卫生室门诊统筹考核管理标准规定.doc

街道一体化卫生室医保门诊统筹管理考评要求

为做好我街道一体化卫生室医保门诊统筹管理工作，加强医保患者门诊就医管理，提升服务效率，依据医保相关要求结合我街道一体化卫生室门诊统筹支付措施及控费方案制订我街道一体化卫生室医保门诊统筹管理考评要求。

总则
一、依据医保相关政策结合我街道一体化卫生室门诊统筹支付措施及控费方案制订本要求。
二、中心相关科室和一体化卫生室全部必需遵守本要求。
管理及职责
一、中心成立由中心主任、医保办、财务、医疗、护理、收款等科室责任人组成领导小组负责各项工作开展。
二、医保办负责一体化卫生室医保日常管理工作。
医保办关键职责：
（一）依据实际情况确定总体计划、年度实施计划及对应规章制度。
（二）组织实施宣传医保相关政策。
（三）拟订培训计划并组织实施，提升一体化卫生室工作人员政策水平和服务质量。
（四）对一体化卫生室医保业务业务进行检验和考评，并向领导小组提出奖惩意见。
（五）严格根据要求做好一体化卫生室医保日常管理。
（六）按时完成信息统计、上报工作，确保数据正确。
（七）按时完成多种业务报表。
（八）按时完成上级业务部门交办其它任务。
三、一体办负责做好一体化卫生室系统中医保医师信息维护和药品、卫生材料、诊疗、检验等项目标维护和对照工作。
四、财务科负责相关资金拨付，无特殊情况5个工作日内必需拨付到位。
五、一体化卫生室职责
（一）根据医保要求进行诊疗活动，并按要求保留好医保病人病历档案和处方。
（二）完成中心交办医保相关工作，立即正确提供医保多种报表，帮助中心做好医保政策宣传工作。
（三）认真实施医保政策并按要求做好控费工作。
六、新进医师必需由本人填写《青岛市社会医疗保险服务医师记录表》经医保办审核并培训、考试合格后，报医保经办机构立案方可开展医保业务。
七、实施首问负责制。接诊人员对于自己不能处理问题，应主动联络处理，确实不能当场处理应向患者说明情况，留下联络电话，约定时间，等问题处理后，主动联络患者来办理。
八、对于违反医保要求，造成患者或医保基金损失由一体化卫生室负担。
考评和奖惩
一、检验标准及赋分。依据基础医疗保险相关要求制订门诊质量考评标准，并给予对应扣罚分值。
（一）扣分每分罚款5元，从拨付资金中扣除，对于违规收取通常诊疗费、违反医保要求、套取医保资金等行为根据违规金额10倍在拨付资金中扣除。
（二）对于在上级部门检验中发觉问题，造成资金扣罚，由一体化卫生室负担，并按门诊质量考评标准扣罚对应分值。
二、医保办依据门诊质量考评标准采取日常检验、定时检验、网上审查等方法对门诊统筹、长久护理等业务费用结算、处方、病案等进行检验和考评。
（一）日常考评和定时考评分值各占考评总分50%，用于年底评选。
（二）日常考评含日常工作中发觉问题，定时考评标准上每十二个月一次，必需时每六个月可进行一次。
（三）考评结果作为年底评级关键依据。
三、对于弄虚做假、冒名顶替、提供虚假病历等现象，根据相关要求严厉处理，造成医保基金损失根据损失资金10倍扣罚。
四、依据控费方案设基础分10分，整年没有超出控费指标卫生室得10分，超出控费指标卫生室不得分，将结余包干费用除以10000所得分数加上奖励分数即为最终控费所得分数。
六、对在医保工作中提出宝贵意见并被采纳给加分。
七、对在医保工作中做出突出贡献给加分。
八、扣罚费用除用于缴纳医保扣费外其它全部用于年底奖励发放。
九、因存在不合理收取通常诊疗费现象，通常诊疗费根据每个月收取率60%发放，通常诊疗费收取率在60%以内部分（含60%）全部发放，超出60%部分不予发放，扣发部分用于年底奖励及其它相关支出。通常诊疗费整年收取率超出60%卫生室，根据每超出1%扣一分标准从定时考评得分中扣除。
十、依据整年得分情况进行评选，分设一等2名，二等3名，三等6名，分别占总金额30%、30%、40%。

附则
一、本管理要求细则由医疗保险工作领导小组负责解释。
二、本管理要求细则实施期间，如上级政策有重大调整，按上级文件要求实施。
本要求自1月1日起施行。

王哥庄街道小区卫生服务中心
二〇一六年一月二十日

附件：1王哥庄街道小区卫生服务中心医疗保险工作领导小组。
附件2:王哥庄街道一体化卫生室门诊质量考评标准。
附件3:门诊统筹支付措施及控费方案。