新农合转诊转院审批表.doc

(完整word版)新农合转诊转院审批表

新农合参保人员区内转诊转院审批表
编号：
姓名

性别

年龄

身份证号

家庭住址

联系电话

转诊转院原因：

建议转往何院：

医师： 科主任：
年 月 日 年 月 日

转出（首诊）定点医院医保办意见：

享受A类补偿比例 （ ） 享受B类补偿比例 （ ）

（ 盖章 ）

联系电话：
年 月 日

患者（或家属）签字：

年 月 日

转入医院医保办意见：

注：《转诊转院须知》见反面。

转 诊 转 院 须 知
为方便您在上级医院及时办理新农合住院登记手续，请按转诊转院的管理规定办理转院手续，并注意以下事项：
1、参保人员确因我院医疗条件所限，需转上级医院诊治时，应经我院办理转诊转院手续。
2、急诊患者凭加盖急诊章的急诊病历、相关急诊登记（急诊登记薄或“120”接诊记录）复印件办理。经我院确认后可按A类补偿比例报销。
3、如为我院能诊治的病种，患者坚持去上级医院住院治疗，按B类补偿比例报销。
4、A类报销比例为新农合可报范围内费用的70%，B类报销报销比例为新农合可报范围内费用的50%。