小B细胞淋巴瘤的诊断及鉴别诊断.ppt

小小B细胞淋巴瘤的细胞淋巴瘤的诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院 朱雄增朱雄增 小小B细胞淋巴瘤是一组与弥漫性大细胞淋巴瘤是一组与弥漫性大B细细胞淋巴瘤相对的，主要由中、小胞淋巴瘤相对的，主要由中、小B淋巴细淋巴细胞构成的肿瘤。胞构成的肿瘤。小小B细胞淋巴瘤占细胞淋巴瘤占NHL的的46.3%，BCL的的56.7%，包括：包括：滤泡性淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（套细胞淋巴瘤（MCL）小淋巴细胞性淋巴瘤（小淋巴细胞性淋巴瘤（SLL）结外粘膜相关淋巴组织边缘区结外粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（MALTL）淋巴浆细胞性淋巴瘤（淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）淋巴结边缘区淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（NMZL）脾边缘区脾边缘区B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（SMZL）小小B细胞淋巴瘤的共同特征细胞淋巴瘤的共同特征临床特点：临床特点：中老年中老年 临床进展缓慢，低度恶性（临床进展缓慢，低度恶性（MCL除外）除外）高度恶性淋巴瘤转化高度恶性淋巴瘤转化 治疗后可缓解，但难以治愈治疗后可缓解，但难以治愈形态学：中、小淋巴细胞组成形态学：中、小淋巴细胞组成免疫表型：表达免疫表型：表达B细胞相关抗原（细胞相关抗原（CD19，CD20，CD22，CD79a）和免疫球和免疫球 蛋白单一轻链（蛋白单一轻链（或或）遗传学特征：遗传学特征：IgH和和IgL基因重排基因重排滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（Follicular Lymphoma）起自滤泡中心（生发中心）起自滤泡中心（生发中心）B细胞，肿细胞，肿瘤由中心细胞和中心母细胞组成，至少瘤由中心细胞和中心母细胞组成，至少有部分滤泡结构。有部分滤泡结构。FL临床特点临床特点中老年人，中位年龄中老年人，中位年龄59岁岁男：女男：女=1：1.7淋巴结无痛性逐渐增大（颈、腹股沟、腋窝）淋巴结无痛性逐渐增大（颈、腹股沟、腋窝）脾脏，骨髓，外周血和口咽环常累及脾脏，骨髓，外周血和口咽环常累及胃肠道、皮肤和软组织也可累及胃肠道、皮肤和软组织也可累及2/3患者为临床患者为临床-期期5年生存率年生存率72%FL形态学（一）形态学（一）组织结构：肿瘤性滤泡密集排列，占据组织结构：肿瘤性滤泡密集排列，占据 整个淋巴结整个淋巴结肿瘤细胞：中心细胞（肿瘤细胞：中心细胞（CC）中心母细胞（中心母细胞（CB）FL形态学（二）形态学（二）按按肿瘤性滤泡多少分为：肿瘤性滤泡多少分为：滤泡为主（滤泡滤泡为主（滤泡75%）滤泡和弥漫（滤泡滤泡和弥漫（滤泡25-75%）弥漫为主（滤泡弥漫为主（滤泡25%）FL形态学（三）形态学（三）按按肿瘤性滤泡内肿瘤性滤泡内CB数目分级：数目分级：1级级 0-5CB/HPF 2级级 6-15CB/HPF 3级级 15 CB/HPF 3a（15 CB/HPF，但仍存在但仍存在CC）3b（CB形成实性片状）形成实性片状）FL形态学变型形态学变型皮肤滤泡中心淋巴瘤皮肤滤泡中心淋巴瘤弥漫性滤泡中心淋巴瘤弥漫性滤泡中心淋巴瘤FL免疫表型和遗传学特征免疫表型和遗传学特征免疫表型：免疫表型：sIg+（M+/-G）bcl-2+，bcl-6+，CD10+，FDC+CD5-，CD23-，CD43-，cyclinD1-遗传学特征：遗传学特征：t（14；18）（）（q32；q21）BCL2基因重排基因重排CD10bcl-2FL病理诊断报告病理诊断报告 应包括：应包括：肿瘤的滤泡多少：肿瘤的滤泡多少：滤泡为主，滤泡弥漫混合，弥漫为主滤泡为主，滤泡弥漫混合，弥漫为主组织学分级：组织学分级：1，2，3级级有无弥漫性大细胞区域有无弥漫性大细胞区域FL与与RFH鉴别诊断鉴别诊断FLRFH形态学形态学 滤泡滤泡整个淋巴结整个淋巴结皮质区皮质区 “星空星空”现象现象-+套区套区-/+滤泡间滤泡间CC/CB+-免疫组化免疫组化 bcl-2+-IgL+/-或或-/-+/+Ki-67常常25%常常40%细胞遗传学细胞遗传学 t（14；18）+-bcl-2套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤（Mantle Cell Lymphoma）起自滤泡周套细胞内层起自滤泡周套细胞内层CD5+，CD23-B细胞细胞肿瘤细胞由单一套细胞组成，缺乏母细肿瘤细胞由单一套细胞组成，缺乏母细胞的高度侵袭性恶性淋巴瘤胞的高度侵袭性恶性淋巴瘤MCL临床特点临床特点中老年人，中位年龄中老年人，中位年龄60岁岁男：女男：女=24：1全身淋巴结肿大全身淋巴结肿大胃肠道和口咽环常累及胃肠道和口咽环常累及80%患者为临床患者为临床-期期5年生存率年生存率27%MCL形态学形态学组织结构：套区生长组织结构：套区生长 结节状生长结节状生长 弥漫性生长弥漫性生长肿瘤细胞：套细胞肿瘤细胞：套细胞MCL形态学变型形态学变型母母细胞变型细胞变型 典型典型 多形性多形性其它变型其它变型 小细胞小细胞 边缘区细胞边缘区细胞MCL免疫表型和遗传学特征免疫表型和遗传学特征免疫表型：免疫表型：sIg+（M+/-G）CD5+，CD43+，cyclinD1+CD23-，bcl-6-，CD10-，FDC+遗传学特征：遗传学特征：t（11；14）（）（q13；q32）BCL1基因重排基因重排CD5cyclin D1cyclin D1小小淋巴细胞性淋巴瘤淋巴细胞性淋巴瘤（Small Lymphocytic Lymphoma）起自循环中起自循环中CD5+，CD23+B细胞细胞肿瘤由小圆形淋巴细胞混合数量不等幼淋肿瘤由小圆形淋巴细胞混合数量不等幼淋巴细胞和副免疫母细胞（假滤泡）组成巴细胞和副免疫母细胞（假滤泡）组成SLL临床特点临床特点老年人，中位年龄老年人，中位年龄65岁岁男：女男：女=2：1淋巴结肿大，伴周围血和骨髓累及淋巴结肿大，伴周围血和骨髓累及90%以上患者临床以上患者临床-期期5%进展为大进展为大B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（Richter综合征）综合征）5年生存率年生存率51%SLL形态学形态学组织结构：弥漫生长组织结构：弥漫生长 假滤泡（增殖中心）假滤泡（增殖中心）肿瘤细胞：小圆形淋巴细胞肿瘤细胞：小圆形淋巴细胞 幼淋巴细胞幼淋巴细胞 副免疫母细胞副免疫母细胞SLL免疫表型和遗传学特征免疫表型和遗传学特征免疫表型：免疫表型：sIg+（M+/-D）反应弱反应弱 CD5+，CD23+，CD43+bcl-6-，CD10-，cyclinD1-，FDC-遗传学特征：遗传学特征：+12 del 13q14，del 11q22-23CD23结外粘膜相关淋巴组织边缘区结外粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（Extranodal Marginal Zone B-Cell Lymphoma of Mucosa-Associated Lymphoid Tissue，MALT Lymphoma）起自生发中心后边缘区起自生发中心后边缘区B细胞细胞肿瘤由边缘区细胞组成，混有数量不等肿瘤由边缘区细胞组成，混有数量不等单核细胞样单核细胞样B细胞，小淋巴细胞和一些大细胞，小淋巴细胞和一些大细胞细胞MALTL临床特点临床特点中老年人，中位年龄中老年人，中位年龄61岁岁男：女男：女=1：1.2幽门螺杆菌胃炎史或自体免疫性疾病幽门螺杆菌胃炎史或自体免疫性疾病最常累及胃，其它部位包括小肠，肺，最常累及胃，其它部位包括小肠，肺，眼眶，腮腺等眼眶，腮腺等2/3患者临床患者临床-期期5年生存率年生存率74%MALTL形态学特点形态学特点组织结构：边缘区或弥漫性生长组织结构：边缘区或弥漫性生长 生发中心殖入生发中心殖入 淋巴上皮病变淋巴上皮病变肿瘤细胞：边缘区细胞，单核细胞样肿瘤细胞：边缘区细胞，单核细胞样B细胞，细胞，小淋巴细胞，浆细胞，小淋巴细胞，浆细胞，转化大细胞转化大细胞MALTL免疫表型和遗传学特征免疫表型和遗传学特征免疫表型：免疫表型：sIg+（M），），约约40%cIg+CD5-，CD23-，bcl-6-，CD10-，cyclinD1-CD43-/+遗传学特征：遗传学特征：t（11；18）（）（q21；q21）t（1；14）（）（q22；q32）+3MALTL诊断标准（一）诊断标准（一）临床标准临床标准结外结外局限性局限性局部治疗能治愈局部治疗能治愈慢性感染或自体免疫性疾病史慢性感染或自体免疫性疾病史MALTL诊断标准（二）诊断标准（二）病理学标准病理学标准淋巴上皮病变，滤泡殖入，边缘区淋巴上皮病变，滤泡殖入，边缘区B细胞细胞CD5-，CD10-，cyclinD1-t（11；18），），+3 无无BCL1或或BCL2基因重排基因重排MALTL诊断标准（三诊断标准（三）生物学标准生物学标准肿瘤细胞选择性粘膜和结外增殖肿瘤细胞选择性粘膜和结外增殖上皮和反应滤泡特殊的相互作用上皮和反应滤泡特殊的相互作用MALTL诊断报告诊断报告避免使用高度恶性避免使用高度恶性MALTL转化大细胞弥漫成片时应诊断为弥漫性转化大细胞弥漫成片时应诊断为弥漫性大大B细胞细胞淋巴瘤细胞细胞淋巴瘤+/-MALTL胃胃MALTL的组织学鉴别诊断的组织学鉴别诊断评分评分诊断诊断组织学特点组织学特点0正常正常粘膜固有层内散在浆细胞，无淋巴滤泡粘膜固有层内散在浆细胞，无淋巴滤泡 1慢性活动性胃炎慢性活动性胃炎粘膜固有层内小簇淋巴细胞，无淋巴滤粘膜固有层内小簇淋巴细胞，无淋巴滤泡，无淋巴上皮病变泡，无淋巴上皮病变 2慢性活动性胃炎伴显著慢性活动性胃炎伴显著的滤泡形成的滤泡形成淋巴滤泡显著，有套细胞和浆细胞围绕，淋巴滤泡显著，有套细胞和浆细胞围绕，无淋巴上皮病变无淋巴上皮病变 3疑疑淋巴样浸润，可能为淋巴样浸润，可能为反应性反应性淋巴滤泡被小淋巴细胞围绕，且弥漫浸淋巴滤泡被小淋巴细胞围绕，且弥漫浸润粘膜固有层和个别细胞侵入上皮润粘膜固有层和个别细胞侵入上皮 4疑淋巴样浸润，可能为疑淋巴样浸润，可能为淋巴瘤淋巴瘤淋巴滤泡被小淋巴细胞围绕，且弥漫浸淋巴滤泡被小淋巴细胞围绕，且弥漫浸润粘膜固有层和小群细胞侵入上皮润粘膜固有层和小群细胞侵入上皮 5MALT淋巴瘤淋巴瘤边缘区细胞弥漫浸润粘膜固有层伴显著边缘区细胞弥漫浸润粘膜固有层伴显著的淋巴上皮病变的淋巴上皮病变 免疫增生性小肠病免疫增生性小肠病（Immunoproliferative Small Intestinal Disease）MALTL的一个特殊亚型，又称的一个特殊亚型，又称-重链病。重链病。IPISD临床特点临床特点中东地区中青年人中东地区中青年人吸收不良，腹泻，体重减轻吸收不良，腹泻，体重减轻半数病例血清中仅含半数病例血清中仅含重链，无轻链重链，无轻链病变位于小肠近端或整个小肠病变位于小肠近端或整个小肠病程长，早期抗生素等治疗有效病程长，早期抗生素等治疗有效IPISD形态学形态学同同MALTL，但肿瘤细胞有显著的浆细胞但肿瘤细胞有显著的浆细胞分化分化早期淋巴浆细胞浸润仅局限于粘膜内和早期淋巴浆细胞浸润仅局限于粘膜内和肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结中期累及粘膜肌层中期累及粘膜肌层晚期出现大量转化大细胞（免疫母细胞晚期出现大量转化大细胞（免疫母细胞和少量奇形细胞）和少量奇形细胞）淋巴浆细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤（Lymphoplasmacytic Lymphoma）起自能分化成浆细胞的起自能分化成浆细胞的B细胞或体细胞突细胞或体细胞突变而无重链转化的生发中心后变而无重链转化的生发中心后B细胞细胞肿瘤由小淋巴细胞，淋巴浆细胞样细胞肿瘤由小淋巴细胞，淋巴浆细胞样细胞和浆细胞组成和浆细胞组成LPL临床特点临床特点老年人，中位年龄老年人，中位年龄67岁岁男：女男：女=1.1：1主要累及骨髓，淋巴结和脾脏主要累及骨髓，淋巴结和脾脏血清单克隆血清单克隆IgM血液高粘滞综合征，冷凝球蛋白血症，出血倾血液高粘滞综合征，冷凝球蛋白血症，出血倾向，神经系统异常和淀粉样物沉积向，神经系统异常和淀粉样物沉积80%患者临床患者临床-期期5年生存率年生存率59%LPL形态学形态学组织结构：弥漫性生长组织结构：弥漫性生长 无滤泡或假滤泡无滤泡或假滤泡肿瘤细胞：小淋巴细胞肿瘤细胞：小淋巴细胞 淋巴浆细胞样细胞淋巴浆细胞样细胞 浆细胞浆细胞LPL免疫表型和遗传学特征免疫表型和遗传学特征免疫表型：免疫表型：sIg+（M），），cIg+（M）CD38+，CD43+/-CD5-，CD10-，CD23-，cyclinD1-遗传学特征：遗传学特征：t（9；14）（）（p13；q32）淋巴结边缘区淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（Nodal Marginal Zone Lymphoma）起自淋巴结边缘区起自淋巴结边缘区B细胞细胞肿瘤由边缘区肿瘤由边缘区/单核细胞样单核细胞样B细胞组成细胞组成NMZL临床特点临床特点中老年人，中位年龄中老年人，中位年龄58岁岁男：女男：女=1：1.5局部或全身淋巴结肿大局部或全身淋巴结肿大约约1/3结外累及结外累及80%患者临床患者临床-期期5年生存率年生存率57%NMZL形态学形态学组织结构：边缘区组织结构：边缘区/滤泡旁生长滤泡旁生长肿瘤细胞：边缘区细胞，单核细胞样肿瘤细胞：边缘区细胞，单核细胞样B细细胞（常为主要细胞成分）胞（常为主要细胞成分）NMZL免疫表型和遗传学特征免疫表型和遗传学特征免疫表型：大多同免疫表型：大多同MALTL，少数同少数同 SMZL遗传学特征：无特殊遗传学特征：无特殊脾脾边缘区边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（Splenic Marginal Zone Lymphoma）起自分化阶段未明的生发中心后细胞起自分化阶段未明的生发中心后细胞肿瘤由形态学相似于脾边缘区肿瘤由形态学相似于脾边缘区B细胞组成细胞组成SMZL临床特点临床特点中老年人，中位年龄中老年人，中位年龄72岁岁男：女男：女=1.9：1脾明显肿大，常累及骨髓和外周血脾明显肿大，常累及骨髓和外周血贫血，贫血，1/3患者血清单克隆患者血清单克隆IgM轻度增高轻度增高5年生存率年生存率80%SMZL形态学（一）形态学（一）组织结构：脾脏白髓累及，可有残留生组织结构：脾脏白髓累及，可有残留生 发中心和套区，红髓也可累及发中心和套区，红髓也可累及肿瘤细胞：边缘区肿瘤细胞：边缘区B细胞细胞 小淋巴细胞小淋巴细胞 浆细胞，转化大细胞浆细胞，转化大细胞SMZL形态学（二）形态学（二）外周血常可见绒毛状淋巴细胞外周血常可见绒毛状淋巴细胞骨髓间质和脾门淋巴结结节性浸润骨髓间质和脾门淋巴结结节性浸润SMZL免疫表型和遗传学特征免疫表型和遗传学特征免疫表型：免疫表型：sIg+（M+/-D）DBA.44-/+CD5-，CD10-，CD23-，CD43-，CD103-，cyclinD1-遗传学特征：遗传学特征：del 7q21-23小小B细胞淋巴瘤的组织学特征细胞淋巴瘤的组织学特征肿瘤肿瘤组织结构组织结构小小细胞细胞转化大细胞转化大细胞FL滤滤泡泡+/-弥漫性区域弥漫性区域中心细胞中心细胞中心母细胞中心母细胞MCL套套区、模糊结节、弥漫区、模糊结节、弥漫套套细胞细胞无无SLL弥漫伴假滤泡弥漫伴假滤泡小小淋巴细胞淋巴细胞幼幼淋巴细胞、副淋巴细胞、副免疫母细胞免疫母细胞LPL弥漫无假滤泡弥漫无假滤泡小小淋巴细胞、淋淋巴细胞、淋巴浆细胞样细胞、巴浆细胞样细胞、浆细胞浆细胞免疫母细胞、中免疫母细胞、中心母细胞心母细胞MALT/NMZL/SMZL边缘区或滤泡旁分布边缘区或滤泡旁分布边缘区边缘区B细胞、细胞、单核细胞样单核细胞样B细细胞、小淋巴细胞、胞、小淋巴细胞、浆细胞浆细胞中心母细胞样细中心母细胞样细胞、免疫母细胞胞、免疫母细胞样细胞样细胞小小B细胞淋巴瘤的免疫表型细胞淋巴瘤的免疫表型肿瘤肿瘤sIgcIgCD5CD10CD23CD43bcl6cyclinD1FDCFLM+/-G-+/-+-+MCLM+/-D-+-+-+SLLM+/-D-/+-+-LPLM+-MALTLM-/+-/+-NMZLM-/+-/+-SMZLM+/-D-/+-小小B细胞淋巴瘤的遗传学特征细胞淋巴瘤的遗传学特征肿瘤肿瘤遗传学异常遗传学异常IgV区基因区基因FLt(14;18)(q32;q21),BCL2R正在进行突变正在进行突变MCLt(11;14)(q13;q32),BCL1R未未突变突变SLL+12,del 13q40%未突变，未突变，60%已突变已突变LPLt(9;14)(p13;q32),PAX5R已已突变突变MALTL+3,t(11;18)(q21;q21)已突变，正在进行？已突变，正在进行？NMZL无无已突变已突变SMZL-7q21-23,偶偶+3已突变已突变