2014结肠癌教学查房.ppt

L/O/G/O结肠癌教学查房结肠癌教学查房三病区三病区马卫平马卫平2014-3-30介绍结肠癌大概介绍结肠癌大概介绍结肠癌大概介绍结肠癌大概大肠癌包括结肠癌及直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来结肠癌发病率呈明显上升趋势，而结肠癌以右半结肠为主 结肠癌的发病率随年龄的增加而逐步上升，但我国青年人患大肠癌的比例较高，小于30岁者约占10%-15%，结肠癌病人的性别差异不大 病因病因病因病因 1饮食习惯 发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性；此外，过多摄入腌制食品可增加肠道中致癌物质诱发结肠癌，2、遗传因素：有家族史，常见的有家族性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠综合征，此类人发生结肠癌的机会远高于正常人3、癌前病变 多数结肠癌来自仙流癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高，而近年来结肠的某些慢性炎症改变，如溃疡性结肠炎 病理分型病理分型病理分型病理分型结肠癌大体形态可分三型1.肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，形状多为半球状或球状隆起，容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死。肿块型多数分化较高，侵润性小，生长比较缓慢，易发生的部位多在右半结肠区。2.侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有明显的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地比较坚硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠。3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长，早期容易出现溃疡，边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感染，很容易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移比较早。是结肠癌中最常见的类型，多发生在左半结肠、直肠的部位。组织学分型也可分三型组织学分型也可分三型组织学分型也可分三型组织学分型也可分三型 1.腺癌大多数结肠癌是腺癌，约占3/4，腺癌细胞易较区别，排列成腺管状或腺泡状，按照分化程度可分为三级，级分化最差，细胞排列为片状或索条状。2.粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外周围可以看到间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中好像小岛一样的形状。分化程度比较低，予后比腺癌差。3.未分化癌癌细胞比较小，形状与排列不整齐，比较容易侵入小血管及淋巴管中，侵润比较明显。分化程度比较低，预后极差。扩散转移的途径扩散转移的途径扩散转移的途径扩散转移的途径 .结肠癌扩散的特点：一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层扩展，沿着纵轴上下扩散比较缓慢，而且累及肠段一般大约在10公分以内。癌侵入及浆膜以后，容易与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。并可容易形成癌性腹水或内瘘。结肠癌的淋巴转移：淋巴转移一般依下列顺序由近到远扩散，但也有不依顺序的跳跃转移（a）结肠淋巴结位于肠壁脂肪垂内部。（b）结肠旁淋巴结在邻近结肠壁的系膜内。（c）系膜血管淋巴结位置在结肠系膜中部的血管周围，或也称中间淋巴结组。（d）系膜根部淋巴结所在位置结肠系膜根部。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机率会更大一些。血行转移途径血行转移途径血行转移途径血行转移途径一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，也可经体循环转移道肺、脑、肾、骨、肾上腺等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动也能促使癌细胞进入血行。侵润与种植侵润与种植侵润与种植侵润与种植.癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内部，可种植到另外粘膜上，脱落在腹腔内，很容易种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质地坚硬。播散全腹腔者，比较容易引起癌性腹膜炎，并可容易形成癌性腹水等。临床表现临床表现临床表现临床表现（1）排便习惯与粪便性状的改变常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。（2）腹痛定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。（3）腹部肿块多为瘤体本身，肿块坚硬，呈结节状。（4）肠梗阻症状一般为结肠癌的晚期症状。多表现为慢性低位不完全性肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛为阵发性绞痛。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。（5）全身症状由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等引起，可表现为贫血、消瘦、乏力、低热等。（6）癌肿病理类型和部位的不同，临床表现（链接表：左半、右半结肠癌临床症状比较，见最后）也有区别：右半结肠腔大，以肿块型和溃疡型多见，易出血、感染；以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。左半结肠腔小，内容物为固体、半固体，浸润型居多，易致肠腔狭窄；以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。治疗原则治疗原则以手术为主，辅以放疗、化疗、免疫疗法等。（一）手术治疗1根治性手术（1）结肠癌切除范围：癌肿及其两侧不少于10的结肠及其系膜、淋巴结。手术方式：右半结肠切除术，左半结肠切除术，横结肠切除术，乙状结肠癌根治切除术。【护理诊断或问题护理诊断或问题】1、焦虑、恐惧、预感性悲哀：与担心可能或已存在的癌症诊断有关2营养失调：低于机体需要量：与恶性肿瘤高代谢有关3排便习惯改变：腹泻、便秘：与胃肠功能紊乱有关4知识缺乏：缺乏病因、早期症状、术前准备等有关的知识。5有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多有关6PC：出血、感染、吻合口瘘、吻合口梗阻等【护理措施护理措施】（一）术前护理1心理护理根据病人的心理承受能力，与家属共同做好保护性措施。给病人提供心理支持，耐心倾听病人的恐惧和顾虑。寻求合适时机帮助患者面对疾病，告知手术治疗的必要性。向病人详细解释术前准备具体内容，手术方法及治疗情况。通过图片、模型、实物、向病人介绍肠造口的部位、功能、伤口情况等有关知识，增强病人对治疗的信心。取得家属及对病人有影响力的人的支持。2营养支持高蛋白、高热量、高维生素、少渣饮食3 3肠道准备肠道准备肠道准备肠道准备饮食（入院）少渣饮食（术前3天）少渣半流（术前2天）少渣流食(术前1天)禁食补液。药物术前3天口服肠道抑菌药，如庆大霉素、硫酸镁等肠道菌群被抑制清洁肠道1、晚8点清洁灌肠；2、术日晨5点清洁灌肠。其他常规术前准备术前留置胃管、尿管，备皮。病情观察：及时发现并发症病情观察：及时发现并发症病情观察：及时发现并发症病情观察：及时发现并发症（1）生命体征：体温、血压；（2）腹部伤口及会阴部伤口情况：愈合；（3）腹部引流及骶前引流情况：量、色、性状；（4）排便情况：性状、次数、量；（5）腹部症状：可用缓泻剂、止泻剂，术后710天不可灌肠。饮食：少渣、易消化、勿进食刺激饮食：少渣、易消化、勿进食刺激饮食：少渣、易消化、勿进食刺激饮食：少渣、易消化、勿进食刺激性食物性食物性食物性食物（1）禁食23天排气后拔除胃管进流食1周后软食2周后普食；（2）Miles术后第3天，开放造瘘口，拔除胃管，当日进水第2天半量流食（5080ml，56次/日，免免奶)无不适可进全量流食（100150ml，56次/日）半流食普食；活动：术后早期活动，防止并发症。引流管的护理引流管的护理引流管的护理引流管的护理（1）固定、通畅、观察、记录；（2）胃管一般放置23天，至肛门排气或结肠造口开放方可拔除；（3）Miles术后尿管拔除，女6天，男35天；（4）结肠造瘘的护理心理护理心理护理心理护理心理护理造口在病人的身体外形和自尊方面都是一个很大的刺激，病人不易接受。及时了解病人的内心世界，给予心理安慰和鼓励。帮助病人接受造瘘口，告诉病人造口只是将排便出口由肛门移至腹部，是为了治疗恶性疾病、延长生命。取得家属与亲友的支持。告知病人正确使用造口器材，可正常进行工作和娱乐。鼓励病人参加社交活动，如造口联谊会、造口俱乐部等。造口袋的使用造口袋的使用造口袋的使用造口袋的使用a）正确选择合适的造口袋；b）准确测量造口大小，将胶板剪至合适大小；c）造口袋各部分连接紧密；d）及时更换污染的造口袋；e）保护造口周围皮肤。结肠造口术后病人的护理结肠造口术后病人的护理结肠造口术后病人的护理结肠造口术后病人的护理饮食护理：手术后应禁饮食，静脉输液；待23日造瘘口开放后，开始进流质，以后改高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食；避免摄入产气性食物及能引起腹泻或便秘的食物。造口周围皮肤的护理造口周围皮肤的护理造口周围皮肤的护理造口周围皮肤的护理造口开放前，及时更换渗湿的外层敷料（外置造口肠管术中已用凡士林纱条裹覆），防止渗液浸渍皮肤；造口开放后，宜取左侧卧位，及时清除流出的粪液，保持局部皮肤清洁、干燥，防止粪液污染；更换造口袋时，应先用中性肥皂棉球擦拭造口周围皮肤，涂抹氧化锌软膏，再佩戴清洁造口袋。造口并发症的观察及处理：造口并发症的观察及处理：造口并发症的观察及处理：造口并发症的观察及处理：造口局部异常：观察肠粘膜有无变色（提示血供不良）或水肿；造口有无出血、感染、回缩或狭窄；肠梗阻：观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等症状；便秘：进食后34日未排便或因粪块堵塞而发生便秘，可经造口插入导尿管（深度不超过10cm），用液体石蜡或肥皂水作低压灌肠；为防止便秘，鼓励病人多吃蔬菜、水果，适当增加运动量。对病人进行自我照顾教育对病人进行自我照顾教育对病人进行自我照顾教育对病人进行自我照顾教育教给病人人工肛袋的佩戴及清洁消毒方法、造口周围皮肤的护理方法。指导病人调节饮食，目的是防止产气、腹泻及便秘。如摄入产气少、易消化、少渣食品 避免吞咽过快及饮用碳酸饮料；忌生冷、辛辣刺激性食物；饮食必须清洁卫生。教给病人处理腹泻和便秘的方法，腹泻时可使用收敛性药物，便秘时可自行扩肛或灌肠。五、健康教育五、健康教育1保持心情舒畅，生活有规律；2调理饮食，宜低脂、适当蛋白及纤维素饮食；3保持大便通畅，避免大便过干过稀；4进行适宜的活动，避免重体力劳动；5终生复查，全面治疗，出现不适及时就诊。