TST低位吻合联合潜行剥离术治疗Ⅳ期混合痔的疗效研究_梁朝洪.pdf

浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4作者单位：312500新昌，浙江省新昌县人民医院混合痔是肛肠科多发疾病，根据病情严重程度可划分为四期，其中期混合痔最为严重，具体表现为：痔核反复脱出、后仍旧脱出，对患者的日常生活造成严重干扰1。临床治疗此病的方式有保守治疗、手术治疗，当保守治疗不能缓解症状时，则认为手术治疗是混合痔的有效途径2。其中外剥内扎术是临床治疗期混合痔较常用的方案，虽可缓解症状，但该术式给机体带来的损伤大，不利于术后肛周神经、血管等恢复，导致肛门功能受损，因而限制其在临床广泛运用3。为提高临床治疗期混合痔的效果，减少对机体组织的损伤，许多新的术式逐渐在临床应用起来4。目前最具代表性的术式为选择性痔上黏膜切除术（TST）、自动痔疮套扎术（RPH）。基于此，本研究回顾性分析了TST低位吻合联合潜行剥离术治疗期混合痔的效果，并与RPH联合外剥内扎术比较，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2021年1月至2021年12月本院收治的226例期混合痔患者的临床资料。根据手术方式不同分观察组（n=116）和对照组（n=110）。纳入标准：符合痔临床诊治指南5中关于混合痔的诊断标准；患者经检查确诊为混合痔；所有患者均具备手术指征；患者接受随访，且临床资料完整。排除标准：患有其他肛周疾病；患有传染性疾病或精神异常者；合并循环、消化、神经等严重系统性疾病患者；合并心脑血管疾病或恶性TST 低位吻合联合潜行剥离术治疗期混合痔的疗效研究梁朝洪单剑锋盛笑形俞帅英【摘要】目的分析选择性痔上黏膜切除术（TST）低位吻合联合潜行剥离术治疗期混合痔的疗效。方法回顾性分析2021年1月至2021年12月本院收治的226例期混合痔患者的临床资料。根据手术方式不同分两组，对照组110例，给予自动痔疮套扎术（RPH）联合外剥内扎术治疗，观察组116例，接受TST低位吻合联合潜行剥离术治疗。比较两组治疗效果及手术情况，记录之前后疼痛情况视觉模拟疼痛评分（VAS）、5-羟色胺（5-HT）、前列腺素2（PGE2）、肛肠动力学最大峰值流速（PSV）、最小峰值流速（EDV）变化，并统计患者术后并发症。结果观察组的总有效率为91.38%，明显低于对照组（81.82%，P0.05）；观察组的手术时间、术中出血量、愈合时间、住院时间均短于对照组（P0.05）；术后3 d，两组患者的VAS、5-HT、PGE2均降低，且观察组低于对照组（P0.05）；术后1个月，两组的PSV、EDV均降低，且观察组低于对照组（P0.05）；观察组术后并发症发生率为7.76%，明显低于对照组（18.18%，P0.05）。结论TST低位吻合联合潜行剥离术治疗期混合痔可促进患者早日康复，减轻疼痛并改善肛肠动力学，安全性高。【关键词】混合痔；选择性痔上黏膜切除术；潜行剥离术；肛肠动力学；疼痛；疗效；并发症【中图分类号】R657.1【文献标识码】Adoi：10.3969/j.issn.1009-7147.2023.04.0305House J W，Brackmann DE.Facial nerve grading system J.Oto-laryngo Head Neck Surg，1985，93（2）：146-1476Sullivan T，Smith J，Kermode J，et al.Rating the burn scar J.JBurn Care Rehabil，1990，11（3）：256-260.7朱宇梦，傅涛，刘雁鸣.腮腺肿瘤手术方法研究进展J.中华口腔医学杂志，2021，56（9）：933-938.8Gndz E，Alin 魻F，Kizilay A，et al.Radiomics and deep learningapproach to the differential diagnosis of parotid gland tumorsJ.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2022，30（2）：107-113.9阿力布江依明江.内镜技术在腮腺肿瘤手术中的研究进展J.临床口腔医学杂志，2020，36（9）：572-574.10李蒙蒙，李仕晟，唐青来，等.耳周V形切口腮腺浅叶切除术可行性及疗效观察J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2020，55（7）：658-663.11晋志伟，周立生.改良S形切口入路腮腺切除术治疗腮腺肿瘤的美学效果研究J.中国美容医学，2022，31（5）：36-39.12赵猛.改良型腮腺切除术治疗腮腺肿瘤患者的疗效及安全性分析J.中国医学工程，2020，28（4）：98-100.收稿日期：2023-02-27（本文编辑：徐锦芳）诊治分析 708浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4肿瘤疾病；伴有痔嵌顿、环状混合痔患者。本次研究经医院医学伦理委员会同意，两组患者资料比较（P0.05），可比较。见表1。1.2治疗方法观察组给予TST低位吻合联合潜行剥离术治疗。手术步骤为：对患者的肛门进行适度扩张，并根据患者痔核分布情况选择适宜的肛门镜纳肛，确保痔上黏膜及大部分的痔核顶端处于肛门镜的创口内；0号丝线距离齿线2.53 cm，贯穿膜及粘膜下层，避免缝合肌层将吻合器头完全旋开，纳入肛门，缝线打结固定，将缝线穿过吻合器头侧的2个孔，将缝线收紧，同时外牵拉缝线并旋紧吻合器，保持约30 s，旋开吻合器将其取出；对吻合口残端结扎止血，无出血后将扩张器退出，保留正常的黏膜组织，吻合口位于齿线上1.01.5 cm处；肛周皮肤以手术刀片作减压切口5枚，沿两切口剥离静脉丛、结缔组织，同时注意避免损伤肛门括约肌，保留齿线，将肛缘多余的皮赘修剪；手术结束，以电刀进行止血，肛内塞入明胶海绵，最后加压包扎。对照组给予RPH联合外剥内扎术治疗。手术步骤为：根据痔分布对肛门方向左放射状切口至齿线0.3 cm，血管钳钳夹齿线上痔核基底部，0号线进行结扎，并将痔核切除；纳入肛门镜，于齿线上1cm对准痔核，打开负压吸引，将病灶组织吸入至套扎器，当负压值为-0.08 Mpa时将弹力线收紧；打开负压开关，将套扎器内的痔核、黏膜组织释放，剪断弹力线，同一水平面套扎点3处；手术结束操作同上。两组术后护理：接受静脉抗感染治疗，穿棉清洁换药，并给予对症支持；术后告知患者相关注意事项，叮嘱患者严格遵医嘱，告知患者术后饮食清淡，禁食辛辣刺激食物，禁烟酒。1.3观察指标比较两组疗效6。显效：疼痛、肛周肿物脱出、便血等症状完全消失，肛门部位恢复正常；有效：症状有所消失，肛门基本恢复正常；无效：症状无改善或病情加重。比较两组手术情况。记录手术前后疼痛情况：术前、术后3 d以视觉模拟疼痛评分（VAS）评估疼痛程度7，共计10分，分值越高疼痛越严重；术前、术后3 d采集静脉血4 mL，以2 500 r/min的速度离心处理，以ELISA发测定血清中5-羟色胺（5-HT）、前列腺素2（PGE2）变化，试剂盒由武汉胜意科技公司提供，步骤以试剂盒说明书为准。比较肛肠动力学变化：比较术前、术后1个月的以肛肠压力检测仪检测患者肛肠动力学最大峰值流速（PSV）、最小峰值流速（EDV变化，步骤按仪器说明书进行。统计患者术后并发症情况。1.4统计学分析选择SPSS 21.0软件分析数据，计量资料以（xs）表示，用t检验，计数资料以例表示，用2检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组疗效比较观察组的总有效率为91.38%，明显低于对照组（81.82%，P0.05），见表2。2.2两组手术情况比较观察组手术时间、愈合时间、住院时间均短于对照组，术中出血量低于对照组（P0.05），见表3。2.3两组手术前后疼痛情况比较术前，两组患者疼痛情况比较（P0.05）；术后3 d，两组患者的VAS、5-HT、PGE2均降低，且观察组低于对照组（P0.05），见表4。2.4两组手术前后肛肠动力学比较术前，两组的肛肠动力学比较（P0.05）；术后1个月，两组的PSV、EDV均降低，且观察组低于对照组（P0.05），见表5。2.5两组术后并发症比较观察组术后并发症发生率为7.76%，明显低于对照组（18.18%，P0.05），见表6。表1两组患者资料比较组别例数性别（例）年龄（岁）病程（岁）体质量指数（kg/m2）男女观察组116665056.395.2210.212.1922.983.10对照组110595156.895.1910.422.2322.872.98t/2值0.2430.7210.7140.271P值0.6220.4710.4760.787表2两组疗效比较（例）组别例数显效有效无效总有效率（%）观察组11676301091.38对照组11051392081.822值-4.483P值-0.034709浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4表3两组手术情况比较（xs）组别例数手术时间（min）术中出血量（mL）愈合时间（d）住院时间（d）观察组11627.103.3116.982.1823.483.284.210.71对照组11031.283.2920.912.3130.453.096.310.782值9.51613.15816.42321.183P值0.0010.0010.0010.001表4两组手术前后疼痛情况比较（xs）注：与治疗前比较，*P0.05组别例数PGE2（g/L）术前术前术前术后3 d观察组1165.360.76178.4221.31201.4125.14108.3113.11*对照组1105.410.82177.9820.98201.8924.89145.3110.98*t值0.4750.1560.14422.938P值0.6350.8760.8860.001VAS（分）术后3 d1.780.31*2.310.29*13.2550.0015-HT（ng/mL）术后3 d102.4510.34*152.3410.79*35.4940.0013讨论痔疮是肛肠科多发疾病，痔疮分为内痔、外痔、混合痔三类，其中痔疮中最严重的的是混合痔，患病率较高，约占所有痔病的24%。资料表明8，混合痔多集中发生于齿状线位置，病情迁延漫长，严重影响患者的正常生活。既往临床对于混合痔的治疗主要以药物治疗为主，虽可在短期内改善患者的病情，减轻疼痛，但疾病的复发率较高，因此学者认为手术是治疗此病的有效方式9。TST是在PPH基础上改良而来，该术式严格遵循肛垫学说，能够选择性地切除肛垫部位，保留正常的组织，因此认为该术式具有微创性，且手术切除期间也更具针对性10。研究指出11，TST低位吻合联合潜行剥离术在治疗期混合痔时，可有效保持肛门平整，降低荷包缝合高度，不仅可以提高手术治疗效果，同时也可降低首付肛缘水肿的发生。而RPH联合外剥内扎术治疗期混合痔虽然也遵循了肛垫下移学说，且自动套扎能够充分将痔核、黏膜组织吸入套扎器内，有效阻断部分痔体血供，以此来治愈期混合痔的目的12。但多年实践发现，该术式术后会有部分痔体残留，降低治疗效果。本研究显示，观察组治疗后1个月后的总有效率为91.38%高于对照的81.82%，且患者手术恢复情况也优于对照组，说明TST低位吻合联合潜行剥离术治疗期混合痔的效果理想。分析原因为：TST术式为微创手术，对机体组织产生的损伤小，故患者术后恢复快。疼痛是痔疮患者普遍存在的一种现象，且期患者病情严重，手术是治疗此病的有效途径，但无论哪种术式均为有创操作，会导致机体组织受损，诱导疼痛加重，给患者带来较大的痛苦，降低治疗依从性13。临床常见的疼痛介质有5-HT、PGE2，神经表5两组手术前后肛肠动力学比较（xs，cm.s）观察组11618.312.162.980.520.610.11*对照组11018.621.982.960.491.350.14*t值1.1220.29744.306P值0.2630.7670.001术前术前术后1个月组别例数EDV11.132.09*13.892.13*9.8310.001术后1个月PSV注：与治疗前比较，*P0.05表6两组术后并发症比较（例）组别例数术后出血肛门坠胀切口感染合计（%）观察组1162437.76%对照组11058718.18%2值-5.484P值-0.019710浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4组织之中广泛存在5-HT，该因子通过与不同受体结合后会导致患者的痛感增强14。PGE2可通过降低患者的痛觉阈值而导致患者的敏感性增加，因此密切检测其水平表达有助于评估患者的疼痛情况。VAS评分是临床常用的疼痛评分表，通过其评分可反映患者的疼痛程度15。本结果显示，治疗3d后患者的VAS、5-HT、PGE2均降低，且观察组低于对照组。说明TST低位吻合术联合潜行剥离术治疗期混合痔可减轻患者的疼痛感受。分析原因为：TST的切口小，术中治疗具有针对性，避免损伤其他组织，故患者术后痛感更为轻微。PSV、EDV能够直接地反应患者肛门直肠功能，手术治疗期间会损伤患者的肛门功能，导致PSV、EDV升高，其水平越高表示患者病情越严重16。本结果显示，治疗1个月后，患者的PSV、EDV均降低，且观察组低于对照组，提示TST低位吻合术联合潜行剥离术治疗期混合痔对患者的肛肠动力学影响小。分析原因为：TST低位吻合术联合潜行剥离术治疗期混合痔期间能够有效提高肛垫的位置，进而减轻肛门直肠功能的受损程度，故术后肛门功能恢复更快。从安全性方面看，两组患者术后均有并发症出现，但观察组并发症发生率为7.76%明显低于对照组的18.18%，说明TST低位吻合术联合潜行剥离术治疗期混合痔的安全性高。但本次研究未统计两组患者的复发情况，无法评估其长期疗效，在今后的研究中，可延长随访时间，以进一步评估手术的优良率。综上所述，TST低位吻合联合潜行剥离术治疗期混合痔可促进患者早日康复，减轻疼痛并改善肛肠动力学，安全性高。参考文献1周世勇，艾飞，刘德武，等.TST术联合聚桂醇点状注射治疗混合痔合并直肠黏膜内脱垂临床观察J.中国全科医学，2021，24（S2）:76-79.2Semrau S，Agaimy A，Pavel M，et al.Long-term control withchemoradiation of initially metastatic mixed adenoneuroendocrinecarcinoma of the rectum:a case report J.J Med Case 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