病历书写规范及缺陷管理讲座ppt课件.ppt

病病历书写写规范范 及缺陷管理及缺陷管理讲座座 2024/5/26 2024/5/26 周日周日1 1.一、病一、病历的地位的地位 临床上：床上：诊断治断治疗的原始的原始资料料 教学上：直接、生教学上：直接、生动的感性教材的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例科研上：分析、研究的基本案例 法律上：法律上：质量、安全的重要依据量、安全的重要依据 各各类医医疗保保险付付费参考参考2024/5/26 2024/5/26 周日周日2 2.病病历书写的作用写的作用对书写者：写者：发现问题，扩展思展思维；磨磨练心智，心智，积累累经验；融洽关系，全面培养从医素融洽关系，全面培养从医素质。2024/5/26 2024/5/26 周日周日3 3.对审阅者：关注安全，者：关注安全，发现问题；掌握全局，掌握全局，评价价质量；量；持持续改改进，提升教学管理水平。，提升教学管理水平。2024/5/26 2024/5/26 周日周日4 4.二、病二、病历规范范书写的重要性写的重要性2024/5/26 2024/5/26 周日周日5 5.(一一)病病历的功能在的功能在扩展展刑事或者民事刑事或者民事伤害案件中的害案件中的证据据商商业保保险理理赔的依据的依据医保、医保、农合付合付费的凭据的凭据医医疗鉴定的依据定的依据医医疗损害害赔偿诉讼医方医方举证重要重要证据据2024/5/26 2024/5/26 周日周日6 6.(二二)鉴定人运用自己的知定人运用自己的知识和和经验对既往既往发生事件的分析和判断生事件的分析和判断鉴定是定是鉴定人定人对法律事法律事实的分析和判断的分析和判断因此因此:鉴定定结论取决于取决于:鉴定人的知定人的知识、经验和水平和水平用于用于证明法律事明法律事实的的证据据-即送即送鉴材料材料2024/5/26 2024/5/26 周日周日7 7.(三三)医医疗事故技事故技术鉴定、司法定、司法鉴定都以病定都以病 历作作为鉴定的主要依据定的主要依据2024/5/26 2024/5/26 周日周日8 8.鉴定的定的实质:鉴定定专家家对病病历资料的主料的主观分析意分析意见，从，从某种程度某种程度说，鉴定定结论是是临床医床医务人人员自自己做出来的己做出来的你的病你的病历书写情况，将决定写情况，将决定鉴定定结论对你你是否有利是否有利2024/5/26 2024/5/26 周日周日9 9.(四四)病病历单纯为医院医教服医院医教服务的的时代已代已经 结束，而在束，而在处理医理医疗纠纷时的原始的原始证 据作用及医保医据作用及医保医疗付付费时的凭据作用的凭据作用 日日显突出。突出。2024/5/26 2024/5/26 周日周日1010.因此，因此，对病病历书写写质量的要求不再是医院量的要求不再是医院加加强医医疗质量量进行内部行内部监督管理的要求，督管理的要求，更关更关键的是病的是病历质量将面量将面对的是来自广大的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的患者及社会的挑剔以及法律的约束。束。2024/5/26 2024/5/26 周日周日1111.因此，医因此，医务人人员必必须要重新要重新审视病病历的功的功能、作用和社会价能、作用和社会价值，树立法律立法律观念，从念，从法律的高度来看待，将其作法律的高度来看待，将其作为证据来据来对待。待。我我们要有全新的病要有全新的病历管理概念管理概念2024/5/26 2024/5/26 周日周日1212.三、病三、病历书写基本要求写基本要求 六大原六大原则:客客观、真、真实、准确、准确 及及时、完整、完整、规范范2024/5/26 2024/5/26 周日周日1313.1.严格按照格按照规范范书写病写病历2.诊疗规范，范，诊疗过程程记录客客观、真、真实、准确、及准确、及时、完整、完整、规范范3.体体现知情同意知情同意4.杜杜绝重度缺陷，避免中度缺陷重度缺陷，避免中度缺陷5.保持病保持病历完整，及完整，及时归档档2024/5/26 2024/5/26 周日周日1414.病病历分分级标准准（优）0-5个个轻度缺陷度缺陷（良）（良）1个中度缺陷个中度缺陷（中）（中）2-3个中度缺陷个中度缺陷（低）（低）4个中度缺陷个中度缺陷（劣）（劣）1个重度缺陷个重度缺陷注：注：6个以上（含个以上（含6个）个）轻度缺陷度缺陷 相当于相当于1个中度缺陷个中度缺陷2024/5/26 2024/5/26 周日周日1515.三三级甲等医院要求甲等医院要求要求病要求病历优良率达到良率达到90%，即，即I、II级病病历达达90%不能出不能出现IV、V级病病历2024/5/26 2024/5/26 周日周日1616.（一）住（一）住 院院 病病 案案 首首 页2024/5/26 2024/5/26 周日周日1717.要求要求1.项目目齐全、内容准确、全、内容准确、术语规范；范；2.与病案与病案记录内容一致，如内容一致，如实填写；填写；3.没有可填写内容的没有可填写内容的项目不得填写目不得填写“无无”，填，填 写写“-”；4.准确填写患者的身份准确填写患者的身份证号号码及出生年月日；及出生年月日；2024/5/26 2024/5/26 周日周日1818.病病历首首页常常见缺陷缺陷1、病人的基本信息填写、病人的基本信息填写错误（姓名）。（姓名）。2、入院、出院主要、入院、出院主要诊断填写断填写错误，漏漏项，使用，使用缩写或以英文等代替。写或以英文等代替。3、主次、主次诊断断选择错误。4、出院、出院诊断中，次要断中，次要诊断有重要断有重要遗漏。漏。5、入院、入院时病情不符。病情不符。2024/5/26 2024/5/26 周日周日1919.病病历首首页常常见缺陷缺陷6、损伤、中毒的外部因素漏填。、中毒的外部因素漏填。7、有病理、有病理报告，病理告，病理诊断，病理号未填写或断，病理号未填写或 填写不全。填写不全。8、药物物过敏史空白或填写有敏史空白或填写有错误（加粗）。（加粗）。9、血型填写、血型填写错误或漏填。或漏填。10、缺各、缺各级医医师签名（未填写病案名（未填写病案质量量/质控控 医医师/质控控时间）。）。2024/5/26 2024/5/26 周日周日2020.病病历首首页常常见缺陷缺陷11、手、手术操作名称操作名称错误填写或漏填。填写或漏填。12、大型、大型设备检查漏填。漏填。13、离院方式不符。、离院方式不符。14、是否、是否进入入临床路径未准确填写。床路径未准确填写。15、死亡患者未填写是否尸、死亡患者未填写是否尸检。16、传染病漏染病漏报。2024/5/26 2024/5/26 周日周日2121.（二）死亡（二）死亡记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日2222.要求：要求：1.另立另立专页，记录时间具体到分；具体到分；2.重点重点记录：诊疗经过，特，特别是病情演是病情演变和和抢救救经过；3.最后最后诊断及死亡原因；断及死亡原因；4.主管医主管医师及上及上级医医师签名；名；5.患者死亡后患者死亡后24小小时内完成；内完成；6.尸体病理尸体病理结果回果回报后一周内后一周内补记在病在病历中；中；2024/5/26 2024/5/26 周日周日2323.死亡病死亡病历（死亡（死亡记录）缺陷）缺陷1、缺死亡、缺死亡记录（重度缺陷）（重度缺陷）；2、无入院、无入院时主要症状或阳性体征，或主要症状或阳性体征，或 重要的阴性体征或重要的重要的阴性体征或重要的检查结果；果；3、无主要、无主要诊治治经过的的详细描述；描述；2024/5/26 2024/5/26 周日周日2424.死亡病死亡病历（死亡（死亡记录）缺陷）缺陷4、缺病情、缺病情变化化时生命体征与生命体征与抢救救经过 的的详细描述；描述；5、死亡、死亡时间不具体（分），前后不一不具体（分），前后不一 致（病志、医嘱、首致（病志、医嘱、首页）；）；6、无最后、无最后诊断及死亡原因；断及死亡原因；2024/5/26 2024/5/26 周日周日2525.（三）死亡（三）死亡讨论记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日2626.1.要求：内容全面，有内涵，至少要求：内容全面，有内涵，至少4位各位各级医医师发言；言；2.重点分析：死亡原因、重点分析：死亡原因、经验教教训；3.最后最后诊断、死亡原因、断、死亡原因、经验教教训；4.讨论时间：患者死亡：患者死亡1周内；周内；5.科室主任科室主任审查修改并修改并签名；名；2024/5/26 2024/5/26 周日周日2727.死亡死亡讨论缺陷缺陷1、病情介、病情介绍中，病情中，病情变化与化与抢救救经过不不详 或缺此内容；或缺此内容；2、发言人言人员过少（少（1位介位介绍。1位位发言）；言）；3、缺乏内涵（未重点分析死亡原因）；、缺乏内涵（未重点分析死亡原因）；4、缺主持人、缺主持人签名（科主任、副高以上）；名（科主任、副高以上）；2024/5/26 2024/5/26 周日周日2828.死亡死亡讨论缺陷缺陷5、死亡、死亡讨论未按未按时（一周内）；（一周内）；6、缺死亡、缺死亡讨论记录（重度缺陷）（重度缺陷）；7、死亡、死亡时无无ECG；8、在中心、在中心ICU死亡的病例无死亡的病例无该科医科医师讨 论意意见（姓名、（姓名、职称及称及记录日期）；日期）；2024/5/26 2024/5/26 周日周日2929.（四）出院四）出院记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日3030.要求：患者出院后要求：患者出院后24小小时内内重点重点记录：1.治治疗经过：主要病史、阳性体征、：主要病史、阳性体征、实验室室检查阳性阳性结果、病情果、病情变化、化、诊治治措施（包括手措施（包括手术方式、方式、药物具体用量、物具体用量、用法）及用法）及疗效。效。2024/5/26 2024/5/26 周日周日3131.2.出院出院时情况：情况：尚存在的主要症状、阳性体征；尚存在的主要症状、阳性体征；恢复程度、后恢复程度、后遗症；症；切口愈合情况；切口愈合情况；是否是否带有引流管；有引流管；2024/5/26 2024/5/26 周日周日3232.3.出院医嘱：出院医嘱：带药:名称、数量、名称、数量、剂量、用法、量、用法、疗程；程；注意事注意事项；复复诊时间和和项目，忌目，忌“不适随不适随诊”；2024/5/26 2024/5/26 周日周日3333.出院出院记录缺陷缺陷1、无入（出）院、无入（出）院时间（或（或错误）（与医嘱、）（与医嘱、前后病志不一致）。前后病志不一致）。2、无入院、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴主要症状或阳性体征或重要的阴 性体征，或重要的性体征，或重要的辅助助检查结果。果。3、无主要、无主要诊治治经过的的详细描述（主要治描述（主要治疗用用 药、输血情况、特殊血情况、特殊诊疗操作），只有治操作），只有治 疗原原则、没有具体用、没有具体用药、剂量、用法。量、用法。2024/5/26 2024/5/26 周日周日3434.出院出院记录缺陷缺陷4、无出院、无出院时病人的症状或病人的症状或专科体征（如科体征（如BP，血糖）。血糖）。5、出院、出院带药记录不不详（药品名称、用品名称、用药剂量量 、给药途径、用途径、用药时间），或），或药名、名、剂量量 写写错，或，或带药过多。多。6、需特、需特别交代的注意事交代的注意事项未加注明（出院医未加注明（出院医 嘱中）。嘱中）。7、要求出院未、要求出院未签字。字。8、上、上级医生未医生未签字。字。2024/5/26 2024/5/26 周日周日3535.（五）入院五）入院记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日3636.要求：要求：1.主主诉：主要症状（或体征）及持：主要症状（或体征）及持续时间，不能以不能以诊断代替症状；断代替症状；2.现病史：与主病史：与主诉一致，一致，详细阐述患者本次述患者本次疾病的疾病的发生、演生、演变和和诊疗情况；情况；3.体格体格检查：应完整；完整；4.外科系外科系统、肿瘤系瘤系统应有有专科情况。科情况。2024/5/26 2024/5/26 周日周日3737.4.辅助助检查：按按时间顺序；序；其他医其他医疗机构：机构：时间、名称、名称、检查号；号；5.初步初步诊断：断：多多项诊断：主次分明；断：主次分明；病因待病因待查：可能性大的：可能性大的2种，种，应指明疾病名指明疾病名称及？称及？2024/5/26 2024/5/26 周日周日3838.入院入院记录缺陷缺陷1、入院、入院记录未按未按书写写规范范书写。写。2、学生、学生书写，住院医写，住院医师未在未在24小小时内内审签。3、有症状（或体征）而以、有症状（或体征）而以诊断代替主断代替主诉的。的。4、主、主诉与与现病史不符。病史不符。5、现病史中，主要疾病病史中，主要疾病发生、生、发展展变化化过程程 描述不清，或起病描述不清，或起病时间与主与主诉不一致，不一致，发 病原因、病原因、诱因因记录不清、缺重要的伴随症不清、缺重要的伴随症 状。状。2024/5/26 2024/5/26 周日周日3939.入院入院记录缺陷缺陷6、既往史中，缺、既往史中，缺输血史、血史、过敏史、敏史、传染病染病 史，外史，外伤手手术史。史。7、查体体遗漏主要阳性体征或有漏主要阳性体征或有鉴别诊断意断意 义的阴性体征。的阴性体征。8、查体体记录不准确或有漏不准确或有漏项，或表格式病，或表格式病 历漏漏项或或错填。填。2024/5/26 2024/5/26 周日周日4040.入院入院记录缺陷缺陷9、应写写专科情况的，缺科情况的，缺专科情况或科情况或专科科检 查记录内容有缺失。内容有缺失。10、入院前与、入院前与诊断相关的断相关的辅助助检查未未记录 或抄写不准确。或抄写不准确。11、入院初步、入院初步诊断主次断主次顺序序错误或次要或次要诊 断有重要断有重要遗漏。漏。Hb40-50g（贫血），血），BP80/50mmHg（休克）。（休克）。2024/5/26 2024/5/26 周日周日4141.（六）首次病程（六）首次病程记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日4242.要求：要求：1.时间：入院后：入院后8小小时内；内；2.书写人：写人：经治医治医师或或值班医班医师；3.实事求是、客事求是、客观准确；准确；4.病例特点：特征（阳性病例特点：特征（阳性发现、鉴别诊 断意断意义的阴性症状和体征）；的阴性症状和体征）；5.临床表床表现：简明扼要；明扼要；2024/5/26 2024/5/26 周日周日4343.6.辅助助检查：相关的主要相关的主要检查结果；果；最近的三大常最近的三大常规、生化；、生化；检查医医疗机构名称、日期、机构名称、日期、时间、地点；、地点；影像学影像学检查如如CT、I（检查号）；号）；2024/5/26 2024/5/26 周日周日4444.7.拟诊讨论：诊断依据：主要的症状、阳性体征、断依据：主要的症状、阳性体征、实验 室室检查鉴别诊断：断：针对性、有具体内容性、有具体内容 比如比如发热头痛待痛待查：1.病毒性病毒性脑膜炎？膜炎？2.结核性核性脑膜炎？膜炎？3.化化脓性性脑膜炎？膜炎？禁忌禁忌“诊断明确，无需断明确，无需鉴别”2024/5/26 2024/5/26 周日周日4545.8.入院入院诊断：断：9.病病历分型：分型：A、B、C、D型型10.诊疗计划：划：具体的具体的检查及治及治疗措施安排措施安排禁忌禁忌笼统2024/5/26 2024/5/26 周日周日4646.首次病志缺陷首次病志缺陷1、首次病志中，缺、首次病志中，缺项：（1）病例特点、缺）病例特点、缺专科体征；科体征；（2）诊断依据（不断依据（不规范、不具体）；范、不具体）；（3）C、D型病型病历缺缺鉴别诊断（或无具体内断（或无具体内 容）；容）；（4）缺入院）缺入院诊断；断；（5）缺病）缺病历分型（分型不准，分型（分型不准，轻度缺陷）；度缺陷）；2024/5/26 2024/5/26 周日周日4747.首次病志缺陷首次病志缺陷2、诊疗计划不全面，不具体。划不全面，不具体。C、D型下病重、病危，型下病重、病危，诊疗计划划 中未注明。中未注明。3、首次病志、首次病志书写格式不写格式不对。2024/5/26 2024/5/26 周日周日4848.（七）日常病程七）日常病程记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日4949.要求：要求：1.落落实三三级医医师查房制度房制度2.时间：定：定时，病情，病情变化随化随时记录3.内容：内容：强调内涵内涵上上级医医师的的查房意房意见、执行情况行情况医嘱（特医嘱（特别是抗生素）是抗生素）执行或更改的理由行或更改的理由诊断成立或更改的依据断成立或更改的依据实验室室检查异常异常结果的分析果的分析4.及及时签名名2024/5/26 2024/5/26 周日周日5050.病志中常病志中常见缺陷缺陷1、入院首次、入院首次查房房记录（副高以上（副高以上职称上称上级 医医师）：）：D型病例入院型病例入院12小小时以内无以内无查 房房记录。2、入院首次、入院首次查房房记录（副高以上），（副高以上），（A 、B、C型病例），未在型病例），未在48小小时以内。以内。3、入院即告病重（病危）的，当天无上、入院即告病重（病危）的，当天无上级 医（副高以上）医（副高以上）查房意房意见。4、住院期、住院期间下、停病重病危无病志及上下、停病重病危无病志及上级 医生意医生意见，下病重病危不及，下病重病危不及时。2024/5/26 2024/5/26 周日周日5151.病志中常病志中常见缺陷缺陷5、入院首次、入院首次查房房记录（主治医）未在（主治医）未在48小小 时内。内。6、住院期、住院期间上上级医（副高以上）医（副高以上）查房房记录 未在未在规定定时间内完成。（病情内完成。（病情稳定定7天天 一次，病重一次，病重4天一次，病危天一次，病危病情无明病情无明 显变化者化者2天一次，有天一次，有变化随化随时查房）。房）。2024/5/26 2024/5/26 周日周日5252.病志中常病志中常见缺陷缺陷7、病程、病程记录，未在，未在规定的定的时间完成，入院完成，入院 头三天，手三天，手术（介入），化（介入），化疗后前三天后前三天 每天一次，病情每天一次，病情稳定定3天一次，病重至天一次，病重至 少少2天一次，病危每天一次，病情天一次，病危每天一次，病情变化化 随随时记录，放，放疗当天当天应有病志（病志内有病志（病志内 容空洞、无内涵、复制、黏容空洞、无内涵、复制、黏贴、雷同）。、雷同）。2024/5/26 2024/5/26 周日周日5353.病志中常病志中常见缺陷缺陷8、缺三、缺三级查房或上房或上级医医师查房内容空洞，无房内容空洞，无 内涵（内容内涵（内容电脑复制、黏复制、黏贴、雷同、只是、雷同、只是 换了了查房医房医师的姓名）。的姓名）。9、未、未记录上上级医医师查房医嘱或房医嘱或诊疗计划未划未执 行的原因（行的原因（请会会诊、抗菌、抗菌药、胃、胃镜等）。等）。10、病危患者病情、病危患者病情变化化记录时间未具体到小未具体到小时 、分、分钟。2024/5/26 2024/5/26 周日周日5454.病志中常病志中常见缺陷缺陷11、重要病情、重要病情变化、体征化、体征变化化记录不全。不全。12、重要病情、重要病情变化无分析判断或无具体化无分析判断或无具体处理理 意意见，病情，病情变化化临时处理后无病志。理后无病志。13、病志中未反映重要医嘱的修改及分析。、病志中未反映重要医嘱的修改及分析。14、异常、异常结果病志中无果病志中无记录及分析，无复及分析，无复查 和治和治疗后后疗效分析。效分析。2024/5/26 2024/5/26 周日周日5555.病志中常病志中常见缺陷缺陷15、未、未对治治疗中改中改变的重要的重要药物、治物、治疗方方 式式进行行说明。明。16、修改、修改诊断断时，未，未记录修改理由。修改理由。17、诊断不明，治断不明，治疗效果不佳的疑效果不佳的疑难病人病人 在入院后在入院后3天内未天内未组织疑疑难病例病例讨论，或无或无详细记录（需另立（需另立专页）。）。2024/5/26 2024/5/26 周日周日5656.病志中常病志中常见缺陷缺陷18、请会会诊前后无病志，前后无病志，专科会科会诊意意见未未 执行，也未行，也未记录原因，会原因，会诊单无上无上级 医生医生签字。字。19、使用、停、使用、停、调整抗菌整抗菌药无病志，缺上无病志，缺上 级医生意医生意见。20、限制、限制级抗菌抗菌药医嘱上医嘱上级医生未医生未签字。字。21、治、治疗性使用抗菌性使用抗菌药，未及，未及时留取留取标本本 做培养。做培养。2024/5/26 2024/5/26 周日周日5757.病志中常病志中常见缺陷缺陷22、术后后预防感染使用限制防感染使用限制级抗菌抗菌药，未未说明理由。明理由。23、抗菌、抗菌药使用使用时间过长，使用抗菌，使用抗菌药 医嘱与病志医嘱与病志记录不一致。不一致。24、缺出院前一天或当天病志。、缺出院前一天或当天病志。25、要求出院无、要求出院无记录、无、无签字。字。2024/5/26 2024/5/26 周日周日5858.病志中常病志中常见缺陷缺陷26、病志中具体用、病志中具体用药记录不不详，只有治，只有治 疗原原则（特殊（特殊抢救用救用药，西地，西地兰）。）。27、特殊操作、特殊操作术后后记录不及不及时。28、治、治疗不及不及时导致病情致病情恶化。化。29、上、上级医生医生查房房遗漏重要病情，不能漏重要病情，不能进 行行临床指床指导。2024/5/26 2024/5/26 周日周日5959.（八）八）抢救救记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日6060.要求：要求：1.详细 全面全面 及及时（6小小时内，具体到分）内，具体到分）2.重点重点记录：病情病情变化的情况（化的情况（时间及生命体征）及生命体征）抢救措施及救措施及抢救救结果果参加参加抢救的医救的医务人人员（姓名及（姓名及职称）称）2024/5/26 2024/5/26 周日周日6161.3.如果家属要求放弃如果家属要求放弃抢救，必救，必须签字字“放放 弃弃抢救救”并并签名及名及时间（具体到分）；（具体到分）；4.进一步采取的措施；一步采取的措施；5.死亡死亡时间精确到分、分析可能的死亡原精确到分、分析可能的死亡原因、死亡依据（床旁心因、死亡依据（床旁心电图）；）；6.生命体征消失到最后死亡生命体征消失到最后死亡时间，期，期间需需抢救救30分分钟；2024/5/26 2024/5/26 周日周日6262.抢救救记录中中重度缺陷重度缺陷未在未在规定定时间（6小小时）内及）内及时完完成成抢救病人救病人抢救救记录；2024/5/26 2024/5/26 周日周日6363.抢救救记录中常中常见缺陷缺陷1、抢救救记录，记录书写写时间未具体到未具体到时、分。分。2、抢救救记录，无患者病情，无患者病情变化化时（1）生命体征等客）生命体征等客观依据的具体描述（如依据的具体描述（如 P.R，BP，瞳孔，瞳孔，ECG等）。等）。（2）无病情）无病情变化原因的分析。化原因的分析。（3）无重要治）无重要治疗措施的具体措施的具体记录（只有（只有抢 救治救治疗原原则）。）。2024/5/26 2024/5/26 周日周日6464.抢救救记录中常中常见缺陷缺陷3、无、无抢救救时间的的记录。4、无、无抢救小救小组成成员（姓名、（姓名、职称）。称）。5、无上、无上级医医师（副高以上）参加（副高以上）参加 （意（意见）。）。6、无初步死亡原因的分析。、无初步死亡原因的分析。2024/5/26 2024/5/26 周日周日6565.（九）有九）有创诊疗操作操作记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日6666.要求：要求：1.操作前有病志操作前有病志记录指征、必要性、注指征、必要性、注意事意事项及及风险；2.相关相关检查、知情同意、知情同意书；3.操作后及操作后及时记录；2024/5/26 2024/5/26 周日周日6767.有有创诊疗操作常操作常见缺陷缺陷1、缺有、缺有创操作前相关操作前相关检查。2、缺有、缺有创操作前告知操作前告知书。3、拒、拒绝做有做有创检查，未，未签相关告知相关告知书。4、有、有创操作操作术后病志后病志记录不及不及时 （当天）。（当天）。2024/5/26 2024/5/26 周日周日6868.（十）介入十）介入诊疗2024/5/26 2024/5/26 周日周日6969.介入介入诊断：断：1.病志中有操作病志中有操作记录（当天当天）2.有有诊断断报告告单（包括（包括图像、文字、像、文字、说明等内容）明等内容）2024/5/26 2024/5/26 周日周日7070.介入治介入治疗：内容要求同外科手：内容要求同外科手术记录1.术前前讨论、手、手术记录（另立（另立专页，格式同，格式同外科手外科手术）；（）；（术者者）2.术前一天前一天术者者查看患者看患者记录、术后当天病后当天病志、志、术后第后第2天天术者者访视记录；（；（术者者）3.手手术安全核安全核查表；表；4.除局麻外，需麻醉前后除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后和麻醉后对患患者者访视记录；2024/5/26 2024/5/26 周日周日7171.5.报告告单：包括：包括图像、文字像、文字说明等明等 内容；内容；6.内置耗材条形内置耗材条形码粘粘贴于安全核于安全核查 记录单；7.手手术同意同意书：需：需术者者签名；名；8.内置耗材内置耗材单：需病室主任：需病室主任签名；名；2024/5/26 2024/5/26 周日周日7272.有有创操作常操作常见缺陷（介入）缺陷（介入）1、操作前缺告知、操作前缺告知书（重度）（重度）缺操作前病志（中度）缺操作前病志（中度）告知告知书无患者（或家属）医无患者（或家属）医师签名（重度）名（重度）非被委托人非被委托人签名（重度）名（重度）2、有、有创操作告知操作告知书无上无上级医医签字（中度）字（中度）3、介入操作后病志、介入操作后病志记录不及不及时2024/5/26 2024/5/26 周日周日7373.有有创操作常操作常见缺陷（介入）缺陷（介入）4、术前缺相关前缺相关检查（介入、（介入、输血、手血、手术），），其他有其他有创操作缺（中度）操作缺（中度）5、缺重要操作、缺重要操作术后后记录（重度）。有（重度）。有创操作操作 术后后记录未及未及时书写（当天）（中度）写（当天）（中度）6、植入体内人工材料缺告知、植入体内人工材料缺告知书（重度）。告（重度）。告 知知书无病室主任无病室主任签字（中度）。材料的条字（中度）。材料的条 形形码未黏未黏贴于病于病历中（中度）中（中度）2024/5/26 2024/5/26 周日周日7474.（十一）十一）输血血记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日7575.1.重点重点记录：输血指征、原因，血制品种血指征、原因，血制品种类开始、开始、结束束时间及不良反及不良反应2.签同意同意书3.输血前相关血前相关检查（HIV+梅毒，梅毒，HBsAg、抗、抗-HCV,血常血常规）4.输血前后病志血前后病志2024/5/26 2024/5/26 周日周日7676.输血中常血中常见的缺陷的缺陷1、缺、缺输血告知血告知书（重度）。（重度）。2、输血告知血告知书，无患者，无患者签字，非被委托人字，非被委托人 签字（重度），医字（重度），医师未未签字（中度），字（中度），无上无上级医医签字（中度）。字（中度）。3、输血前缺相关血前缺相关检查（血常（血常规、乙肝、乙肝/丙丙 肝、肝、HIV+梅毒）（中度）。梅毒）（中度）。4、缺、缺输血前血前记录（无（无输血指征血指征记录，或无，或无 指征指征输血）（中度）。血）（中度）。2024/5/26 2024/5/26 周日周日7777.输血中常血中常见的缺陷的缺陷5、无、无输血后血后记录（开始、（开始、结束束时间 及不良反及不良反应）。）。6、术中中输血未在手血未在手术记录中注明。中注明。7、复、复苏室室输血无血无记录（应由复由复苏室室 书写）。写）。8、多次、多次输血，未在告知血，未在告知书上注明。上注明。2024/5/26 2024/5/26 周日周日7878.（十二）相关十二）相关记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日7979.疑疑难病例病例讨论记录：另立：另立专页写，附写，附病程病程记录后，当天病志必后，当天病志必须记录讨论总结意意见交交(接接)班班记录：接病程：接病程记录写写转科（科（转出）出）记录：接病程：接病程记录写写2024/5/26 2024/5/26 周日周日8080.接收（接收（转入）入）记录：另立：另立专页写，置写，置于入院于入院记录前，接收后第一个病志接前，接收后第一个病志接着着转科科记录书写（当天）写（当天）阶段小段小结：按：按时于病程于病程记录内写，不内写，不立立专页交交(接接)班班记录、转科科记录可代替可代替阶段段小小结2024/5/26 2024/5/26 周日周日8181.常常见缺陷缺陷1、转科病人科病人24小小时内未完成内未完成转入、入、转出出 记录或无或无转入、入、转出出记录（转出出记录 不另立不另立专页，接收，接收记录需另立需另立专页）。）。2、接收病人后，当天无病志。、接收病人后，当天无病志。3、阶段小段小结未按未按时书写。写。2024/5/26 2024/5/26 周日周日8282.临床路径常床路径常见缺陷缺陷1、该入入临床路径而未入径；床路径而未入径；2、封面未盖章（、封面未盖章（CP）；）；3、首、首页未填写；未填写；4、缺、缺临床路径床路径规定的相关定的相关检查；5、未填写、未填写临床路径表床路径表单或缺或缺项；2024/5/26 2024/5/26 周日周日8383.（十三）会十三）会诊记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日8484.要求：要求：1.会会诊申申请单重点重点记录：病情及病情及诊疗情况情况会会诊的理由和目的的理由和目的2.申申请单：主治医：主治医师以上人以上人员签名名 3.会会诊前前须有病志有病志4.会会诊后病程后病程记录体体现会会诊意意见及及执行情况行情况（及（及时书写）写）2024/5/26 2024/5/26 周日周日8585.会会诊时间：急：急诊、重症会、重症会诊10分分钟内内到到场；疑；疑难病会病会诊24小小时内完成；常内完成；常规会会诊48小小时内完成。会内完成。会诊时间:具具体到体到时、分。、分。2024/5/26 2024/5/26 周日周日8686.会会诊记录缺陷缺陷1、该请会会诊，而未，而未请，未造成，未造成严重重 后果。后果。2、会、会诊单未填写会未填写会诊原因。原因。3、会、会诊单无主治医以上医无主治医以上医师签字。字。4、会、会诊前无病志（会前无病志（会诊的原因）。的原因）。2024/5/26 2024/5/26 周日周日8787.会会诊记录缺陷缺陷5、会、会诊后，未及后，未及时记录会会诊意意见与与 执行情况，或未行情况，或未执行会行会诊意意见的原的原 因，或缺会因，或缺会诊后病志。后病志。6、会、会诊医医师会会诊超超时（未在（未在规定的定的时 间内会内会诊）未造成）未造成严重后果的。重后果的。2024/5/26 2024/5/26 周日周日8888.（十四十四）手手术麻醉相关麻醉相关记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日8989.1.术前小前小结（主刀（主刀签字）字）2.术前前讨论记录（主刀（主刀签字）字）3.麻醉麻醉术前前访视记录4.麻醉麻醉记录5.手手术记录（主刀（主刀签字）字）6.手手术安全核安全核查记录 手手术清点清点记录（医、（医、护、麻、麻签字）字）7.术后首次病程后首次病程记录（主刀（主刀签字）字）8.麻醉麻醉术后后访视记录9.术后第一天后第一天术者者访视记录（签字）字）2024/5/26 2024/5/26 周日周日9090.手手术麻醉中常麻醉中常见缺陷缺陷1、术前小前小结、术前前讨论、术后病志、后病志、术后第一天后第一天访视记录，均无主刀医，均无主刀医 师签字或字或签字的名字不一致。字的名字不一致。2、手、手术安全核安全核查表医表医师、麻醉、麻醉师、巡、巡 回回护士不士不签字。字。3、手、手术风险评估表医估表医师、麻醉、麻醉师、巡、巡 回回护士不士不签字。字。2024/5/26 2024/5/26 周日周日9191.手手术麻醉中常麻醉中常见缺陷缺陷4、麻醉、麻醉术后后访视记录，缺医，缺医师签字。字。5、24小小时内未按内未按规定定时间书写手写手术 记录。6、主刀医、主刀医师前后前后记录不一致。不一致。2024/5/26 2024/5/26 周日周日9292.重度缺陷重度缺陷1、病情、病情较重的患者或重的患者或难度度较大的手大的手 术无无术前前讨论；2、术前前讨论流于形式，流于形式，术前准前准备欠欠 充分，造成充分，造成严重后果；重后果；3、术后后对患者患者观察不仔察不仔细，导致致严 重后果；重后果；4、无麻醉、无麻醉记录单；2024/5/26 2024/5/26 周日周日9393.重度缺陷重度缺陷5、手、手术记录内容内容严重重错误；6、注意麻醉同意、注意麻醉同意书签字字 （非被委托人）；（非被委托人）；7、按、按规定未定未经过审批或授批或授权的手的手术 （按重大手（按重大手术审批制度、新手批制度、新手术准入准入 制度、手制度、手术分分级制度制度规定）；定）；2024/5/26 2024/5/26 周日周日9494.（十五）十五）报告告单2024/5/26 2024/5/26 周日周日9595.要求：要求：1.叠瓦式、按叠瓦式、按时间顺序、写眉批序、写眉批2.住院住院72小小时以内要有血、尿常以内要有血、尿常规 化化验结果果3.肿瘤病人瘤病人应有病理有病理报告告单2024/5/26 2024/5/26 周日周日9696.常常见缺陷缺陷1、有、有创操作前缺相关操作前缺相关检查。2、规定定时间缺大小便常缺大小便常规。3、入院、入院时异常异常检查，经治治疗、好、好转、治愈。、治愈。出院未做复出院未做复查（隐血、小便常血、小便常规、血糖、血糖、血常血常规等）。等）。4、拒、拒绝重要重要检查无患者无患者/被委托人被委托人签字。字。5、有医嘱，缺、有医嘱，缺检查报告告单。2024/5/26 2024/5/26 周日周日9797.常常见缺陷缺陷6、无、无进行行输血和使用血液制品前相关血和使用血液制品前相关检查 结果：血常果：血常规/乙肝乙肝/丙肝丙肝/HIV+梅毒。梅毒。7、手、手术/介入前未介入前未进行相关行相关检查（血常（血常规/凝血指凝血指标/肝肝肾功能功能/电解解质/乙肝乙肝/丙肝丙肝 /HIV+梅毒）。梅毒）。8、凡做病、凡做病检者无病理者无病理报告，未造成告，未造成严重重 后果。后果。9、异常、异常检查结果病志中不果病志中不记录，无分析，无分析，不复不复查，不，不处理。理。2024/5/26 2024/5/26 周日周日9898.重度缺陷重度缺陷1.无住院期无住院期间对诊断、治断、治疗有重要价有重要价值的的辅助助检查报告，造成告，造成严重后果。重后果。2.凡做病凡做病检者无病理者无病理报告，造成告，造成严重后重后果。果。2024/5/26 2024/5/26 周日周日9999.（十六）各种知情同意（十六）各种知情同意书、告知告知书、授、授权委托委托书2024/5/26 2024/5/26 周日周日100100.对各种告知各种告知书进行了行了规范、不能缺范、不能缺项规范医患沟通、消除医范医患沟通、消除医疗隐患患签名名栏进行了修改，增加了委托人行了修改，增加了委托人签名名强调了了签名名时间(具体到具体到时、分、分)增加了上增加了上级医医师签名确名确认栏增加了增加了谈话地点地点栏2024/5/26 2024/5/26 周日周日101101.常常见缺陷缺陷1.非患者本人非患者本人签字者无授字者无授权委托委托书；2.无手无手术同意同意书或无患者或无患者/被委托人被委托人 签名；名；3.无麻醉同意无麻醉同意书或无患者或无患者/被委托人被委托人 签名；名；4.无无输血血/使用血液制品同意