双侧延髓内侧梗死临床诊治二例并文献复习.pdf

作 者 单 位：广 东 省 清 远 市 人 民 医 院 神 经 内 科通 信 作 者：张 忠 胜，：病 例 报 告 双 侧 延 髓 内 侧 梗 死 临 床 诊 治 二 例 并 文 献 复 习黄 四 春张 忠 胜孔 学 健成 家 欣摘 要：双 侧 延 髓 内 侧 梗 死（）是 一 种 罕 见 的 后 循 环 卒 中 类 型，发 病 早 期 易 被 误 诊 为 吉 兰巴雷 综 合 征 等 疾 病，总 体 预 后 较 差。迫 切 需 要 对 其 早 期 诊 断 和 正 确 治 疗。作 者 对 诊 断 为 双 侧的两 例 患 者 病 历 资 料 进 行 总 结：均 急 性 发 作，其 中例 患 者 具 有 急 性 吉 兰巴 雷 综 合 征 样 症 状（快 速 进展 性 四 肢 瘫 痪 和 发 音 困 难），另例 患 者 以 双 侧 肢 体 无 力 及 麻 木 为 主 要 表 现。临 床 医 师 根 据 症 状、体 征 和 发 病 模 式（急 性 发 作，特 别 是 在 睡 眠 期 间 发 作 或 睡 眠 期 间 迅 速 恶 化）等 特 点，结 合 扩 散 加 权 成像，快 速 做 出 正 确 的 诊 断。由 于 早 期 给 予 强 化 三 联 抗 血 小 板 聚 集 药 物（阿 司 匹 林氯 吡 格 雷替 罗非 班）治 疗，两 例 患 者 初 期 均 迅 速 好 转。本 研 究 旨 在 通 过 报 道 其 临 床 表 现、神 经 影 像 学 特 征 和 治 疗体 会，以 为 神 经 内 科 临 床 医 师 早 期 诊 断 和 有 效 治 疗 提 供 参 考。关 键 词：双 侧 延 髓 内 侧 梗 死；四 肢 瘫 痪；早 期 诊 断；抗 血 小 板 聚 集 药 物：，：，：（），（），（，），：；延 髓 背 外 侧 为 延 髓 梗 死 最 常 见 的 部 位，延 髓 内 侧 梗 死（，）少 见，占 所 有 脑 梗 死 类 型的 ，而 双 侧则 属 罕 见。由 于 部 分患 者 早 期 病 灶 在上 不 易 显 影，易 误 诊 为 吉 兰巴 雷综 合 征、脊 髓 炎 等 疾 病。双 侧的 临 床 表 现 复 杂 多 样，且 总 体 预 后 较 差，病 死 率 高 达，致 残 率 为，且 早 期 静 脉 溶 栓 的 治 疗 效 果 并 不 理 想。因 此，早 期 诊 断及 探 索 理 想 的 治 疗 方 案 十 分 重 要。现 总 结例 发 病 早 期 双侧患 者 的 病 历 资 料，报 道 其 诊 治 体 会。患 者男，岁，因“右 侧 面 部 及 肢 体 麻 木、乏 力”于年月日：入 住 清 远 市 人 民 医 院 神 经 内 科。患 者 于年月日：无 诱 因 出 现 右 侧 面 部、右 侧肢 体 麻 木，伴 右 侧 肢 体 轻 度 乏 力，无 明 显 活 动 障 碍。就 诊 于附 近 卫 生 院，该 院 考 虑 症 状 由 劳 累 等 原 因 所 致 建 议 回 家 休息。年月日：，患 者 出 现 四 肢 瘫 痪、不 能 言 语 等症 状，遂 就 诊 于 我 院 急 诊 科。年月日：，急 诊示 脑 白 质 疏 松，扩 散 加 权 成 像（）未 见 双 侧 延 髓 内 侧中 国 脑 血 管 病 杂 志年月日 第卷 第期 ，明 显 弥 散 受 限（图），脑 动 脉 硬 化，基 底 动 脉 起 始 段（近 椎动 脉 处）、双 侧 大 脑 中 动 脉段 中 重 度 狭 窄（图）。急 诊科 以“失 语、四 肢 乏 力 原 因 待 查：吉 兰巴 雷 综 合 征？”收 住 我科。既 往 高 血 压 病 史年，最 高 收 缩 压 达，平 时 间断 口 服 非 洛 地 平，未 进 行 血 压 监 测；年 前 因 左 侧 肢 体 无 力，在 我 院 诊 断 为 脑 梗 死，未 遗 留 后 遗 症，未 按 时 来 我 院 复 诊，未口 服 阿 司 匹 林、氯 吡 格 雷、他 汀 类 等 药 物。入 院 体 格 检 查：血压，意 识 清 楚，吞 咽 困 难，构 音 障 碍。双 侧 鼻 唇沟 对 称，伸 舌 不 能。四 肢 肌 张 力 降 低、肌 力级。双 下 肢 腱反 射 减 弱，双 侧 巴 宾 斯 基 征 阳 性。初 步 诊 断 为 双 侧。年月日：复 查 头 部，示 双 侧 延 髓 内 侧弥 散 受 限 较 第次 明 显（图），证 实 为 双 侧。年月日：留 置 胃 管，并 注 入 阿 司 匹 林联 合 氯 吡格 雷，同 时 静 脉 泵 入 替 罗 非 班 注 射 液（等 渗 盐 水 替 罗 非 班），泵 速 依 据（），泵完 后 停 用；：，患 者 左 上 肢 乏 力 好 转，肌 力级。月日 晨 经 胃 管 注 入 阿 司 匹 林、氯 吡 格 雷，次；：，失 语、右 侧 肢 体 及 左 下 肢 乏 力 未 见 好 转，左 上 肢 肌 力级，呼 吸 频 率 次，低 流 量 吸 氧 状 况 下 脉 搏 血 氧 饱和 度 正 常（）。患 者 家 属 要 求 自 动 出 院 转 至 上 级医 院 进 一 步 治 疗。出 院 后 追 踪 患 者 病 情，其 家 属 表 示 转至 上 级 医 院 后 很 快 出 现 昏 迷、呼 吸 衰 竭，入 住病 房 进 行呼 吸 机 辅 助 通 气 等 抢 救 治 疗。出 院个 月 随 访，患 者 仍 依 赖 呼吸 机 等 支 持 治 疗。出 院个 月 随 访，患 者 死 于 呼 吸 衰 竭 等 并发 症。患 者男，岁，主 因“头 晕、四 肢 无 力”于年月日：入 住 清 远 市 人 民 医 院 神 经 内 科。患 者 于年月日：晨 起 发 现 头 晕、四 肢 无 力，伴 四 肢 轻度 麻 木 不 适，不 能 独 自 站 立 及 行 走。到 当 地 县 医 院 诊 治，具体 不 详，症 状 无 缓 解。为 进 一 步 诊 治 遂 至 清 远 市 人 民 医 院。急 诊 科 行 头 部检 查，未 见 明 显 异 常。以“头 晕、四 肢 无 力原 因 待 查：吉 兰巴 雷 综 合 征？颈 髓 病 变？”收 住 我 科。既 往高 血 压 病 史年，平 时 口 服 硝 苯 地 平 控 释 片，血 压 控 制 不 详。入 院 体 格 检 查：血 压，意 识 清 楚，精 神 疲 倦，体型 偏 胖（体 质 量 指 数 ），对 答 切 题；双 侧 鼻 唇 沟 对称，伸 舌 居 中；颈 软，无 抵 抗；四 肢 肌 力级，双 下 肢 膝 腱 反 射减 弱、病 理 征 未 引 出。全 身 痛 温 觉 无 明 显 减 退。年月日：急 查 头 部 和 颈 椎，神 经 内 科 医 师 阅 片 发 现序 列 上 延 髓“”型 高 信 号（弥 散 受 限，图），基 底 动 脉起 始 段 轻 度 狭 窄（图），考 虑 双 侧；颈 髓 未 见 明 显 受 压或 脊 髓 炎 性 反 应 等 病 变。年月日：，立 即 给 予患 者 阿 司 匹 林联 合 氯 吡 格 雷，同 时 静 脉 泵 入 替罗 非 班（等 渗 盐 水 替 罗 非 班 ），泵 速 。年月日：，患 者 精 神 好 转，四 肢 肌 力级，但 仍有 轻 度 麻 木、头 晕，继 续 泵 入 替 罗 非 班（），泵 完 停 止。口 服 阿 司 匹 林 联 合 氯 吡 格 雷、阿 托 伐 他 汀。住 院 期 间 患 者 拒 绝 进 行检 查，共 住 院，症 状 稳 定 出 院。分 别 于 出 院 后、个 月 随 访，患 者 仍 觉 四 肢 轻 度 麻 木，四 肢 活动 及 四 肢 肌 力 均 正 常，改 良量 表（）评 分 均分。讨 论双 侧常 表 现 为 急 性 或 进 展 性 四 肢 瘫 痪、舌下 神 经 麻 痹、双 侧 深 感 觉 障 碍，还 可 出 现 眼 震、构 音 障 碍、吞 咽 困 难、呼 吸 衰 竭 等，与 延 髓 内 侧 从 腹 侧 到 背 侧 的 不 同结 构 或 神 经 核 团 受 损 有 关，包 括 锥 体 束、内 侧 丘 系、顶 盖 脊 髓束、内 侧 纵 束、舌 下 神 经 核 团 及 迷 走 神 经 背 核 等。患 者出现 四 肢 瘫 痪、构 音 障 碍 及 转 院 后 呼 吸 困 难 等 症 状，提 示 患 者延 髓 腹 侧 双 侧 锥 体 束、舌 下 神 经 核 团 和 迷 走 神 经 核 团 受 损，延 髓 呼 吸 中 枢 受 损 也 可 能 是 呼 吸 困 难 及 行 呼 吸 机 辅 助 通 气的 原 因 之 一。患 者，病 程 中 伴 四 肢 麻 木，为 主 观 感 觉 异 常，而 浅 感 觉 正 常，考 虑 病 变 损 害 内 侧 丘 系。一 项 系 统 综 述 研 究结 果 显 示，双 侧最 常 见 的 临 床 表 现 是 四 肢 无 力，占 图双 侧 延 髓 内 侧 梗 死 患 者1治 疗 前 头 部MRI1a、1b为 第1次（2023年7月17日5：00）MRI，其 中1a示 双 侧 延 髓 内 侧 可 疑 弥 散 受 限（箭 头 所 示），1b示 基 底 动 脉 起 始 段 中 重 度 狭 窄；1c为 第2次（2023年7月17日9：24）MRI，示 双 侧 延 髓 内 侧 弥 散 受 限 较 第1次 明 显（箭 头 所 示）图2双 侧延 髓 内 侧 梗 死 患 者2治 疗 前 头 部MRI2a示 双 侧 延 髓 内 侧 弥 散 受 限（箭 头 所 示）；2b示 基 底 动 脉起 始 段 轻 度 狭 窄2b1b1a1c2a中 国 脑 血 管 病 杂 志年月日 第卷 第期 ，（）。另 有 研 究 表 明，四 肢 无 力 是 双 侧患 者 的 共同 临 床 症 状。因 此，正 确 判 断 四 肢 无 力 的 病 因（双 侧、吉 兰巴 雷 综 合 征 等）是 临 床 工 作 的 重 要 一 环。本 组例 患 者 的 临 床 表 现 存 在 四 肢 无 力，与 既 往 研 究 一 致。既 往 研 究 表 明，双 侧血 管 病 理 学 改 变 以 大 动 脉 粥样 硬 化 最 为 常 见，也 有 小 血 管 病、栓 塞、动 脉 夹 层 等。和认 为，双 侧主 要 与 椎 动 脉 粥 样 硬 化 性 分支 闭 塞 有 关，其 潜 在 的 机 制 可 能 为 单 侧 远 端 椎 动 脉 血 栓 经椎基 底 动 脉 交 界 处 进 入 对 侧，或 穿 支 分 支 变 异，起 源 于 单 侧椎 动 脉，供 应 双 侧 延 髓。患 者和 患 者均 具 有 动 脉 粥 样 硬化 的 危 险 因 素，且 椎基 底 动 脉 结 合 部 附 近（椎 动 脉段）有明 确 的 狭 窄，尤 其 患 者可 见 到 基 底 动 脉 靠 近 椎 动 脉 段 存 在重 度 狭 窄，可 能 因 椎 动 脉 粥 样 硬 化 发 生 了 穿 支 闭 塞。序 列 在 双 侧的 早 期 诊 断 中 发 挥 重 要 作 用，延髓 点 状、心 形 及“”形 弥 散 受 限 为 双 侧的 特 征 性 影 像 学表 现，受 累 部 位 包 括 双 侧 延 髓 前 内 侧 区（锥 体 束 和 内 侧丘 系）以 及 双 侧 延 髓 前 外 侧 区（下 橄 榄 核、疑 核 和 孤 束 核）。然 而，在 临 床 实 践 中，发 病 超 过 的 部 分 双 侧患 者序 列 可 无 明 显 异 常，或 异 常 不 易 被 发 现。方 嵘 等研究 显 示，在例 双 侧患 者 中 有例 早 期未 见 急 性梗 死 灶，数 日 后 复 查时 可 见 梗 死 病 灶。本 组 患 者在第次检 查 时，影 像 科 未 指 出序 列 的 梗 死 灶，但 临床 医 师 根 据 症 状、体 格 检 查、起 病 形 式（急 性 起 病，睡 眠 中 起病 或 睡 眠 中 迅 速 加 重）阅 片 时，发 现 存 在 早 期 的 延 髓 梗 死 病灶；在 第次 复 查时，延 髓 梗 死 责 任 病 灶 较 明 显。患 者 序 列 脑 梗 死 病 灶 被 神 经 内 科 医 师 阅 片 时 发 现。我 们 认 为，基 于 双 侧的假 阴 性 特 点，对 其 早 期 识 别有 一 定 困 难，易 被 误 诊，同 时 还 需 与 吉 兰巴 雷 综 合 征 相 鉴别，区 分 二 者 的 关 键 点 是 临 床 表 现 的 演 变，吉 兰巴 雷 综 合 征具 亚 急 性 演 变 的 特 点，而 双 侧的 进 展 较 快；临 床 医 师结 合 阳 性 体 征、反 复 阅 读序 列 征 象 是 早 期 作 出 诊 断 的另 一 关 键。与 单 独 应 用 阿 司 匹 林 相 比，双 联（阿 司 匹 林 联 合 氯 吡 格雷）抗 血 小 板 聚 集 治 疗 能 更 好 地 预 防 早 期 缺 血 性 卒 中 事 件 的复 发，但 双 联 与 单 用 阿 司 匹 林 在 出 血 事 件 方 面 的 差 异 无统 计 学 意 义（均 ）。应 当 指 出，这 两 项 临 床 研 究 中 氯吡 格 雷 首 次 负 荷 剂 量 分 别 为和。另 外，替 罗 非班 目 前 用 于 治 疗 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征，也 用 于 治 疗 脑 梗死。有 研 究 显 示，替 罗 非 班 联 合 双 联 抗 血 小 板 聚 集 治 疗对 于 有 效 改 善 进 展 性 脑 梗 死 具 有 一 定 的 安 全 性。本组例 患 者 经 过 强 化 抗 血 小 板 聚 集 治 疗，即 首 次 阿 司 匹 林 氯 吡 格 雷 持 续 泵 入 替 罗 非 班，临 床 症 状 有不 同 程 度 的 好 转，尤 其 患 者使 用 三 联 强 化 抗 血 小 板 聚 集 治疗 后 四 肢 无 力、精 神 疲 倦 等 症 状 消 失。强 化 抗 血 小 板 聚集 治 疗 可 减 少 再 发 卒 中，而 替 罗 非 班 可 能 通 过 抗 血 小 板 聚 集作 用 有 效 抑 制 微 血 栓 脱 落 和 微 栓 塞，从 而 发 挥 内 源 性 溶 栓 的作 用。综 上 所 述，双 侧发 病 早 期 依 据 起 病 形 式（急 性 起病、睡 眠 中 起 病 或 睡 眠 中 迅 速 加 重）、临 床 体 征 及 有 经 验 的 神经 内 科 医 师 反 复 阅 读资 料，能 尽 早 发 现 责 任 病 灶，明 确诊 断；在 此 基 础 上，进 行 早 期 强 化 抗 血 小 板 聚 集 治 疗（阿 司 匹林 联 合 氯 吡 格 雷，配 合 替 罗 非 班 持 续 泵 注）可 能 有 助 于 改 善双 侧患 者 的 预 后。本 研 究 结 果 尚 待 更 多 的 临 床 研 究 加以 证 实。利 益 冲 突所 有 作 者 声 明 无 利 益 冲 突作 者 贡 献 声 明黄 四 春：病 例 收 集，论 文 撰 写 及 修 改；张 忠 胜：研 究 指 导，论 文 修 改；孔 学 健、成 家 欣：资 料 收 集 及 整 理参 考 文 献，：，（）：，：，（）：王 梦 迪，李 静，田 文 艳，等双 侧 延 髓 内 侧 梗 死例报 告 中 国 实 用 神 经 疾 病 杂 志，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：（），（）：，（）：，（）：，（）：，中 国 脑 血 管 病 杂 志年月日 第卷 第期 ，（）：，：，（）：，（），（）：，（）：，（）：方 嵘，吴 斌，邓 伟 平，等双 侧 延 髓 内 侧 梗 死 三 例 并 文 献复 习 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志，（）：，（）：，（）：（），（）：，（）：，（）：，（）：（收 稿 日 期：）（本 文 编 辑：王 燕 华）（上 接 第页），：，（）：，：，：，：（），（）：袁 正 洲，杨 元，李 经 伦，等颈 动 脉 穿 刺 入 路 机 械 取 栓 治疗 急 性 大 脑 中 动 脉 闭 塞 六 例 并 文 献 复 习 中 国 脑血 管 病 杂 志，（）：，（）：，（）：，：，：，（）：，（）：（收 稿 日 期：）（本 文 编 辑：王 燕 华）中 国 脑 血 管 病 杂 志年月日 第卷 第期 ，