电工证复审表.doc

特种作业人员初次培训、复审培训考核登记表
填报时间：　 年 　月　 日
姓 名

性别

出生年月日

照
片
文化程度

民族

身体状况

作业类别

操作项目

身份证号

职称或技能等级

单位固话

手机

单位类型

单位全称

单位地址

此栏
仅限复审
人员填写
初次取证时间

上次换证时间

本工种工龄

特种作业证编号

发证机关

是否需要邮寄
□需要 □不需要
培训时间
年 月 日至 年 月 日 共计： 学时
个人简历

违章违法责任
事故记录

诚信
声明
本人符合特种作业人员资格考核条件，在考核登记表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表内容是真实的。

申办人签名：
培训考核情况
内容
课时
成绩
安全技术理论

安全实操技能

培训机构意见：

（盖章）

年 月 日

考核单位意见：

（盖章）

年 月 日