阴，实阴不胜强阳，肺水被囚；在临床中发现本病春夏季节多发，女性患者较多，有过度用眼习惯，且湖湘地区气候潮湿，因而病情更易反复缠绵；治疗上当抑阳缓阴，即清肝经实热、清心经余火，祛周身风、湿之邪缓阴水之抟，辅以活血养血之品。临床治疗多用白蒺藜、黄芩、栀子清心肝火，多配伍防风、羌活、独活疏风散邪、祛风止痒；车前子辅以黄芩、栀子清热除湿，达上疏下渗之效；佐以白芍、当归活血养血，增强宣通玄府之功。五轮应五脏，五脏应四时，治疗季节更替之时疾更应调五脏，而调和阴阳为调和五脏之总法，阴阳和、五脏安则眼无障。3.2病毒性角膜炎眼科疾病最恐失治误治，病毒性角膜炎是皮肤科常见疾病，患者起病之初常不加重视，本病症状轻重不一，失治误治易引起角膜病变，因此除了暴露的皮肤和黏膜上引起疼痛的水泡和浅溃疡外，累及角膜可继发病毒性角膜炎，严重者可角膜穿孔失明18。目前的临床治疗依赖于核苷类似药物，如阿昔洛韦或更昔洛韦，以控制原发性感染，然而，这些治疗方法并不能完全抑制病毒和其在眼睛和易感免疫抑制患者中的发展19。本病归属于中医学“聚星障”的范畴，证治准绳七窍门20阐述其病机：“翳膜者，风热重则有之。”审视瑶函21记载医者直接观察患者黑睛局部翳障的厚薄、老嫩及颜色等来判断病证的性质、病情的轻重以及治疗转归。国医大师唐由之22-23将病毒性角膜炎病因病机365中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期总结为风、热、毒外邪犯目；或体内素有伏火，邪火相搏，侵袭黑睛。其认为本病初期以实热为多，可予清热退翳明目之法治疗，而本病后期或病情反复者，治疗上应首先辨别阴阳，益气扶正。喻京生24曾师从国医大师唐由之，不断揣摩眼部疾病的辨证方药，对病毒性角膜炎治疗沿用唐由之的辨证思维，认为其病因与素体有热、感遇邪热时气、内外和邪有关；同时，临床中很多本病患者喜食辛辣之品，加之脾虚，湿困蕴热，湿热相结；脾肾属阴，湿热属实，乃强阳抟实阴之病。本病初发眼睑部，皮肤出现红肿热痛的炎症表现，不可尽当皮肤科疾病诊治，而应及早治疗遏制其传变，一旦角膜受累，变生翳障则预后难控，遂治疗初期需内外同治，外用抗病毒软膏涂擦眼睑皮肤，阿昔洛韦或更昔洛韦滴眼液滴眼治疗，内服祛风清热解毒明目汤药，可用祛风明目汤加减；后期应辨明阴阳，肝肾与目关系密切，若肝肾阴虚者，应滋阴清热祛风为主，方药可予明目地黄丸加减；阳气不足者，可考虑温肾健脾、益气升阳的治法，多用金匮肾气丸、理中丸之类。且疾病后期不应过用滋补类药，一是防止留邪，二是外障疾病以邪实居多，且现代人饮食、生活环境导致体质多阳热，治疗用药上不宜过多使用滋补药。眼部虽小，却是人体不可或缺的重要组成部分，机体阴阳失调发于眼则为眼病，在治疗眼部疾病过程中同样要重视“从化”，辨清患者体质，抓住眼部疾病传变规律和阴阳变化，力求恢复阴阳相对平衡之态。目窍疾病与肝肾关系甚为密切，肝为阳脏，肾为阴脏，肝属木，肾属水，水能生木，母子相和，肝肾之气充沛，则目睛明，且肝肾同为相火所寄，涵蕴阴阳，故眼科疾患需要调整阴阳、肝肾同治，临床多用柴胡、白芍、熟地黄之品，擅用白蒺藜以祛风止痒、活血利水明目。4验案举隅4.1病例一王某，女，25岁。主因“双眼奇痒伴流泪、涩痛不适3 d，加重1 d”于2021年3月15日就诊于湖南中医药大学第一附属医院。患者3 d前夜间使用手机时自觉双眼甚痒，用手背轻揉后骚痒感加重，热泪频流，用湿纸巾擦拭双眼后骚痒感稍减轻，出现涩痛不适，伴鼻塞、喷嚏，流白色清涕，片刻后症状稍缓解，昨夜再次复发，遂来诊。查视力：双眼1.0。眼压，右眼 13 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼16 mm Hg。裂隙灯检查示：双眼睑稍肿胀，睑结膜充血（+），球结膜水肿、表层血管充血，以穹窿部最显，角膜透亮，余未见异常。刻下症：双眼睑稍肿胀，内眦部少许分泌物，白睛稍红，自觉眼部痒痛不适，无明显畏光流泪。患者口干时有口苦，大便溏，小便正常。舌红，苔黄稍腻，右手脉弦，左手脉沉。西医诊断：双眼季节性过敏性结膜炎；中医诊断：时复目痒（风热夹湿证）。治法：清热除湿、疏风止痒。方药：白蒺藜20 g、柴胡12 g、熟地黄15 g、黄芩、栀子、防风、白芍、当归、车前子各10 g，川芎、羌活、独活各9 g，甘草6 g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚分2 次分服。双眼局部滴盐酸氮卓斯汀滴眼液，每日 4次。10 d后复诊患者已痊愈，嘱增强体质，远离花粉、螨虫等过敏原，春夏季节避免进食发物，并注意用眼卫生。1年内电话随访，季节变更时未复发。按语：患者因季节更替出现眼部瘙痒不适，且有过敏性鼻炎症状，追问病史得知既往也有相同症状出现，只是未有此次严重，诊断为时复目痒。患者发病时值中春，肝气过旺，强阳亦助心火，风火相煽，两阳相合则反侮肺金更盛，火客白睛，见红热肿胀；实阴不胜强阳，肺水被囚，热泪频流；结合舌脉等，治当抑阳缓阴，即清肝经实热、清心经余火，祛周身风、湿之邪缓阴水之抟，辅以活血养血之品，旨在宣通玄府、升清明目。方中白蒺藜能疏散肝经风热而明目退翳，为祛风明目之要药，兼以活血；防风药性平和，以祛上部风邪见长，止痒之功显著，兼以祛湿；羌活、独活祛风除湿止痛，羌活行上焦祛游风，独活尤除足少阴肾经之伏风；四者相合祛周身风邪；栀子、黄芩均为苦寒之品，均能清泻心火，栀子善清利下焦肝胆湿热，且能清肝火以明目，黄芩善清中上焦湿热，两者相合清周身湿热；车前子清热利水，辅以明目，与黄芩、栀子相合，可使得湿热之邪归于膀胱净府；以上诸药相合，共奏疏风清热祛湿之效，即清肝经实热、清心经余火，祛周身风、湿之邪缓阴水之抟。当归活血和血，白芍养血柔肝敛阴，熟地黄调补肝肾，通血脉，利耳目；三者相合，一可制风毒之邪与湿热相搏而致耗伤阴血：二可制防风、羌活、独活、车前子等疏风药及祛湿药而致耗伤阴血，三可补血而减轻眼痒等症状；川芎秉性升散，“上行头目”之品，一者长于祛风，与防风、羌活、独活相合，有“痒自风而来，止痒必先疏风”25之意；二者行气活血，与当归、白芍相合，有“治风先治血，血行风自灭”26之意；柴胡和解表里，升阳并清肝经风热，引诸药到达病所；甘草调和诸药。共奏疏风养血，清热除湿之效。如此上疏下渗，风去热清湿366中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期除，寓扶正于祛邪之中，风毒湿热之邪自无容身之所，则达开玄府、润睛明之攻。4.2病例二甘某，女，36岁。主因“右眼上睑疼痛伴红肿起疱2 d，加重12 h”于2021年4月13日就诊于湖南中医药大学第一附属医院。患者自诉2 d前晨起照镜子发现右眼上睑皮肤红肿，水疱簇簇，触痛明显，自涂皮肤科外用凝胶（具体不详），疼痛加重，水疱些许溃破，流清晰水液，畏光流泪，右眼涩痛，遂来诊。查视力：右眼 0.8，左眼 1.2。眼压：右眼 18 mm Hg，左眼15 mm Hg。肉眼下见患者右眼上睑皮肤红肿，皮损范围约 1.5 cm1.0 cm，水疱痂皮并见，少许黄色黏液附着。裂隙灯检查示：右眼结膜充血（+），角膜星点斑翳，见少许点状荧光素钠着染，余未见异常。刻下症：右眼上睑疼痛伴红肿起疱，平素纳食不佳，口干口粘，大便稍结，小便黄，伴有灼热感，量可。舌红，苔薄黄腻，脉滑数。西医诊断：右眼病毒性睑皮炎并发角膜炎；中医诊断：风赤疮痍（湿热蕴目证）。治法：清热利湿，退翳明目。予自拟方祛风明目汤加减：金银花、连翘、白蒺藜、熟地黄各15 g、柴胡12 g、蝉蜕、薄荷各6 g、秦艽、秦皮、栀子、牡丹皮、赤芍、防风、谷精草、淡竹叶各10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。同时患处予阿昔洛韦乳膏外涂皮肤患处，每日 4次；更昔洛韦滴眼液点右眼，每2 h 1次。7 d后复诊，患者右眼睑皮肤结痂愈合，部分痂皮脱落，角膜无着染斑翳。按语：本案中患者心、肝、肺三经郁热，遇外部邪热时气，内外合邪；患者素体脾虚湿困，加之湖湘地区气候潮湿，郁而化热；湿热相结，上犯于目，则发为本病，下注于肾及膀胱，则见尿黄尿热之症；脾肾五脏属阴，湿热属实，此患者感受外部邪热而为病，其病机可归为强阳抟实阴于内；治当抑阳缓阴，即清内热，散外邪，利湿邪，佐以退翳明目。患者突发胞睑起疱糜烂，为热毒侵袭皮肤肌表，红肿赤痛不止，故用金银花、连翘，二者性寒质轻，芳香疏透，既能清里热解内毒，也能疏散外表风邪；薄荷、蝉蜕、谷精草质轻宣散，有疏风宣毒透疹之效，三者相合一可明目退翳以消患者黑睛星点生翳，二可与金银花、连翘相合，增其外散风邪及解内毒之效；并配以柴胡、栀子、秦皮、赤芍清肝经郁火；患者水疱破溃流黄色黏液，加之尿黄尿热，需在秦艽、车前子清利湿热的同时，重用白蒺藜利水、祛风明目，佐以淡竹叶利尿祛其湿热，以达“釜底抽薪”之效；热病不可尽用寒凉药，故加熟地黄顾护肝肾，温补五脏，升阳明目，并辅以牡丹皮、赤芍活血化瘀、清虚热以防热盛伤津。诸药相合，共奏清内热，散外邪，利湿邪，达退翳明目之功。如此则内清外散兼以下渗，诸症可愈。5小结“抑阳缓阴法”多被用于治疗瞳神紧小疾患，在临床其他眼部中少被提及，而眼科诸多疾病因内外两方面因素而导致机体阴阳俱盛，二者相争失衡，究其本为“阴阳失调”，故在治疗上以“抑阳缓阴”为根本大法，肝肾同治以调和阴阳，治病求本，在临床治疗中对此法广泛应用，收效甚好；同时在治疗眼科疾病上，不仅应注重眼部症状，更需结合当时季节、气候及患者体质，此所谓“天时地利人和”。参考文献1倪维德.原机启微M.薛已,校补.上海:上海科学技术出版社,1958:4.2彭清华,朱文锋,李传课.原机启微 学术思想的探讨J.河南中医,1988,8(4):2-4.3蒋鹏飞,彭俊,彭清华.浅析 原机启微 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期例，进一步评价其疗效，以期为OMG患者的治疗提供新思路。参考文献1徐鹏,吕志国,王健,等.重症肌无力中医循证性临床诊疗指南修订实践研究J.中华中医药杂志,2018,33(5):1979-1983.2常婷.中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020版)J.中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(1):1-12.3张慜,李柱一.眼肌型和全身型重症肌无力的差异J.中国神经免疫学和神经病学杂志,2012,19(6):413-416.4贾雪莹,巩丽,张伟.重症肌无力病因学及发病机制的研究进展J.细胞与分子免疫学杂志,2021,37(4):368-372.5沈洁,臧海生,徐蓓峥,等.重症肌无力的中西医治疗进展J.现代中西医结合杂志,2021,30(36):4089-4094.6彭清华,谢学军,肖家翔,等.中医眼科学M.10版.北京:中国中医药出版社,2016:95.7张仲景.伤寒论M.钱超尘,郝万山,整理.北京:人民卫生出版社,2005:43,85.8马芳,闻新丽,陈楚,等.论太阴病宜服“四逆辈”J.中国中医基础医学杂志,2023,29(4):557-560.9陈绪爱,商庆新,徐向青,等.中医药治疗青少年眼肌型重症肌无力的研究进展J.中国中医眼科杂志,2023,33(6):578-581.10 张柯,王海荣,戚美沂,等.滞针提拉法的临床应用进展J.内蒙古中医药,2023,42(2):121-124.11 胡其回,马瑀彤,郭峥,等.孙申田教授特色针法撷要J.时珍国医国药,2023,34(2):450-452.12 王雪,朱林平.基于数据挖掘技术探讨针灸治疗眼肌型重症肌无力的选穴及配伍规律J.中国中医眼科杂志,2022,32(4):284-288.13 徐兴华,代东良,方晓丽.“温通针法”针刺风池穴为主治疗眼肌型重症肌无力30例J.中国针灸,2016,36(9):939.14 贺文广,李峰.枳实消痞汤口服联合足三里、上巨虚、三阴交针刺治疗胃癌术后胃轻瘫的临床观察J.中国民间疗法,2020,28(22):66-67,80.(收稿日期：2023-06-12 本文编辑：杨安)17 陈婷婷.迟华基治疗时复目痒经验J.湖南中医杂志,2017,33(5):40-41.18 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