脑卒中的责任动脉及防治措施--医学课件.ppt

脑卒中的责任动脉及防治措施南京同仁医院神经内科 冯艳蓉n小脑后下动脉PICA（兰色）n小脑上动脉SCA（灰色）n基底动脉分支（绿色）n脉络膜前动脉AchA（天蓝色）n豆纹动脉（桔色/深红色）n大脑前动脉ACA（红色）n大脑中动脉MCA（黄色）n大脑后动脉PCA（浅绿色）n小脑前下动脉AICA（紫红色)n小脑后下动脉PICA供血区是在下枕部的小脑表面，其外侧是小脑前下动脉AICA（紫红色）前者供血范围大n小脑上动脉SCA供血区是在小脑上部并且紧贴小脑幕n椎基底动脉的分支，供应延髓及脑桥n脉络膜前动脉AchA供血范围是部分的海马、内囊后肢和并且向上延伸至脑室后部nPCA-P1段发出丘脑后穿通动脉并且供应中脑和丘脑nPCA皮层支供应颞叶下内侧、枕叶、视皮质和胼胝体压部n外侧豆纹动脉（桔色）是MCA的深穿支，其供血范围包括大部分的基底神经节n内侧豆纹动脉(深红色)起源于大脑前动脉（A1段）nHeubner返动脉是外侧豆纹动脉的最大分支，并且供应尾状核头的前内侧和内囊前下肢nACA供应额叶内侧及顶叶、胼胝体、基底节及内囊前部nMCA（黄色）皮层支供应大脑半球外侧，除了额叶内侧顶叶及颞叶下部（PCA供应区），深穿支见上基底节区血供n内侧豆纹动脉n外侧豆纹动脉n脉络膜前动脉n丘脑后穿通动脉左侧PICA梗塞n单侧的PICA梗塞通常在中线区有一个锐利的边缘，这是由于下蚓支不会通过中线，并且沿矢状位走行，这种锐利的边缘可能不会很明显，除非到了梗塞晚期，在早期，水肿可能通过中线。小脑上动脉梗塞SCAn小脑上动脉梗塞，同时可见PCA供血区的脑干梗塞n注意病变没有跨越中线大脑前动脉大脑前动脉ACAnA1段：从起始部到前交通A，并且发出内侧豆纹A（供应尾状核头的前内侧和内囊前肢）；n A2段：从大脑前交通A到胼缘与胼周A分叉部；n A3段：主要的分支（额叶内侧，顶叶上内侧（胼胝体前部）；ACA梗塞不常见的海马梗塞（包括脉络膜前A及后A的部分供血区）MCA梗塞nMCA有皮质支和深穿支（即外侧豆纹A）n外侧豆纹A供血区用不同的颜色与大脑中A其他区域分开来，在MCA主要的皮质区梗塞时，豆纹A供血区可以受累，也可以独立于其外而不受累大脑中A梗塞，皮质支及深穿支同时受累豆纹An内侧豆纹An 大脑前A A1段分支n 供应基底节前下部及内囊前肢n外侧豆纹An 大脑中动脉动脉水平分支n供应尾状核头上部及尾状核体部，大部分的苍白球，壳核及内囊后支。MCA深穿支出血性脑梗塞CT 及及T2序列显示病变仅限于外侧豆纹A增强CT显示MCA供血区脑梗塞广泛的脑回样强化（过度灌注）某些时候难与肿瘤强化区分PCA梗塞梗塞nPCA深支深支或近端梗塞可以引起丘脑和（或）中脑梗塞，与皮质梗塞一样nPCA的远端或浅支梗塞仅仅累及皮质结构左PCA梗塞病人出现急性右半视野缺损显示对侧视皮质梗塞，即左侧枕叶梗塞只有5%的脑梗塞是累及PCA及其分支图像显示左侧大脑后A梗塞，相应区域灰白质界限模糊分水岭梗塞n分水岭梗塞发生在大血管供血区的交界处，此类区域的血液灌注不足，可分为两类：n皮质分水岭梗塞，ACA/MCA、MCA/PCA交界区的皮质和邻近的皮质下白质n内侧分水岭梗塞，大脑半卵园中心及放射冠区的深部白质梗塞，位于豆纹A与大脑中A皮质支（深穿支）供血范围之间或MCA与ACA的深部白质支供血范围之间皮质分水岭ACA/MCA内部分水岭区MCA/豆纹动脉皮质分水岭区MCA/PCA右侧颈内A阻塞的患者,右侧大脑半球的灌注不足导致多个分水岭梗塞深部分水岭梗塞是很常见的，要检查颈内A状况右侧深部分水岭区小梗塞（蓝色箭头）和MCA与PCA之间的皮层分水岭梗塞（黄色）右颈内A梗塞导致的信号异常（红色箭头）当病人出现可疑的分水岭梗塞时，通常要研究颈内A的图像是否有异常的信号左侧内部分水岭梗塞与皮层梗塞MCA/PCA深部分水岭区梗塞和MCA与ACA之间的皮层分水岭梗塞有颈内A阻塞导致的信号异常这种影像很常见腔隙性脑梗死n腔梗是大脑深部（基底节区、丘脑、白质区）及脑干的梗塞；n腔梗是由于单个深穿支A的阻塞所致；n占所有缺血性脑卒中的25%；n动脉粥样硬化之后的栓子脱落是最常见的病因n临床及放射确诊的腔梗病人有25%有潜在的导致梗塞的心脏病因。双侧丘脑腔梗腔梗的鉴别n腔梗和其他的空腔，如增大的血管周围间隙（VR-腔）难以鉴别；n VR-腔是血管进入脑组织时其蛛网膜下腔的扩展；n VR腔的增宽通常首先发生穿支A周边并且能够在前联合水平层面看到，甚至也可见于年轻人。CT和MRI前联合（蓝箭）层面 右侧可见一低信号影，MRI上呈脑脊液信号，这是典型出现VR腔PRESn后部可逆性脑病综合征（PRES）又称可逆性后部脑白质病综合征（PRLS）；n典型的RPES 包含包含潜在的可逆性血管源性水肿在大脑后循环供血区，但是前循环也可以累及；n病因包括高血压、子痫和先兆子痫、免疫抑制用药如环孢菌类；n机制不清，但被认为与过度灌注相关，伴随血脑屏障的破坏，潜在的液体（血或大分子）的渗出并且导致皮质或皮质下水肿；n PRES的典型影像学表现是Flair系列上顶枕部及后额部皮质及皮层下脑白质高信号，少见的情况下，脑干、基底节和小脑受累。PRES病人：基底节及后循环均可见高信号影，继续看下一副4天后，大部分异常改变消失 n脑卒中的防治静脉溶栓，依然是主旋律静脉溶栓，依然是主旋律n缺血性卒中发病缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉内的患者，应给予静脉rtPA 治疗治疗（0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量 90mg）（）（I，A）n卒中卒中3-4.5 小时的患者，应给予静脉小时的患者，应给予静脉rtPA 治疗（治疗（0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量90mg）（）（I，B）n适合静脉适合静脉rtPA 溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，应尽快开始。到院应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在用药时间（团注给药时间）应在60 分分钟内（钟内（I，A）（新建议）（新建议）Stroke.published online January 31,2013时间就是大脑n开通急诊脑卒中绿色通道n开展神经内科急诊n组成脑卒中溶栓团队：急诊科、神经内科、药剂科、影像科、检验科、神经外科、ICUn静脉溶栓+介入桥接治疗n成立卒中中心，遵循临床路径，加强质控急性缺血性卒中和急性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗的抗栓治疗Antithrombotic Treatment Of Acute Ischemic Stroke And Transient Ischemic AttackFor Asian patients with high-risk TIA(ie,ABCD2 score of 4)or minor stroke(ie,NIHSS score 3),we recommend early dual antiplatelet treatment,rather than aspirin monotherapy,with clopidogrel(300 mg loading dose,then 75 mg daily)plus aspirin(75 to 300 mg loading dose,then 75 to 81 mg daily)for 21 days,followed by clopidogrel monotherapy(75 mg daily)through at least day 90(Grade 1B).Treatment should be started within 24 hours of symptom onset.对于于亚洲高危洲高危TIA(ABCD2评分分4或者或者轻型卒中型卒中(NIHSS3）患者，推荐双重）患者，推荐双重抗血小板而不是抗血小板而不是单用阿司匹林。用法：用阿司匹林。用法：氯吡格雷（首吡格雷（首剂300mg，之后每日，之后每日75mg）联合阿司匹林（首合阿司匹林（首剂75300mg，之后每日，之后每日7581mg)21天，之后天，之后单用用氯吡格雷（每日吡格雷（每日75mg）至少）至少90天（天（B级证据，据，1类推荐）。治推荐）。治疗应该在在发病病24小小时内开始。内开始。短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识治疗中国专家共识2014 n具有高卒中复发风险（具有高卒中复发风险（ABCD2评分评分4分）的急性非心源性分）的急性非心源性TIA（根据（根据24 h时间定义）或轻型卒中（时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分评分3分）急性期患者（起病分）急性期患者（起病24 h内），内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 d（氯吡格雷首日负荷量（氯吡格雷首日负荷量300 mg），随后氯吡格雷单药治疗），随后氯吡格雷单药治疗(75 mg/d)，总疗程为，总疗程为90 d此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I类、类、A级证据）级证据）中华医学杂志.2014;94(27):2092-62014 AHA/ASA卒中卒中/TIA二级预防指南二级预防指南颅内动脉重度狭窄（颅内动脉重度狭窄（70%99%）所致近）所致近期缺血性卒中期缺血性卒中/TIA患者（患者（30天内），建议天内），建议氯吡格雷氯吡格雷75mg/d和阿司匹林双联抗血小和阿司匹林双联抗血小板治疗板治疗90天（天（b，B）Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.00000000000000242014AHA/ASA卒中卒中/TIA二级预防指南二级预防指南Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024小结：小结：卒中急性期应早期紧急干预，将有助于避免发生无可挽回的卒中事件，卒中急性期应早期紧急干预，将有助于避免发生无可挽回的卒中事件，卒中急性期应早期紧急干预，将有助于避免发生无可挽回的卒中事件，卒中急性期应早期紧急干预，将有助于避免发生无可挽回的卒中事件，同时提高患者的依从性同时提高患者的依从性同时提高患者的依从性同时提高患者的依从性双双联抗血小板联抗血小板治疗仅适用于：治疗仅适用于：轻型卒中轻型卒中/TIA高危人群、卒中伴颅内动脉高危人群、卒中伴颅内动脉重度狭窄、重度狭窄、A-A栓塞早期栓塞早期、短期双联抗血小板治疗对于极高危患者有额、短期双联抗血小板治疗对于极高危患者有额外外获益获益长期二级预防单联抗血小板治疗为主长期二级预防单联抗血小板治疗为主 微信公众号trxy1234电话：[phone]谢 谢！