急性心梗并发心律失常的诊治.ppt

急性心梗并发心律失常的诊治1.内容简介oAMIAMI相关性心律失常概述相关性心律失常概述o常常见快速和快速和缓慢性心律失常的慢性心律失常的识别和和处理理2.概述各种致死性心律失常是急性心肌梗死各种致死性心律失常是急性心肌梗死导致死亡的主要致死亡的主要原因之一。原因之一。在急性心肌梗死病程演在急性心肌梗死病程演变及各种治及各种治疗手段手段应用用过程中程中均可并均可并发不同不同类型的心律失常，其型的心律失常，其发生生时间和危害性和危害性是是不可不可预知。知。急性心肌梗死合并心律失常一直急性心肌梗死合并心律失常一直是关注的重点是关注的重点问题之一之一。3.AMI并发心律失常的种类 窦缓、窦停、停、窦房阻滞房阻滞缓慢型心律失常房室慢型心律失常房室传导阻滞阻滞 左右束支左右束支传导阻滞、室内阻滞、心阻滞、室内阻滞、心脏停博停博 窦性心性心动过速速 房早、交界区早搏、房房早、交界区早搏、房颤 快速室上性心律失常快速室上性心律失常 房扑、室上性心房扑、室上性心动过速速快速型心律失常快速型心律失常 快速交界区心律快速交界区心律 快速室型心律失常快速室型心律失常-室早、室扑、房室早、室扑、房颤 阵发性室性心性室性心动过速速 室性心室性心动过速速 快速性室性心律快速性室性心律 扭扭转室速室速4.AMI并发心律失常的发生率 种种类 发病率（病率（%）室性心律失常室性心律失常 50%95%室上性心律失常室上性心律失常 30%70%窦性心性心动过缓 10%40%窦性心性心动过速速 15%35%房室房室传导阻滞阻滞 5%15%束支束支传导阻滞阻滞 5%15%心心脏停博停博 0%5%5.AMI并发心律失常的机制缺血性缺血性心肌心肌细胞的胞的损伤坏死造成患坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊者全身和心肌一系列生理紊乱及病理乱及病理变化，引化，引发心律失心律失常常急性缺血急性缺血的直接作用的直接作用自主神自主神经活活动改改变代代谢产物物的影响的影响室壁室壁张力力改改变6.AMI并发心律失常的机制再灌注再灌注缺血心肌缺血心肌组织重新得到再灌重新得到再灌注注时局部心肌局部心肌组织结构、构、电生理功能和心肌完整性恢复生理功能和心肌完整性恢复不均不均再灌注再灌注时大量氧自由大量氧自由基基释放造成心肌放造成心肌细胞胞损伤7.常常见快速性心律失常的快速性心律失常的识别和和处理理8.室性早搏室性早搏不需常不需常规使用抗心律失常使用抗心律失常药物物纠正心肌缺血，正心肌缺血，电介介质及代及代谢紊乱紊乱 9.加速性室性自主心律多达多达20%AMI患者中可患者中可见这类心律失常心律失常纠正低正低钾血症，排除洋地黄中毒血症，排除洋地黄中毒再灌注成功后常短再灌注成功后常短暂出出现此种心律失常不影响此种心律失常不影响预后后 10.室性心动过速11.室性心动过速电复律复律抗心律失常抗心律失常药物治物治疗（利多卡因、胺碘（利多卡因、胺碘酮）补钾补镁 应维持持血血钾 4.0mmol/L以上早期以上早期静脉静脉应用用受体阻滞受体阻滞剂 其它治其它治疗 射射频消融消融 ICD12.Jonathan P.Piccini,MD,Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol.39,No.113.Jonathan P.Piccini,MD,Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol.39,No.1不考不考虑临床床资料差异情况下心梗后料差异情况下心梗后3小小时和和30天的存活率天的存活率不考不考虑临床床资料差异的情况下料差异的情况下胺碘胺碘酮在心梗在心梗3h内有提高存活率的内有提高存活率的趋势，没有，没有统计学差异；心梗后学差异；心梗后30天有降低存活率的天有降低存活率的趋势，也无，也无统计学差异；学差异；利多卡因在心梗利多卡因在心梗3h内能内能够显著提高存活率，心梗后著提高存活率，心梗后30天天提高存活率的提高存活率的趋势14.Jonathan P.Piccini,MD,Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol.39,No.1考考虑临床床资料差异情况下心梗后料差异情况下心梗后3小小时和和30天的存活率天的存活率考考虑临床床资料料/受体阻滞受体阻滞剂差异的情况下差异的情况下胺碘胺碘酮在心梗在心梗3h内能内能够显著提高存活率；心梗后著提高存活率；心梗后30天天显著降低存活率；著降低存活率；利多卡因在心梗利多卡因在心梗3h内内显著提高存活率的著提高存活率的趋势，心梗后，心梗后30天与存活率无相关性天与存活率无相关性15.室颤16.室颤oCPRo除颤o药物治疗（肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠、胺碘酮）o重要脏器的维持治疗17.常常见缓慢性心律失常的慢性心律失常的识别和和处理理18.窦性停搏19.房室传导阻滞n第第度房室度房室传导阻滞：阻滞：每个每个P波后均有波后均有QRS波群，但波群，但p-R间期期0.20秒。秒。n第第度房室度房室传导阻滞：阻滞：莫氏莫氏J型（文氏型（文氏现象）：象）：p-R间期逐期逐渐延延长，同，同时R-R间期逐期逐渐缩短，乃至短，乃至P波不能波不能传人心室人心室时脱落一次脱落一次QRS波群；心室脱漏后的波群；心室脱漏后的p-R间期又恢期又恢复以前复以前时限，如此周而复始。限，如此周而复始。莫氏莫氏型型：P-R间期固定，伴不期固定，伴不规则的心室漏搏。可呈的心室漏搏。可呈4：3、3：1或或2：1、3：1等房室等房室传导阻滞医学教育网搜集阻滞医学教育网搜集|整理，此型整理，此型传导阻滞部位在房室阻滞部位在房室交界以下。交界以下。n第第度房室度房室传导阻滞阻滞：P波与波与QRS波完全脱离关系，波完全脱离关系，F-P距离和距离和R-R距离距离相等，心室串慢于心房串，相等，心室串慢于心房串，QRS波群形波群形态可正常或增可正常或增宽畸形（心室起搏点在房畸形（心室起搏点在房室束分支以下）。室束分支以下）。20.房室传导阻滞21.房室传导阻滞22.需要临时起搏器治疗的指征u 症状型窦性心动过缓、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏经阿托品治疗无效uIII度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏；u双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后分支阻滞，RBBB伴I度AVB;u新发生的LBBB；u反复发生的窦性停搏（3秒），对药物无反应者；u急性下壁心肌梗死23.小结oAMI可以并发各种心律失常，尤其注意快速性室性心律失常o针对AMI并发室性心动过速，胺碘酮和利多卡因均可降低短期死亡率，但远期死亡率仍有待进一步研究24.