中枢神经系统感染性疾病诊治原则ppt课件.ppt

中枢神中枢神经系系统感染感染(InfectionsoftheCentralNervousSystem)北京天北京天坛医院神医院神经内科内科1.问题一：是不是感染性疾病？一：是不是感染性疾病？中枢神中枢神经系系统感染性疾病的常感染性疾病的常见症状及体征：症状及体征：发热 意意识障碍障碍 抽搐（抽搐（痫性性发作）作）脑膜刺激征膜刺激征 局限性神局限性神经损害体征害体征 2.问题二：什么部位的感染？二：什么部位的感染？n脑膜炎膜炎n脑炎炎n脑膜膜脑炎炎n脊髓炎脊髓炎n脑脊髓膜炎脊髓膜炎n脑脓肿n硬膜下硬膜下脓肿n硬膜外硬膜外脓肿n颅内化内化脓性血栓性静脉炎性血栓性静脉炎3.易透入易透入炎症炎症时达有效达有效浓度度炎症炎症时达一定达一定浓度度不易透入不易透入氯霉素霉素青霉素青霉素头孢呋辛辛氨基糖苷氨基糖苷类二性霉素二性霉素B B磺胺磺胺药氨氨苄西林西林头孢噻肟耐耐酶青霉素青霉素类多拈菌素多拈菌素类甲硝甲硝唑哌拉西林拉西林头孢曲松曲松第一代第一代头孢菌素菌素林可霉素林可霉素异烟异烟肼培氟沙星培氟沙星头孢他他啶万古霉素万古霉素克林霉素克林霉素利福平利福平氧氟沙星氧氟沙星头孢唑肟头孢哌酮酮康康唑乙胺丁醇乙胺丁醇环丙沙星丙沙星头孢毗毗肟酮康康唑800mg800mg吡吡嗪酰胺胺亚胺培南胺培南头孢匹匹罗氟康氟康唑帕尼培南帕尼培南氨曲南氨曲南氟胞氟胞嘧啶美美罗培南培南磷霉素磷霉素 抗生素透入血抗生素透入血脑屏障的情况屏障的情况4.问题三：病原体是什么？三：病原体是什么？细菌菌 病毒病毒 真菌真菌 寄生虫寄生虫 其它其它5.概述概述一、概念一、概念:指各种生物性病原体（包括病毒、指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯蛋白等）侵犯中枢神中枢神经系系统实质、被膜及血管等引起的急性、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。6.二、分二、分类（一）根据受累的部位分（一）根据受累的部位分为三三类：1.脑炎、脊髓炎、炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脊髓炎：主要侵犯脑和和脊髓脊髓实质。2.脑膜炎、膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脊膜炎：主要侵犯脑膜。膜。3.脑膜膜脑炎：炎：脑实质与与脑膜合并受累。膜合并受累。7.（二）根据病原体分：（二）根据病原体分：病毒性、病毒性、细菌性、菌性、真菌性、真菌性、寄生虫性等。寄生虫性等。（三）根据（三）根据发病情况和病程分：病情况和病程分：急性、急性、亚急性、慢性。急性、慢性。8.（四）根据病理特点分：（四）根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。（五）按病（五）按病变位置分：位置分：大大脑炎、小炎、小脑炎、炎、间脑炎、炎、脑干炎、干炎、脑脊脊髓炎、髓炎、脑膜膜脑炎等。炎等。（六）根据流行情况分：（六）根据流行情况分：流行性、散流行性、散发性等。性等。9.三、病原体感染途径三、病原体感染途径n血行感染血行感染n直接感染直接感染n神神经干逆行感染干逆行感染10.病毒性病毒性脑炎炎11.区分两个名区分两个名词：脑炎炎 脑病病引引发脑病的常病的常见病因：病因：代代谢性疾病性疾病 药物物过量和酒精中毒量和酒精中毒 鉴别点：点：一般缺少一般缺少发热病史病史 脑脊液缺乏特异性改脊液缺乏特异性改变 影像学无相关改影像学无相关改变 12.诊断金断金标准准:脑组织活活检或尸体解剖或尸体解剖脑炎典型的炎典型的临床表床表现：发热 剧烈烈头痛痛 意意识水平下降水平下降 痫性性发作作 脑部炎症的部炎症的标志性反志性反应：脑脊液出脊液出现炎性炎性细胞胞 影像学改影像学改变13.发病机理病机理病毒病毒对细胞的直接胞的直接损害害+感染后免疫反感染后免疫反应脑实质和神和神经元元细胞首先受累胞首先受累部分血管出部分血管出现严重的血管炎重的血管炎感染后脱髓鞘也参与感染后脱髓鞘也参与损伤机制机制14.单纯疱疹病毒性疱疹病毒性脑炎炎15.流行病学流行病学年年发病率：病率：5 510 per 100 00010 per 100 000低低龄和高和高龄人群人群发病率高病率高节肢肢动物物传媒病毒分布区媒病毒分布区发病率高病率高HSVHSV脑炎在可确炎在可确诊的的脑炎中，最炎中，最为常常见，年年发病率病率为1 in 250 000 to 500 0001 in 250 000 to 500 000 90%90%为HSV-1HSV-1病毒感染病毒感染 10%10%为HSV-2HSV-2病毒感染病毒感染16.HSV-1HSV-1感染首先出感染首先出现在口腔粘膜在口腔粘膜唇疱疹、唇疱疹、溃疡 血清学研究表明血清学研究表明90%90%的成年人曾感染的成年人曾感染HSV-1HSV-1沿三叉神沿三叉神经向心性穿行到达半月神向心性穿行到达半月神经节潜伏感染潜伏感染大大约70%70%的的HSV-1HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，炎患者体内存在病毒抗体，这说明病毒的再度活化在明病毒的再度活化在发病机制中病机制中发挥很大作用。很大作用。问题：究竟是半月神究竟是半月神经节内的病毒再次活化内的病毒再次活化还是是脑实质内存在病毒感染？内存在病毒感染？17.病理病理HSV-1HSV-1感染后感染后颞叶斑点状出血叶斑点状出血18.因因单纯疱疹疱疹脑炎死亡的患者的炎死亡的患者的颞叶叶脑组织标本本A A图：血管周：血管周围大量炎性大量炎性细胞浸胞浸润：巨噬：巨噬细胞、淋巴胞、淋巴细胞和胶胞和胶质细胞。胞。B B图：高倍：高倍视野下小胶野下小胶质细胞和死亡的神胞和死亡的神经元元细胞胞病理病理19.诊断思路断思路何何时开始考开始考虑脑炎炎诊断断经典的前典的前驱症状：急性症状：急性类感染感染综合征合征进展症状：高展症状：高热 头痛痛 恶心心 呕吐呕吐 意意识状状态改改变伴随症状：伴随症状：癫痫发作作 局灶性神局灶性神经系系统症状症状20.一一项基于基于9393例例单疱疱脑炎患者的研究表明：炎患者的研究表明：91%91%的患者入院的患者入院时发热；76%76%的患者出的患者出现定向力障碍；定向力障碍；59%59%的患者出的患者出现语言功能障碍；言功能障碍；41%41%的患者出的患者出现行行为改改变；33%33%的患者出的患者出现癫痫。21.出出现语言障碍和行言障碍和行为改改变的患者，如的患者，如果果发热不明不明显，常常被，常常被误诊为精神病、精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治断和治疗。提示：提示：任何伴随任何伴随发热的的癫痫患者，均患者，均应考考虑中枢神中枢神经系系统感染的可能感染的可能22.脑炎漏炎漏诊的原因的原因：错误地将患者的地将患者的发热和意和意识障碍障碍归因于缺乏有力因于缺乏有力证据据的泌尿系的泌尿系统感染和肺部感染；感染和肺部感染；仅仅因因为患者入院患者入院时不不发热，就忽，就忽视患者可能存在患者可能存在隐含的含的热性疾病；性疾病；缺乏有力的缺乏有力的证据而将患者的意据而将患者的意识水平下降水平下降归因于因于药物物中毒或酒精中毒；中毒或酒精中毒；对于意于意识不清的患者，忽略了他不清的患者，忽略了他们是否存在是否存在发热和和癫痫发作；作；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查23.诊断思路断思路重要的病史特征重要的病史特征对于于怀疑疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价炎的患者，病史往往可以提供有价值的的线索，即使索，即使对于意于意识障碍的患者，障碍的患者，询问家属甚至家属甚至邻居都居都可以提供帮助。可以提供帮助。询问患者最近是否曾患者最近是否曾经出出过皮疹，即使患者没有皮疹，即使患者没有类似似病史，也要病史，也要询问患者的其他家庭成患者的其他家庭成员或患者的周或患者的周围人人群是否有人出疹。群是否有人出疹。对于意于意识清楚的患者，清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，患者是否存在幻嗅，这可可能提示患者能提示患者额颞叶受累叶受累24.诊断思路断思路重要的重要的查体体发现检查气道是否通气道是否通畅评价并价并记录患者意患者意识水平水平迅速迅速处理感染并理感染并发症症对于于轻度行度行为异常或定向力障碍的患者，要异常或定向力障碍的患者，要记录、描、描述其行述其行为通通过常常规医学医学查体体发现可能可能导致患者昏迷的其他原因致患者昏迷的其他原因25.皮疹皮疹 是否存在是否存在带状疱疹，有助于病因学状疱疹，有助于病因学检查；注射注射针眼眼 提示静脉内用提示静脉内用药；皮肤皮肤KaposiKaposis s肉瘤肉瘤 提示可能存在提示可能存在HIVHIV感染感染HIVHIV患者口腔患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹或中心凹陷性皮肤丘疹-播散性播散性组织胞胞浆菌病、菌病、隐球菌感染球菌感染生殖器生殖器 疱疹病毒疱疹病毒溃疡和梅毒下疳和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系胸部、耳、泌尿系统 发现感染的感染的证据据 26.检查癫痫相关体征相关体征 舌或舌或颊咬咬伤可能提示可能提示癫痫发作作检查是否存在神是否存在神经系系统局灶性体征局灶性体征 半球体征半球体征 迟缓性麻痹性麻痹 震震颤耳耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神伴随神经根炎根炎 -巨巨细胞病毒胞病毒 EBEB病毒感染病毒感染27.诊断思路断思路初期初期检查外周血外周血细胞胞计数数 白白细胞增多或减少，胞增多或减少，EBEB病毒感染可病毒感染可见非典型淋巴非典型淋巴细胞，胞，低血低血钠 见于于脑炎所致抗利尿激素分泌炎所致抗利尿激素分泌过多多综合征合征血清淀粉血清淀粉酶增高增高 见于腮腺炎病毒感染于腮腺炎病毒感染PCRPCR胸片胸片HIVHIV抗体抗体检查 尤其尤其对于中枢神于中枢神经系系统感染病因不明的感染病因不明的患者患者 28.诊断思路断思路腰穿及腰穿及脑脊液脊液检查腰穿腰穿检查的价的价值在于：在于：脑脊液的脊液的检测结果可以提示是果可以提示是否存在中枢神否存在中枢神经系系统感染感染继而可以区分是而可以区分是细菌感染菌感染还是病毒感染，并以此是病毒感染，并以此为基基础确定抗感染策略以及确定抗感染策略以及进一步一步脑脊液培养及脊液培养及PCRPCR检查的的方向方向注意：注意：存在占位性体征、明存在占位性体征、明显的的脑肿胀或或脑疝的患者，腰穿疝的患者，腰穿检查可能加重病情。可能加重病情。对于于怀疑存在以上情况的患者，疑存在以上情况的患者，应首先首先进行行CTCT检查29.CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week history of a flu-like illness,severe headache and increasing confusion,who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR.(A)A low density area in the left temporal lobe,with swelling and some contrast enhancement.(B)The same patient four days later with more marked changes 30.如果如果CTCT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1 1到到2 2个小个小时之内完成。之内完成。如果患者如果患者仅存在存在轻度意度意识水平下降而没有局灶性神水平下降而没有局灶性神经功能缺功能缺损，可直接行腰穿，可直接行腰穿检查而不要耽而不要耽误时间去做去做CTCT检查如果如果CTCT检查要耽要耽误几个小几个小时，则即刻同即刻同时给与抗与抗细菌菌及抗病毒治及抗病毒治疗。对于于细菌性菌性脑膜炎，入院和治膜炎，入院和治疗开始开始之之间如果延如果延误6 6小小时以上。可能影响以上。可能影响预后。后。对于于单疱疱脑炎，入院到开始治炎，入院到开始治疗之之间的延的延误超超过2 2天，天，将影响将影响预后。后。31.对于大部分没有禁忌症的疑似于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能炎患者，尽可能行腰穿行腰穿检查，并在数小，并在数小时内得到内得到结果，以指果，以指导进一步一步处置。置。如果已如果已经存在延存在延误或患者症状或患者症状恶化，化，则应给与阿与阿昔洛昔洛韦治治疗。对于疑似于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已已经开始，也要行腰穿开始，也要行腰穿检查以明确病原体。以明确病原体。单纯疱疹疱疹病毒病毒脑炎患者即使在抗病毒治炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，开始一周以后，仍有仍有80%80%可以在可以在脑脊液中得到脊液中得到PCRPCR阳性阳性结果。果。32.诊断思路断思路病毒学病毒学检查 病毒性病毒性脑炎的确炎的确诊以基于以基于脑组织或或脑脊液的脊液的病毒学病毒学检查为基基础，包括，包括 培养、培养、PCR(PCR(聚合聚合酶链式反式反应 Polymerase Chain Reaction)Polymerase Chain Reaction)、特异性的特异性的脑脊液免疫脊液免疫应答答33.脑脊液脊液PCRPCR所有患者：所有患者：单纯疱疹病毒疱疹病毒-1-1，单纯疱疹病毒疱疹病毒-2-2，水痘，水痘带状疱疹病毒状疱疹病毒EVEV病毒病毒依据已有依据已有证据据选择：e-be-b病毒病毒/巨巨细胞病毒（特胞病毒（特别对于免疫缺陷于免疫缺陷换则）腺病毒、流行性感冒、腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）状病毒（儿童）麻疹麻疹特殊特殊环境境狂犬病、西尼狂犬病、西尼罗河病毒、蜱河病毒、蜱传脑炎病毒炎病毒抗体抗体试验病毒性病毒性脑炎病原学炎病原学检测路径路径34.诊断思路断思路影像学影像学检查 MRIMRI比比CTCT更更为敏感，表敏感，表现为相相应脑部位部位高信号，在疾病早期高信号，在疾病早期MRIMRI可能表可能表现正常，而正常，而DWIDWI可能有助于可能有助于发现病病变早期改早期改变35.T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis 36.核磁增核磁增强37.诊断思路断思路电生理生理检查 脑电图常常显示非特异性高波幅慢波。示非特异性高波幅慢波。过去曾去曾认为周期性周期性单侧癫痫样放放电提示提示合胞体病毒感染。合胞体病毒感染。38.治治疗三原三原则：是否是否应给与抗病毒或免疫抑制治与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情以控制病情控制早期并控制早期并发症症预防防迟发性并性并发症症39.脑炎病人炎病人标准的准的监护措施包括：措施包括：面罩吸氧面罩吸氧静脉静脉补液病关注水分液病关注水分电解解质平衡平衡鼻鼻导管或管或肠道外道外营养支持养支持并并发症症处理理意意识障碍病人障碍病人应早期由早期由ICUICU小小组进行行评价并尽价并尽快快转运至运至ICUICU病房病房40.问题一：何一：何时开始阿昔洛开始阿昔洛韦治治疗在在发达国家，免疫功能健全的患者达国家，免疫功能健全的患者应尽早尽早给与与阿昔洛阿昔洛韦治治疗，为避免可能出避免可能出现的延的延误，当依，当依据患者的据患者的临床表床表现高度高度怀疑病毒性疑病毒性脑炎炎时，要，要立即开始治立即开始治疗。但在但在发展中国家，治展中国家，治疗所需的所需的费用是个重要用是个重要问题，而且中枢神，而且中枢神经系系统感染可能由其他原因引感染可能由其他原因引起。起。41.阿昔洛阿昔洛韦是一种核苷是一种核苷类似物，似物，对于于单纯疱疹病疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。毒及部分其他疱疹病毒敏感。剂量：量：10 mg/kg 10 mg/kg 每日每日3 3次，次，可使致命性可使致命性风险从从70%70%降至降至20%20%以下。以下。由于存在由于存在肾功能功能损害的害的风险，应保保证足足够的液的液体入量并体入量并检测肾功能。个功能。个别患者出患者出现骨髓抑制、骨髓抑制、肝功能肝功能损伤42.问题二：何二：何时停止阿昔洛停止阿昔洛韦治治疗常常规疗程程14-2114-21天，尤其天，尤其对于疱疹病毒于疱疹病毒脑炎患炎患者，要注意者，要注意1010天后可能出天后可能出现的病情反复；的病情反复；有些研究者主有些研究者主张：在：在疗程程临近近结束束时，重复腰，重复腰穿穿检查，如果，如果PCRPCR仍可仍可检测出出单纯疱疹病毒，疱疹病毒，则继续阿昔洛阿昔洛韦治治疗；如果早期如果早期单纯疱疹病毒疱疹病毒检测阴性，而其他特征阴性，而其他特征符合人合胞体病毒符合人合胞体病毒脑炎，炎，则应继续阿昔洛阿昔洛韦治治疗，并复，并复查腰穿，如果仍腰穿，如果仍为阴性，治阴性，治疗持持续至至少少1010天。天。43.辅助治助治疗脑水水肿患者，可用皮患者，可用皮质激素和甘露醇降低激素和甘露醇降低颅内内压。近期研究近期研究证实，即使，即使对于没有明于没有明显脑水水肿的患的患者，皮者，皮质激素仍然可能使患者受益；激素仍然可能使患者受益；44.癫痫发作、高作、高颅压和其他并和其他并发症的治症的治疗未加以控制的未加以控制的癫痫可以可以导致代致代谢活活动增加、酸增加、酸中毒和血管舒中毒和血管舒张，进而而进一步增高一步增高颅压，这一一过程不断循程不断循环，造成，造成严重重脑水水肿和和脑疝。疝。如果患者如果患者癫痫不能通不能通过小小剂量苯妥英量苯妥英钠和苯二和苯二氮卓氮卓类药物控制，物控制，则可以可以进行气管插管和呼吸行气管插管和呼吸机机辅助呼吸，在助呼吸，在严密密监测下下给与大与大剂量抗量抗癫痫药物治物治疗45.标准的控制准的控制颅内内压增高的措施包括：增高的措施包括：患者患者头部高于足部部高于足部3030；保持患者保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻；部正直，避免静脉回流梗阻；保持保持动脉二氧化碳分脉二氧化碳分压处于于较低水平；低水平；渗透渗透压性利尿性利尿剂可以短可以短时间降低降低颅内内压；46.降低深静脉血栓形成和肺栓塞的降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险：运运动受限的患者受限的患者应给与与弹力袜；力袜；对于没有明确于没有明确颅内出血内出血风险的患者，可的患者，可预防性防性给与肝素与肝素钠治治疗。褥褥疮预防措施：防措施：给与患者合适的床与患者合适的床垫；规律的翻身。律的翻身。47.预后后预后不佳的危后不佳的危险因素：因素：年年龄大于大于6060岁的患者的患者入院入院时昏迷，特昏迷，特别是是评分小于分小于6 6分的患者分的患者就就诊至开始阿昔洛至开始阿昔洛韦治治疗之之间延延误过长，特特别是超是超过2 2天的患者天的患者48.三分之二的存活患者三分之二的存活患者遗留神留神经精神精神后后遗症，包括：症，包括：记忆力缺陷（力缺陷（69%69%）；）；性格或行性格或行为改改变（45%45%）；）；言言语障碍（障碍（41%41%）；）；癫痫（25%25%）49.细菌性菌性脑膜炎膜炎50.常常见致病菌致病菌n脑膜炎双球菌（膜炎双球菌（10103030，儿童达，儿童达30304040）n肺炎球菌（老年人和肺炎球菌（老年人和婴儿儿30305050）n嗜血流感杆菌（嗜血流感杆菌（6 6岁以下儿童以下儿童35354545）n大大肠杆菌（主要杆菌（主要为新生儿达新生儿达55556060）n金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（脓肿）n绿脓杆菌（院内或医源性感染）杆菌（院内或医源性感染）n各种各种肠道杆菌、道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、球菌、炭疽杆菌、产气气荚膜膜杆菌杆菌n1010的病例不能分离出病原菌的病例不能分离出病原菌51.感染途径感染途径脑膜炎双球菌膜炎双球菌 鼻咽部繁殖鼻咽部繁殖肺炎球菌肺炎球菌 呼吸道感染呼吸道感染 菌血症菌血症 化化脓性性脑膜炎膜炎中耳炎中耳炎乳突炎乳突炎 直接蔓延直接蔓延 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 颅骨骨头颅外外伤 副鼻副鼻窦 骨折骨折 脑脊液鼻漏脊液鼻漏 乳突乳突腰穿或鞘内注射腰穿或鞘内注射污染染52.病理所病理所见n基本改基本改变：软脑膜炎、膜炎、脑膜血管充血、炎性膜血管充血、炎性细胞浸胞浸润。n软脑膜及大膜及大脑表浅血管充血，蛛网膜下腔内充表浅血管充血，蛛网膜下腔内充满脓性渗出物，覆盖于性渗出物，覆盖于脑表面，并沉表面，并沉积于于脑沟沟和基底池。和基底池。53.病理所病理所见n镜检：脑膜有炎性膜有炎性细胞浸胞浸润；n早期中性粒早期中性粒细胞胞为主主,含有被吞噬的含有被吞噬的细菌菌,组织细胞数增多胞数增多,纤维蛋白原和其他血蛋白原和其他血浆蛋白蛋白渗出；渗出；n后期淋巴后期淋巴细胞、胞、浆细胞胞为主主,纤维母母细胞明胞明显增多增多,导致蛛网膜致蛛网膜纤维化和渗出物被局限包化和渗出物被局限包裹裹。54.病理所病理所见n室管膜及脉室管膜及脉络膜有炎性膜有炎性细胞浸胞浸润,血管充血血管充血,有有静脉血栓形成。静脉血栓形成。n脑实质中偶有小中偶有小脓肿。55.56.病理病理 化化化化脓脓性性性性脑脑膜炎修复期膜炎修复期膜炎修复期膜炎修复期 嗜中性粒嗜中性粒嗜中性粒嗜中性粒细细胞消失，胞消失，胞消失，胞消失，单单核核核核样细样细胞数量减少，胞数量减少，胞数量减少，胞数量减少，激活淋巴激活淋巴激活淋巴激活淋巴细细胞和淋巴胞和淋巴胞和淋巴胞和淋巴细细胞增多。胞增多。胞增多。胞增多。57.病理病理 化化化化脓脓性性性性脑脑膜炎增殖期膜炎增殖期膜炎增殖期膜炎增殖期 嗜中性粒嗜中性粒嗜中性粒嗜中性粒细细胞数量减少，且核分叶增多，有激活胞数量减少，且核分叶增多，有激活胞数量减少，且核分叶增多，有激活胞数量减少，且核分叶增多，有激活单单核核核核细细胞出胞出胞出胞出现现。图图中央中央中央中央见浆细见浆细胞和激活淋巴胞和激活淋巴胞和激活淋巴胞和激活淋巴细细胞各一胞各一胞各一胞各一个。个。个。个。淋巴细胞浆细胞58.临床表床表现症状症状n多爆多爆发或急性起病或急性起病n全身症状全身症状 ：畏寒、高：畏寒、高热、上呼吸道感染、上呼吸道感染 n脑部症状：部症状：头痛、呕吐、痛、呕吐、颈强直直 精神症状精神症状,意意识障碍，昏迷障碍，昏迷n癫痫发作：作：婴幼儿幼儿发生率高达生率高达50%50%，急性期，急性期脑膜炎中膜炎中发生率更高，常生率更高，常为局限性局限性发作伴偏作伴偏瘫59.临床表床表现体征体征n脑膜刺激征膜刺激征n颅神神经麻痹（麻痹（动眼、外展、面、听神眼、外展、面、听神经等）等）n脑实质受累受累:意意识障碍、精神症状、偏障碍、精神症状、偏瘫、失、失语、病理征（）、病理征（）n颅外感染灶外感染灶60.临床表床表现并并发症症n硬膜：硬膜：积液、液、脓肿n脑内：内：脑脓肿、脑梗塞梗塞n静脉静脉窦血栓形成血栓形成n脑积水水n全身性：全身性：细菌性心内膜炎、菌性心内膜炎、应激性激性溃疡、呼吸、呼吸窘迫窘迫综合症、心衰、休克、合症、心衰、休克、DICDIC61.辅助助检查n脑脊液：脊液：压力高；白力高；白细胞升高，可达胞升高，可达1000100010000/mm310000/mm3，中性粒，中性粒细胞占胞占808090%90%；外；外观混混浊呈呈脓性，蛋白性，蛋白质明明显增高，可增高，可100mg/dl100mg/dl以上；以上；糖明糖明显降低，降低，氯化物稍低。化物稍低。n50%50%可找到病原菌。可找到病原菌。n80-90%CSF80-90%CSF细菌培养阳性。菌培养阳性。n脑脊液中乳酸，乳酸脱脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌，溶菌酶的含量及的含量及免疫球蛋白免疫球蛋白IgG,IgMIgG,IgM均明均明显增高。增高。62.辅助助检查n细菌培养：菌培养：增加增加检出率，出率，李斯特菌属、李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非杆菌和葡萄糖非发酵菌等酵菌等细菌，只能用培养法确定。菌，只能用培养法确定。可做可做药物敏感物敏感试验。n脑电图：弥漫性慢波，无特异性。：弥漫性慢波，无特异性。63.影像学特征影像学特征一般征象一般征象早期可正常早期可正常蛛网膜下腔、蛛网膜下腔、软脑膜增膜增强脑积水早期并水早期并发症症轴位位图显示蜿蜒的示蜿蜒的软脑膜膜-蛛网膜下腔感染（箭），蛛网膜下腔感染（箭），是急性化是急性化脓性性脑膜炎的最膜炎的最常常见表表现。64.影像学特征影像学特征nCTCT征象征象平平扫轻度度脑室增大室增大基底池消失基底池消失增增强 脑沟、沟、脑池内渗出有池内渗出有强化化低密度区与低密度区与脑血流灌注改血流灌注改变有关有关65.影像学特征影像学特征nMRMR征象征象渗出在渗出在T1WIT1WI上上为等信号，在等信号，在T2WIT2WI为高信号，高信号，增增强MRIMRI上上强化化FLAIRFLAIR显示示脑沟、沟、脑池内高信号池内高信号并并发症症梗阻性梗阻性脑积水水脑室炎、脉室炎、脉络丛炎炎脑血管（血管（动脉炎、静脉血栓）脉炎、静脉血栓）脑水水肿、梗死、梗死66.化化脓性性脑膜炎膜炎MRIMRI a a、横断、横断T1T1像像显示示脑膜呈中等信号普遍增厚；膜呈中等信号普遍增厚；b b、与、与a a同一同一层面的增面的增强扫描描T1T1像像显示示脑膜明膜明显强化；化；c c、冠状、冠状T1T1像增像增强扫描，描，显示增厚的示增厚的脑膜呈均匀一致膜呈均匀一致强化。化。67.化化脓性性脑膜炎膜炎MRIMRIn 硬硬脑膜广泛增厚并膜广泛增厚并强化化68.治治疗原原则n早早诊断、早治断、早治疗与与预后密切相关后密切相关 n选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗n针对病原菌治病原菌治疗n不能明确病原菌不能明确病原菌时，应选用广用广谱抗生素抗生素n首首选静脉静脉给药n降降颅压、对症和全身支持治症和全身支持治疗 69.抗生素抗生素选择n选择透透过血血脑屏障好的抗生素屏障好的抗生素n选用抗菌力用抗菌力强的抗生素的抗生素n选用毒副作用小的抗生素等用毒副作用小的抗生素等 n总原原则：抗生素要足量，：抗生素要足量，疗程要充分程要充分70.抗生素用抗生素用药程序程序n一旦一旦诊断就断就应经验性治性治疗n经验治治疗的的药物物选择取决于患者的取决于患者的临床情况、床情况、当地致病菌和抗菌当地致病菌和抗菌药物敏感性物敏感性n待待细菌培养菌培养结果回果回报后后调整治整治疗n若未若未检测到病原体，依到病原体，依临床表床表现及及CSFCSF结果果调整用整用药71.抗生素治抗生素治疗的注意事的注意事项n细菌感染菌感染时，抗生素通，抗生素通过BBBBBB增加，随着炎症增加，随着炎症消退，抗生素消退，抗生素进入降低。入降低。n最好用最好用杀菌菌剂，而不用抑菌，而不用抑菌剂。n随着随着CSFCSF乳酸堆乳酸堆积，pHpH降低，氨基糖降低，氨基糖甙类抗生抗生素抗菌活性降低。素抗菌活性降低。72.抗菌治抗菌治疗效果判定效果判定n1 1、发热n2 2、意、意识状状态n3 3、血常、血常规n4 4、腰穿、腰穿检查73.对症支持治症支持治疗n监测生命体征，降生命体征，降颅压，防治，防治脑疝。疝。n维持静脉通路，水、持静脉通路，水、电解解质及酸碱平衡。及酸碱平衡。n保保证呼吸道通呼吸道通畅，必要，必要时气管切开。加气管切开。加强护理，理，防止褥防止褥疮、尿路感染及肺部感染。、尿路感染及肺部感染。n抗抗癫痫治治疗；有精神症状者，；有精神症状者，给予予镇静静剂。n流流脑需及需及时隔离隔离74.结核性核性脑膜炎膜炎75.n发热、头痛、呕吐、意痛、呕吐、意识障碍、障碍、颈强直等；直等；n起病起病较缓，体温逐，体温逐渐增高，增高，头痛逐痛逐渐加重，意加重，意识障碍出障碍出现在在1 1周以后；周以后；n脑膜刺激征明膜刺激征明显，颈可可强直到无弯曲度的程度；直到无弯曲度的程度；n外周血白外周血白细胞多正常；胞多正常；n脑脊液呈非化脊液呈非化脓性炎症性炎症变化，化，压力明力明显增高增高（往往（往往300mmH2O300mmH2O），蛋白增高），蛋白增高显著，白著，白细胞胞增多，增多，单核核细胞胞为主，糖和主，糖和氯化物定量减低；化物定量减低；n血沉明血沉明显增快。增快。临床表床表现76.n临床表床表现；n结核菌素皮核菌素皮试；n脑脊液：脊液：抗酸杆菌抗酸杆菌 结核杆菌核杆菌DNADNA诊断断77.n抗抗痨治治疗为主；主；n对症治症治疗；n皮皮质激素。激素。治治疗78.病毒性病毒性脑膜膜脑炎炎急性急性细菌性菌性脑膜炎膜炎结核性核性脑膜炎膜炎真菌性真菌性脑膜炎膜炎正常正常开放开放压N/HN/HH HH HH-H-Very HVery H100-100-200mm200mm颜色色清清混混浊混混浊/黄黄清清/混混浊清清细胞数胞数mm3mm35-10005-1000100-100-500005000025-50025-5000-10000-100055分分类淋巴淋巴细胞胞中性粒中性粒细胞胞淋巴淋巴细胞胞淋巴淋巴细胞胞淋巴淋巴细胞胞脑脊液、脊液、/血血浆含糖量含糖量比比值正常正常低低低、很低、很低低（30%111.0-51.0-50.2-50.2-50.450.4579.80.后面内容直接后面内容直接删除就行除就行资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料料仅供参考，供参考，实际情况情况实际分析分析81.主要主要经营：课件件设计，文档制作，文档制作，网网络软件件设计、图文文设计制作、制作、发布广告等布广告等秉着以秉着以优质的服的服务对待每一位客待每一位客户，做到，做到让客客户满意！意！致力于数据挖掘，合同致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、文写作、PPT设计、计划划书、策划案、学、策划案、学习课件、各件、各类模板等方方面面，模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求82.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fieldpresentation and make it into a film to be used in a wider field83.