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L o g o临临床医学概床医学概论论中国中国药药科大学科大学药药学院学院于于锋锋L o g o第一章第一章 内科学基内科学基础础知知识识第一第一节节 问诊问诊v一一般般项项目目（general data）：姓姓名名、性性别别、年年龄龄、籍籍贯贯、出出生生地地、民民族族、婚婚姻姻、工工作作单单位位、职职业业、入入院院日日期、病史期、病史陈陈述者及可靠程度等。述者及可靠程度等。v主主诉诉（chief complaints）：是是病病人人对对最最主主要要的的症症状状和和（或或）体体征征的的叙叙述述。也也是是本本次次就就诊诊最最主主要要的的原原因因。症状、部位、症状、部位、时间时间三要素。三要素。v现现病病史史（history of present illness）：起起病病情情况况与与患患病病的的时时间间、主主要要症症状状的的特特点点、病病因因与与诱诱因因、病病情情的的发发展与演展与演变变、伴随症状、伴随症状、诊诊治治经过经过、病程中的一般情况。、病程中的一般情况。3-v既既往往史史（past history）：既既往往的的健健康康状状况况和和过过去去曾曾患患过过的的疾疾病病、手手术术外外伤伤输输血血史史、预预防防接接种种、药药物物及及其其他他过过敏史，特敏史，特别别是与是与现现病史有密切的关系的疾病。病史有密切的关系的疾病。v系系统统回回顾顾(review of systems)：按按照照全全身身的的各各个个系系统统进进行行简简要的要的询问询问。v个个人人史史（personal history）：出出生生地地、居居住住地地、婚婚姻姻情情况况、生生活活条条件件、工工种种工工作作环环境境、烟烟酒酒嗜嗜好好和和曾曾否否到到过过有地方病的地区等。有地方病的地区等。v月月经经（menstrual history）与与生生育育史史（childbearing history）：）：月月经经妊娠与生育次数及妊娠与生育次数及计计划生育等情况。划生育等情况。v家族史家族史（family history）：）：4-第二第二节节 常常见见症状症状（symptom）v症状：病人症状：病人主主观观感受感受到的不适感、异常感到的不适感、异常感觉觉或病或病态态改改变变。v体征：医生或其他人能体征：医生或其他人能客客观检查观检查到的异常改到的异常改变变。一、一、发热发热（fever）：体温升高体温升高 感染性感染性发热发热：各种病原体感染引起的：各种病原体感染引起的发热发热。非感染性非感染性发热发热：病原体以外的各种物：病原体以外的各种物质质引起的引起的发热发热。体温上升期、高体温上升期、高热热期和体温下降期期和体温下降期热热型：稽留型：稽留热热、弛、弛张热张热、间间歇歇热热、不、不规则热规则热等等发热发热：调节调节性体温升高性体温升高过热过热：非：非调节调节性性5-发热发热的病因与常的病因与常见见情况情况 病因病因常常见见情况或疾病情况或疾病1 1感染性感染性发热发热见见于各种病原体的感染于各种病原体的感染2.2.非感染性非感染性发热发热无菌性坏死物无菌性坏死物质质的吸收的吸收术术后的后的组织损伤组织损伤、烧伤烧伤；脏脏器的梗死；器的梗死；细细胞的破坏等胞的破坏等抗原抗原-抗体反抗体反应应风风湿湿热热、药药物物热热、血清病等、血清病等内分泌与代内分泌与代谢谢疾病疾病甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进症等症等皮肤散皮肤散热热减少减少广泛性皮炎等广泛性皮炎等体温体温调节调节中枢功能失常中枢功能失常又称中枢性又称中枢性发热发热，见见于中暑、于中暑、脑脑出血等情况出血等情况3.3.自主神自主神经经功能紊乱功能紊乱分分为为原原发发性低性低热热、感染后低、感染后低热热、夏季低、夏季低热热和生理性低和生理性低热热等等6-稽稽留留热热：体体温温恒恒定定维维持持在在3940以以上上达达数数天天或或数数周周，24小小时时内内波波动动范范围围1。常。常见见于于伤伤寒、大叶性肺炎等。寒、大叶性肺炎等。弛弛张张热热：39以以上上波波动动幅幅度度大大，24小小时时内内波波动动范范围围2。常常见见于于急性化急性化脓脓性感染、性感染、败败血症、血症、风风湿病、湿病、结结核病等。核病等。间间歇歇热热：体体温温骤骤升升达达高高峰峰后后持持续续数数小小时时又又降降至至正正常常水水平平，高高热热期期无无热热期反复交替出期反复交替出现现。常。常见见于于疟疟疾等。疾等。v波状波状热热：体温：体温逐逐渐渐上升上升达达39或以上，数天后逐或以上，数天后逐渐渐恢复正常，恢复正常，维维持持数天后逐数天后逐渐渐上升，反复多次出上升，反复多次出现现。见见于布氏杆菌病、于布氏杆菌病、结缔组织结缔组织病、病、肿肿瘤等。瘤等。v回回归热归热：体温：体温骤骤升升达达39或以上，数天后或以上，数天后骤骤降降至正常，至正常，维维持数天后，持数天后，体温再次体温再次骤骤升升，高，高热热与无与无热规热规律交替出律交替出现现。见见于回于回归热归热、霍奇金病、霍奇金病等。等。v不不规则热规则热：发热发热的体温曲的体温曲线线无一定无一定规规律。多律。多见见于流感、于流感、风风湿湿热热、结结核病等核病等。7-二、咳嗽与咳痰二、咳嗽与咳痰v咳咳嗽嗽（cough）：由由延延髓髓的的咳咳嗽嗽中中枢枢受受刺刺激激引引起起，各各种种传传入入的的刺刺激激导导致致咳咳嗽嗽中中枢枢将将冲冲动动传传向向运运动动神神经经，从从而而导导致致咽咽肌肌、膈膈肌肌等等运运动动完成咳嗽完成咳嗽动动作，作，剧剧烈的呼气冲出狭窄的声烈的呼气冲出狭窄的声门门裂隙裂隙发发出声音出声音。v咳咳痰痰（expectoration）：黏黏液液和和渗渗出出液液及及吸吸入入物物、坏坏死死组组织织等等混混合成痰液，随咳嗽合成痰液，随咳嗽动动作排出。作排出。呼呼吸吸道道疾疾患患：支支气气管管炎炎、肺肺炎炎、肺肺结结核核等等均均可可产产生生炎炎性性分分泌泌物物。有痰有痰。胸膜疾患胸膜疾患：胸膜炎或胸膜受到刺激：胸膜炎或胸膜受到刺激时时，可致咳嗽。，可致咳嗽。干咳干咳。心心血血管管疾疾患患：左左心心衰衰所所致致肺肺瘀瘀血血、肺肺水水肿肿时时，肺肺泡泡及及支支气气管管内内有液体渗出。有液体渗出。粉粉红红色泡沫痰色泡沫痰。物物理理化化学学因因素素：呼呼吸吸道道内内的的异异物物、肿肿瘤瘤、吸吸烟烟、粉粉尘尘、工工业业气气体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。8-三、胸痛（三、胸痛（chest pain）：）：胸壁疾病胸壁疾病：胸肌：胸肌劳损劳损、胸部挫、胸部挫伤伤、肋、肋间间神神经经炎等。炎等。心血管疾病心血管疾病：心：心绞绞痛、急性心肌梗塞等。痛、急性心肌梗塞等。呼吸系呼吸系统统疾病疾病：胸膜炎、自：胸膜炎、自发发性气胸、肺炎等。性气胸、肺炎等。纵纵隔疾病隔疾病：纵纵隔隔肿肿瘤、急性瘤、急性纵纵隔炎、食管炎等。隔炎、食管炎等。其他其他：膈下：膈下脓肿脓肿、肝、肝脓肿脓肿、脾梗塞。、脾梗塞。9-四四、咯咯血血（hemoptysis）：喉喉部部以以下下的的呼呼吸吸道道出出血血，经经口腔咯出。口腔咯出。支支气气管管及及肺肺部部疾疾病病：支支气气管管扩扩张张、慢慢性性支支气气管管炎炎、肺肺结结核、肺炎、肺核、肺炎、肺脓肿脓肿、肺癌。、肺癌。心心血血管管疾疾病病：二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、先先天天性性心心脏脏病病所所致致肺肺动动脉高脉高压压、肺栓塞、高血、肺栓塞、高血压压病等。病等。其其他他：血血液液病病（白白血血病病、血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、血血友友病病、再再障障），某某些些急急性性传传染染病病（流流行行性性出出血血热热），子子宫宫内膜异位症等。内膜异位症等。10-咯咯 血血呕呕 血血病因病因肺肺结结核、支气管核、支气管扩张扩张、肺癌、肺炎、肺癌、肺炎、肺肺脓肿脓肿、心、心脏脏病等病等消化性消化性溃疡溃疡、急性胃粘膜病、急性胃粘膜病变变、肝、肝硬化性食管静脉曲硬化性食管静脉曲张张、胃癌等、胃癌等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸喉部痒感、胸闷闷、咳嗽等、咳嗽等上腹部不适、上腹部不适、恶恶心、呕吐等心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出出血的出血的颜颜色色鲜红鲜红暗暗红红色、棕色、有色、棕色、有时为鲜红时为鲜红色色血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反酸碱反应应碱性碱性酸性酸性黑便黑便无、若咽下血液量无、若咽下血液量较较多多时时可有可有有、可有、可为为柏油柏油样样便、呕血停止后任便、呕血停止后任可持可持续续数日数日出血后痰的性状出血后痰的性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰咯血和呕血的咯血和呕血的鉴别鉴别11-五、呕血与便血五、呕血与便血v呕呕血血（hematemesis）：患患者者呕呕吐吐血血液液，由由上上消消化化道道疾疾病病或或全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。消化道疾病消化道疾病食食管管疾疾病病：食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂、食食管管炎炎、食食管管癌癌、食食管异物等管异物等胃胃及及十十二二指指肠肠疾疾病病：消消化化性性溃溃疡疡、慢慢性性胃胃炎炎、服服用用非非甾体甾体类类抗炎抗炎药药、胃癌、血管异常等、胃癌、血管异常等肝肝、胆胆道道疾疾病病：肝肝硬硬化化门门静静脉脉高高压压引引起起食食管管和和胃胃底底静静脉曲脉曲张张破裂、肝癌、肝破裂、肝癌、肝脓肿脓肿、胆囊胆道、胆囊胆道结结石石胰腺疾病：急性胰腺癌、胰腺癌破裂胰腺疾病：急性胰腺癌、胰腺癌破裂血液系血液系统统疾病疾病：血小板：血小板过过敏性紫癜、白血病敏性紫癜、白血病急性急性传传染病染病：流行性出血：流行性出血热热、钩钩端螺旋体病端螺旋体病其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭12-v便便血血（hematochezia）：血血液液由由肛肛门门排排出出，粪粪便便带带血血或或全全为为血液，色血液，色鲜红鲜红、暗、暗红红或黑色。或黑色。v隐隐血血（occult blood）：少少量量出出血血不不造造成成粪粪便便颜颜色色改改变变，须须经经隐隐血血试验试验才能确定者。才能确定者。上上消消化化道道疾疾病病：呕呕血血病病人人伴伴有有黑黑便便、暗暗红红色色或或红红色色血血便。柏油便。柏油样样便（便（tarry stool）下消化道疾病下消化道疾病：小小肠肠疾病：疾病：肠结肠结核、核、肠伤肠伤寒、急性出血坏死性寒、急性出血坏死性肠肠炎等炎等结肠结肠疾病：急性疾病：急性细细菌性痢疾、血吸虫病、菌性痢疾、血吸虫病、结肠结肠癌等癌等直直肠肠肛管疾病：肛管疾病：损伤损伤、直、直肠肠癌、息肉、痔、肛裂等癌、息肉、痔、肛裂等其其他他：白白血血病病、血血友友病病、VitC、K缺缺乏乏症症、肝肝脏脏疾疾病病、流行性流行性热热等等13-临临床表床表现现特征特征呕血呕血上腹部不适，呕血性胃内容物，可呈咖啡色，部分血液上腹部不适，呕血性胃内容物，可呈咖啡色，部分血液经经肠肠道排出形成黑便道排出形成黑便便血便血出血量多、速度快呈出血量多、速度快呈鲜红鲜红色；量小，色；量小，肠肠道停留道停留时间长时间长呈暗呈暗红红色，可混有色，可混有粪粪便；每日小于便；每日小于15ml15ml的消化道出血大便的消化道出血大便颜颜色色无法辨无法辨认认，需用，需用隐隐血血试验证实试验证实周周围围循循环环衰竭衰竭当失血量达到一定程度可出当失血量达到一定程度可出现现冷汗、四肢厥冷、脉搏增快冷汗、四肢厥冷、脉搏增快甚至失血性休克甚至失血性休克血液学改血液学改变变失血一定失血一定时间时间后，可出后，可出现现血血红红蛋白下降等表蛋白下降等表现现其他其他大量呕血可出大量呕血可出现现氮氮质质血症、血症、发热发热 呕血与便血的呕血与便血的临临床表床表现现 14-六、呼吸困六、呼吸困难难（dyspnea）：）：v呼吸呼吸费费力，呼吸力，呼吸频频率、率、节节律和深度异常改律和深度异常改变变。v病因：主要是呼吸、循病因：主要是呼吸、循环环系系统统疾病，中毒、神疾病，中毒、神经经精神因素、血液病等精神因素、血液病等也可引起。也可引起。病因病因常常见见疾病疾病呼吸系呼吸系统统疾病疾病气道阻塞：喉、气管及支气管的炎症、水气道阻塞：喉、气管及支气管的炎症、水肿肿、肿肿瘤、瘤、异物等异物等肺部疾病：肺炎、肺肺部疾病：肺炎、肺脓肿脓肿、肺、肺结结核、肺淤血、肺核、肺淤血、肺间间质质病、肺泡病、肺泡细细胞癌等胞癌等胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁炎症、胸廓畸形、胸胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁炎症、胸廓畸形、胸腔腔积积液、气胸、外液、气胸、外伤伤等等神神经经肌肉疾病：重症肌无力，肌肉疾病：重症肌无力，药药物物导导致呼吸肌麻痹致呼吸肌麻痹等等膈肌运膈肌运动动障碍：膈肌麻痹、大量腹腔障碍：膈肌麻痹、大量腹腔积积液、妊娠末液、妊娠末期等期等循循环环系系统统疾病疾病心衰、心包填塞、肺栓塞、肺心衰、心包填塞、肺栓塞、肺动动脉高脉高压压、上腔静脉、上腔静脉压压迫等迫等中毒中毒糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒，症酸中毒，镇镇静静药药、有机磷、有机磷、亚亚硝酸硝酸盐盐、一氧化碳中毒等一氧化碳中毒等神神经经精神疾病精神疾病脑脑出血及外出血及外伤伤，脑脑炎、炎、脑肿脑肿瘤等；精神因素等瘤等；精神因素等血液系血液系统统疾病疾病重度重度贫贫血、高血、高铁铁血血红红蛋白血症、硫化血蛋白血症、硫化血红红蛋白血症蛋白血症15-七、七、头头痛痛v头头痛痛（headache）系）系指指额额、顶顶、颞颞及枕及枕部的疼痛。部的疼痛。常常见见病因病因相关疾病相关疾病1 1颅脑颅脑病病变变感染感染脑脑炎、炎、脑脑膜炎、膜炎、脑脑膜膜脑脑炎、炎、脑脓肿脑脓肿等等血管疾病血管疾病蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、脑脑出血、出血、脑脑梗死、高血梗死、高血压脑压脑病、病、脑脑血管血管畸形等畸形等占位性病占位性病变变脑肿脑肿瘤、瘤、脑脑寄生虫病等寄生虫病等外外伤伤脑脑震震荡荡、脑脑挫挫伤伤、硬膜下血、硬膜下血肿肿、颅颅内血内血肿肿、脑脑外外伤伤后后遗遗症症其他其他偏偏头头痛、痛、癫痫癫痫、腰穿后、腰穿后遗遗症等症等2 2颅颅外病外病变变颅颅骨疾病骨疾病颅颅骨凹陷、骨凹陷、肿肿瘤等瘤等颈颈部疾病部疾病颈颈椎病等椎病等神神经经痛痛三叉神三叉神经经痛、舌咽神痛、舌咽神经经及枕神及枕神经经痛痛其他其他眼、耳、眼、耳、齿齿等疾病等疾病导导致的疼痛，如青光眼等致的疼痛，如青光眼等3 3全身性疾病全身性疾病急性感染急性感染流感、肺炎等流感、肺炎等心血管疾病心血管疾病高血高血压压病等病等中毒中毒铅铅、酒精、一氧化碳、有机磷等、酒精、一氧化碳、有机磷等其他其他尿毒症、肺性尿毒症、肺性脑脑病、病、贫贫血、痛血、痛经经、中暑等、中暑等4 4神神经经症症神神经经衰弱、衰弱、癔癔症等症等16-八、腹痛（八、腹痛（abdominal pain）：）：v腹腹部部疾疾患患：腹腹部部器器官官的的急急、慢慢性性炎炎症症，溃溃疡疡，穿穿孔孔，梗梗阻阻，扭扭转转，肿肿瘤等。瘤等。v胸部疾患胸部疾患：肺部炎症，胸膜炎、气胸，心：肺部炎症，胸膜炎、气胸，心绞绞痛或急性心梗等。痛或急性心梗等。v全身性疾患全身性疾患：尿毒症、糖尿病：尿毒症、糖尿病酮酮症酸中毒、症酸中毒、铅铅中毒等。中毒等。17-腹痛部位、性腹痛部位、性质质与程度与疾病的关系与程度与疾病的关系 疼痛部位疼痛部位性性质质和程度和程度常常见见疾病疾病1 1中上腹痛中上腹痛间间断断隐隐痛或持痛或持续续性性剧剧烈痛烈痛胃、十二指胃、十二指肠肠和胰腺疾病和胰腺疾病2 2右上腹痛右上腹痛持持续续性性剧剧痛或痛或阵发阵发性性绞绞痛痛胆囊炎、胆石症、肝胆囊炎、胆石症、肝脓肿脓肿等等阵发阵发性性钻顶样钻顶样疼痛疾病疼痛疾病胆道蛔虫症胆道蛔虫症3 3右下腹痛右下腹痛持持续续性性剧剧痛或痛或隐隐痛痛急性急性阑阑尾炎尾炎4 4脐脐部或部或脐脐周痛周痛间间断性断性小小肠肠疾病疾病5 5下腹或左下腹部痛下腹或左下腹部痛间间断性断性隐隐痛、痛、胀胀痛痛结肠结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎疾病、膀胱炎、盆腔炎突突发剧发剧烈疼痛烈疼痛异位妊娠破裂异位妊娠破裂6 6弥漫性或部位不定弥漫性或部位不定持持续续性或性或间间歇性歇性剧剧烈疼痛烈疼痛急性弥漫性腹膜炎、机械性急性弥漫性腹膜炎、机械性肠肠梗阻等梗阻等18-九、水九、水肿肿（edema）v全身性水全身性水肿肿（凹陷性水（凹陷性水肿肿）心源性水心源性水肿肿：右心衰竭：右心衰竭肾肾源性水源性水肿肿：各型：各型肾肾炎、炎、肾肾病病肝源性水肝源性水肿肿：失代：失代偿偿期肝硬化表期肝硬化表现为现为腹水腹水营营养养不不良良性性水水肿肿：慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病、低低蛋蛋白白血血症症、VitB1缺乏缺乏其他原因：其他原因：v局部性水局部性水肿肿：丝丝虫病致橡皮腿、局部炎症、虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤创伤、过过敏等敏等v积积液液：胸腔：胸腔积积液、腹腔液、腹腔积积液、心包液、心包积积液液19-十、十、恶恶心、呕吐心、呕吐v恶恶心（心（nausea）：）：指上腹部不适和指上腹部不适和紧紧迫欲吐的感迫欲吐的感觉觉。v呕呕吐吐（vomiting）：指指通通过过胃胃的的强强烈烈收收缩缩导导致致胃胃或或部部分分小小肠肠的的内内容容物物经过经过食管、口腔排出体外。食管、口腔排出体外。反反射射性性呕呕吐吐：胃胃原原性性呕呕吐吐，与与进进食食有有关关。有有恶恶心心（nausea）先先兆兆，呕呕吐吐后后自自觉觉舒舒适适。多多见见各各型型胃胃炎炎、幽幽门门梗梗阻阻等等；其其它它如如肾肾绞绞痛、急性心梗、急性肝炎、胆囊炎等。痛、急性心梗、急性肝炎、胆囊炎等。中中枢枢性性呕呕吐吐：呈呈喷喷射射状状。颅颅内内压压增增高高，剧剧烈烈头头痛痛，无无恶恶心心先先兆兆，可可见见于于脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎及及脑脑血血管管意意外外等等。其其它它：洋洋地地黄黄、吗吗啡啡、尿毒症、代尿毒症、代谢谢性酸中毒等。性酸中毒等。前前庭庭障障碍碍呕呕吐吐：伴伴自自主主神神经经功功能能失失调调症症状状：眩眩晕晕、恶恶心心、耳耳鸣鸣、心悸、出汗等。梅尼埃病。心悸、出汗等。梅尼埃病。20-恶恶心、呕吐的伴随症状与可能的心、呕吐的伴随症状与可能的临临床意床意义义 伴随症状伴随症状临临床意床意义义腹痛、腹泻腹痛、腹泻急性胃急性胃肠肠炎、炎、细细菌性食物中毒等菌性食物中毒等发热发热、寒、寒战战伴右上腹痛伴右上腹痛胆囊炎、胆石症等胆囊炎、胆石症等头头痛、呕吐痛、呕吐颅颅内高内高压压、青光眼等、青光眼等眩眩晕晕、眼球震、眼球震颤颤前庭性呕吐前庭性呕吐应应用用药药物物药药物反物反应应已婚育已婚育龄妇龄妇女女早孕可能早孕可能21-十一、腹泻（十一、腹泻（diarrhea）v排排便便次次数数增增加加、粪粪便便稀稀薄薄并并带带有有粘粘液液、脓脓血血或或末末消消化化的的食食物。物。急急性性腹腹泻泻：各各种种病病原原菌菌感感染染引引起起的的肠肠炎炎、急急性性中中毒毒；其他：其他：变态变态反反应应性性肠肠炎、甲亢、尿毒症等。炎、甲亢、尿毒症等。慢慢性性腹腹泻泻：慢慢性性胃胃炎炎、肠肠结结核核、慢慢性性菌菌痢痢、溃溃疡疡性性结结肠肠炎、慢性胆囊炎等。炎、慢性胆囊炎等。22-十二、黄疸十二、黄疸（jaundice）v由于血清中胆由于血清中胆红红素升高致皮肤、黏膜和巩膜素升高致皮肤、黏膜和巩膜发发黄的症状和黄的症状和体征。体征。溶血性黄疸溶血性黄疸肝肝细细胞性黄疸胞性黄疸胆汁淤胆汁淤积积性黄疸（阻塞或梗阻性黄疸）性黄疸（阻塞或梗阻性黄疸）先天性非溶血性黄疸四先天性非溶血性黄疸四类类。23-十十 三三、尿尿 频频（frequent micturition）、尿尿 急急（urgent micturition）与尿痛（）与尿痛（dysuria）v三者合称三者合称膀胱刺激征膀胱刺激征v尿尿频频：排排尿尿次次数数增增多多。正正常常成成人人白白天天排排尿尿46次次，夜夜间间排尿排尿02次，超次，超过过此排尿次数称此排尿次数称为为尿尿频频。v尿急：尿急：病人一旦有尿意即要排尿，病人一旦有尿意即要排尿，难难以控制。以控制。v尿尿痛痛：排排尿尿时时感感觉觉耻耻骨骨上上区区、会会阴阴部部及及尿尿道道疼疼痛痛或或烧烧灼灼感。感。v急急性性膀膀胱胱炎炎，急急性性尿尿道道炎炎，膀膀胱胱结结核核，输输尿尿管管结结石石，前前列腺炎，膀胱癌等。列腺炎，膀胱癌等。24-十四、意十四、意识识障碍障碍（disturbance of consciousness）v人人对对周周围环围环境及境及自身状自身状态态的的识别识别和察和察觉觉能力出能力出现现障碍。障碍。意意识识障碍的病因与常障碍的病因与常见见疾病疾病 病因病因常常见见疾病疾病1 1重症急性感染重症急性感染败败血症、肺炎、中毒性菌痢、血症、肺炎、中毒性菌痢、伤伤寒、恙虫病及寒、恙虫病及颅脑颅脑感染性感染性疾病等疾病等2 2颅脑颅脑非感染性疾病非感染性疾病脑脑血管疾病血管疾病脑脑缺血、缺血、脑脑出血、蛛网膜下腔出血、出血、蛛网膜下腔出血、脑脑栓塞、高血栓塞、高血压脑压脑病病等等脑脑占位性疾病占位性疾病脑肿脑肿瘤、瘤、脑脓肿脑脓肿颅脑损伤颅脑损伤脑脑震震荡荡、脑脑挫裂挫裂伤伤、外、外伤伤性性颅颅内血内血肿肿、颅颅骨骨折等骨骨折等癫痫癫痫3 3内分泌与代内分泌与代谢谢障碍障碍尿毒症、肝性尿毒症、肝性脑脑病、肺性病、肺性脑脑病、糖尿病高渗性昏迷、甲状病、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺危象、甲状腺功能减退、低血糖、妊娠中毒症等腺危象、甲状腺功能减退、低血糖、妊娠中毒症等4 4心血管疾病心血管疾病休克、心律失常休克、心律失常导导致的阿致的阿-斯（斯（Adams-StokesAdams-Stokes）综综合征等合征等5 5水水电电解解质质平衡失平衡失调调低低钠钠血症、低血症、低氯氯性碱中毒、高性碱中毒、高氯氯性酸中毒性酸中毒6 6外源性中毒外源性中毒镇镇静静药药物、有机磷、物、有机磷、氰氰化物、一氧化碳、酒精、化物、一氧化碳、酒精、吗吗啡等啡等7 7物理及缺氧性物理及缺氧性损损害害中暑、触中暑、触电电、高山病等、高山病等25-十五、心悸（十五、心悸（palpitation）：）：v是一种自是一种自觉觉心心脏脏跳跳动动的不适感或心慌感。的不适感或心慌感。心心脏脏搏搏动动增增强强：心室肥大、甲亢、：心室肥大、甲亢、贫贫血、血、发热发热等。等。心律失常心律失常：心：心动过动过速、心速、心动过缓动过缓、心律不、心律不齐齐等。等。心心脏脏神神经经官官能能症症：自自主主神神经经功功能能紊紊乱乱所所致致。心心脏脏本本身身并无器并无器质质性病性病变变。26-第三第三节节 体格体格检查检查一、基本一、基本检查检查法法v体格体格检查检查是指医生运用自己的感官或借助于是指医生运用自己的感官或借助于传统传统、简简便便的工具（如体温表、血的工具（如体温表、血压计压计、听、听诊诊器、手器、手电电筒、叩筒、叩诊锤诊锤等）等）对对病人身体状况病人身体状况进进行行检查检查的的过过程。程。视诊视诊：（：（inspection）触触诊诊：（：（palpation）浅部触）浅部触诊诊法、深部触法、深部触诊诊法法叩叩诊诊：（：（percussion）间间接叩接叩诊诊法、直接叩法、直接叩诊诊法法 音响分：清音、音响分：清音、浊浊音、鼓音、音、鼓音、实实音、音、过过清音清音听听诊诊：（：（ausculation）直接听）直接听诊诊法、法、间间接听接听诊诊法法嗅嗅诊诊：（：（olfactory examination）27-二、体格二、体格检查检查的基本的基本项项目目v一般一般检查检查性性别别年年龄龄生命征生命征体温：体温：口口测测正常正常值值：36.337.2 发热发热分分为为：低：低热热：37.438；中度；中度热热：38.139；高高热热：39.141；超高；超高热热：41以上。以上。脉搏：脉搏：60100次次/min呼吸：呼吸：1618次次/min，呼吸：脉搏呼吸：脉搏=1：4。血血压压：正常：收正常：收缩压缩压 140mmHg（18.6kPa），舒舒张压张压 90mmHg（12.0kPa）。高血高血压压：160/95mmHg（21.3/12.6kPa）28-发发育：育：营营养：良好、不良、中等。养：良好、不良、中等。意意识识状状态态：按意按意识识障碍程度分：嗜睡、意障碍程度分：嗜睡、意识识模糊、昏睡、昏迷、模糊、昏睡、昏迷、谵谵妄。妄。面容与表情：面容与表情：体位：自体位：自动动体位体位 被被动动体位体位 强强迫体位迫体位 步步态态：29-30-急性支气管哮喘急性支气管哮喘此此病病人人患患有有哮哮喘喘病病。发发作作时时鼻鼻翼翼扇扇动动、将将手手放放于于睡睡椅椅上上以以支支撑撑其其肩肩胛胛带带。胸胸肌肌和和胸胸锁锁乳乳突突肌肌参参与与辅辅助助呼呼吸吸。呼呼吸吸的的节节律律及及频频率率改改变变造造成成不不同同的的呼呼吸吸类类型型。其其中中呼呼吸吸频频率率增增加加很很重重要要。必必须须谨谨慎慎观观察察。浅浅快快呼呼吸吸可可由由于于疼疼痛痛造造成成；叹叹气气样样呼呼吸吸可可出出现现于于酸酸中中毒毒时时：深深、喘喘吸吸样样过过度度呼呼吸吸则则反反应应精精神神、情情绪绪处处于于应应激激状状态态；不不能能平平卧卧提提示示肺肺水水肿肿存存在在；噘噘嘴嘴呼呼吸吸表表示示气气道道阻阻塞塞；脑脑干干功功能能受受损损时时可可出出现现暂暂停呼吸。停呼吸。31-32-33-皮肤、粘膜与毛皮肤、粘膜与毛发检查发检查皮皮肤肤与与粘粘膜膜：颜颜色色、温温度度、弹弹性性、皮皮疹疹、出出血血点点、紫紫癜、水癜、水肿肿、瘢痕等改、瘢痕等改变变。毛毛发发：分布、光：分布、光泽泽、有无毛、有无毛发发脱落或增多等。脱落或增多等。浅表淋巴浅表淋巴结检查结检查34-35-指凹性水指凹性水肿肿此此为为血血管管外外间间隙隙中中细细胞胞外外液液比比例例增增加加的的体体征征。这这是是在在压压迫迫30秒秒钟钟后后得得到到的的。当当手手指指移移开开时时，凹凹陷陷仍仍然然存存在在。以以后后才才渐渐渐渐地地充充盈盈。在在低低蛋蛋白白血血症症中中，一一般般说说来来，水水肿肿易易于于出出现现在在面面部部疏疏松松的的组组织织中中，且且在在清清晨晨起起床床时时明明显显。相相反反，心心功功能能不不全全的的水水肿肿常常在在晚晚上上出出现现于于腿腿部部。如如果果卧卧床床其其受重力作用受重力作用则则出出现现在骶区。在骶区。36-37-手手掌掌红红斑斑（粉粉红红色色湿湿润润掌）掌）手手掌掌过过度度发发红红和和手手掌掌红红斑斑可可见见于于正正常常情情况况或或妊妊娠娠及及使使用用雌雌激激素素时时；病病理理情情况况见见于于甲甲状状腺腺毒毒症症和慢性肝和慢性肝脏脏疾患。疾患。面部蜘蛛痣面部蜘蛛痣本本图图显显示示为为慢慢性性肝肝病病患患者者，结结膜膜微微黄黄并并可可见见很很多多蜘蜘蛛蛛痣痣。蜘蜘蛛蛛痣痣表表现现为为：中中央央供供养养血血管管及及放放射射状状毛毛细细血血管管。在在中中央央加加压压后后可可以以使使血血管管变变白白。蜘蜘蛛蛛痣痣多多分分布布于于躯躯干干上上部部及及面面部部。可可见见于于孕孕妇妇，分分娩娩后后几几小小时时内内可可以以消消失失；也也可可见见于于正正常常人人。行行经经时时体体积积可可增增大大，还还可可发发生于高心生于高心输输出量病出量病变变和肝病和肝病时时。38-静脉曲静脉曲张张这这些些静静脉脉表表浅浅、扩扩张张和和弯弯曲曲。为为瓣瓣膜膜功功能能不不全全的的合合并并症症。结结果果是是心心脏脏的的压压力力传传递递到到无无结结缔缔组织组织支撑的静脉和毛支撑的静脉和毛细细血管。血管。39-v头头部部检查检查头颅头颅与与颜颜面的面的检查检查：眼的眼的检查检查：耳的耳的检查检查：鼻的鼻的检查检查：口的口的检查检查：40-二尖瓣面容（二尖瓣面容（二尖瓣狭窄）二尖瓣狭窄）面面颊颊红红润润可可以以是是健健康康的的表表现现，也也可可见见于于户户外外作作业业者者因因天天气气寒寒冷冷所所致致。在在服服用用类类固固醇醇期期间间因因皮皮肤肤变变薄薄而而出出现现上上述述改改变变。面面顿顿潮潮红红还还可可见见于于二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄的的病病人人。现现在在典典型型的的二二尖尖瓣瓣面面容容已已不不多多见见。这这可可以以是是心心输输出出量量减减少少的的表表现现、但具体机制尚不清楚。但具体机制尚不清楚。粘液性水粘液性水肿肿（肥胖面容）（肥胖面容）患患者者颜颜面面臃臃肿肿，眉眉毛毛稀稀疏疏除除此此之之外外没没有有特特别别引引人人注注目目的的地地方方。腱腱反反射射迟迟钝钝使使怀怀疑疑得得到到证证实实。这这张张臃臃肿肿麻麻木木的的面面容容使使人人想想到到该该病病的的诊诊断断，特特别别是是当当存存在在一一些些非非特特异异但但却却很很重重要要的的症症状状(如如风风湿湿痛痛、疲疲劳劳、嗜睡及便秘、嗜睡及便秘)时时。41-甲状腺毒症甲状腺毒症由由于于甲甲状状腺腺毒毒症症，这这位位妇妇女女过过度度兴兴奋奋、怕怕热热、敏敏感感、多多汗汗、眼眼睑睑退退缩缩及及突突眼眼。其其眼眼征征右右眼眼重重于于左左眼眼，右右虹虹腹腹上上方方可可见见巩巩膜。膜。肢肢端端肥肥大大症症（生生长长激激素素分分泌泌过过多）多）这这位位男男子子感感觉觉天天气气闷闷热热大大汗汗淋淋漓漓。其其面面貌貌特特征征过过分分突突出出而而显显丑丑陋陋。下下颌颌骨骨凸凸出出、眉眉间间嵴嵴明明显显、厚厚嘴嘴唇唇、大大鼻鼻子子及及引引人人注目的覆咬合。注目的覆咬合。42-唐氏唐氏综综合症（先天愚型）合症（先天愚型）患患者者面面容容特特殊殊，两两外外眼眼角角上上翘翘，鼻鼻梁梁扁扁平平，舌舌头头常常往往外外伸伸出出，肌肌无无力力及及通通贯贯手手。患患者者绝绝大大多多数数为为严严重重智智能能障障碍碍并并伴伴有有多多种种脏脏器器的的异异常常，如如先先天天性性心心脏脏病病、白白血血病病、消消化道畸形等。化道畸形等。43-甲状腺功能减退甲状腺功能减退欲欲望望减减退退、注注意意力力分分散散、经经商商困困难难，因因“抑抑郁郁”及及高高胆胆固固醇醇血血症症而而就就诊诊。从从出出现现症症状状到到发发生生容容貌貌改改变变及及继继发发性性血血脂脂变变化，化，经历经历了了18个月之久。个月之久。左左图图中中甲甲状状腺腺功功能能减减退退患患者者治治疗疗后后经经甲甲状状腺腺素素替替代代治治疗疗4个个月后患者恢复正常。月后患者恢复正常。44-库库欣欣(Cushing)综综合征面容合征面容这这位少女患有位少女患有肾肾上腺上腺肿肿瘤，她有瘤，她有座座疮疮、多毛、脂溢性多毛、脂溢性头发头发及皮肤，及皮肤，颜颜面肥胖面肥胖呈呈满满月月脸脸，皮肤，皮肤变变薄薄导导致多血致多血质质面容面容。这这些些临临床表床表现现是由于血是由于血浆浆中中糖皮糖皮质质激激素异常增高素异常增高造成。造成。肾肾上腺腺瘤可以高上腺腺瘤可以高频频率地合成皮率地合成皮质质醇。出醇。出现现皮皮质质醇醇过过多多的的临临床表床表现现，如，如体重增加，肥胖面容，体重增加，肥胖面容，锁锁骨上骨上窝窝脂肪脂肪垫垫，多毛，糖尿病、高，多毛，糖尿病、高血血压压，肌无力，座，肌无力，座疮疮，皮肤，皮肤变变薄，骨薄，骨质质疏松等疏松等。45-面部水面部水肿肿（肾肾炎面容）炎面容）具具有有可可变变性性、多多是是非非指指凹凹性性的的、水水肿肿局局限限于于眼眼周周疏疏松松组组织织，可可能能是是急急性性肾肾炎炎综综合合症症的的特特征征。无无论论是是钠钠潴潴留留、低低蛋蛋白白血血症症、蛋蛋白白营营养养不不良良、局局部部渗渗出出、血血管管神神经经性性水水肿肿、寻寻麻麻疹疹、虫虫咬咬和和药药物物过过敏敏，其外貌均是一其外貌均是一样样的。的。46-47-48-急性扁桃体炎急性扁桃体炎细细茵茵和和病病毒毒可可以以造造成成相相同同的的炎炎症症表表现现。除除非非在在面面部部出出现现猩猩红红热热皮皮疹疹。否否则则细细菌培养是惟一的菌培养是惟一的鉴别鉴别手段。手段。毛舌毛舌在在免免疫疫功功能能低低下下的的HIV（人人免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒）感感染染患患者者，潜潜伏伏在在舌舌外外侧侧角角化化不不全全粘粘膜膜受受体体上上的的ED病病毒毒活活跃跃复复制制。舌舌外外侧侧粘粘膜膜有有竖竖直直的的白白色色隆隆起起，上上皮皮变变得得相相糙糙、毛毛状状，此此表表现现为为毛毛状状粘粘膜膜白白斑斑。毛毛状状粘粘膜膜白白斑斑不不是是癌癌前前病病变变，但但对对将将来来向向获获得得性性免免疫疫缺缺陷陷综综合合征征(AIDs)发发展展是是一一个个重重要要线线索。索。49-糖尿病糖尿病视视网膜病网膜病变变微微小小动动脉脉瘤瘤（红红色色小小圆圆点点）说说明明经经异异常常毛毛细细血血管管壁壁有有内内皮皮细细胞胞向向外外突突出出增增生生。可可见见视视网网膜膜新生血管形成。新生血管形成。糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变（荧荧光素血管造影）光素血管造影）照照片片显显示示荧荧光光素素过过多多。是是由由于于脂脂肪肪和和蛋蛋白白经经异异常常毛毛细细血血管管壁壁漏漏入入视视网网膜膜所所致致。白白点点为为微微小小动动脉瘤。脉瘤。50-v颈颈部部检查检查甲状腺的甲状腺的检查检查：甲状腺甲状腺肿肿大分三度：大分三度：I度：不能看到但能触及；度：不能看到但能触及；II度：可度：可见肿见肿大又能触及但不超大又能触及但不超过过胸胸锁锁乳突肌；乳突肌；III度：超度：超过过胸胸锁锁乳突肌。乳突肌。气管位置的气管位置的检查检查：颈颈部血管的部血管的检查检查：颈颈静脉怒静脉怒张张。51-52-毒性甲状腺毒性甲状腺肿肿本本图显图显示甲状腺明示甲状腺明显肿显肿大大正常甲状腺正常甲状腺53-54-v胸部胸部检查检查胸部体表胸部体表标标志：志：骨骼骨骼标标志：胸骨角志：胸骨角 第第7颈颈椎棘突椎棘突 肩胛下角肩胛下角垂直垂直线线：前正中：前正中线线 锁锁骨中骨中线线 肩胛肩胛线线 后正中后正中线线55-56-胸壁与胸廓胸壁与胸廓检查检查胸壁：静脉充盈或曲胸壁：静脉充盈或曲张张、压压痛、皮下气痛、皮下气肿肿。胸廓：桶状胸、佝胸廓：桶状胸、佝偻偻病胸、扁平胸等。病胸、扁平胸等。乳房：乳房：57-鸡鸡胸胸鸡鸡胸胸为为常常见见体体征征。胸胸骨骨前前凸凸可可以以是是先先天天性性或或由由于于儿儿童童期期佝佝偻偻病病遗遗留留或或哮哮喘喘造造成成。胸胸部部下下缘缘的的哈哈里里森森沟沟（Harrisons sulcus）可可能能由由于于哮哮喘喘时时隔隔肌肌附附着着处处肋肋骨骨内内陷陷造造成。成。驼驼背背结结核核性性骨骨髓髓炎炎导导致致椎椎骨骨萎萎陷陷，造造成成胸胸椎椎高高度度缩缩小小呈呈角状。角状。58-v肺部肺部检查检查视诊视诊：呼吸运：呼吸运动动 呼吸呼吸频频率、率、节节律律触触诊诊：呼吸：呼吸动动度度 语语音震音震颤颤 胸膜摩擦感胸膜摩擦感叩叩诊诊：肺上界：肺上界 肺下界肺下界 肺下界移肺下界移动动度度 胸部叩胸部叩诊诊音音59-60-听听诊诊：呼吸音呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 支气管呼吸音支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 啰啰音音 湿湿啰啰音音 干干啰啰音音 语语音共振音共振 胸膜摩擦音胸膜摩擦音61-62-63-64-65-66-v心血管心血管检查检查视诊视诊：心前区隆起或凹陷心前区隆起或凹陷 心尖搏心尖搏动动触触诊诊：心尖搏心尖搏动动及心前区搏及心前区搏动动 震震颤颤 心包摩擦感心包摩擦感叩叩诊诊：心：心脏脏相相对浊对浊音界音界67-正常心正常心脏脏相相对浊对浊音界音界右右(cm)肋肋间间左左(cm)2323233.54.534567968-69-听听诊诊：听听诊诊部位：二尖瓣区部位：二尖瓣区 肺肺动动脉瓣区脉瓣区 主主动动脉瓣区脉瓣区 主主动动脉瓣第二听脉瓣第二听诊诊区区 三尖瓣区三尖瓣区听听诊顺诊顺序：序：听听诊诊内容：心率：每分内容：心率：每分钟钟心跳次数心跳次数 心律：心心律：心脏脏跳跳动动的的节节律律 心音：第一心音心音：第一心音 第二心音第二心音 钟摆钟摆律律 奔奔马马律心包摩擦音律心包摩擦音 周周围围血管征血管征70-71-v腹部腹部检查检查腹部体表腹部体表标标志及分区：志及分区：体表体表标标志：肋弓下志：肋弓下缘缘 腹上角腹上角 脐脐 髂髂前上棘前上棘 腹直肌外腹直肌外缘缘 腹中腹中线线 腹股沟腹股沟韧带韧带 脊肋角脊肋角腹部分区：四区法、九区法腹部分区：四区法、九区法72-73-视诊视诊：腹部外形：腹部外形：呼吸运呼吸运动动：腹壁皮肤：腹壁皮肤：腹壁静脉：腹壁静脉：蠕蠕动动波：波：上腹部搏上腹部搏动动：74-腹水和曲腹