银川市城镇居民基本医疗保险实施制度样本.doc

省人民政府水行政主管部门建立水土保持银川市城镇居民基础医疗保险实施措施(试行)第一章总则第一条为了保障城镇居民基础医疗需求，深入建立健全多层次医疗保障体系，全方面实施城镇居民基础医疗保险制度，依据国务院相关开展城镇居民基础医疗保险试点指导意见(国发20号)、自治区人民政府相关开展城镇居民基础医疗保险试点工作实施意见(宁政发133号)和银川市人民政府相关印发银川市城镇居民基础医疗保险试点方案通知(银政发91号)，结合本市实际，制订本措施。第二条本市行政区域内城镇居民基础医疗保险适用本措施。第三条市、县(市)劳动保障行政部门是城镇居民基础医疗保险(以下简称居民医保)行政主管部门，负责居民医保组织实施和管理。市、县(市)医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体承接居民医保资料审定、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付等经办管理工作。县(市)区街道办事处或乡(镇)人民政府劳动保障事务所(站)(以下简称小区劳动保障工作机构)根据本措施要求，具体承接居民医保入户调查、申报登记、材料审核、信息录入和医疗保险证(卡)发放等工作。市、县(市)区财政、卫生、民政、教育、公安、食品药品监督和物价等相关部门应该在各自职责范围内，协同做好居民医保相关工作。第四条全市居民医保实施统一政策、统一筹资标准、统一支付水平、统一业务步骤。第五条居民医保实施属地管理，统筹层次暂按城镇职员基础医疗保险统筹层次确定，条件成熟后过渡到全市统筹。第六条根据财政补助分级负担机制，居民医保财政补助资金由市、县(市)财政列入预算。第七条居民参与基础医疗保险同时可自愿参与居民大额医疗费用补助。第二章参保对象和参保条件第八条含有本市城镇户籍且不属于城镇职员基础医疗保险制度覆盖范围内全部非从业城镇居民，包含女50周岁、男60周岁以上过去无稳定工作单位城镇居民，出生40天以后婴幼儿、少年儿童、城镇中小学阶段学生(含职业高中、中专、技校学生)，城镇低保对象、丧失劳动能力残疾人员及其它城镇居民，能够参与城镇居民医疗保险。第九条外来投资、务工人员在本市城镇中小学(含职业高中、中专、技校)上学非本市城镇户籍儿女，没有在原籍参与城镇居民基础医疗保险及新型农村合作医疗，可按本措施参与居民医保。第十条已参与新型农村合作医疗城镇居民，能够继续参与新型农村合作医疗，也能够按本措施参与居民医保。参与居民医保人员，不得同时参与城镇职员基础医疗保险或新型农村合作医疗。第十一条城镇居民按本措施参与医疗保险，不计参保缴费年限，缴费当期享受对应医疗保险待遇。参与居民医保和参与城镇职员基础医疗保险及新型农村合作医疗时间，互不视同参保缴费年限。第三章医疗保险基金筹集和缴费标准第十二条居民医保基金由以下内容组成：(一)参保居民个人和家庭缴纳医疗保险费;(二)各级政府补助资金;(三)社会捐助资金;(四)城镇居民基础医疗保险费利息;(五)依法纳入其它资金。第十三条成年人和未成年人及在校学生实施分别费率。居民医保以家庭缴费为主，政府给合适补助，有条件用人单位能够对职员家眷参保个人缴费部分给予补助。第十四条居民医保个人缴费及政府补助标准：(一)低保、重度残疾学生及儿童每人每十二个月筹集资金80元，其中，政府补助74元，个人缴纳6元。政府补助中，中央财政25元，自治区财政15元，市、县(市)财政34元;(二)18周岁以下其它未成年人及在校学生每人每十二个月筹集资金80元，其中，政府补助40元，个人缴纳40元。政府补助中，中央财政20元，自治区财政10元，市、县(市)财政10元;(三)低保、丧失劳动能力残疾成年人及女50周岁、男60周岁以上低收入老年人每人每十二个月筹集资金200元，其中，政府补助136元，个人缴纳64元。政府补助中，中央财政50元，自治区财政25元，市、县(市)财政61元;(四)18周岁及以上其它成年人每人每十二个月筹集资金200元，其中，政府补助40元，个人缴纳160元。政府补助中，中央财政20元，自治区财政10元，市、县(市)财政10元。第十五条居民医保个人缴费和市、县(市)财政补助标准需调整时，由市劳动保障行政部门会同相关部门提出具体方案，报市人民政府同意后实施。第十六条城镇居民家庭组员凡符合参保条件，应该以家庭为单位，一次全部参与。居民医保费应按年一次缴纳。第四章参保登记和缴费第十七条参与居民医保根据下列程序办理：(一)城镇居民办理参保登记时，家庭应填写城镇居民基础医疗保险家庭组员记录表，个人应填写城镇居民基础医疗保险参保申请记录表;(二)每十二个月4月1日至5月31日和10月1日至11月30日为集中办理参保登记期限，6月和12月为集中缴费期限。在要求期限内未办理参保登记和缴费，当年不再补办参保登记和补缴费手续;(三)符合参保条件居民持户口本、身份证、学生证实、残疾有效证件、享受低保有效证件等相关材料，在前项要求期限内到居住所在地小区劳动保障工作机构办理参保登记手续，小区劳动保障工作机构将居民参保基础信息录入计算机管理系统;(四)小区劳动保障工作机构将参保登记人员基础信息，用书面和电子两种形式分类造册，并附各类参保人员汇总表、相关证实材料，分别于5月31日和11月30日前报医保经办机构审核。医保经办机构收到相关资料后，应该在10日内审核完成，并将审核结果发送小区劳动保障工作机构。对不符合参保条件，应该书面向小区劳动保障工作机构说明原因。第十八条小区劳动保障工作机构依据医保经办机构审核结果，为参保登记居民出具缴费手续，参保居民到国有商业银行按时足额缴纳医疗保险费。第十九条小区劳动保障工作机构负责向参保居民发放医保卡(证)。第二十条财政部门应依据医保经办机构审核确定参保人数和政府应负担补助资金，分别于每十二个月6月1日和12月1日前将补助资金足额划入医保经办机构居民医保基金收入专户，再由医保经办机构缴入社会保障基金财政专户。第五章家庭一般门诊帐户第二十一条家庭一般门诊帐户按未成年人及在校学生每人每十二个月20元、成年人每人每十二个月60元标准设置。第二十二条家庭一般门诊帐户资金用于支付参保居民在签约定点小区卫生服务机构一般门诊就医医疗费用。第二十三条家庭一般门诊帐户资金及利息归参保居民家庭全部，利息计入家庭一般门诊帐户。第二十四条参保家庭一次全部注销停止基础医疗保险缴费，家庭一般门诊帐户资金余额发给其家庭。第六章就医管理第二十五条参保居民应选择并签约一家定点小区卫生服务机构作为首诊定点医疗机构，需转诊由首诊定点小区卫生服务机构转诊到定点协议医院;病情平稳需恢复诊疗，由定点协议医院转回首诊定点小区卫生服务机构诊疗。第二十六条定点小区卫生服务机构应和参保居民根据年度自愿签定服务协议，为签约参保居民提供基础医疗及公共卫生服务。劳动保障行政部门应该会同卫生、财政等部门制订小区卫生服务机构对参保居民提供基础医疗考评赔偿机制，具体措施由市劳动保障行政部门会同卫生、财政部门另行制订。第二十七条参保人员在服务协议期内对所选择定点小区卫生服务机构提供医疗保险服务不满意，有权解除协议，并另行选择定点小区卫生服务机构签约，但应提前30天向原协议小区卫生服务机构提出申请。第二十八条参保居民就医时，须携带统一发放医保卡(证)等要求凭证。第二十九条定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时必需认真查对人、证和医保卡，严格实施首诊负责制和医疗保险政策各项要求，因病施治、合理检验、合理用药、合理收费。第三十条参保居民急诊、抢救需要住院，可就近选择任何一家医疗机构诊治。第三十一条城镇居民基础医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，根据自治区城镇居民基础医疗保险“三项目录”、药品“三统一”等相关要求实施。第七章医疗保险待遇第三十二条参保居民在定点医疗机构发生符合要求住院医疗费用，起付标准以下，由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下，由统筹基金和参保居民个人按百分比负担。参保居民住院起付标准根据不一样等级定点医疗机构划分：小区卫生服务机构300元;一级医院500元;二级医院600元;三级医院700元。一个医保年度内住院两次以上参保居民，个人自付起付标准费用降低20%.第三十三条参保居民经小区卫生服务机构双向转诊，只按首次住院医疗机构起付标准支付一次起付标准费用;除急诊、抢救外，参保居民未经小区卫生服务机构转诊转院，直接到一、二、三级定点医院住院，住院起付标准按第三十二条第二款要求对应提升10%。第三十四条参保居民在小区卫生服务机构住院或经小区卫生服务机构转诊住院医疗，发生符合要求医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下，统筹基金和参保居民根据以下百分比负担费用：(一)定点小区卫生服务机构，统筹基金支付55%，个人负担45%;(二)一级定点医院，统筹基金支付50%，个人负担50%;(三)二级定点医院，统筹基金支付45%，个人负担55%;(四)三级定点医院，统筹基金支付30%，个人负担70%.除急诊、抢救外，参保居民未经小区卫生服务机构转诊转院，直接到一、二、三级定点医院住院，统筹基金支付百分比按前款标准降低五个百分点。第三十五条每十二个月1月1日至12月31日为一个医疗保险年度。在一个医疗保险年度内，居民住院医疗费用统筹基金累计最高支付限额为1元。超出统筹基金最高支付限额医疗费用，可经过大额医疗费用补助等路径处理，具体措施由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制订。第三十六条参保居民因急诊、抢救在参保地非城镇居民医保定点医疗机构住院，或经医保经办机构审批转往统筹地域以外医疗机构住院及在统筹地域以外突发疾病住院诊疗，统筹基金按在本市三级定点医院就医标准支付费用。除急诊、抢救外，在本市非定点医疗机构住院，或未经医保经办机构审批即转往统筹地域以外医疗机构住院发生医疗费用，统筹基金不予支付。第三十七条参保居民经门诊急诊、抢救后住院，符合要求急诊、抢救费用可并入住院费用。第三十八条跨年度住院，定点医疗机构应在12月31日为住院参保居民办理住院费中途结算手续，第二年仍继续住院，其上年符合要求住院费用超出起付标准，第二年不再负担起付标准费用;未超出起付标准，上年医疗费用计入第二年累计计算。第三十九条居民参保后，医疗保险待遇从缴费次月起享受。参保居民未按时足额缴纳医疗保险费，从中止缴费当月起停止医疗保险待遇。第四十条居民参保后中止缴费又重新参保，医疗保险生效时间对应推迟6个月，其间发生医疗费用医疗保险基金不予支付。第四十一条城镇居民基础医疗保险制度实施后，因个人原因，有下列情形之一，政府补助部分给予降低。(一)符合参保条件，在及其以后参保;(二)及其以后出生婴儿在出生两年后参保。具体措施由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制订。第四十二条居民医保起付标准、统筹基金支付百分比及最高支付限额需调整时，由市劳动保障行政部门会同相关部门提出具体方案，报市人民政府同意后实施。第四十三条有下列情形之一，参保居民就医发生医疗费用统筹基金不予支付：(一)在国外或港、澳、台地域诊疗;(二)自杀、自残(精神病除外);(三)因斗殴、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致伤病;(四)因违法犯罪所致伤病;(五)因交通事故、医疗事故、意外伤害等所致伤病;(六)因工伤、生育;(七)按相关要求不予支付其它情形。第八章费用结算第四十四条参保居民医疗费用结算手续，参考城镇职员基础医疗保险相关要求简化办理。第四十五条参保居民在统筹地域以外突发疾病住院诊疗，应在入院后15日内向参保地小区劳动保障工作机构汇报情况，出院后持住院费收据、出院小结或出院证、病历复印件、长久医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用明细清单等到参保地医保经办机构报销医疗费用。第四十六条参保居民确需转往区外医疗机构住院诊疗，暂按城镇职员基础医疗保险转诊转院要求办理手续。发生住院医疗费用按本措施第四十五条要求程序审核报销。第四十七条参保居民因急诊抢救留观72小时内死亡所发生医疗费用，视同一次住院医疗费用。参保居民亲属应持原始医疗费收据、死亡证、病历复印件、医疗费用明细清单等到医保经办机构审核报销。报销标准按本措施第三十四条第一款要求在三级定点医疗机构就医标准实施。第四十八条参保居民在统筹地域定点医疗机构发生住院医疗费用，个人应负担部分，由个人用现金支付;统筹基金应支付部分，由医保经办机构和定点医疗机构结算。第四十九条医保经办机构应按月和定点医疗机构结算住院医疗费用。结算医疗费用为上月住院医疗费用90%，预留10%质量确保金，质量确保金依据年度考评结果返还。第五十条医保经办机构和定点医疗机构结算住院医疗费用，应根据“总量控制，多个结算方法并用”标准，采取按总额付费、病种付费、项目付费、定额付费等不一样结算方法进行结算，在确保医疗服务质量前提下，合理控制医疗保险费用增加、遏制浪费。第九章医疗保险服务管理第五十一条居民医保实施定点医疗机构管理。定点医疗机构范围和类别由市劳动保障行政部门负责确定，并向社会公布。第五十二条医保经办机构应和定点医疗机构签署服务协议，明确双方责任、权利和义务。协议双方应认真推行协议，违反服务协议要求，负担对应违约责任。第五十三条定点医疗机构应该建立和完善医疗保险内部管理制度，严格实施居民医保各项政策要求和医疗保险服务协议，配置专(兼)职管理人员，做好居民医保内部管理和服务工作。第五十四条劳动保障行政部门及医保经办机构负责监督检验定点医疗机构实施居民医保政策情况，并依据需要审验定点医疗机构处方、病案、医嘱、诊疗汇报单、收据等材料，定点医疗机构应该主动配合。不符合要求医疗费用，医保基金不予支付。第五十五条劳动保障行政部门应该设置并公布监督举报电话。发觉违反居民医保相关要求，应向劳动保障行政部门举报。第五十六条建立定点医疗机构监督考评制度。劳动保障行政部门会同财政、卫生、药监、物价等行政主管部门，对定点医疗机构实施医疗保险政策和定点服务协议情况进行考评，依据考评结果给奖励或处罚。医疗保险服务质量监督考评措施由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制订。第十章监督管理第五十七条居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单独设置帐户，实施收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位或个人不得挤占、截留和挪用，不得用于平衡财政预算。第五十八条财政、劳动保障部门对城镇居民基础医疗保险基金收支情况进行严密监控和估计分析，在基金结余率低于10%时，立即研究提出平衡收支对策和方法。第五十九条医保经办机构应加大医疗保险费征缴和稽核工作力度，确保基金按时足额收缴到位。第六十条劳动保障和财政部门应加强基金支出管理，医保经办机构应严格根据医疗保险服务协议和相关要求确定支付范围，加强基金支付审核。任何单位和个人不得以任何借口私自增加开支项目、提升支付标准。第六十一条医保经办机构应该建立健全内部管理制度，定时报送城镇居民基础医疗保险基金收支情况及其它报表，并接收审计、财政部门审计和监督。第六十二条统筹地域应设置由政府相关部门、参保人员代表和相关教授参与城镇居民基础医疗保险基金监督组织。医保经办机构应该定时向基金监督组织汇报基金收支情况。第六十三条定点医疗机构、参保居民有下列行为之一，追回已发生费用。对定点医疗机构违规行为，劳动保障行政部门可视不一样情况，责令限期更正、暂停或取消定点资格。(一)诊治、记账不验卡或弄虚作假，将非医保费用列入基础医疗保险范围支付;(二)违反基础医疗保险用药要求，开人情方、大处方或同次门诊开二张以上相类似药品处方，超前或往后分解处方，虚报门诊大病、住院人数;(三)医务人员违反要求利用职务之便搭车开药、串换药品及反复检验;(四)采取伪造或冒名顶替手段，将费用列入基础医疗保险范围支付;(五)以医谋私，损害参保居民权益，和其它违反居民医保要求;(六)私自提升收费标准、增加收费项目标。第十一章附则第六十四条门诊大病管理措施由市劳动保障行政部门会同相关部门根据自治区相关要求另行制订。第六十五条城市低保对象按本措施享受医疗保险待遇后，个人负担仍较重，能够按要求向民政部门申请城市医疗救助。第六十六条医保经办机构和小区劳动保障工作机构经办居民医保工作经费和管理费用，应纳入财政年度预算，由市、县(市)财政负担，不得在基金中列支。第六十七条因重大疫情、灾情及突发事件发生城镇居民医疗费用，由政府另行处理。第六十八条本措施自公布之日起施行。