护理文件书写反馈及培训.ppt

2018年年护理文件理文件书写写反反馈及及规范范书写培写培训护理部理部2019年年1月月24日日1.护理文件理文件书写写项目：目：1、体温、体温单、体温草表、体温草表 8、日常生活能力评估单2、医嘱、医嘱单 9、综合心电单3、护理首理首页 10、输血记录单4、护理理记录单2 11、产科记录单5、危重、危重护理理单 12、手术风险评估单6、手、手术患者交接患者交接单 13、血糖记录单7、健康教育、健康教育单 14、交班本2.体温体温单医嘱医嘱单 护理首理首页、2页危重危重护理理单健康教育健康教育单01020403051、打印不及时2、生命体征的 真实性？3、体温脉搏次数4、过敏药物1、医嘱执行时间2、皮试双签字、时间3、医嘱执行人1、危重单格式 及内容记录2、出入量统计 划线1、健康教育流于形式2、与医嘱不相符3、导管护理宣教不到位1、首页内容填写不全2、护理栏无中医护理3、记录单2数值项空缺4、记录单内容不连贯重复重复问题出出现前前5位位3.2018-01月月1、交班本：中医诊断与西医诊断不符；患者术日未交班；护理内容少，有漏项。2、体温体温单打印不及打印不及时；手术患者体温单血压未按要求测量。体温超体温超过37.5度未按要求度未按要求测画画3、医嘱查对不及时，医嘱单皮试未双签字，未画皮试结果。4、手术评估单：未填写完整。5、手术交接单：未填写完整。4.2018-02月月1、交班本：护士未签名（2.16）；手术患者未交班（2.24日崔爱凤）2、医嘱查对不及时，医嘱查对本未签名。3、体温单：体温体温单打印不及打印不及时，体温高患者未按要求测绘，未体现真实性。患者体温测画未按要求（术前一日为四次，术日未三次）4、一般护理记录单填写有漏项。5、手术评估单：未填写完整。6、手术交接单：未填写完整。5.2018-03月月1、护理首页内容填写不全；新入院患者未及时填写入院首页，术前一天患者未交班；2、交班本未、交班本未记录完整，交班本未及完整，交班本未及时签名；名；3、科室个、科室个别患者无生活能力患者无生活能力评估估单。4、手术患者交接单交接内容填写不全；5、综合心电图单记录不全，未做小结；6、医嘱、医嘱单未及未及时签名，皮名，皮试未画未画结果。果。7、体温草表体温超过37.5度未按要求测画。术后患者血压、体温未测未记录；8、产程记录上无血压，产后一小时未测血压。6.2018-04月月1、交班本内容填写不全。、交班本内容填写不全。2、患者无生活能力、患者无生活能力评估表。估表。3、手、手术患者交接患者交接单内容填写不全。内容填写不全。4、手、手术风险评估估单未未签名。名。7.2018-05月月1、生活能力评估表填写不全，个别患者未填写。2、体温体温单打印不及打印不及时，新入院患者生命体征未及时测量绘画。3、护理首页内容填写不全。4、手手术交接交接记录单内容填写不全。内容填写不全。5、生活能力、生活能力评估表未及估表未及时评估。估。6、医嘱单皮试结果未用红线标记。8.2018-06月月1、体温草表体温未按要求测画，体温单打印不及时。2、危重患者无危重记录单。3、交班本内容记录不全，手术患者未交血压，术后患者未交尿量。4、生活能力评估表未及时评估。5、护理首页记录时间未到分。6、医嘱查对本提前签字，医嘱医嘱单签字不及字不及时皮皮试未画未画结果果7、手术交接单内容填写不全。9.2018-07月月1、新入院患者体温未画新入院患者体温未画3次次/日日，体温单第二页无体重。体温体温单未未记录大便大便，体温草表体温高患者未按要求测画。2、评估估单未及未及时评估，估，3、医嘱单皮试无结果未签名。未签时间。4、危重记录单无尿量及出入量记录，5、交班本未、交班本未签名。名。6、手、手术交接交接单内容填写不全。内容填写不全。7、护理首页填写不全。10.2018-08月月1、一般护理单首页内容填写不全；2、健康教育、健康教育单未及未及时宣教；宣教；3、交班本未签名，内容填写不全；4、医嘱、医嘱单皮皮试未画未画结果。果。5、体温草表体温超、体温草表体温超过37.5度未按要求度未按要求测画，画，6、手术患者评估单未及时评估，7、护理理记录单一一级护理未按要求理未按要求记录，8、手、手术患者交接患者交接单填写不全，填写不全，11.2018-09月月 1、护理理记录单交接班交接班记录不全；不全；2、健康教育、健康教育单未及未及时宣教；宣教；3、体温草表生命体征记录不全；4、医嘱、医嘱单皮皮试未未标记结果，未双果，未双签字。字。5、危重记录单未总结尿量，书写格式不正确；6、生活能力评估单术后病人未及时评估；7、综合心电记录单记录不全。8、护理首理首页填写不全填写不全既往史未填写无主诉及主要病情，未签名；，9、输血记录单未签名。10、交班本夜班未及时记录；11、产程记录单血压未及时监测记录。12.2018-10月月1、体温草表体温超过37.5度未按要求测画。体温单血压与体温草表不相符；体温单过敏药物未标记。2、交班本有勾画。3、健康教育、健康教育单未宣教，未宣教，4、输血记录单未签字；5、一般护理记录单内容填写不全；一般护理记录单2二级护理未及时记录；6、生活能力评估术后患者未及时评估；7、医嘱单未签时间8、综合心电单生命体征与体温单绘制不符。9、手术患者交接单血压未填写。13.2018-11月月1、健康教育、健康教育单未及未及时宣教填写不全；宣教填写不全；2、医嘱单皮试未标记结果，未双签字；3、护理首理首页（主（主诉、主要病情、既往史、脉象）未填写；、主要病情、既往史、脉象）未填写；4、体温单绘画不及时（夜间住院病人），体温单过敏药物未填写。体温单未及时打印，无身高；体温草表超过37.5度未按要求绘画。皮试阳性药物未在体温单填写，新入院患者生命体征未在体温单相应时间内绘画。体温单提前绘制。5、生活能力评估单未填写日期，转科患者评估单评估不全，术后患者未评估；转入本科患者未进行生活能力评估6、医嘱、医嘱单执行行时间超超过10分分钟，未，未签字；字；7、护理记录单未记录尿量。14.2018-12月月1、护理首理首页（既往史、四（既往史、四诊内容）未填写内容）未填写；时间记录格式不正确；护理记录单2饮食与医嘱不符，2、体温单过敏药物未填写；体温单体温升高患者脉搏未真实测量，呼吸绘画错误；体温单与体温草表脉搏不相符，转出患者体温单未标注转科时间3、危重记录单脉搏与体温单不一致，危重患者体温单未4次/日绘画。皮试未双签字。4、临时医嘱未在医嘱未在规定定时间内内执行；行；医嘱单皮试结果未画，未双签字；5、交班本无中医诊断、西医诊断。交班本患者体温未记录6、健康教育、健康教育单宣教不全。宣教不全。7、产科登记表未及时检测并记录血压。15.体温体温单填表填表说明明一一、体温、脉搏、呼吸、血、体温、脉搏、呼吸、血压的的测量量频率：率：（一）新入院患者当日（一）新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规日日测体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸至少两次（体温草表体至少两次（体温草表体现）。体温）。体温单绘制至少一次，制至少一次，绘制在下午体温制在下午体温栏内。内。（二）住院患者常（二）住院患者常规日日测体温、脉搏、呼吸至少两次；手体温、脉搏、呼吸至少两次；手术患者在患者在术前一日增加一次，前一日增加一次，术日至日至术后每日三次，后每日三次，连测三天。三天。（三）体温超（三）体温超过37.537.5以上者，日以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常正常三天后按常规执行。行。（四）体温超（四）体温超过39C39C以上者，每日以上者，每日测体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸6 6次，直至体温持次，直至体温持续正常正常3d3d后按常后按常规执行。行。（五）重症患者、新生儿日（五）重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。体温至少四次。特殊情况遵医嘱。16.体温体温单填表填表说明明二、血压、大便、总出入量的测画频率血血压：以以mmHgmmHg为单位填入。新入住患者位填入。新入住患者应记录血血压1 1次，住院患者每周至少次，住院患者每周至少记录血血压一次。一一次。一日内日内连续测量血量血压时，则上午血上午血压写在前半格，下午血写在前半格，下午血压写在后半格内；写在后半格内；术前血前血压写在前面，写在前面，术后血后血压写在后面；如果医嘱开具的血写在后面；如果医嘱开具的血压监测33次次/天，天，则将将监测的血的血压值记录于体温草表上，写于体温草表上，写清楚具体的清楚具体的监测时间（具体到分（具体到分钟）。）。一一级护理每日理每日测血血压至少至少2 2次次，二，二级、三、三级护理按医嘱理按医嘱执行，行，手手术（分娩）患者（分娩）患者术前一日至前一日至术后三日每日后三日每日测血血压至少至少2 2次。次。大便：大便：每每2424小小时记录一次，一次，记前前1 1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次；大一次；大便符号：未解大便以便符号：未解大便以“0”“0”表示；用表示；用蓝笔笔记录。大便失禁或人工肛。大便失禁或人工肛门者用者用“*”表示，灌表示，灌肠 以以“E E”表示，如表示，如“0/E0/E”表示灌表示灌肠1 1次后无大便；次后无大便；“1/E1/E”表示灌表示灌肠后排便后排便1 1次；次；“1 12 2/E/E”表示自行排表示自行排便便1 1次，灌次，灌肠后又排便后又排便2 2次，次，“*/E/E”表示清表示清洁灌灌肠后排便多次，后排便多次，4/2E”4/2E”表示灌表示灌肠2 2次后排便次后排便4 4次。次。总入量出入量：入量出入量：出入量用出入量用蓝黑黑或黑墨水笔填写，填写在前一日的出入量或黑墨水笔填写，填写在前一日的出入量栏内。内。入量包括入量包括：食物含水量、鼻：食物含水量、鼻饲量、每次量、每次饮水量、注入体内的液体、水量、注入体内的液体、药物等；物等；出量包括：出量包括：尿量、呕吐量、大便（稀便）及各种引流液等。尿量、呕吐量、大便（稀便）及各种引流液等。总入量入量/出量每出量每2424小小时总结、填写一次，不足、填写一次，不足2424小小时的以的以实际时间总结、填写，例如，、填写，例如，1212小小时内内总入量入量800ml800ml，记为“12h 80012h 800”。17.体温体温单填表填表说明明 二、引流量、体重、二、引流量、体重、过敏敏药物的物的测画画频率率引流量：引流量：记录患者前一日24小时的总引流量，以ml计算，用蓝黑或黑墨水笔填写。引流量包括：胸水、腹水、胃液和伤口引流液等。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。体重：体重：以kg为单位填入。一般新入患者应记录体重（如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示）住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。（常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字）过敏敏药物：物：填写过敏药物（青霉素、破伤风、普鲁卡因等），逐页填写。18.一般一般护理理记录单首首页填写填写说明明1、住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患者入院后8小小时内内完成。住院病人首次护理评估单应由当班护士当班完成。2、应根据评估结果，在相应栏内打；若选其他内容的在“其他”上，并在横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3、主诉、主要病情、既往史根据询问患者或家属患者或家属的情况，按要求认真填写。4、年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如几岁几月记录。5、发病节气：应根据农历24节气如实填写。6、过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物名称，如：青霉素、普鲁卡因等7、四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主症有关的情况，以利辨证分析提出护理诊断。各项内容可选择打钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。19.一般一般护理理记录单首首页填写填写说明明8、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）和 体重，填写时根据患者入院是所测得的数据如实填写，其后不填单位，因病重体重不能测量者，可填免测。9、入院后的治疗与护理填写（1）护理级别情况（2）生活起居（3）饮食护理（4）用药护理（5）情志护理（6）症状护理（7）潜在并发症护理10、当班护士应根据患者的情况认真记录，并签全名。例：例：1、给患者讲解有关疾病方面的知识，指导自我放松，消除受不良情绪影响，保持积极乐观心态。2、调节饮食。宜清淡易消化、补气养血的食品，如大枣、桂圆、山药，禁食辛辣、肥甘、生冷之品，少食多餐。3、注意腹部保暖，多饮水，观察尿量颜色、量、性状。4、指导患者有效干咳的方法，防止窒息。5、气短、乏力明显时注意卧床休息，平时活动以不感劳累为宜，必要时通知医生。20.护理理记录单书写写说明明一、入院患者需建立护理记录单。二、护理记录应包括：日期、日期、时间、生命体征、病情、生命体征、病情观察、察、护理措施及效果。理措施及效果。三、病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。（1）首次护理记录由责任任护士或士或值班班护士士在本班次内完成。主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。有舌苔脉象描述及中医辩证施护内容 （2）病程记录应客观的反应护理工作的连续性性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容要体现中医护理内容（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、情志护理、临证施护、健康教育）21.护理理记录单书写写说明明四、根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（1）一级护理患者：a、除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每三天记录一次。入院当天白班和夜班各记录一次。b、患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗、用药时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。病情变化记录时，白班和夜班均应记录，要有连贯性，记录至病情平稳后，按常规记录。特殊检查包括：患者需做CT、核磁、造影、胃镜、肠镜、等检查，患者出现危急值报告时，均应记录（记录患者检查时间、注意事项、检查结果、处理情况等内容）。特殊治疗和用药包括:患者病情变化需置管（如胃管、尿管、picc管、换膜）、放腹水、胸水、腰椎穿刺等治疗；患者化疗、输血、输血浆、蛋白等，特殊治疗和用药时，如无病情变化，夜班不再记录。（2）二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。病情稳定者每周记录一次。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时（如上），随时记录。入院当天白班和夜班各记录一次。22.护理理记录单书写写说明明五、记录格式：每次记录时，第一行均记录患者的生命体征。六、根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。如医嘱未下记录出入量，患者（内科）留有尿管、引流管、胃管（胃肠减压）则每天将出入量记录在体温单草本，并记录在体温单相应栏内，护理记录单不再书写记录。七、夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。八、出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。23.护理理记录单书写写说明明九、手术患者的护理记录：1、术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等；2、术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况：局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录；静脉复合、臂丛等麻醉后患者应连续观察6小时病情变化，并做好相关记录（白班、夜班），病情发生变化时随时记录；硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写；a、术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；b、如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等、并做好相关记录；c、观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录；d、根据医嘱记录出入量；e、病情发生变化时随时记录；注：b、c如患者病情稳定者，则每班至少记录一次。24.护理理记录单书写写说明明3、产科护理记录：（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等；（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。4、手术患者术前一天、术日、至术后第三日白班、夜班各记录一次，术后第四天如无病情变化、按等级护理要求记录，如患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗、用药时随时记录。留置的各管未拔，则应每天白班、夜班各记录一次。25.危重患者危重患者记录单填写填写说明明1、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。2、用蓝（黑）钢笔填写眉蓝各项内容。日日间7时至至17时用用蓝（黑）笔（黑）笔记录，夜夜间17时至次晨至次晨7时用用红钢笔笔记录。3、“日期/时间”栏 第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。“体温、脉搏、呼吸、血压、血氧”栏 只需记录具体数值；4、“入量、出量”栏，将药物、液体、血液制品名称与引流液、痰液、排泄物的名称写在项目栏，只写具体数值，不写单位，颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。出入量包括患者24h内所有的入量和出量，应班班总结，夜班总结24h总量。总结的出入量在文字下划一横线后记录在对应的出入量栏内。5、“病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。26.危重患者危重患者记录单填写填写说明明6、每班就患者的病情、治疗、护理、总出/入量做一次小结，白班（早7:0017:00）护士在下午5点进行日间小结并计算白班的出入量，小结后在记录的下面一格上下各划一横线，将白天的出入量记录在划好的格子内，格子最前面写明时间，并注“日日间小小结”字样。夜班（17:00次日早7:00）值班护士在早晨7点，写24小时总结，总结后用红笔在记录的下面一格上下各划一横线，将24小时出入量记录在划好的格子内，格子最前面写明时间，并注“24小小时总结”字样。并总结24小时的出入量。记录的出入量与体温单记录相一致。7、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。8、转科患者有“转出记录”和“转入记录”。9、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。10、适用于病重（病危）患者，原则上随病情变化及时记录。日间至少2h记录1次，夜间至少4h记录1次。27.THANKS28.29.谢谢您的观看！30.