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PH-4 套扎外痔切除术对重度痔病患者机体创伤程度及疼痛介质的影响邹纬，张建华，武飚基金 项 目:山 西 省 卫 生 健 康 委 科 研 基 金 项 目(210518SX056)作者单位:030009 太原，太原市中心医院普外二科作者简介:邹纬，本科，主治医师。主要从事普通外科的临床诊疗方向研究 摘要 目的探讨自动弹力线痔疮套扎器(PH-4)套扎外痔切除术治疗重度痔病的效果及对机体创伤程度、疼痛介质的影响。方法选取2020 年2 月2022 年2 月收治的重度痔病90 例，依据治疗术式不同分为 A 组46 例、B组 44 例。A 组行 PH-4 套扎外痔切除术，B 组行外剥内扎术。比较 2 组手术相关指标、并发症、术后疼痛程度，以及手术前后炎性因子、疼痛介质、肛肠动力学指标。结果A 组术中出血量较 B 组少，手术时间、住院时间及创面愈合时间较 B 组短，术后1、3、5、7 d 的视觉模拟评分法评分较 B 组低(P 0.01)。术后3、7 d，2 组血清白细胞介素-6、C 反应蛋白、肿瘤坏死因子-、前列腺素 E2、神经肽 Y、P 物质水平均较术前高，但 A 组均较 B 组低(P 0.05)。术后 1 个月，A 组直肠最大耐受容量、肛管最大收缩压均较 B 组高，直肠静息压、直肠肛管抑制反射阈值均较 B 组低(P 0.05)。A组术后并发症总发生率较 B 组低(P 0.05)。结论应用 PH-4 套扎外痔切除术治疗重度痔病可减轻手术创伤与术后疼痛感，减少炎性因子、疼痛介质分泌与并发症发生，且对肛肠功能影响小。关键词 痔;PH-4 套扎外痔切除术;疼痛;白细胞介素-6;C 反应蛋白;前列腺素 E2;P 物质;直肠静息压 中国图书资料分类号 657 18 文献标志码 A 文章编号 1002-3429(2023)04-0073-05 DOI 103969/j issn 1002-3429 2023 04 016Effect of PH-4 Ligation and External Hemorrhoidectomy on Degree ofTrauma and Pain Mediators in Patients with Severe HemorrhoidsZOU Wei，ZHANG Jianhua，WU BiaoThe Second Department of General Surgery，Taiyuan Central Hospital，Taiyuan 030009，China Abstract ObjectiveTo investigate the effect of automatic elastic thread hemorrhoid ligation device(PH-4)liga-tion and external hemorrhoidectomy on severe hemorrhoids and its effect on body trauma and pain mediators MethodsNine-ty cases of severe hemorrhoids treated from February 2020 to February 2022 were selected and divided into group A(n=46)and group B(n=44)according to different treatment methods PH-4 ligation and external hemorrhoidectomy was performedin group A，and external stripping and internal ligation was performed in group B Operation related indexes，complications，postoperative pain degree，inflammatory factors，pain mediators and anorectal dynamics indexes before and after operation werecompared between the two groups esultsThe intraoperative blood loss in group A was less than that in group B，and theduration of operation，length of hospital stay and wound healing time were shorter than those in group B;the visual analogscore at 1，3，5 and 7 d after surgery was lower than that in group B(P 0.01)At 3 and 7 d after surgery，serum levels ofinterleukin-6，C-reactive protein，tumor necrosis factor-，prostaglandin E2，neuropeptide Y and P in 2 groups were higherthan those before surgery，but lower in group A than in group B(P 0.05)At one month after surgery，the maximum rectaltolerable capacity and maximum rectal systolic pressure in group A were higher than those in group B，while the rectal restingpressure and the threshold of rectal inhibition reflex were lower than those in group B(P 0.05)The total incidence of post-operative complications in group A was lower than that in group B(P 0.05)ConclusionPH-4 ligation and externalhemorrhoidectomy in the treatment of severe hemorrhoids can reduce surgical trauma and postoperative pain，reduce inflamma-tory factors，pain mediators secretion and complications，and have little effect on anorectal function Key wordsHemorrhoids;PH-4 bandaging external hemorrhoidectomy;Pain;Interleukin-6;C-reactive protein;Prostaglandins E2;Substance P;ectal resting pressure痔病为肛肠疾病的常见类型，在普通人群中发病率可达 46%，临床表现为肛周瘙痒、肛门疼痛、便血、痔核脱出等，严重降低患者生活质量1-2。轻度痔病通过保守治疗效果理想，但重度痔病患者常出现嵌顿水肿、出血多、脱垂等，对全身影响大，采取保37守治疗常难以达到预期效果，推荐行手术治疗3。传统外剥内扎术治疗效果虽好，但术后疼痛感较重，创面愈合较慢，肛缘水肿明显，若切除组织过多，还易发生肛管狭窄、肛门失禁等并发症4-5。近年来，自动弹力线痔疮套扎器(PH-4)套扎在外痔切除术中应用逐渐增多，有研究指出，其具有创伤轻、恢复快等优势6。本研究尝试分析 PH-4 套扎外痔切除术治疗重度痔病的效果及对机体创伤程度、疼痛介质、肛肠功能恢复的影响。1资料与方法1.1一般资料选取 2020 年 2 月2022 年 2 月我院收治的重度痔病 90 例，依据术式不同分为 A 组 46 例和 B 组44 例。2 组性别、年龄、体质量指数(BMI)、病程、职业类型、痔分度比较差异无统计学意义(P 0.05)，具有可比性。见表 1。1.2纳入与排除标准纳入标准:均符合痔临床诊治指南(2006版)7 中有关痔病的诊断标准;均为或度重度混合痔;肝、肾、心、肺等脏器无器质性病变;无急慢性感染;可耐受手术治疗。排除标准:合并肛周脓肿、肛周湿疹、肛周炎等其他类型肛周疾病;合并脑血管疾病;合并免疫系统疾病、造血系统疾病以及严重腹泻或便秘;合并糖尿病、严重凝血功能障碍;合并恶性肿瘤、消化道出血;既往行肛肠手术治疗者。1.3方法A 组行 PH-4 套扎外痔切除术，骶管麻醉，侧卧位，肛门局部消毒处理，镜下明确痔核分布及脱垂程度，选定套扎位点与方法;将发射头对准痔上黏膜组织，吸引负压控制在 0 09 MPa 左右，将驱动轮转动至红点，发射弹力线环套;再转动释放轮，使第 1个推线管释放，收紧弹力线，并扎紧痔组织，而后释放负压;距结扎线 4 mm 左右剪断，实现第 1 个套扎;再行第 2 个、第 3 个套扎，而后套扎痔核基底;最后 V 字形切除残余外痔，彻底剥离外痔静脉丛至齿状线。B 组行外剥内扎术，骶管麻醉，侧卧位，提起需切除痔核，在痔下极以 SUTON380HP 电刀行尖端朝外 V 字形切口，沿内括约肌表面向上剥离，直至痔核根部，以 7 号丝线呈 8 字缝合结扎痔蒂组织，于缝扎线上约 0 8 cm 位置切除痔组织，而后依次将3 个母痔切除。2 组术后常规应用抗生素 3 d，并口服乙二醇电解质散软化大便。1.4观察指标比较 2 组手术相关指标，包括术中出血量、手术时间、住院时间、创面愈合时间。以视觉模拟评分法(VAS)评估 2 组术后 1、3、5、7 d 的疼痛程度，总分0 10 分，分值越低疼痛越轻。比较 2 组术前、术后1 个月肛肠动力学指标 直肠最大耐受容量(MTV)、直肠静息压(P)、肛管最大收缩压(MSP)、直肠肛管抑制反射阈值(AIT)水平，应用美国 Synec-ticsMedical 公司提供的 8 管道水灌注式消化道压力监测仪测定。在术前及术后 3、7 d 采集 2 组空腹静脉血 6 mL，常规分离收集血清，采用酶联免疫吸附试验测定血清前列腺素 E2(PGE2)、白细胞介素-6(IL-6)、神 经 肽 Y(NPY)、肿 瘤 坏 死 因 子-(TNF-)、P 物质(SP)水平，采用免疫比浊法测定血清 C 反应蛋白(CP)水平，相关试剂盒均购于南京建成生物工程研究所。分析 2 组术后并发症发生情况。1.5统计学方法应用 SPSS 20 0 统计学软件处理数据。计量资料以均数 标准差(x s)表示，比较采用 t 检验或重复测量方差分析;计数资料以率(%)表示，比较采用 2检验。=0 05 为检验水准。2结果2.1手术相关指标与 B 组比较，A 组术中出血量较少，手术时间、住院时间、创面愈合时间较短(P 0.01)。见表 2。表 12 组重度痔病的一般资料比较组别例数性别 例(%)男女年龄/(x s，岁)BMI/(x s，kg/m2)A 组4627(58 70)19(41 30)55 74 6 0522 64 1 59B 组4424(54 55)20(45 45)54 62 5 2822 83 1 37组别例数病程/(x s，年)职业类型 例(%)脑力劳动体力劳动痔分度 例(%)度度A 组462 49 0 3829(63 04)17(36 96)14(30 43)32(69 57)B 组442 38 0 4325(56 82)19(43 18)15(34 09)29(65 91)注:A 组行 PH-4 套扎外痔切除术，B 组行外剥内扎术;PH-4 为自动弹力线痔疮套扎器，BMI 为体质量指数。47表 22 组重度痔病手术相关指标比较(x s)组别例数术中出血量/mL手术时间/min住院时间/d创面愈合时间/dA 组465 28 1 6122 79 3 045 84 1 5921 57 2 36B 组4412 17 3 5032 35 4 728 57 2 8326 84 3 02注:A 组行 PH-4 套扎外痔切除术，B 组行外剥内扎术;PH-4 为自动弹力线痔疮套扎器;与 B 组比较，P 0.01。2.2VAS 评分A 组术后 1、3、5、7 d 的 VAS 评分较 B 组低(P 0.01)。见表 3。2.3血清炎性因子水平术前，2 组血清 IL-6、CP、TNF-水平比较差异无统计学意义(P 0.05)。术后 3、7 d，2 组血清IL-6、CP、TNF-水平均较术前高，但 A 组均较 B组低(P 0.05)。见表 4。2.4血清疼痛介质水平术前，2 组血清 PGE2、NPY、SP 水平比较差异无统计学意义(P 0.05)。术后 3、7 d，2 组血清PGE2、NPY、SP 水平均较术前高，但 A 组均较 B 组低(P 0.05)。见表 5。2.5肛肠动力学指标术前，2 组 MTV、P、MSP、AIT 比较差异无统计学意义(P 0.05)。术后 1 个月，A 组 MTV、P、MSP、AIT 与术前比较差异无统计学意义(P 0.05);B 组 MTV、MSP 均较术前低，P、AIT均较术前高(P 0.05)。术后 1 个月，A 组 MTV、MSP 均较 B 组高，P、AIT 均较 B 组低(P 0.05)。见表 6。2.6术后并发症A 组术后并发症总发生率较 B 组低(P 0.05)。见表 7。表 32 组重度痔病术后不同时间 VAS 评分比较(x s，分)组别例数术后 1 d术后 3 d术后 5 d术后 7 dA 组463 72 1 042 53 0 862 29 0 752 07 0 63B 组445 35 1 723 47 1 252 94 0 982 64 0 82注:A 组行 PH-4 套扎外痔切除术，B 组行外剥内扎术;PH-4 为自动弹力线痔疮套扎器，VAS 为视觉模拟评分法;与 B 组比较，P 0.01。表 42 组重度痔病手术前后血清炎性因子水平比较(x s)组别例数时间IL-6/(pg/mL)CP/(mg/L)TNF-/(pg/mL)A 组46术前9 58 2 0723 72 3 1422 72 3 47术后 3 d18 42 3 8643 85 5 7331 30 5 82术后 7 d12 95 3 1434 68 4 2525 24 4 23B 组44术前10 26 2 3824 84 3 5324 49 3 98术后 3 d27 85 4 7957 36 6 8238 16 8 71术后 7 d16 47 3 9641 09 5 1632 09 5 54注:A 组行 PH-4 套扎外痔切除术，B 组行外剥内扎术;PH-4 为自动弹力线痔疮套扎器，IL-6 为白细胞介素-6，CP 为 C 反应蛋白，TNF-为肿瘤坏死因子-;与术前比较，P 0.05;与 B 组比较，P 0.05。表 52 组重度痔病手术前后血清疼痛介质水平比较(x s)组别例数时间PGE2/(pg/mL)NPY/(g/L)SP/(g/L)A 组46术前82 65 12 30153 57 21 262 27 0 58术后 3 d118 24 17 16194 43 34 206 92 1 47术后 7 d90 56 13 94164 51 19 363 05 0 74B 组44术前84 19 11 08156 79 23 342 41 0 64术后 3 d162 05 16 24236 26 38 199 34 2 51术后 7 d121 22 14 78196 34 22 135 18 1 02注:A 组行 PH-4 套扎外痔切除术，B 组行外剥内扎术;PH-4 为自动弹力线痔疮套扎器，PGE2为前列腺素 E2，NPY 为神经肽 Y，SP 为 P 物质;与术前比较，P 0.05;与 B 组比较，P 0.05。57表 62 组重度痔病手术前后肛肠动力学指标比较(x s)组别例数时间MTV/mLP/mmHgMSP/mmHgAIT/mLA 组46术前206 76 34 826 09 1 07135 64 22 2621 76 3 82术后 1 个月198 72 32 535 74 1 25131 75 20 6422 59 4 37B 组44术前210 08 36 646 42 1 16138 93 25 0522 58 4 64术后 1 个月147 04 28 279 06 2 63115 06 23 4931 27 6 09注:A 组行 PH-4 套扎外痔切除术，B 组行外剥内扎术;PH-4 为自动弹力线痔疮套扎器，MTV 为直肠最大耐受容量，P为直肠静息压，MSP 为肛管最大收缩压，AIT 为直肠肛管抑制反射阈值;与术前比较，P 0.05;与 B 组比较，P 0.05。表 72 组重度痔病术后并发症发生情况比较 例(%)组别例数尿潴留肛门失禁肛门狭窄肛缘水肿总发生A 组461(2 17)1(2 17)1(2 17)03(6 52)B 组443(6 82)2(4 55)2(4 55)3(6 82)10(22 73)注:A 组行 PH-4 套扎外痔切除术，B 组行外剥内扎术;PH-4 为自动弹力线痔疮套扎器;与 B 组比较，P 0.05。3讨论重度痔病临床症状较重，对患者正常工作及生活影响大，多需采取外科手术治疗8。但目前临床治疗痔病的术式较多，不同术式的治疗效果及安全性存在较大差异，探寻一种有效且微创的术式是临床医师关注的重要课题。本研究对比分析了 PH-4 套扎外痔切除术与传统外剥内扎术治疗重度痔病的效果，结果发现 A组术中出血量、术后并发症总发生率及术后 1、3、5、7 d 的 VAS 评分低于 B 组，手术时间、住院时间、创面愈合时间短于 B 组。说明 PH-4 套扎外痔切除术治疗重度痔病可减轻手术创伤与术后疼痛感，促进术后恢复，并减少并发症发生。考虑原因在于外剥内扎术过程中对外痔进行切除、对内痔进行大块缝扎，易引发括约肌痉挛，增加术后疼痛感;由于其切除组织较多，会破坏肛垫结构，影响肛门功能，增加肛门失禁、肛门狭窄、肛缘水肿等并发症发生风险，同时会增加术中出血量与手术创伤，不利于术后恢复与创面愈合，增加尿潴留发生风险9-11。而PH-4 套扎外痔切除术不需大块缝扎痔蒂组织，能显著减轻术后疼痛感，且切除组织较少，可通过痔上黏膜套扎悬吊一定程度提高肛垫，减轻对肛垫结构破坏，也不需切除齿线，有利于保护肛门精细控便功能，促进肛门功能早期恢复，降低术后肛门失禁、肛门狭窄等并发症发生风险。另外，直接套扎痔核也利于解决出血与脱出问题，通过阻断痔组织血供，促进痔核萎缩也可起到止血作用，减少术中出血，且整体手术损伤小，疼痛感轻，有助于术后恢复与创面愈合，减少尿潴留发生风险12。局部炎症反应是造成痔病术后疼痛与肛缘水肿的重要原因，IL-6、CP、TNF-为炎性因子，其中IL-6可刺激免疫细胞异常增殖与分化，导致免疫炎症反应;CP 在机体发生炎症时水平异常增高;TNF-为炎症反应启动因子，能刺激促炎介质释放，引起或加剧炎症反应13-15。PGE2、NPY、SP 为疼痛介质，与机体疼痛程度呈显著正相关，表达水平越高提示机体疼痛感越严重16-18。本研究结果发现，A组术后 3、7 d 血清 IL-6、CP、TNF-、PGE2、NPY、SP水平均低于 B 组。表明应用 PH-4 套扎外痔切除术可减少疼痛介质分泌，且对机体炎症反应影响小。分析原因为 PH-4 套扎外痔切除术可直接套扎痔核达到治疗目的，不需大块缝扎痔蒂组织，切除组织较少，利于减轻对机体的刺激及损伤，进而降低炎症反应与疼痛程度。MTV、P、MSP、AIT 为肛肠动力学指标，当肛肠功能受损时，MTV、MSP 水平可显著降低，P、AIT 水平可显著增高19-20。本研究显示，A 组术后 1 个月 MTV、MSP 水平高于 B 组，P、AIT 水平低于 B 组。提示应用 PH-4 套扎外痔切除术治疗对肛肠功能影响小。这可能归因于PH-4 套扎外痔切除术可保护肛垫与肛管组织，不需切除齿线，利于减轻对肛门功能的影响。但在治疗时需注意:在术前完善各项脏器功能检查，掌握患者全身情况;糖尿病、高血压病患者需将血糖、血压控制在正常范围;贫血患者红细胞压积 30%，血红蛋白 70 g/L 需采取红细胞输注等保障手术顺利进行。综上所述，应用 PH-4 套扎外痔切除术治疗重度痔病能减轻手术创伤与术后疼痛程度，加速术后恢复，减少炎性因子、疼痛介质分泌与并发症发生，且对肛肠功能影响小，应用价值较高。674参考文献 1 赵敏，桑畅野，闫长红，等 中重度混合痔的术式选择及疗效对比J 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