挪威卫生服务标准体系研究应用报告.doc

挪威卫生服务体系研究汇报中国社科院社会政策研究中心 王晶 杨团 王晶，中国社科院社会学所实习研究员，杨团，中国社科院社会学所研究员。摘要：本文系对于挪威卫生服务体系进行实地考察后撰写研究汇报。从挪威医疗卫生体系发展脉络入手，介绍挪威医疗卫生服务体系管理结构变革，进而探讨什么形式、什么方向医疗卫生服务体系改革才能较为有效地处理医疗卫生体系中普遍存在焦点问题。关键词：挪威卫生服务体系；初级卫生服务；专科卫生服务；精神卫生服务；卫生服务体系管理结构；卫生服务市场激励10月20日，我们应挪威科技大学Arnulf Kolstad教授邀请，赴挪威进行了为期半个月卫生服务体系考察。分别在挪威首全部奥斯陆、卑尔根和特隆海姆三个城市访谈了当地政府官员、大学教授、专科医院医生及初级卫生保健系统全科医生，为我们了解挪威卫生服务体系提供了很好一手资料，以后我们又经过文件资料将考察印象明晰化。本文拟从挪威医疗卫生体系发展脉络入手，介绍挪威医疗卫生服务体系管理结构变革，进而探讨什么形式、什么方向医疗卫生服务体系改革才能较为有效地处理医疗卫生体系中普遍存在焦点问题。一、挪威基础概况图一：挪威地图挪威地处欧洲最北部，挪威总人口为4,577,000人，国土面积为324,000平方公里，人口平均密度约为14人 /平方公里。因为山脉和海湾较多，交通并非很方便。（见下图）在西部和北部部分区域，须有船舶帮助汽车才能抵达。还有，挪威南北气候差异较大，北部约有1/3区域在北极圈内。在挪威，大约3/4人口居住于城市地域，其中，奥斯陆、卑尔根、斯塔万格、特隆海姆四个城市地域人口就占了68%，其它1/4人口分散居住在边远农村地域。北部农村7万多人居住在4万8千多平方公里土地上，人口密度只有1.5人/平方公里。在这么地理和气候环境下，人口稀少和交通不便给医疗服务可及性带来关键挑战。在很多地方，尤其是北部和西部部分区域，大家必需经过数小时才能到全科医生处就诊或到初级卫生保健机构寻求服务，而专科医疗卫生服务更为困难，比如精神卫生服务，大约有5%人口不能在当日立即取得诊治。在政治环境上，挪威是议会制君主立宪制国家，挪威议会负有制订法律、决定国家财政预算、管理政府工作和同意国际条约责任。中央政府在挪威政治体制中处于关键地位，既是是社会服务提供主体，也可经过一定手段强力控制一些政治提案。中央政府在各部委设置独立理事会，专事政策提议和法律、法规监督和实施。郡和自治市是两级地方行政管理机构。郡职能关键是修建和管理地方医院、学校和郡内公路，自治市关键负责健康和社会服务、学前教育和初等教育、自治市建筑计划和文化管理。（见下图）议会（Parliament） 中央政府(State Government) 各部（Ministries）理事会和其它政府机构（Directorates and other government bodies）郡（County governors）自治市（Municipalities）图二：挪威政治结构图挪威政治结构中，中央政府（Government）和郡（County）和自治市政府（Municipality）关系至关关键，它影响着具体决议制订程序和实施效果。挪威地方自治是传统留下来。早在1830年，挪威就设置了自治市政府（称为Formannskapsloven），并经过选举设置了实施委员会，负责救助穷人、建筑房屋、维护地方道路和学校等地方事务。依据挪威法律，国家议会可给予自治市政府管理地方公共事务权力，自然也可收回自治权力。不过，伴随自治市政府在经济和政治上功效逐步强化，议会已经无力再收回自治权力。自治市政府开始向国家提出“就近民主”（Close democracy）或“小区民主”(Community democracy)要求，在价值观上着重强调自由、参与和效率。国家尽管能够依据法律法规向自治市政府摊派部分任务，不过必需给对应财政赔偿。最近若干年，挪威议会将权力下沉，给予了自治市政府更多自治权，在财政转移上也采取了对应宽松拨款模式（从指定用途拨款转向通常拨款），推进自治市政府逐步负担起更多社会职能。挪威郡作为一级行政单位，自1960年以来就存在，它是中央政府在地方设置一个区域性公共管理部门，和自治市政府没有行政隶属关系。郡参议会（County Council）于1976年才正式设置。郡经济依靠于中央政府财政拨款，除通常管理外，关键社会功效是负担医院和中等教育公共服务。近几年，郡政府政治地位受到越来越大质疑。这是因为首先郡政府负担工作既可上升到国家层面，也可下落到自治市政府层面，而部分工作下落到自治市层面操作更有效率；其次，挪威人对郡政府认同远不及对中央政府和自治市政府那样普遍。在医疗卫生领域，初级医疗卫生和社会服务管理已经下沉到了自治市政府层面。医院管理原来属于郡政府一级，但自医院改革以后，医院管理权从郡政府上升到了国家层面。所以郡政府在挪威地位越来越边缘化。二、挪威卫生服务体系管理结构发展脉络卫生服务体系管理结构对卫生服务绩效相关键影响。在卫生服务体系中，初级卫生服务和专科卫生服务关注领域有显著区分。初级卫生服务涵盖范围既包含通常性生理疾病诊治，同时也包含个人健康管理和重大疾病后跟踪服务等。这些服务需要服务提供者更靠近小区，以小区人群需求为基础提供以健康维护为目标服务。而专科卫生服务专业性、技术性强，服务成本较高，服务提供者需要以治“病”为目标，提供专业化医疗服务。考察挪威医疗卫生服务历史才知道，自19世纪80年代开始，挪威医疗卫生体系就根据分权模式，分别设置了初级卫生服务和专科卫生服务体系管理结构：初级卫生服务归属自治市政府管理，专科医疗服务归属郡政府管理。这种分权管理模式在当初已经考虑了两种卫生服务特点，但伴随人口需求和社会经济条件改变，挪威初级卫生服务和专科卫生服务结构也经历了若干次调整。下面从初级卫生服务体系、专科卫生服务体系和精神卫生服务体系三个方面介绍挪威卫生服务体系发展脉络： 初级卫生服务体系：自19世纪中期挪威初级卫生服务体系建立至今，其结构关键经历了两次大变革。19世纪中期，挪威在经济上还是个穷国，大部分人口还生活在人口稀少地域，国家在当初功效关键表现在公共卫生方面，为了预防大规模流行性疾病，国家雇佣医生为“管区医政官”（district medical officer），在自治市范围内为穷困病人提供医疗服务。1860年，自治市设置了公共卫生理事会（Health Council），由国家雇佣管区医政官直接负责，其它组员才由当地选举产生。在当初初级卫生服务体系结构中（以下），国家雇佣管区医政官起了主导作用，既提供卫生保健服务，又兼具管理和监督自治市公共卫生理事会职能，能够说既是管办不分，又是权（力）、权（利）不清。中央以集权强制权力侵占了地方自治权利。政府（State Government） 自治市政府（Municipal government ）管区医政官（District Medical Officer）公共卫生理事会（Health Council） 图三：初级卫生保健体系组织结构第一次改革：1984年，挪威政府颁布了自治市卫生服务法，这是挪威初级卫生服务体系管理结构第一次大变革。伴随该法令颁布，挪威初级卫生服务正式归属于自治市自治管理范围原有管理结构中卫生理事会和管区医政官均被取消。依据自治市卫生服务法要求，自治市应负责疾病预防、提供初级卫生保健和社会服务，同时要为初级卫生保健和社会服务提供关键资金支持。在挪威政体中，因为每个自治市全部有明确自治权利，在初级卫生服务决议上更轻易贴近公众需求，提供服务更有效率，所以国家在形成地方自治为主体卫生管理结构以后，就依靠这个政治框架不停地下沉政府职能。1987年经过自治市卫生服务法深入将自治市管理初级卫生服务范围延伸至环境卫生服务领域；1988年，对护理院管理职责也从郡转到了自治市；1991年，自治市卫生保健机构管理职责又增加了对残障人士护理服务。另外，医院改革以后，医院部分职能如后继性康复诊疗、术后康复诊疗等也转移给自治市管理初级卫生服务体系，自治市实际负担卫生职能已经远远超出了传统初级卫生服务范围。自治市其它理事会卫生和社会事务理事会理疗服务学校卫生服务中心母婴卫生服务中心家庭照护服务老年照护服务全科医生图四：第一次改革后初级卫生保健体系组织结构注：此图依据特隆海姆市劳动党主席访谈整理。除了管理结构改变，在访谈特隆海姆市参议会（Municipal council）劳动党主席时，我们还了解到相关自治市政府在卫生服务决议架构上改变，这对于我们了解挪威初级卫生服务体系资源配置很有意义。在自治市层面上，自治市参议会经过组建卫生和社会事务理事会来协调初级卫生服务各个部门。而卫生和社会事务理事会组员则由不一样党派代表（经过选举产生）和部分专业人士组成。自治市卫生和社会事务理事局会选派一位官员专门管理卫生事务，其工资由自治市支付，属于自治市政府雇员。通常，在政治决议上，卫生官员会依据当年该地域医疗卫生服务情况向卫生和社会事务理事会提交新意向、经费预算等，卫生和社会事务理事局组员负责对该项目进行审核讨论，假如理事局经过，则需向自治市深入提交申请，由自治市各个委员会代表投票表决经过，最终由卫生官员负责实施此决议。在这个卫生决议形成过程中，我们发觉政府卫生官员只是作为政策或方案提议者起作用，而方案或政策能否经过，在于投票这一关键程序。因为主导性政党在政治上含有优先地位，通常地，假如一项决议在政党内部讨论经过，在自治市最高参议会上也大致能够经过。假如一个在议会中占多数席位政党，就能够左右投票结果，也就能做出一致性决议。这么政治关系也适适用于自治市政府卫生服务决议。另外，医疗卫生被列为国家优先性政策领域，所以卫生服务提案比较轻易经过。比如精神卫生康复机构筹建、儿童营养餐提案等全部在特隆海姆市参议会取得经过。第二次改革：开始，为了深入提升初级卫生保健服务质量和可及性，稳固全科医生和患者关系，挪威政府开始推行“合约全科医生计划”（Fastlege scheme）。这是挪威初级卫生保健体系第二次变革，此次改革包含两个方面：一是对全科医生组织方法进行了变革。改革以后，很多全科医生全部由公共雇员转为和政府签约私人医生。全科医生要就合约条款和自治市政府进行协商，但在酬劳、患者名单规模和组成、患者义务和其它事宜等关键方面全部需依据国家标准（）。在合约约束下，全科医生必需计划和协调自己所管辖名单中居民个人预防工作，同时也对这些人各项体检、疾病诊疗和更新病历负有责任。二是政府对全科医生费用支出方法发生了改变。其中70%收入继续来自按服务项目收费”(fee-for-service)，此项资金源自国民保险系统（NIS）和病人自负支出（诊疗支出），另外30%资金是基于所管辖居民人数计算固定补助。这项资金关键由国家经过通常拨款（block grants）项目拨给自治市政府，再由自治市政府进行支配。这种按人头计算补助（capitation）替换了原来以投入为基础补助（input-based allowance），从而遏制了地方政府撇脂行为（cream-skimming）。同时，这种按人头补助方法也充足考虑了地方差异，对于人口少于5000人市，医生所辖居民人数通常较少，这么，自治市就需要给全科医生封顶补助额。改革后初级卫生服务体系组织结构也发生了改变。我们在特隆海姆参观了当地初级卫生服务机构（以下图），在蒙克（Munkegata）自治市，全科医生共有4人，全部为和政府签约私人执业医生，她们在一个租赁诊所内工作，诊所内没有护士，相当于全科医生诊所。另外，该市还分设了母婴卫生服务中心、老年照护中心，在这些中心内工作只有护士和护工，日常工作由她们来负担，需要医疗服务时和全科医生立即沟通，由全科医生定时出诊，并对她们工作进行业务指导。这种明确分工将全科医生部分职能转移给了基础护理护士和护工，使得各项基础卫生服务内容愈加具体和细分化，尽管全科医生在负担整个卫生服务体系中仍居关键地位，不过，护士在这个体系中显然占据了越来越关键地位。自治市其它理事会卫生和社会事务理事会合约管理模式雇佣管理模式全科医生学校卫生服务中心老年照护服务理疗服务母婴卫生服务中心家庭照护服务全科医生定时业务指导图五：第二次改革后初级卫生保健体系组织结构注：此图依据Munkegata自治市精神卫生中心院长访谈整理。专科卫生服务体系：1969年，挪威颁布了医院法（1970年生效），对全部医疗机构实施统一标准，郡政府能够依据本身需要计划、修建和管理医院（中央政府仍然拥有对二三级医院控制权）。自这个法令颁布以后，挪威19个郡全部相继明确了对专科医疗卫生服务筹资、计划和管理责任。专科卫生服务资金一部分起源于一个特殊郡税收（County Tax），但大部分还是来自中央政府转移支付。依据前文对挪威政治结构描述，挪威设置郡一级政府目标之一就是为了管理专科医院。挪威郡所管辖公共事务范围比通常国家中层政府（比如中国省）要窄部分，其行政权能也较脆弱。若郡级政府在管理专科医院这项关键职能上业绩不佳，那么，郡政府存在意义就会受到质疑。在20世纪后期，挪威郡政府恰恰遭遇了这种尴尬。国家（State）郡（County）郡参议会（County Council）专科卫生服务机构（二三级医院）图六：专科卫生保健体系组织结构医院改革（The hospital reform）从1975年到，专科医疗卫生机构由郡政府管理了20多年。在这20多年中，挪威专科医疗机构出现了部分比较严重问题。首先，郡一级医疗资源有限，等候诊疗时间和诊疗质量全部不能满足患者需求；其次，因为各个郡独立调配了本身医疗资源，所以大部分郡全部期望建立种类齐全医疗机构，而从全国范围看，这种配置资源方法既造成资源配置反复，同时也降低了服务质量。所以，经过民主投票方法，国家收回了医院管辖权。医院被上收归国家管辖以后，国家在全国建立了5个区域卫生管理机构（现在已经合并为4个区域卫生管理机构），这些区域卫生管理机构拥有该区域内全部医院管辖权，同时监测这些医院成本和服务质量。每个区域内卫生企业全部要为居住于此区域全部居民提供平等服务。中央政府仍然负担政策制订和医疗筹资责任（结构以下图）。卫生和护理部（Ministry of Health and care service）南部区域卫生管理机构西部区域卫生管理机构北部区域卫生管理机构中部区域卫生管理机构卫生企业（health enterprise）卫生企业（health enterprise）卫生企业（health enterprise）卫生企业（health enterprise）医院（Hospitals）包含大学隶属医院、郡医院、地方医院、专科诊所医院（Hospitals）医院（Hospitals）医院（Hospitals）图七：医院改革后专科卫生保健体系组织结构挪威卫生理事会高级顾问Vegard Nore先生向我们介绍了区域卫生管理机构管理机制和基础职能：每个区域卫生管理机构全部建立了一个由国家卫生和护理部指定实施理事会，其首席实施官负责管理。这种模式也适适用于每个区域内医院。在挪威，每个医院全部是医疗卫生企业。在这种模式下，每个医院仍是独立法人实体，有一个对其全部活动负担管理责任理事会。这个理事会需要不定时地向区域实施理事会提供经营汇报，同时负责本身财政预算。在出现赤字情况下，理事会能够利用短期预算或挪用下年预算。所以，尽管医院被收回国有，却在实际上保留了自我管理独立权力。国家并没有强迫医院每十二个月必需平衡预算，同时国家要对这些医疗机构负担兜底风险，即不会许可这些医疗机构破产。那么，四个区域管理机构相互之间是一个什么关系呢？在挪威首全部奥斯陆最大综合类医院Ulleval大学隶属医院，医院管理官员Gunnar Saeter就区域卫生管理机构筹资和管理等问题进行了专门汇报，其中谈到这些区域管理机构既能够选择“竞争模式”，使管辖区域内地方医院和其它区域内医院竞争患者；同时，也能够选择“合作模式”，经过不一样区域内不一样专业优势医院）合作达成资源互补。比如，Ulleval医院优势项目是突发性疾患（车祸骨折、厌食症等）。在这些优势项目上，Ulleval医院和其它几家大医疗机构保持着紧密合作关系。实际上，因为挪威公立卫生医院数量不多，不过规模巨大，而私立医院规模全部比较小，在整个卫生体系中作用微乎其微，所以，私营卫生企业之间竞争动力也不大。另外，因为经过整合以后，卫生企业之间专业化程度更强，不一样专业卫生企业难以竞争，这么，卫生企业之间竞争反而降低。所以，总体上看，区域卫生企业是以合作模式为主导。精神卫生服务精神卫生服务在传统上应属专科卫生服务范围。不过挪威精神卫生服务现在正在主动突破专科卫生服务范围，向初级卫生服务方向延伸。在这个过程中，我们发觉专科卫生服务和初级卫生服务两大致系在筹资、人力资源等方面在尝试进行结构性突破，从而激活了原本僵硬两大致系中间连接部，显示出了新结构生长可能性。挪威精神卫生服务最早能够追溯至1848年，从1848年到现在，精神卫生服务大致经历了三个发展时期：1848年到1961年为排斥时期。1848年，挪威政府起草了一份“精神卫生服务法案”(Sinnssykeloven)，此法案一直运行到1961年。在这一时期，精神病患者被视为影响社会安全危险原因，所以需要政府设置专门收容所（asylums）进行管控。到1921年，大部分郡全部建立了针对精神病患者收容所，除此之外并没有建立专门医疗机构。这一时期，精神病患者在社会上备受排斥和歧视。1961年至1970年为定位时期。1961年，挪威政府经过了新“精神卫生服务法案”（Lov om Psykisk helsevern），此法案将精神卫生服务人群扩大，同时将精神卫生服务机构进行拓展。在服务人群上，除原有较严重精神病患者，也 扩展到轻度精神错乱，神经衰弱者等新人群。在服务机构上，部分郡综合医院开设了专门精神科病房，同时国家激励郡政府新建针对儿童和未成年人精神卫生服务机构。这一时期，挪威精神卫生服务才被纳入到专科卫生服务范围，服务方法逐步走入正轨。1970年至1997年为发展时期。1970年，政府经过了新“医院法”（Hospital Act），对精神卫生服务方法给了新界定。该法案认为，专科精神病院和通常医院精神病房应专门针对急性精神病人（“active” treatment），而需要长久诊疗病人需要转移至地方精神护理中心（psychiatric nursing homes）或患者家中维持诊疗。在这一时期，挪威政府已经含有了专科精神卫生服务和初级卫生服务应该链接起来意识，但还只是初步提法，没有设置相关配套资金，另外，也没有专门为初级卫生服务体系配置必需精神卫生服务专业人员。所以，这一时期精神卫生服务仍然是以专科卫生服务为主，初级卫生服务力量相对微弱。1997年至今是改革时期。这一时期，挪威精神卫生服务成为挪威政治议程中重大问题。依据统计结果，挪威大约有15%人口患有心理压抑性（psychological distress）疾病，大约有4%人口需要接收专科精神服务机构诊疗。而20世纪末挪威精神卫生服务机构还未有足够承载力来处理这些问题。1997年，政府公布了一本白皮书(Sosial- og helsedepartementet, 1997)，这份汇报着重指出现有体系在各等级上关键缺点：（1）预防方法不充足；（2）自治市提供卫生服务匮乏；（3）专科卫生服务可及性低；（4）出院后跟踪诊疗系统和常规检验工作不够完善。依据这份白皮书所提出问题，1998年，国会经过了一份为期十年“国家精神健康计划”（Norways Current National Mental Health Program, 1999-，简称NMHP计划）。该计划包含了国家、区域和地方等级战略和方法，其总目标是在各行政等级上为精神疾病患者提供充足、连贯、功效完善服务，具体包含:（1）精神卫生服务机构重组，逐步淘汰传统精神病诊疗服务机构，建立以小区精神卫生中心为主体权力分散模式（CMHC）（Distriktspsykiatriske senter,DPS）。（2）增强自治市对精神病患者服务供给能力。（3）激励患者组织和其它健康促进小组参与各级政府精神卫生保健工作。该项国家计划关键是精神卫生服务机构重组，使小区精神卫生中心（CMHC）成为国家精神保健计划基石。这么做关键目标首先是和专科医院合作，首先和初级卫生保健机构和自治市社会服务机构合作，从而为服务需求者发明一个含有连续性、功效完善服务链。重组后结构以下图所表示。在综合医院、精神病专科医院和自治市精神卫生服务机构之间，小区精神卫生中心成为担当地方精神卫生服务主体。在行政结构上，它属于专科卫生服务管辖范围，其服务项目关键包含门诊诊所和服务、白天诊疗门诊（日间培训/日常诊疗）、危机处理和家庭诊疗小组、住院服务等。在服务范围上，它立足于小区，经过指导和帮助自治市精神卫生服务工作，提升整体人群精神卫生服务可及性。这种精神卫生服务体系新结构将原有专科卫生务和小区卫生服务两大致系进行了以精神卫生为关键目标资源整合，形成了一个你中有我、我中有你卫生服务体系新格局。综合医院或精神病专科医院 小区精神卫生中心（CMHC）外展工作小组（专科医生+自治市精神卫生服务团体）自治市青少年精神卫生服务中心（学校心理医生）自治市成年人精神卫生服务中心（自治市或小区心理医生）全科医生图八：精神卫生服务体系组织结构三、改革后挪威卫生服务体系支持机制挪威是实施全民福利国家，卫生服务体系资金关键起源于中央政府、地方政府税收和国民保险计划（NIS）三方面支持。，这三者百分比占到总筹资84%，而私人筹资只占到总筹资额16%。经历若干次结构调整，初级卫生服务体系、专科卫生服务体系和精神卫生服务体系在支持机制上各有改变，那么现在三种卫生保健体系支持机制到底怎样呢？初级卫生保健服务初级卫生服务资金关键起源于各个自治市税收、中央政府转移支付、国民保险计划（NIS）和患者部分自负支出。1986年以前，中央政府专题拨款关键经过部门转移支付完成。 1986年以后，这种方法被一次性专题拨款转移支付所替换。在计算赔偿款时，国家制订了一套分配规则，包含对自治市地域特征、人口年纪特征等原因考虑。比如，有自治市地处人口密度小、小区之间相对距离遥远北部山区，组织初级卫生服务成本较高。再如，有些地域老年人口百分比较高，对于护理服务和其它照护服务需求也较其它地域为高，所以在其它条件相当情况下需要更多资源。总而言之，中央政府在做出一次性专题拨款转移支付方案时会关键考虑自治市提供初级卫生服务成本。而国民保险计划（NIS）和患者自负支出两种筹资方法随自治市政府和卫生从业人员关系改变而改变。在自治市政府和卫生从业人员签署合约情况下，卫生从业人员能够直接从国民保险计划（NIS）中领取津贴（此时卫生从业人员地位是私人医生）；在自治市政府雇佣卫生从业人员提供服务情况下，自治市能够取得国民保险计划（NIS）资金支持（此时卫生从业人员地位是公共雇员）。中央政府预算国民保险计划公民税收初级卫生保健/护理服务自治市部分自付支出合约全科医生/急诊病房 图九：初级卫生保健体系筹资结构相关初级卫生服务人力资源情况，我们此次考察不多，但一点印象深刻，即护理人员严重短缺。在挪威创新、科研和教育研究所(Norwegian Institute for Studies in Innovation, Research and Education)，Hakon Host研究员向我们介绍，因为北部部分边远农村地域人口稀少，护理人员很缺乏，现在挪威部分自治市政府采取方法、培训当地非专业人员成为助理护士，辅助全科医生完成初级卫生保健工作。这些助理护士因为培训时间短，卫生基础差，效果并不理想。从这点看，挪威卫生服务人力资源关键问题还是出在初级卫生服务上，而且人口稀少边远地域尤为严重。伴随人口老龄化和精神疾病问题突出，护理人员短缺问题可能会越来越严峻。专科卫生保健服务专科卫生保健筹资方法和初级卫生保健体系筹资方法不一样。在“医院改革”之前（医院管理权由郡上收至国家），专科医疗卫生体系筹资方法已经历了一次大变革。变革分界点在1997年。1997年之前，中央政府对专科卫生服务采取通常拨款方法，每十二个月全部给郡政府一笔固定通常拨款，用于资助医院和由郡政府开展初中教育、文化事业和交通运输事业等其它活动。这些资助款项多寡依据一系列设定标准综合确定，包含：郡税收收入、人口年纪结构、人口密度等。在这种拨款方法下，中央政府许可郡议会统筹医院全部成本，所以强化了郡对医院成本控制。1997年以后，挪威政府对医院进行了“以服务为基础”筹资改革（system based on activity）。这项改革使政府改变了过去以通常拨款（Block grant）形式向医院筹资拨款模式，取而代之是以服务数量为基础计量式拨款和通常拨款相结合方法。医院住院服务拨款包含两部分：通常拨款和以服务为基础拨款，后者拨款依据是医院服务病人数量和按病种付费系统（the Diagnosis Related Group (DRG)）。 自1997年引入以服务为基础补助模式以后，以服务为基础专题拨款和通常拨款相对百分比一直处于不停波动状态，以下表： 表一：专科医疗卫生机构分项筹资百分比筹资百分比年份以服务为基础补助专题补助总计199735%65%100%60%40%100%40%60%100%，伴随医院管辖权从郡一级上收到国家，全国建立了5个区域卫生管理机构（现在合并为4个），专科卫生拨款路径也随之发生了部分改变：每个区域成为独立法人实体，含有独立财政核实和分配资金权利，所以国家通常预算拨款全部要经过区域卫生管理机构才拨给卫生企业；同时，区域卫生管理机构也能够把部分服务外包给私人医院、私人诊所或其它中介机构，以满足患者需求。假如卫生和护理部认可了这些机构，那么患者取得补助水平和在卫生企业下属公立医院就诊时一致。私人卫生机构所取得全部款项全部要经过和区域卫生管理机构签署协议方能取得，假如私人卫生机构没有和区域卫生机构签署合约，那么患者将不得不自付全部医疗费用。 中央政府预算国民保险计划公民税收 医疗企业（HF）区域卫生管理机构部分自付支出私人专科医生私立医院图十：初级卫生保健体系筹资结构精神卫生服务：自1998年挪威国会经过了 “国家精神健康计划”（Norways Current National Mental Health Program, 1999-，简称NMHP计划）。以后，挪威政府对于精神卫生服务扶持力度大大增加。在NMHP计划之下，挪威政府累计拨付63亿挪威克朗（相当于美元8.34亿），除此之外，政府每十二个月还投入3.76亿挪威克朗用于精神病患者保护性就业和人力资源培育。在初级卫生服务上，自治市关键负责提供初级卫生保健服务和社会服务，其中包含了精神卫生保健服务内容，所以，精神卫生保健服务筹资方法和自治市其它服务筹资方法大致相同，关键经过自治市地方税收、中央政府通常拨款、中央政府尤其补助。在专科卫生服务上，精神卫生保健服务关键经过区域卫生管理机构进行筹资和管理。筹资关键经过四种渠道：（1）中央政府对区域卫生管理机构通常拨款（78%）；（2）中央政府对精神卫生保健服务尤其补助（12%）；（3）中央政府对门诊病人补助（7%）；（4）其它收入（4%）。这些资金首先用于公立精神卫生医疗机构运行费用；首先用于公立医疗机构提供服务费用，在服务费用当中，成人精神病患者医疗支出占总支出85%，儿童和青少年精神病患者医疗支出占总支出15%。具体支出项目以下：表二：精神病患者各项医疗支出百分比支出百分比服务项目成人精神病人支出儿童和青少年精神病人支出住院服务80%45%门诊服务14%47%日间照护服务4%8%私人医疗服务2%相关精神卫生服务人力资源情况，截至到，专科医疗机构内有资格人力资源全时工作数量(full time equivalent employers)已增至18293个，较1998年NMHP项目实施之前有显著增加。这里所谓有资格人力资源（qualified personnel）包含了在专科精神卫生服务机构就职内科医生、精神病医师、心理医生和有资格护士。在全部这些人力资源中，1998年含有大学学历占13%，又增加了44%大学学历从业人员。在专科医疗机构中，这些人力资源关键分布于以下业务范围：区域内精神病科护士(21%)；通常护士（14%）；心理医生（6%）；精神病医师（4%）；其它内科医生（3%）；其它含有大学学历临床医学教授（9%）；其它卫生人力资源（26%）；其它辅助人员（16%）。在初级卫生服务上，精神卫生服务从业人员也日趋增加，关键包含：全科医生，精神科护士，通常护士，学校心理医生，学校护士，自治市心理医生，社会工作者，家庭医生，家庭咨询办公室人员等。这些基层精神卫生服务人员广泛分布于自治市小区、学校、办公场所等地，在部分大自治市，小区精神卫生服务和其它初级卫生服务相互链接，为精神病患者提供服务相对较为完善（如Oslo市），而在在部分较小、较边远自治市，并非全部门类精神卫生服务人员全部一应俱全。前文提到挪威精神卫生服务正在从专科卫生服务领域向初级卫生服务领域延伸，这种延伸并不仅仅指业务上下沉，同时也包含人力资源上融合。精神卫生服务需要处理问题相对通常卫生服务愈加复杂，包含多层面社会、环境、生理和心理问题，所以需要多学科、多层次人力资源相互进行团体合作。在挪威走访期间，Ulleval大学隶属医生厌食症医生Per Johan Isdahl 向我们介绍了这种团体合作模式，从患者被诊疗出精神病问题开始，团体合作模式即已开始：在专科医疗机构诊疗期间，大区医院精神病专科医生需要和患者全科医生（GP）和家眷合作，定时开展小组讨论，为患者确定良好诊疗方案；在精神病患者从专科医疗机构转至小区精神卫生中心（CMHC）或患者家庭期间，大区医院专科医生需要定时对精神病患者进行访视，和小区精神卫生中心医生、全科医生（GP）、精神科护士，通常护士、小区工作者、心理医生、病人家眷等共同进行讨论，对患者后续诊疗提供方案。这种团体合作模式在挪威精神卫生服务领域也属初创时期，尚在探索中，不过，从方案设计上看，对类似精神疾病这么较为复杂、诊疗过程较为漫长疾病，团体合作模式不失为一个有力处理措施。四、挪威卫生体系改革启示 卫生服务体系改革是一个连续、不间断过程，伴随政治环境、经济发展情况、人口结构等社会原因改变而不停改变，不过其中存在着一定规律。什么形式、什么方向医疗卫生服务体系改革才能较为有效地处理问题？此次对挪威卫生服务体系考察，引发了我们对于医疗卫生改革中普遍存在焦点问题思索。第一，对于不一样层次卫生服务，到底由什么性质组织机构进行管理更为合理？是政府机构还是半政府、半市场机构。选择关键标准是适应需求专业化程度和效率还是行政权威？选择方法是市场机制优先还是行政管理机制优先？假如由政府进行管理，那么是选择集权性质中央政府管理还是分权性质基层政府管理？假如由半政府半市场机构进行管理，那么是选择市场所约式管理还是行政方法管理？从挪威卫生改革脉络中，我们看到是挪威政府依不一样层级卫生服务需求特征选择了不一样管理模式。因为初级卫生服务对象关键分布在小区，服务需求多个多样，既包含医疗服务，同时也包含母婴照护、老年人照护、慢性病照护等社会性较强壮康维护服务。所以初级卫生服务管理机构需要贴近基层、贴近服务，才能从根本上了解、适应各类人群需求，主动有效地组织起应对需求卫生服务。在挪威，卫生服务改革方向一直朝着向小区下沉思绪，不停地将贴近小区公众卫生服务项目交由自治市政府管理，同时在决议机制和财政筹资上给予扶持。而专科卫生机构服务对象关键集中于病情较为严重患者，她们需要卫生服务专业化较强，同时适时性也较强，要求医疗机构在尽可能短时间内提供有效服务。在挪威，医疗筹资采取是全民福利公共财税筹资模式，假如没有很好管理机制，很轻易造成服务效率低下，等候时间长等问题。以前，郡管专科卫生机构时期，这些问题已经相对突出。为了提升卫生服务效率，挪威在专科卫生服务层面上采取了相对初级卫生而言市场化较强半政府、半市场组织管理模式。而且将这种模式也延伸至每个医院，从而将医院成功地改制为公共医疗企业。经过若干年观察，这种半市场化管理模式确实起到了提升医疗服务可及性效果。第二，初级卫生服务体系关系到整个人群健康，对提升全民健康水平含有重大意义。而对初级卫生服务体系政治决议机制又是影响该体系平稳发展根本原因。从挪威初级卫生服务体系历次改革中能够发觉，改革方向一直如一，改革内容是连续性，且在每次改革中逐步递进，逐步强化。相比中国农村在初级卫生服务体系方向上大幅度摇摆，我们认为，挪威初级卫生服务体系能够维系下来并不停扩展关键在于地方政府自治性。地方政府是该地域综合利益整体代表根据挪威法律含有代表一方和中央政府谈判权利和能力。前文我们提过，1830年挪威就已经引进了自治市政府（称为Formannskapsloven），负责决议部分地方事务，这种决议方法并非“上令下行”被动政治决议，而是在包含地方权益、地方公共事务时民主决议机制。自治市经过参议会决议和挪威议会和中央政府进行博弈，从而为本自治市居民谋得福利。从挪威政治体系变迁来看，伴随郡政府在政治体系中弱化，自治市政府公共事务管理职能愈加强化了。这种基层政府管理职能强化对初级卫生服务体系可连续含有主动意义和作用。第三，医疗服务筹资模式和支付模式是影响医疗卫生绩效关键原因。在筹资模式上，挪威自20世纪80年代以来一直依靠巨大海外石油收益和高额税收维系着以公共筹资为主体模式，而在支付模式上，挪威卫生体系却在不停变革。依据对于北欧福利国家粗略考察，在一个以公共筹资为主体国家，假如没有良好激励机制，对于初级卫生服务机构全科医生、护士或专科卫生机构医生，不管政府采取固定工资收益模式还是通常拨款模式，全部难以让卫生人员有效医疗卫生服务可连续，总是会趋于降低服务数量、缩短服务时间等方法自发地降低本身服务工作量。不管1997年对医院实施“以服务为基础”筹资改革（system based on activity），还是为提升初级卫生服务质量所实施 “合约全科医生计划”（Fastlege scheme），全部是挪威政府试图经过市场机制激励方法，促进专科卫生保健系统内公职人员，合约形式雇佣全科医生等更有主动性提供更高效服务以提升医疗服务可及性。从实际效果看，改革是一把双刃剑：正面影响是医疗卫生系统服务效率确实有所提升，专科医疗机构候诊时间缩短了，全科医生服务主动性也提升了；负面