口腔颌面外科重点整理.doc

(完整word)口腔颌面外科重点整理
第二章 口腔颌面外科基础知识与基本操作
口腔颌面部检查-—内容：口腔检查、颌面部检查、颈部检查、TMJ检查、唾液腺检查
顺序：由外向内，由前向后，由浅入深
【开口度是指受检查大开口时，上下颌中切牙近中切角之间的垂直距离。正常开口度平均为3。7cm，小于3.7cm为受限，大于5cm为开口过大】
【双指双合诊适用于唇颊舌部检查，双手双合诊适用于口底、下颌下检查】
【检查淋巴的顺序是枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下及颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角至锁骨上窝】
【颞肌前份（下颌支前缘向上）、翼外肌下头(上颌结节上方）、翼内肌下部（下颌磨牙舌侧后下方和下颌支内侧面）】
【腮腺触诊一般以示指、中指、无名指三指平触为宜，切忌用手指提拉触摸，因此时易将腺叶误认为腮腺肿块,正常人每天唾液总量约为1000—1500ml，其中90%为腮腺和下颌下腺所分泌,舌下腺仅占3%—5％。急性口炎和重金属中毒等可使唾液分泌增加，而慢性唾液腺炎。唾液腺结石、淋巴上皮病等则可使唾液分泌明显减少.唾液腺炎时钠升高、钾降低；唾液腺肥大时，则钾升高、钠下降；而唾液腺炎，淋巴上皮病及口腔癌患者唾液中SIgA升高.】
【穿刺检查】——临床上脓肿穿刺多选用8号或9号粗针；血管性病变选用7号针；对唾液腺肿瘤和某些深部肿瘤用6号针。临床上如怀疑是颈动脉体瘤或动脉瘤，则禁忌穿刺
【活组织检查】——简称活检，是从病变部位取一小块组织制成切片，通过适当染色后，在显微镜下观察细胞的形态和结构,以确定病变性质、肿瘤类型及分化程度的检查方法。
（1）切取活组织检查:适用于表浅或有溃疡的肿瘤
（2）切除活组织检查:适用于皮肤黏膜完整,位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结
(3)冷冻活组织检查：判断多形性腺瘤有无恶变时常采用，需新鲜标本，送检时不应固定
【放射性核素检查】—-甲状腺癌和口腔内异位甲状腺可应用碘131或125诊断，诊断颌骨恶性肿瘤主要用99mTc
【器械消毒】——煮沸灭菌法(15-20min，对肝炎患者污染的器械应煮沸30min）;干热灭菌法(不耐高热的物品如棉织品、塑料及橡胶制品，160℃持续120min）；化学消毒法(2％戊二醛2min杀死细胞，10min杀死真菌，杀灭芽胞需4-12h；10%甲醛用时应以灭菌蒸馏水冲洗残留药液;过氧乙酸杀灭芽胞用1％浓度）
【手术区消毒】——与口腔相通的手术及多个术区的手术应分别消毒；头颈部手术消毒范围应至术区外10cm。碘酊（口腔内1%，颌面颈部2％,头皮部3%）、氯几定（口腔内及创口消毒为0.1％，皮肤为0.5％）碘伏（0.5％，优于碘酊,具有消毒彻底、刺激性小、着色浅特点）
【组织分离】--锐性分离：手术刀和手术剪，对组织伤害小,动作要求细巧准确，直视下进行；钝性分离：血管钳，对组织损伤大
【打结】——组织内结扎线头所留长度一般为1mm左右,对较大血管及大块的肌肉等粗线结扎，为防滑脱可增加到3—4mm，皮肤黏膜的缝合，为拆线时牵引方便应留5mm以上
【缝合】——缝合应是先游离侧，后固定侧；皮肤两侧进针间距等于或略小于皮下间距，进针间距大于皮下间距易造成皮肤创缘内卷,相反呈过度外翻；一般整复手术缝合边距为2—3mm，针距为3-5mm,而组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至5mm以上;褥式缝合适用于创缘较薄的黏膜,松弛的皮肤以及内卷现象的创缘，选择纵式或横式外翻缝合的根据是与创缘血供的方向一致;张力创口的缝合可使用潜行分离、辅助减张以及附加切口减张；两侧创缘厚度不均或高低不等时，薄低侧组织要多而深缝，厚高侧要少而浅缝
【引流】——污染创口或为防止积血积液而放置的引流物,多在24—48h去除；脓肿或无效腔的引流物放置至脓液及渗出物完全消除为止,负压引流在24h引流量少于20-30ml时去除
★★切取活组织检查的适应证、方法及注意事项（考题）
【适应证】：适用于表浅或有溃疡的肿瘤
【方法】：可以不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行，浸润麻醉不宜采用；用11号手术刀最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取0。5—1cm一块楔形组织，立即放人4％甲醛溶液中固定，局部压迫止血，不必严密缝合。
【注意事项】：①黏膜病变标本取材不应小于0.2cm＊0。6cm;②对舌根及舌咽部肿瘤的钳取组织，因一般只能钳取到表面组织,其诊断结论有时不甚可靠；③切取活检时,应尽量减少机械损伤，亦不宜使用染料类消毒剂，以免肿瘤细胞变形或着色而影响诊断;④因电刀可引起细胞内蛋白变性，切取标本时也不应采用；⑤切取组织宜深，不宜在坏死部位切取，对于有多处，多种损害的病变，可以在不同病变部位多处取材；⑥血管性肿瘤或血管畸形、恶性黑色素瘤一般不作活组织检查，以免造成大出血或肿瘤快速转移
第三章 口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护
局部麻醉 local anesthesia——指用局麻药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区痛觉消失的方法。其他感觉如触压、温度觉依然存在,不适用于不合作的患者及局部有炎症的部位。
【局麻药物】：酰胺类（利多卡因、布比卡因、阿替卡因）脂类（普鲁卡因、丁卡因）
(1）利多卡因—-局麻作用较强,其维持时间亦较长，并有较强的组织穿透性和扩散性，故可用作表麻。临床多以1%-2％利多卡因行阻滞麻醉,具有抗心律失常作用。
(2）布比卡因：维持时间最长,可达6h以上，用于阻滞麻醉的浓度为0。5%
（3）阿替卡因：商品名碧蓝麻，牙髓麻醉时间约60-70min，软组织麻醉时间可达3h以上
（4）普鲁卡因：偶有过敏（过敏试验：20min后看反应，局部红肿，红晕超过1cm为阳性）
（5）丁卡因：毒性最强，临床上主要用作表面麻醉
【局麻方法】:
（一)冷冻麻醉frozen anesthesia：是应用药物使局部组织迅速散热，温度骤然降低，以至局部感觉，首先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。仅适用于浅表脓肿的切开引流以及松动乳牙的拔除。常用药物是氯乙烷。
(二)表面麻醉superficial anesthesia:是将麻醉药物涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后麻醉末梢神经，使浅层组织的痛觉消失。适用于浅表脓肿的切开引流、松动乳牙的拔除以及行气管插管前的黏膜表面麻醉。
(三）浸润麻醉infiltration anesthesia：是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢,使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。一般多在上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突应用
1）骨膜上浸润法——注射到牙根尖部位的骨膜浅面
2）牙周膜浸润法——注射时疼痛明显，但损伤小，适用血友病和类似有出血倾向的患者
(四）阻滞麻醉block anesthesia：是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使神经分布区域产生麻醉效果。
■上颌神经阻滞麻醉block anesthesia of maxillary nerve
1）翼腭管注射法——腭大孔位于上颌8腭侧龈缘至腭中线弓形凹面的中点，如8未萌出则在7的腭侧。平面观,腭大孔应在腭侧龈缘至腭中线连线中外1∕3交界处。方法：自腭大孔标志从对侧刺入凹陷处，注入少量麻药移到同侧,探刺入翼腭管,并与上颌成45°，向上后缓慢进针3cm。，回抽无血注入麻药2-3ml
2)口外注射法——进针点为颧弓与下颌切迹之间的中点。注入少量麻药于皮下，再自皮肤垂直进针直抵翼外板，此时调整橡皮片的位置使之距皮肤约1cm，然后退针到皮下，针尖重新向上10°,向前15°进针，直至橡皮片标志处即已到达翼腭窝.
■上牙槽后神经阻滞麻醉block anesthesia of posterior superior alveolar nerve
患者姿势：患者采取坐位，头微后仰,上颌牙平面与地平面成45°，半张口
进针点：以上颌7远中颊侧口腔前庭沟作为进针点;上颌第7未萌出儿童,则以6远中颊侧口腔前庭沟作为进针点；上颌磨牙已缺失病人以颧牙槽嵴部前庭沟作进针点。
注射方法：注射针与上颌牙的长轴成40°,向上后内方刺入，进针沿上颌结节弧形滑动，深约15—16mm，回抽无血注入麻药1.5～2ml。不能刺入太深，以免刺破翼静脉丛
麻醉区域：同侧上颌78及6的腭根及远中颊根，牙周膜、牙槽骨及颊侧牙龈。在拔除上颌6时尚需在6的颊侧远中根部位的口腔前庭沟补充浸润麻醉。
■眶下神经阻滞麻醉block anesthesia of infraorbital nerve
口外注射法——眶下孔位于眶下缘中点下方0。5-1cm处，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤呈45°，向上、后、外进针约1。5cm，注射麻药约1ml
口内注射法—-于侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟顶刺入
■腭前神经阻滞麻醉——患者头后仰，大张口，上颌平面与地平面成60°，刺入腭大孔表面标志，向上后推进，注入麻药0。3—0。5ml。注射麻药不宜过量，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中/后神经,引起恶心呕吐
■鼻腭神经阻滞麻醉——将麻药注射入切牙孔，表面标记为3—3中点切牙乳头。前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽突往后5mm即为腭乳头，一般注入量为0.25-0。5ml
3）麻醉区域：上颌3—3腭侧牙龈，粘骨膜，牙槽突
■下颌神经阻滞麻醉——将麻药注射卵圆孔附近。与上颌N口外注射法相似，退针至皮下重新使注射针向后、上、内偏斜15°，推进至标记深度，回抽无血，注入麻药3—4ml
★★下牙槽神经阻滞麻醉(考题）block anesthesia of inferior alveolar nerve
1）定义：是将麻药注射到翼下颌间隙内,针尖一般应达到下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药扩散后可麻醉下牙槽神经
2)进针点：颊脂垫尖或翼下颌皱襞中点偏外侧3—4mm
3）方法：患者大张口,下牙平面与地平面平行，将注射器放在对侧45间，与中线成45°，注射针高于下颌面1cm并与之平行，进针2—2.5cm，回抽无血注入麻药1-1。5ml
4）麻醉区域：同侧下颌1-8及其牙周膜、牙槽骨以及同侧1-4的唇颊侧牙龈，下唇黏膜皮肤及颏部皮肤
5）注意点：下颌支宽度愈大，下颌孔到下颌支前缘的距离愈大，进针深度应增加
下颌角角度愈大，下颌孔的位置相应变高,注射时进针点应适当上移
■舌神经阻滞麻醉——下牙槽神经阻滞麻醉后退出1cm，注射0。5—1ml，取下颌下腺导管结石最好采用舌神经阻滞麻醉
■颊神经阻滞麻醉——下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层黏膜下时注射0.5-1ml
■颏神经阻滞麻醉—-在下颌5根尖相应的口腔前庭沟进针,向前下内方寻找颏孔，0.5—1ml
★上下颌各牙齿及其牙龈和牙周膜的神经支配情况

上颌N
鼻腭N
双侧上颌123的腭侧黏骨膜及牙龈
腭前N
双侧上颌345678的腭侧黏骨膜及牙龈
上牙槽前N
双侧上颌123及其牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈
上牙槽中N
双侧上颌45及6的近中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈
上牙槽后N
双侧上颌78及6的腭根及远中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈

下颌N
颏N
双侧下颌1-4的唇颊侧牙龈，下唇黏膜皮肤及颏部皮肤
颊N
双侧下颌5—8的颊侧牙龈，颊部的皮肤和黏膜
下牙槽N
双侧下颌1-8及其牙周膜、牙槽骨
舌N
双侧下颌1—8的舌侧牙龈、口底及舌前2/3黏膜,舌下腺和下颌下腺
★局麻药中加入肾上腺素的浓度、剂量及作用
浓度—1：50 000～200 000
剂量—健康人注射含1：100000肾上腺素的利多卡因最大剂量20ml（ 0.2mg ），有心血管疾病患者4ml（ 0。04mg ）
作用-①延缓麻药吸收②降低毒性反应③延长局麻时间④减少注射部位的出血，使术野清晰

★局麻的并发症
■晕厥——一过性脑缺血,表现为头晕、胸闷、脸色苍白，全身冷汗，脉快而弱
防治原则：避免空腹.平躺，松解衣领，保持呼吸畅通，给氧和静脉注射高渗葡萄糖。
■过敏反应——分为延迟反应（血管神经性水肿等）和即刻反应(立即发生类似中毒症状，晕厥、昏迷、心跳骤停死亡）
防治原则：有无过敏史，轻症脱敏，严重者注射肾上腺素，给氧。
■过量反应——最早期症状为口周麻木
1）临床表现：兴奋性和抑制型
2）防治原则：控制最大用药量.回抽无血。轻者平卧给氧，松解衣领，严重者给氧补液。
■注射区疼痛——原因：麻药变质，注射器质量差损伤神经
■血肿—-多见上牙槽后神经阻滞麻醉
■感染
■麻醉后黏膜病变——偶尔在注射部位出现多个疱疹性小溃疡，多见于腭部
预防：避免使用含肾上腺素的局麻药；并避免注射中造成局部组织过度发白或注入药液过多
■注射针断裂 —-常见于下牙槽后神经、下牙槽神经阻滞麻醉时
■暂时性面瘫——见于下牙槽神经阻滞麻醉麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫
这种情况待麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复,故无需特殊处理
■感觉异常——注射针刺入神经或注入混有酒精、防腐剂的溶液，造成神经损伤
■暂时性牙关紧闭—-多见于下牙槽神经阻滞麻醉，麻药注入翼内肌或咬肌，2—3h后恢复
■暂时性复视或失明——可见于下牙槽神经阻滞麻醉，注射针误入下牙槽动脉且未回抽

全身麻醉general anesthesia -—是指麻醉药物进入人体后，产生可逆性全身痛觉和意识消失，同时伴有反射抑制和肌松弛的一种状态
【口腔颌面外科手术全麻特点】：1）麻醉与手术互相干扰 2）维持呼吸道畅通比较困难3）小儿和老年病员多 4）手术失血多 5）麻醉恢复期呼吸并发症多
【口腔颌面外科全麻方法】：
（1）吸入麻醉—-氟烷(苹果香味）、恩氟烷（缺点是脑血管扩张作用,可致颅内压升高）、异氟烷（不增高颅内压，诱导和苏醒更为迅速，对呼吸道有刺激作用）、氧化亚氮(笑气,麻醉作用较弱,但镇痛作用较好，严重肺疾病、体内存在封闭腔如气胸和肠梗阻者不宜使用）
（2）静脉麻醉-—诱导快,对呼吸道无刺激，不污染环境。硫喷妥钠(能对抗局麻药引起的中毒和惊厥）、氯胺酮（有镇痛作用，有时出现不自主肢体活动或抽动,眼球震颤、麻醉恢复期有谵妄、幻觉等精神症状)、依托咪酯（特别适用于心血管患者或中老年患者)、异丙酚(最常用)、咪唑安定（逆行性遗忘）、琥珀胆碱（司可林,副作用有心律失常，高血钾,眼内压和颅内压升高，术后肌痛,罕见的恶性高热）
(3）控制性降压controlled hypotention——是指麻醉期间主动将患者的血压作有限度降低的一种方法，其主要目的在于减少术中失血，避免输血或大量输液，降压的幅度一般以降压后收缩压的最低值不低于原收缩压的70%为限或MAP不低于60-70mmHg
（4)低温麻醉—-体温每下降一度，氧耗量下降5%；低温麻醉以30-34℃为宜
全凭静脉麻醉TIVA-—将静脉麻醉药、全麻药、镇痛药和肌松药完全由静脉联合使用的方法称为全凭静脉麻醉
【三阶梯镇痛疗法】：
第一阶梯-—非类固醇类抗炎药，主要针对轻度和中度的周围性癌痛，如阿司匹林
第二阶梯-—采用可待因或其他弱阿片类药物
第三阶梯——采用强阿片类药物如吗啡
第四章 牙及牙槽外科
★★牙拔除术适应证(考题)：
1)牙体病损——龋坏严重，用现有修复手段无法恢复和利用者
2)根尖周病——不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者
3）牙周病——晚期牙周病,牙周骨组织支持大部丧失
4)牙外伤——根中1/3折断为拔牙适应证
5）错位牙——影响功能、美观、造成邻近组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸恢复正常位置
6）额外牙-—常为拔牙适应证
7）埋伏牙，阻生牙--引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏均应拔除
8）滞留乳牙-—影响恒牙萌出者均应拔除，若继承恒牙先天缺失可保留
9）治疗需要-—因正畸治疗需要进行减数的牙，囊肿或良性肿瘤累及的牙
10）病灶牙——引起颌骨骨髓炎，牙髓性上颌窦炎等局部病变的病灶牙为拔牙适应证

★拔牙禁忌证
（1)心脏病:近期心绞痛频繁发作；近期心肌梗死病史者（＜6个月）；心功能3～4级;充血性心力衰竭;未控制的心律失常（频发性室性早搏、完全性左束支传导阻滞、房颤)；三度房室传导阻滞;风湿性心脏病活动期
(2）高血压:血压高于180/100mmHg先控制再拔牙
（3）造血系统疾病：①贫血—-血红蛋白80g/L以上，血细胞比容30%以上可以拔牙②白细胞减少症——中性粒细胞低于1*10^9/L时应避免拔牙,在2-2。5*10^9/L或白细胞总数在4*10^9/L以上时可耐受拔牙③白血病—-急性白血病为绝对禁忌症④原发性血小板减少性紫癜——拔牙时，血小板应在50*10^9/L以上⑤血友病—-必须拔牙时补充凝血因子VIII,血浆浓度提高到正常30%时，可进行拔牙
（4）糖尿病：术前术后抗生素3天,拔牙时，空腹血糖8.88mmol/L以下为宜
(5)甲亢：控制在静息脉搏100/min一下。基础代谢率+20％以下；麻药中勿加肾上腺素；注意预防术后感染
（6）肾脏疾病：内生肌酐清除率大于50％，血肌酐小于132.6μmol/L，临床无症状
（7）肝炎：术前应作凝血功能检查.急性肝炎期间应暂缓拔牙
（8)妊娠：怀孕4，5，6月较安全。前三个月易流产，后三个月易早产
(9)月经期:有可能出现代偿性出血
（10）感染急性期
(11）恶性肿瘤：牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累及,单纯拔牙可能激惹肿瘤并引起扩散，应视为禁忌，一般应与肿瘤一同切除。放射治疗前位于放射部位的患牙，应在放射治疗前至少7-10天拔牙；放疗后3—5年内不能拔牙
(12）长期抗凝药物——如需停药应在3-5d开始
（13）长期肾上腺皮质激素治疗：术后20天左右是发生危象最危险的时期
（14）神经精神疾患：不配合
【拔牙器械】：
■牙钳——是牙拔除术所使用的最基本器械,也是造成创伤最小的拔牙器械
结构:钳柄、关节、钳喙
类型：上颌前牙钳、上颌前磨牙钳、左上颌磨牙钳、右上颌磨牙钳、上颌根尖钳
下颌前牙钳、下颌前磨牙钳、下颌磨牙钳、下颌根尖钳
使用：牙钳的安放与患牙的长轴平行；注意保护对颌牙和邻牙；握持区尽量靠钳柄的末端区
■牙挺——由挺刃、挺柄、挺杆组成
分类:按形状分为直弯挺、弯挺、三角挺；按挺刃的宽度和功能分牙挺、根挺、根尖挺
工作原理：杠杆原理（牙挺)、楔的原理（根挺、根尖挺)、轮轴原理（三角挺)
使用注意事项: 1）决不能以邻牙为支点； 2）不能以颊侧骨板为支点; 3）龈缘水平处的舌侧骨板也不作为支点; 4）必须用手指保护,以防牙挺滑脱；5）用力必须有控制，挺刃用力方向必须准确, 支点为近中颊侧牙槽嵴顶。
■刮匙—-急性炎症时不使用；有脓时亦不使用;乳牙拔除后不要搔刮牙槽窝
★拔牙的基本步骤
（1）分离牙龈——目的是安放牙钳时避免损伤牙龈，先唇颊舌侧，再邻面
（2)挺松患牙——位置在近中颊侧牙槽嵴
（3)安放牙钳-—先唇颊，后舌腭，保持钳喙与牙长轴平行
(4）患牙脱位
√摇动：是使牙松动的主要方式.主要适用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙；摇动次序是先向弹性大、阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，逐渐加大运动的幅度；上颌牙的唇颊侧骨板较腭侧者为薄，上颌牙应向唇颊侧摇动
√扭转：主要适用于圆锥形的单根牙，如上颌中切牙和尖牙,上颌侧切牙也可使用扭转，幅度要小于中切牙；下颌前磨牙均为锥形单根，可辅以小幅度的扭转
√牵引：最终脱位方向沿阻力最小路线进行，上颌牙向唇侧牵引,下颌前牙、前磨牙向唇侧牵引，磨牙向舌侧牵引
（5）拔牙后的检查及拔牙创处理：
√首先检查牙根是否完整,数目是否符合该牙的解剖规律
√检查牙龈有无撕裂，明显撕裂者应予缝合
√用刮匙探查拔牙窝，去除异物，炎性肉芽组织，根尖小囊肿等
√检查牙槽骨有无折断，折断骨片大部有骨膜附着者应予以复位，基本游离者则取出
√过高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁，应加以修整
√牙槽窝复位
√拔牙创表面，以消毒的纱布棉卷横架于两侧牙槽突,嘱患者咬紧，30min后弃除
（6）拔牙后注意事项：拔牙当天不要漱口刷牙;拔牙2h后才可进食,当日应进软食，食物不宜过热；拔牙后不宜反复吸吮,以保护拔牙创内血块；24h唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊；1—2h内避免剧烈运动
★造成术中断根的原因
1）牙钳的安放位置不正确,或未与牙长轴平行，或未夹住牙根而仅夹住了牙冠
2)牙钳选择不当，钳喙不能紧密贴于牙面
3）牙冠有广泛破坏,或有较大的充填物
4）牙的脆性增加如老年人的牙、死髓牙皆易折断
5）牙根外形变异，或有弯曲，或有牙骨质增生，或有额外牙
6）牙根周围骨质因各种原因而过度致密，或与牙根固连，或失去弹性而不能扩大
7）拔牙时用力不当或用力方向错误
牙根的拔除术-—如断根短小（指5mm以下)，根周组织无明显病变，可考虑不拔除
■根钳取根法:高位残根、断根
■牙挺取根法：高位断根选择直牙挺;低位断根选择根挺；根尖1/3折断选用根尖挺
√挺牙根时，支点应放在牙槽中隔,牙槽窝壁,腭侧骨板；挺刃插入牙根与牙槽骨板之间；
√如牙根断面是斜面，根挺应从斜面较高一侧插入
√下颌磨牙如一个牙根已拔除，另一牙根除用牙挺直接挺出外还可用三角挺
■翻瓣去骨法：可用于任何根钳和牙挺法无法拔出的牙根，对牙根与牙槽骨病理性粘连、断根距上颌窦过近时均可采用
1)切口:要保证瓣复位缝合下方有骨支持，切口距术后骨创缘至少6-8mm，否则创口可能因塌陷、裂开而延迟愈合。各种瓣的蒂都要放在龈颊沟侧,一般不要超过沟底；附加切口应位于牙面的近中或远中轴角，与龈缘约成45°，不应在牙龈乳头作纵切口，也不要切在牙面的颊侧，否则可能在颊侧附着龈形成小缺损
2）翻瓣:切开时必须切透骨膜，从骨膜下，紧贴骨面掀起
■进入上颌窦的牙根取出方法：多发生于上颌第一、二磨牙，特别是第一磨牙的腭侧根和第二磨牙的近中颊根。可以使用翻瓣去骨法取出，为减少损伤可结合冲洗法。

阻生牙impacted tooth—-是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。常见阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙、上颌尖牙
下颌阻生第三磨牙拔除术
【应用解剖】：a。颊侧骨板较厚，并有外斜线加强,舌侧骨板薄，牙多向舌侧脱位 b。距离下颌管最近，应避免损伤下牙槽神经血管c.远中是磨牙后区，磨牙后区有一下颌血管分支经过d。近中和水平阻生根尖向近中弯曲多见，垂直阻生根尖多向远中弯曲
★拔除的适应证：
①下颌阻生智牙反复引起冠周炎者
②下颌阻生智牙本身有龋坏，或引起第2磨牙龋坏
③引起第2磨牙与第3磨牙之间的食物嵌塞
④因压迫导致第2磨牙牙根或远中骨吸收
⑤已引起牙源性囊肿或肿瘤
⑥因正畸需要保证正畸治疗的效果
⑦可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智牙
⑧因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者
★保留的适应证：
①正位萌出达邻牙牙面，经切除远中覆盖的龈片后，可暴露远中冠面，并与对颌牙可建立正常的咬合关系
②第二磨牙已缺失或因病损无法保留者,如下颌阻生智牙近中倾斜角度不超过45°可保留作、做修复的基牙，避免游离端缺失
③拔除阻生智牙后邻牙可能松动者，可同时姑且保留阻生智牙和7
④完全埋伏于骨内，与邻牙牙周五相通，无压迫神经引起疼痛症状者，可暂时保留
⑤下颌第3磨牙根尖未完全形成,下颌其他磨牙因病损无法保留时，可将其拔出后移植于其他磨牙处
⑥7拔除后，如8牙根未完全形成，可以自行前移替代7,与上颌磨牙建立咬合，如配合正畸治疗,可建立良好的关系
⑦8—10岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙非颊舌位，拔除6后的间隙可能因7、8的自然调整而消失，配合正畸治疗，可获得更好的效果
★★分类(考题）
1）根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系分类：
I类：在下颌支前缘和7远中面之间，有足够的间隙容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径
II类:下颌支前缘与7远中面之间的间隙不大，不能容纳第三磨牙的近远中径
III类:阻生第3磨牙的全部或大部位于下颌支内
2)根据牙在骨内的深度分类：
高位阻生：牙的最高部位平行或高于牙弓平面
中位阻生：牙的最高部位低于牙弓平面,但高于第2磨牙的牙颈部
低位阻生：牙的最高部位低于第2磨牙的牙颈部
3）根据阻生智牙的长轴与第二磨牙长轴的关系分类:垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、颊向阻生、舌向阻生、倒置阻生
4）根据在牙列中的位置分类：颊侧移位、舌侧移位、正中位
★★阻力分析(考题）
（1）冠部阻力：软组织和骨组织阻力
软组织阻力—-来自第3磨牙上方覆盖的龈片，解除软组织阻力的方法是切开
骨组织阻力——来源于包裹牙冠的骨组织，主要是牙冠外形高点以上的骨质,解除关不骨组织阻力主要采用去骨法，有时截冠或增隙也可达到检出关不骨阻力的目的
（2）根部阻力--来自牙根周围的骨组织,是拔牙需克服的主要阻力，牙根多，粗长。分叉大、根尖弯曲、肥大、根尖骨质致密或与牙根形成粘连，都是增大根部阻力的因素。去除根部阻力的方法有分根、去骨、增隙
（3）邻牙阻力—-是7在拔除智牙时产生的妨碍脱位运动的阻力，邻牙阻力的解除可采取分管和去骨的方法

【拔牙步骤】——麻醉、切开翻瓣、去骨、分牙、增隙、拔出阻生牙、拔牙创处理、缝合、压迫止血
【涡轮机拔牙】:
优点-—缩短手术时间30％-40%；震动小，痛苦小，患者更易接受;术野更清晰,创伤小
缺点——水传输管道消毒困难，无法达到无菌要求;易引发皮下气肿；对组织的不良反应大

★上颌阻生尖牙的分类
第I类：阻生尖牙位于腭侧，可呈水平位、垂直位或半垂直位
第II类:阻生尖牙位于唇侧，可呈水平位、垂直位或半垂直位
第III类：阻生尖牙位于腭及唇侧,如牙冠在腭侧而牙根在唇侧
第IV类：阻生尖牙位于牙槽突,多为垂直位，在侧切牙和第一前磨牙之间
第V类：无牙颌之阻生尖牙

【拔牙创口的愈合】：
• 拔牙创出血和血凝块形成——15-30min后出血停止
• 血块机化、肉芽组织形成——24h血块开始计划，7d血块始被肉芽组织所替代
• 结缔组织和上皮组织代替肉芽组织——3—4d结缔组织开始替代肉芽组织，20天基本完成；3-4d上皮向血凝块表面生长
• 纤维样骨组织替代结缔组织-—3个月后才能完全形成骨组织
• 成熟的骨组织替代不成熟骨质-—3-6个月后重建过程基本完成，出项正常骨结构

★牙拔除术的并发症
■术中并发症——晕厥 、牙根折断、软组织损伤、骨组织损伤、邻牙和对颌牙损伤、神经损伤、颞下颌关节损伤、断根移位、口腔上颌窦相通
■术后反应和并发症——拔牙后反应性疼痛、术后肿胀反应（麻药加地塞米松可预防)、术后开口困难、拔牙术后出血、拔牙术后感染、干槽症、皮下气肿

★口腔上颌窦交通的处理
（1）小穿孔（直径〈2mm），可按拔牙后常规处理,使牙槽窝内形成以高质量的血凝块，待其自然愈合，术后嘱患者切忌鼻腔鼓气，吸食饮料,吸烟,避免强力喷嚏，并预防感染
（2）中等大小穿孔（直径2~6mm)，可按上述方法处理,如将两侧牙龈拉拢缝合,进一步固定保护血凝块，更有利于自然愈合
（3）交通口大于7mm，需用邻位组织瓣关闭创口.关键是组织缝合区有足够的新鲜创面接触，且下方有骨支持，必须做到无张力缝合

干槽症dry socket——最常发生于下颌阻生智牙拔除后,主要症状为拔牙2—3天后有剧烈疼痛,并可向耳颞部、下颌下区或头顶部放射,一般镇痛药物不能止痛；拔牙窝内空虚或有腐败变性的血凝块，腐臭味强烈
【治疗】: 原则——通过彻底的清创及隔离外界对牙槽窝的刺激,以达到迅速止痛，缓解患者痛苦，促进愈合的目的
A．在完全无痛的情况下彻底清创，使用3％双氧水脓液棉球反复擦拭,以去除腐败坏死物质，直至牙槽窝清洁,棉球干净无臭味
B．用生理盐水冲洗牙槽窝，将碘仿纱条填入拔牙创,10天后去除碘仿纱条

修复前外科pre-prosthetic surgery-—是指为义齿取得良好的固位和稳定,有效地行使咀嚼功能的外科技术。
√牙槽突修整术：拔牙后2~3个月时进行，尽量不降低牙槽突高度√上颌结节肥大修整术：一般先修整一侧，且应保持足够的牙槽突宽度，以不妨碍义齿戴入为准,避免双侧修整后，出现义齿固位不良√唇系带矫正术：局部浸润麻醉，常用V形切除术√舌系带矫正术：先天性舌系带异常的矫正术在2岁时进行为宜
第五章 口腔种植外科
口腔种植体oral implant——植入牙槽骨中起支持、固位作用的植入物，临床主要应用的是骨内种植体
骨结合osseointegration——是指种植体与骨组织直接接触，其间不存在骨以外的其他任何组织，是种植体-骨界面的正常愈合
袖口cuff-—牙龈上皮细胞黏附在种植体表面而形成生物学封闭，称为袖口。细胞膜和钛氧化膜之间形成半桥粒
★★影响种植体骨结合的因素（考题)
（1）手术创伤—-故钻孔时,速度不能超过2000r/min，并以生理盐水降温
（2)患者自身条件—-患者全身及局部的健康状况，牙槽骨的质量形态以及口腔卫生习惯
(3)种植材料的生物相容性
(4)种植体外形设计不合理—-包括种植体的自身强度、与骨组织最大的结合面积等
(5）种植体的应力分布不合理-—植入部位、数量和方向以及种植义齿的修复处理
（6)种植体早期过度负载
★牙槽嵴萎缩的分类
形态学分类——A级：大部分牙槽嵴尚存
B级：发生中等程度的牙槽嵴吸收
C级：发生明显的牙槽嵴吸收，仅基底骨尚存
D级：基底骨已开始吸收
E级：基底骨已发生重度吸收
骨的质量分类——I级：颌骨几乎完全有均质的密质骨构成
　　　　　　　 II级:厚层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨（最适宜）
III级：薄层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨
IV级：薄层的密质骨包绕骨小梁疏松排列的松质骨
★★牙种植体植入术的原则（考题)
（1）手术的无创性—-制备种植窝时骨床的温度不超过47℃
(2）牙种植体表面无污染——细菌污染：消毒灭菌；脂类及异种蛋白污染:物理化学净化处理;异种金属元素污染:使用钛质专用器械
（3)牙种植体的早期稳定性-—采用逐级扩大的方法
（4)种植体愈合的无干扰性-—不受口腔微生物环境及过早咬合力等不利因素的影响
（5)受植区的要求——种植体唇颊、舌腭侧骨质应健康且厚度不能少于1.5mm，种植体之间不能少于3mm，种植体与天然邻牙之间的距离不能少于2mm，种植体末端距离下颌管不能少于2mm，选择种植体长度时，一般冠根比为2:3，一般种植体长度不少于8—10mm,尽量保留健康的附着龈
【牙种植手术的注意点】——以15—20r/min速度缓慢旋入种植体固位钉；一期手术3—4个月后进行二期手术；连接基台时,应使之超出牙龈1-2mm
【种植义齿成功的标准】-—垂直方向骨吸收小于0。2mm/年，5年成功率应达85%
骨再生膜引导技术GBR-—采用生物材料制成的生物膜在牙龈软组织语骨缺损之间人为地竖起一道生物屏障,阻止软组织中成纤维细胞及上皮细胞长入骨缺损区,确保成骨过程在无成纤维细胞干扰的前提下逐渐完成，最后实现缺损区完全的骨修复.
★种植手术并发症——1）创口裂开2）出血 3)下唇麻木 4）窦腔黏膜穿通 5）感染 6)牙龈炎 7）牙龈增生 8）进行性边缘性骨吸收 9)种植体创伤 10）种植体机械折断
第六章 口腔颌面部感染
★口腔颌面部感染的特点
1）口腔、鼻腔、鼻窦、毛囊、汗腺、皮脂腺——细菌滋生与繁殖的场所
2)牙源性感染-—发病率较高
3）颌面部筋膜间隙和表情肌及唇部的生理性运动-—感染扩散
4）颌面部血液循环丰富——抗感染能力比较强;鼻唇部静脉常无瓣膜-—感染颅内扩散；
5)面部丰富的淋巴结—-区域性淋巴结炎
【感染途径】：牙源性、腺源性、损伤性、血源性、医源性
【临床表现】：金黄色葡萄球菌为黄色粘稠脓液；链球菌为淡黄或淡红色稀薄脓液,有时由于溶血而呈褐色；绿脓杆菌脓液为翠绿色、酸臭、稍粘稠；混合感染脓液则为灰白、灰褐色，腐臭;放线菌脓液中可有黄色硫磺颗粒；腐败坏死性蜂窝织炎的局部皮肤弥漫性水肿，呈紫红色或灰白色，无弹性，有明显的凹陷性水肿,由于组织间隙有气体产生可触及捻发音。
【治疗】：局部治疗——注意保持局部清洁，减少局部活动度,避免不良刺激
手术治疗——脓肿切开和清除病灶
全身治疗——抗生素的应用
★脓肿切开引流的目的、指征及要求
■目的——排脓、减张、避免并发边缘性骨髓炎、预防扩散
■指征：
1）局部疼痛加重，并呈搏动性跳痛；炎性肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮;触诊有明显压痛点，波动感，呈凹陷性水肿；或深部脓肿经穿刺有脓液抽出者
2)口腔颌面部急性化脓性炎症，经抗生素控制感染无效，同时出现明显的全身中毒症状者3）颌周蜂窝织炎,出现呼吸及吞咽困难者
4）结核性淋巴结炎，经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤已近自溃的寒性脓肿
■要求：1）切开部位应在脓肿最低处 2）切口瘢痕隐蔽,皮纹一致3）切至黏膜下或皮下
4）手术操作应准确轻柔，颜面危险三角区的脓肿切开后，严禁挤压,以防感染向颅内扩散

智齿冠周炎pericoronitis--是指智齿萌出不全或阻生时;牙冠周围软组织发生的炎症。临床上以下颌智齿冠周炎最常见。
★【病因】：牙的阻生、冠周盲袋、全身因素、咬合创伤、细菌因素
★【临床表现】：
局部表现—-①冠周软组织炎症：冠周龈瓣红肿、压痛；龈瓣常有咬痕或糜烂,挤压龈瓣时常有食物残渣或脓性分泌物溢出 ②牙齿情况：牙冠部分露出,X 线片有助于了解牙齿阻生情况 ③邻牙情况：受炎症激惹可有叩痛 ④张口受限:主要侵犯颞肌和翼内肌所致
炎症扩散和并发症——①向前外扩散引起面颊部皮下脓肿,脓肿穿破皮肤后形成面颊瘘
②沿下颌骨外斜线向前,可在相当于6的颊侧黏膜转折处的骨膜下形成脓肿或破溃成瘘
③沿下颌支向后外扩散,引起咬肌间隙蜂窝织炎或脓肿④沿下颌支向后内扩散,引起翼下颌间隙蜂窝织炎或脓肿，如果炎症继续向内扩散，可引起咽旁间隙蜂窝织炎或扁桃体周围脓肿⑤向下扩散形成颌下间隙、舌下间隙感染或口底蜂窝织炎
全身症状——炎症向周围扩散时,患者可有明显的全身症状如畏寒、发热、淋巴结肿大等
★【治疗】——原则：急性期—-消炎、止痛、切开引流、增强全身抵抗力的治疗为主
慢性期-—拔除不能萌出的智齿
（1）局部冲洗：清除龈袋内食物残渣、坏死组织、脓液；以1—3%双氧水、1：5000高锰酸钾溶液、0。1%洗必泰等局部冲洗;用探针蘸2％碘甘油或碘酚放入龈袋内
（2）切开引流术（3）冠周龈瓣切除术（4）下颌智齿拔除术（5）抗菌素及全身支持疗法

口腔颌面部间隙感染——均为继发性,多为牙源性或腺源性感染。多为需氧厌氧菌混合感染。
■眶下间隙感染Infraorbital space infection
感染来源：多来自上颌尖牙、第一前磨牙和上颌切牙的根尖化脓性炎症
临床特点：以眶下区为中心肿胀、疼痛；可出现上下眼睑水肿,睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失;病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满
扩散途径：向上－眶内蜂窝织炎；沿面V、内眦V、眼V向颅内扩散－海绵窦血栓性静脉炎
切开引流术：上颌尖牙及前磨牙唇侧口腔前庭黏膜转折处作切口
■颊间隙感染 Buccal space infection
感染来源：多来自上下颌磨牙的根尖脓肿或牙槽脓肿
临床特点：颊部皮下或粘膜下的脓肿，肿胀范围局限。感染波及颊脂垫时,炎症发展迅速,肿胀范围波及整个颊部，并可向相通间隙扩散.
切开引流术：口内（口腔前庭、下颌龈颊沟之上切开)口外（颊部皮下脓肿:顺皮纹方向切开引流；广泛颊间隙感染：下颌