河南省城镇居民医疗保险试点情况调查研究(终稿).doc

河南省城镇居民医疗保险试点情况调查研究

城镇居民医疗保险是以城镇非从业居民为对象，以大病统筹为主要内容，个人筹资与国家资助结合，以政府为主导建立起来的城镇非从业居民医疗互助制度。其目的是逐步解决城镇非从业居民医疗保障问题，促进社会和谐机制建设，逐步建设覆盖全民的医疗保障体制。
目前，我省已初步建立起了新型农村合作医疗制度、城镇职工医疗保险制度，医疗保障对象覆盖全体农村居民和全体城镇从业人员，唯缺城镇非从业居民医疗保障制度。为解决城镇非从业居民看病贵、乃至看不起病的问题，从医疗保障上进一步构建社会主义和谐社会的制度基础，按照国务院的部署，我省从2007年起开始进行城镇居民医疗保险制度试点，首批试点的城市为郑州、洛阳、南阳、平顶山、济源、永城等5个省辖市、1个省管县(市)，其中，郑州、洛阳、南阳、平顶山为国家试点城市，济源、永城为省试点城市。截止目前，试点工作实施时间尚不长：郑州市2007年2月1日召开启动动员大会，10月份发放首批居民医保卡，12月份首批参保居民享受医疗保险待遇；洛阳市9月19日正式启动，首批参保居民10月1日起可享受医保待遇；南阳市9月29日启动实施；平顶山市自4月1日启动实施，国务院和省政府关于城镇居民医保文件下发后，按照文件对有关政策进行了调整，加入国务院试点城市。按照省政府的意见，2008年我省将扩大试点，争取所有省辖市进入试点范围，全省基本建立城镇居民基本医疗保险制度。
本文拟在调查研究我省城镇居民医疗保险试点情况的基础上，总结经验，发现问题，研究进一步推广和完善我省城镇居民医疗保险制度的思路和办法。
一、保障对象：城镇非从业居民
目前已开展的城镇居民医疗保险试点覆盖范围是城镇非从业居民，包括城镇非从业的成人、学生、儿童和老人。城镇居民医疗保险对象主要有以下特点：
一是人口规模大。2007年，郑州、洛阳、南阳、平顶山四市应参保城镇非从业居民812.45万人，占四市总人口的比例27.6%，占城镇总人口的比重68.9%，是城镇职工人数的2.2倍，10个城镇人口中就有近7个城镇非从业居民；且越是经济落后地区的城镇非从业居民占城镇人口的比重越高，南阳市的比重高达79.5%，是城镇职工人数的3.9倍(见表一：城镇非从业居民人口规模特点)。
表一：城镇居民非从业居民人口规模特点(单位：万人)

应参保城镇非从业居民
城镇从业人口
农业人口
人口
占总人口%
占城镇人口%
人口
从业占城镇%
从业占总人口%
人口
占总人口%
郑州
253.8
35.0
58.2
182.5
41.8
25.2
288
39.8
洛阳
187.9
29.1
73.4
68.2
26.6
10.6
389.9
60.4
南阳
250.15
23.2
79.5
64.56
20.5
6.0
765.31
70.9
平顶山
120.6
24.4
69.9
52
30.1
10.5
320.7
65.0
合计
812.45
27.6
68.9
367.26
31.1
12.5
1763.91
59.9
注：1.资料来源：省政府关于推荐城镇居民医疗保险试点城市的意见。2.应参加城镇职工医保人口是计算得出，按总人口减应参保城镇非从业居民得出，而非实际统计得出。
二是城镇居民医保对象收入能力低，构成复杂。郑州、洛阳、南阳、平顶山四市，在应参保的城镇居民中，没有收入能力或收入能力极低的18岁以下居民、大中专学生、困难群体占50.8%。这部分人群本身没有应对重大疾病的经济能力或能力很低，一旦发生大病，对大多数家庭来讲，都会形成较大的经济负担，甚或其家庭完全不堪重负。
表二：城镇居民应参保人员构成情况(单位：万人)
城镇居民应参保人员构成情况(单位：万人)

城镇居民应参保人员合计
无收入或低收入人群
18岁以下市区居民
大中专学生
困难群体
合计
占应参保城镇居民%
占城镇人口%
郑州
253.8
66
41.7
23.23
130.93
51.6
30.0
洛阳
187.9
57.78
12.8
33.41
103.99
55.3
40.6
南阳
250.15
51.18
10.2
42.25
103.63
41.4
32.9
平顶山
120.6
38.8
4
31.6
74.4
61.7
43.1
合计
812.45
213.76
68.7
130.49
412.95
50.8
35.0
注：困难群体是指低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、60周岁以上老年人，本表困难群体不包括18岁以下未成年人。
构建城镇居民医疗保险制度意义重大，它是每一个家庭应对疾病挑战的制度保障，是建设城市和谐社会的重要制度基础。
二、资金筹集情况：个人（家庭）筹资为主，国家资助为辅
城镇居民医疗保险是在政府主导下建立起来的城镇非从业居民间的医疗互助制度，其资金的筹集原则是个人筹资与国家资助相结合，低水平起步，广面积覆盖，保大病(住院)医疗需求，根据各地经济发展水平、居民个人和政府财政的承受能力、居民的基本医疗需求情况合理确定筹资标准。各试点城市的筹资情况见下表。
表三：城镇居民医疗保险筹资办法(单位：元/人.年)

一、基本医疗保险
二、补充医疗保险
18岁以下居民及大中专学生
18岁以上居民
困难群体
18周岁以下居民
18周岁以上居民
筹资额
个人缴纳
财政资助
筹资额
个人缴纳
财政资助
筹资额
个人缴纳
财政资助
个人缴纳
郑州
90
50
40
330
250
80
330
0
330
10
30
洛阳
90
30
60
180
120
60
180
60
120
10
30-90
南阳
80
20
60
200
140
60
200
80
120
10
30
平顶山
70
10
60
150
90
60
150
30
120
30
30

注：困难群体是指低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老人等。
1．城镇居民医保筹资特点。从城镇居民医保筹资情况看，有以下几个特点：
一是筹资水平居于新型农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险之间。四市居民的成人筹资水平在150～330元/人·年，学生及儿童在70～90元/人·年；新型农村合作医疗50元/人·年；城镇职工医疗保险2006年筹资水平，郑州为1669元/人·年，洛阳为730元/人·年，南阳为602元/人·年，平顶山为789元/人·年。
二是个人负担比重高。城镇居民医疗保险四试点城市成人负担筹资总额的60%～76%之间；新型农村合作农民个人负担20%；城镇职工医疗保险个人负担20%(单位按职工工资总额的8%缴纳，个人按工资收入的2%缴纳)。城镇居民医保成年人个人负担比例比新农合和城镇职工医保高40～56个百分点。
三是政府对困难群体补助水平高。郑州市对低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老人等困难群体筹资额由财政全额补助，洛阳、南阳、平顶山的财政补助水平也分别达67%、60%、80%。郑州、洛阳、南阳、平顶山四市对困难群体的财政补助比例分别比对其他成人的补助比例高76、34、30和40个百分点，补助金额每人每年分别成人高250元、60元、60元和60元。这体现了党和政府对困难群体的财政倾斜政策。
2．实际参保和筹资情况
除平顶山参保情况较好外，其他城市由于试点工作9月份才启动，实施时间较晚，实际参保和缴费情况尚不理想。平顶山自行试点后，参保率曾达85%；参加国家试点城市、调整筹资标准后，实际参保率为59%。其他试点城市的参保率在12%～31%之间。具体情况如下：截止2007年10月底，郑州市已参保居民30.73万人，占应参保人数的12.1%；其中18岁以上的19.97万人， 18岁以下的10.76万人，困难群体参保人数9942人；共征缴医保费3200万元；12月份开始享受医疗保险待遇。洛阳市已参保居民36.86万人，参保率19.6%；其中成人27.52万人，未成年人9.34万人，困难人员11.53万人，占参保人数的31.3%；共征缴医保费1890.02万元，基金支出10.67万元，已享受医疗保险待遇82人，就医人员人均享受基金支出1301元；从10月1日起享受医保待遇。
3．对财政困难市县将形成较大的财政压力。总体上看，全省财政具有承担城镇居民医疗补助的能力，但分级分地区情况并不平衡。全省应参保居民调查人数为1944.06万人，如果全部参保，按每人补助不低于40元的标准计算，全省财政应补助7.8亿元，相当于2006年全省财政一般预算收入的1.1%，相当于当年新增财政收入141.5亿元的5.5%，财政具有承担城镇居民医保补助的能力。但负担情况并不平衡，省级财政负担较重，市级财政负担相对较轻；经济发达地区承受力较强，欠发达地区承受力较弱。省级财政负担较重，按分级负担的规定，省级财政应提供补助15元/人，在应保尽保的情况下，省级财政应补助2.9亿元，相当于2006年省级财政收入的5%。大部分省辖市承受力较强，按市县补助25元/人计算，全省9个省辖市补助总额在其财政收入的1%以下，其中，郑州市应补助6345万元，相当于其2006年财政收入的0.4%；洛阳市应补助金额相当于其2006年财政收入的0.6%。经济落后地区的财政承受力相对较差。周口、驻马店 、信阳、商丘四市的应补助总额分别相当于其2006年财政收入的4.1%、3.0%、2.8%、2.3%。一些财政困难县财政负担能力可能更弱。(见表四)
表四：省市财政城镇居民医保负担情况(单位：万人、万元)

总人口数
一般预算收入
应参保居民(按南阳23.2%)
财政应补总额
占财政收入%

总人口数
一般预算收入
应参保居民(按南阳23.2%)
财政应补总额
占财政收入%
全 省
9820
6791715
1944.06
77762.4
1.1
濮阳
360
185749
83.4
2085.1
1.1
省级

578891

29160.9
5.0
许昌
452
255490
105.0
2623.9
1.0
郑州
657
1760266
253.8
6345.0
0.4
漯河
254
161385
59.0
1474.7
0.9
开封
480
162638
111.2
2781.1
1.7
三门峡
222
216330
51.6
1289.6
0.6
洛阳
646
766193
187.9
4697.5
0.6
南阳
1080
363066
250.6
6264.1
1.7
平顶山
496
404019
120.6
3015.0
0.7
商丘
821
207872
190.4
4759.4
2.3
安阳
537
345752
124.5
3112.5
0.9
信阳
793
162573
184.0
4601.0
2.8
鹤壁
144
106243
33.5
837.9
0.8
周口
1076
152374
249.7
6242.9
4.1
新乡
555
319792
128.8
3219.9
1.0
驻马店
840
162016
194.9
4873.5
3.0
焦作
343
372910
79.6
1990.9
0.5
济源
67
108156
15.6
390.4
0.4
注：1.应参保居民人数中的全省数、郑州、洛阳、平顶山是实际调查数，其余各省辖市是按南阳市应参保居民占全市总人口的比重23.2%估算。2.财政应补助金额按40元/人计算，其中省级财政负担15元/人，市县财政负担25元/人。
三、医保待遇
医保待遇是对参保居民的医疗资金资助，它是保障参保居民享受基本的、规定范围内的医疗服务的重要措施，是医疗保障制度的核心。
从试点城市情况看，医保待遇执行情况和特点如下。
1．基金的支付范围。建设城镇居民医疗保障制度的基本目的是缓解和逐步解决居民看病贵、甚至因病致贫问题。因而，按照国务院的精神，各试点城市将城镇居民的住院和大病门疹费用作为城镇居民医疗保险基金的支付范围。城镇居民住院和大病门疹中发生的规定药品、医疗服务项目，享受相应的保险待遇。
2．医保待遇。对于住院费用，实行起付标准制和按比例支付制。起付标准以下的费用，由个人支付；起付标准以上至最高限额以下的费用，由城镇居民医保基金按比例支付。各试点城市参保居民医保待遇见表五。
表五：试点城市城镇居民医保待遇(金额：元)

起付标准
基金支付比例
基本医保最高支付限额
大额医保最高支付限额

家庭病床
一级医院
二级医院
三级医院
家庭病床
一级医院
二级医院
三级医院
最高支付限额
基金支付比例
郑州

300
600
900

60%
55%
50%
25000
35000
同基本保险
洛阳
100
200
400
600
50%
70%
60%
50%
20000
20000-60000
同基本保险
南阳

300
400
500

60%
55%
50%
20000
19000
同基本保险
平顶山

200
400
600

60
55
50
20000
20000

济源市

400
500
800

73%
70%
60%
26000
150000
80%
注：洛阳市大额医保最高支付限额随参保居民的缴费额的不同而不同。
从上表可以看出，各试点城市在政策上鼓励参保居民到层级较低的医院就医。对不同的医疗定点医院实行不同的起付标准和基金支付比例，层级越低的医院，个人起付标准越低，基金支付比例越高；层级越高的医院，个人起付标准越高，基金支付比例越低。
3．城镇居民医保待遇与城镇职工、新农合的比较。从试点城市医保政策看，城镇居民医保待遇居于城镇职工与新农合之间。这与城镇居民医保筹资水平居于城镇职工与新农合之间的情况相一致。
其一，最高支付限额介于新农合和城镇职工医疗保险之间。郑州、洛阳、南阳、平顶山四市城镇居民基本医保最高支付限额一般比城镇职工医保低5000元左右，比新农合高1万～2万元。补充医保则比城镇职工低13万～16万元，新农合则无补充医保(详见表六)。
表六：城镇职工、城镇居民、新农合医保待遇比较之一：
基金支付最高限额比较表(金额单位：元)

基本医保
补充医保
城镇职工
城镇居民
新农合
城镇职工
城镇居民
新农合
郑州
30348
25000
10000
180000
35000

洛阳
29000
25000
10000
180000
35000

南阳
24000
20000
10000
170000
40000

平顶山
25000
20000
10000
180000
20000

其二，基金支付比例介于新农合和城镇职工医疗保险之间。郑州市城镇居民医保基金支付比例在50%～60%之间，低于城镇职工医保85%～95%的支付比例，高于新农合30%～50%的支付比例；洛阳市城镇居民医保支付比例在50%～70%之间，低于城镇职工医保75%～90%的支付比例，高于新农合30%～60%的支付比例；平顶山市城镇居民医保支付比例在50%～60%之间，低于城镇职工医保80%～90%的支付比例，高于新农合25%～30%的支付比例(详见表七)。
其三是起付标准，城镇居民医保在各级别定点医院的起付标准也介于城镇职工医保与新农合之间(详见表八)。
表七：城镇职工医保、城镇居民医保、新农合待遇比较之二：支付比例、起付标准比较

基金支付比例
起付标准(元)

一级医院(或乡级)
二级医院(或县级)
三级医院(或市级及以上)
一级医院(或乡级)
二级医院(或县级)
三级医院(或市级及以上)
郑州
城镇职工
95%
90%
85%
379
759
1138

城镇居民
60%
55%
50%
300
600
900

新农合
分段累进补偿30-50%
县级500
洛阳
城镇职工
85-90%
80-85%
75-80%
360
480
600

城镇居民
70%
60%
50%
200
480
600

新农合
50-60%
40-60%
30-50%

南阳
城镇职工
85%
80%
75%
600

城镇居民
65%
60%
55%
400

新农合
50-60%
30-50%
30-50%
无
300
600
平顶山
城镇职工
80-90%
600

城镇居民
60%
55%
50%
200
400
600

新农合
25-30%
50
301
601
注：1。分段支付比例，是指按不同的金额段，基金给予不同的支付比例。2。本表中洛阳市支付比例和起付标准、南阳市职工医保和新农合支付比例和起付标准是指第一次住院时的支付比例和起付标准。3。本表中城镇职工基金支付比例郑州市、南阳市是指在职职工
四、业务运行模式
城镇居民医疗保险制度是以政府为主导建立起来的城镇非从业居民医疗互助制度，其业务运行也是以政府为依托、有关部门各司其职开展起来的。
劳动保障部门是城镇居民医保工作的主管部门，负责居民医保的行政管理工作；医疗保险经办机构负责居民医保的组织实施及经办工作；社区、街道办事处或乡镇人民政府劳动保障工作机构具体承办居民医保的申报登记、材料初审、信息录入、医疗保险IC卡发放等管理服务工作；财政部门负责居民医保政府补助资金的筹集与拨付；卫生部门负责定点医疗机构的监督管理，建立健全卫生行业标准体系，规范医疗服务行为，为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务；药品监督部门负责药品的流通、质量和医疗器械质量的监督管理；民政部门负责低保人员身份认定及协助组织参保工作；教育部门负责组织中小学校学生参加医疗保险；残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定及协助组织参保工作；物价部门负责药品、医疗服务价格的监督管理；公安部门负责参保人员的户籍认定工作，提供相关的基础数据。
在医保业务运行与管理中，各地的主要做法及特点有：
1．实行医疗机构定点办法。为加强对医疗服务的监督管理工作，为居民提供质优价廉的服务，各地均实行医保医疗机构定点管理办法。一般由劳动保障部门确定具有定点资格的医疗机构，由医保经办机构与有资格的医疗机构签定定点协议。协议内容包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容。
2．加强医保基金管理。参保居民个人缴费和财政补助共同构成城镇居民医保基金。居民医保基金纳入社会保障财政专户，单独建账，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构定期向劳动部门、财政部门和社会保险基金监督部门报告医保基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。财政部门和劳动部门负责对医保基金的监督管理，审计部门负责对医保基金的收支和管理情况进行审计。
3．实行医保基金调剂制度。为减少基金支付风险，提高保障能力，各试点城市探索建立全市医保基金调剂制度，并将其作为将居民医保由县（市）统筹向全市统筹的过渡措施。南阳市规定调剂金按当年基金筹集总额的3%提取。洛阳市也建立了基金调剂制度。
4．实行医保经办机构直接与定点医疗机构进行费用结算的办法。参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应负担的部分，由个人支付；统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构记账。医保经办机构定期与定点医疗机构和定点零售药店结算一次医疗费用，结算时一般按费用的一定比例预留质量保证金，质量保证金按年度考核结果返还。郑州市按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，采取项目结算、均值结算、单病种结算等方式。
五、不足与问题
总体上看，我省试点城市已初步建立起了城镇非从业居民医疗保险制度的政策框架和业务运行体系，也已取得了一定成绩。从试点情况和进一步推广完善城镇居民医疗保险制度看，还有以下需要注意的问题。
（一）个别地方筹资水平偏高，影响居民参保积极性
从个人筹资的绝对额看，与城镇居民收入水平相比，郑州市个人筹资水平偏高。郑州市成年城镇居民个人年筹资额达250元，占2006年当地城镇居民人均可支配收入的比重分别达2.1%。与此同时，2006年该市城镇居民人均可支配收入1.18万元，低收入家庭人均可支配收入只有5822。与人均1万余元及至数千元的收入相比，人均数百元的筹资额，必然会引起城镇居民的一番掂量。（详见表八）
表八：城镇居民医疗保险个人负担情况(单位：元，元/人·年)

居民人均可支配收入
基本医疗保险
18岁以下居民及大中专学生
18岁以上居民
困难群体

筹资额
个人缴纳
个人负担比重%
占居民收入比重%
筹资额
个人缴纳
个人负担比重%
占居民收入比重%
筹资额
个人缴纳
个人负担比重%
占居民收入比重%
郑州
11822.14
90
50
56
0.42
330
250
76
2.11
330
0
0
0.00
洛阳
10982.25
90
30
33
0.27
180
120
67
1.09
180
60
33
0.55
南阳
8913.30
80
20
25
0.22
200
140
70
1.57
200
80
40
0.90
平顶山
9897.47
70
10
14
0.10
150
90
60
0.91
150
30
20
0.30
注：居民人均可支配收入为2006年数据，来源于《2007河南统计年鉴》
个人所缴纳的医保筹资金额过高，影响了城镇居民参加医保了积极性。据截止2008年元月份的一份统计资料，大体而言，筹资额高、筹资额占居民收入比重高的地方，参保率低；反之，则参保率相对较高。平顶山市个人缴纳的筹资额最低，参保率最高。该市2007年元月起步时，成年人个人筹资额为10元，参保率达85.6%；参加全省城镇居民医保试点、调整筹资水平后，成人个人缴纳90元，实际参保率为59.5%。郑州、洛阳、南阳三市个人筹资额较高，实际参保率也低得多。郑州市18岁以上居民个人筹资额250元，占城镇居民可支配收入的比重为2.11%，参保率为26.3%；洛阳市18岁以上居民筹资额为120元，占城镇居民可支配收入的比重为1.09%，参保率为39.4%；南阳市18岁以上居民筹资额为140元，占城镇居民可支配收入的比重为1.57%，参保率为23.3%。可以看出，个人筹资额的高低与参保率成反相关的关系。（见表九）
表九：成年城镇居民缴费额与参保率（单位：元）

个人缴纳
占居民收入比重%
参保率%
郑州
250
2.11
26.3
洛阳
120
1.09
39.4
南阳
140
1.57
23.3
平顶山
90
0.91
59.5
注：居民人均可支配收入为2006年数据，来源于《2007河南统计年鉴》
（二）城镇居民医保与新型农村合作医疗分属不同部门管理，形成一些管理方面的问题
城镇居民医保由劳动部门主管，新型农村合作医疗由卫生部门主管，形成各自独立的医保运作体系。这产生了两方面问题：一是社会资源和行政成本的浪费问题。同样是医保事业，由于医保对象的不同，而将其分属两个部门管理，两套机构经办，必然产生人力资源、办公资源的各自独立、无法整合的问题，产生行政成本和社会资源的浪费。二是不利于医保政策的统筹协调、衔接、医保信息的共享管理问题。新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险分属不同部门管理，不利于统筹考虑各类医保对象之间医保政策的统筹协调和政策衔接，也不利于各类医保对象的身份转换和信息共享管理。
(三)部分特殊群体参保问题
1．试点城市教委分管以外的学校，因财政补助归属问题未明确，学生无法参保。此类学校主要为省(部)属、市属、民办各类职业高中、中专、技校、中小学校的学生。此类学校由于行政隶属关系不同，分布在各城市区，如参保将给市财政和学校所在的城市区财政增加负担。如洛阳市有此类学校60多所，7万人左右。此类学校学生和家长参加居民医保的呼声较高，愿望较迫切。如洛阳市卫校、警校在西工区，如由所在区补助，西工区财政难以承受。此类学校的学生参保问题因此而受到影响。
2．关闭、破产、困难企业员工参保问题。城镇职工医疗保险制度实施之后，为解决国有、集体关闭、破产、困难企业职工及其离退休人员的医保问题，我省于2002年出台了《关于国有困难企业参加基本医疗保险的指导意见》，2005年召开全省困难企业参加医疗保险工作经验交流会。经过努力，我省在解决困难企业和关闭破产企业职工及退休人员医疗保障问题上已取得了明显成效，18个省辖市中已有10个市出台了困难企业和关闭破产企业职工及退休人员参加医疗保险的办法，建立了财政支持机制。但由于各地经济发展不平衡，仍有部分省辖市和大多数县因财政困难无法解决。城镇居民医疗保险制度实施后，在这些市县，这部分没有参加城镇职工医疗保险的人员的医疗保险问题怎么办，应该执行什么政策，将会比较突出地显现出来。如不及时解决这一问题，不仅影响社会稳定，也会影响新制度的平稳运行。
3．农民工及其子女的医保问题。混合所有制和非公经济职工参保问题。
4．部分企业为职工家属子女办理了医疗保险，不愿再参加居民医保。如洛阳市725所1000多名家属子女因为单位已办了保险，不愿参加。613所、612所家属子女不缴费，可享受内部劳保医疗报销50%。郑州铁路局为全省铁路系统职工家属子女(50岁以上和16岁以下)办理了行业内部保险。
(四)医保的自愿性原则问题。各地均将参保自愿作为城镇居民医保的原则。按照这一原则，年老体弱者考虑到自己患病的风险较高，一般会积极参保；身强体壮者考虑到自己患病的风险较低，一般不会积极参保。从医保政策实施情况看，也确实存在这一问题。学生儿童、困难群体（指低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人、60周岁以上老人）的参保率要高于普通成人，反映了普通成人的参保意愿低于老幼病弱者的情况。据医保部门统计，截止2007年10月，郑州、洛阳、南阳三市18岁以下市区居民参保率17.4%，困难群体参保率12%，分别比成人参保率高8.1和2.7个百分点，考虑到成人中困难群体所占有相当比重的情况，若剔除成人中困难群体的参保情况，普通成人的参保率更低（见表十）。因此，实际执行中如果完全坚持参保自愿原则，医保基金收支将会失去平衡的基础。
表十：城镇居民参保情况(单位：万人)

城镇居民应参保人员合计
18岁以下市区居民
困难群体
18岁以上未参保人员

应保数
已保数
参保率%
应保数
已保数
参保率%
应保数
已保数
参保率%
应保数
已保数
参保率%
郑州
253.8
30.73
12.1
66
10.76
16.3
23.6
0.99
4.2
187.8
19.97
10.6
洛阳
187.9
36.86
19.6
57.78
9.34
16.2
38.25
11.53
30.1
130
27.52
21.2
南阳
250.15
10.66
4.3
51.18
10.26
20.0
44.71
0.31
0.7
198.97
0.399
0.2
合计
691.85
78.25
11.3
174.96
30.36
17.4
106.56
12.83
12.0
516.77
47.889
9.3
注：1、困难群体是指低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人、60周岁以上老人。2、18周岁以上未参保人员是指18岁以上的所有非的非从业居民，包括18岁以上的大中专学生、困难群体人员。3、资料来源：《河南省人民政府关于推荐城镇居民基本医疗保险试点城市的意见》、医保统计资料。
(五)医保政策操作平台的建设和利用有待加强。
经办管理不能完全适应城镇居民基本医疗保险制度发展的需要。城镇居民基本医疗保险试点启动后，参保人数和经办工作量都将大大增加，医疗保险和经办机构普遍面临机构设置不适应、人员不足、信息化建设需要加强等问题。
社区劳动保障服务平台建设需要进一步加强。从各试点城市总的情况看，作为承担城镇居民参保重要任务的基础，街道、社区服务平台建设相对薄弱，专职工作人员少且不稳定，部分是招聘的下岗职工或失业人员，各级财政对社区投入不足，缺乏相应的办公设施和必需的办公经费。
(六)一些患者参保后依然看不起病的问题。对一些低收入家庭、医疗费用较高的大病患者来说，即使有居民医保政策的支持，由医保基金支付50%～60%的费用，也依然是负担不起应付的医疗费用。医疗救助制度，医疗救助制度与居民医保制度的衔接问题。
六、推广和完善城镇医保工作政策建议与思路
总体上看，城镇居民医保试点工作运行平稳，运行模式基本顺畅。根据试点过程中存在的不足和问题，在未来完善和推广城镇居民医保工作中，除坚持现行城镇居民医保政策、学习借鉴试点城市运行模式的基础上，提出以下政策思路和建议。
（一）降低个人缴费额，扩大参保面，加快城镇居民医保体系的建立。
加快城镇居民医保体系建设的关键在于坚持低水平、广覆盖的原则，最大限度的提高城镇居民的参保率。低水平包括两方面的内容，一是筹资的低水平，二是医保待遇的低水平。应从这两个低水平考虑城镇居民医保事业的发展。
根据目前城镇居民的负担能力、收入水平和心理承受能力，在城镇居民医保体系建设的初期阶段，建议城镇居民医保个人筹资额在100元左右为宜，以后随收入水平的提高逐步提高居民的缴费额。郑州市250元的成人个人年缴费额，对于许多收入能力有限的城镇居民说，确实存在一定的心理障碍。100元左右的缴费水平是能够为全省绝大多数成年城镇居民所接受的。
在降低个人缴费额的同时，为了保持医保基金收支平衡，应适度降低医保待遇水平，加大财政补助力度。比如，郑州市的个人缴费额如果由250元降为150元，医保待遇由55%降为45%，财政补助相应提高，由80元提高到105元，则财政负担能力、医保基金收支等数据测算如下：郑州市应保城镇居民为253.8万人；据2005年入户调查，该市城镇居民住院率8.88%，人均住院费5400元；如果该市的医保基金报销率从55%降低到45%，则医保基金应支出（253.8万人×8.88%×5400元/人×45%）/253.8万人＝215元/人·年。如果个人账户40元/人·年，则应筹资255元/人·年；如果个人缴费150元/人·年，则财政应补助105元/人·年，比现在财政补助金额高25元/人·年，在参保率100%的情况下，财政应补助总额为105元/人·年×253.8万人＝26649万元，比目前标准多25/人·年×253.8万人＝6345万元。在郑州财政一般预算收入增收80多亿元的情况下，在构建和谐社会、重点发展民生事业的今天，财政完全有能力、也应该增加这方面的支出，为城镇居民医保体系的顺利构建作出贡献。同时，居民缴费额大幅度降低，也可提高居民的参保积极性。其他各市的情况也大体如此，只不过对一些财政增收能力相对较低的农业市，上级财政在转移支付应作为一项重要因素予以考虑。
总之，城镇居民医保体系的构建，应在低水平、广覆盖原则的指导下，根据各地医疗消费水平、城镇居民和政府财政负担能力情况，适度降低个人缴费额，适度降低医保待遇，同时适度增加财政补助力度，扎实推进城镇居民医保事业的发展。未来医保事业的发展，应随着经济发展水平和政府财政、居民负担能力的提高，逐步提高筹资水平和医保待遇水平；但医保待遇水平的提高在任何时候都不可过度，要保持参保居民一定比例的负担水平，以防止参保者对医疗资源的浪费性消费。
（二）将新型农村合作医疗、城镇居民医保、城镇职工医保同归劳动部门管理，同归一套医保机构经办，实现医保资源的整合和便于医保政策统筹协调。
新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险同属社会保险问题，在目前社会保险职能均归属劳动和社会保障部门管理的情况下，三者理应同归劳动和社会保障部门管理，统一管理，分别运行，以实现医保资源的整合。平顶山市在进行城镇居医保试点时，利用已有的新型农村合作医疗管理服务平台，开展城镇居民医保试点工作，统一管理，分别运行，在新增40多万参保对象、没有增加人员编制的情况下，实现了城镇居民医保制度的平稳运行。这一实践也充分证明了以上三种医保体系在管理服务平台上进行整合的可行性。只不过从医保政策的职能属性上看，这种整合应归属到劳动和社会保障的操作服务平台上。这种整合不仅有利于节约行政成本和社会资源，而且有利于三项医保政策的统筹协调和信息共享管理。
（三）加强三项医保政策的衔接
目前，已分别出台了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险政策，但还存在三项政策的衔接问题，包括三项医保对象的身份转换问题、三类医保对象的信息共享问题、三项医保政策的统筹规划问题。在医保对象的性质上，城镇居民与农民具有某种程度的一致性，都属于职业不固定或无业人员，只不过由于城市与农村医疗消费水平、居民收入水平的差别，而采取了两种不同的医保政策。未来可考虑让这两种医保实行一个政策、两种筹资和待遇标准，城镇居民和农民可根据自己的情况任意参加其中的一种医疗保险，但不能同时参加两种保险。还有农民在城市务工经商，如何参加保险问题，财政补助政策如何执行问题，信息如何共享问题，都是需要加以研究的问题。
(四)解决好部分群体的参保问题。
1．做好大中专院校学生及民办学校学生的参保工作。这类人员虽然在户籍上不一定属于本地城镇居民，但他们是属于准城镇居民性质的人口，并且，这类人口由于集中而稳定，参加城镇居民医保比参加其他医疗保险更为方便。因而，无论大中专院校是否归属本地所管，也无论学校是否民办，他们理应参加城镇居民医保。至于在补助资金的分担上，似乎按学校的行政隶属关系划分财政补助资金分担办法更为合理，隶属于哪一级政府的学校，由哪一级财政承担完全的财政补助责任，比如坐落在某城市区的高等院校，如果由城市区财政分担其庞大的学生群体补助，基层财政可能会难以承受。
2．妥善解决国有困难企业及其他关闭、破产企业职工及退休人员医疗保险问题。
国有、集体关闭、破产、困难企业职工及其退休人员的医疗保险问题，在城镇居民医疗保险制度实施之前，面临的是筹资困难的问题，是企业和政府财政均无力承担其参加城镇职工医疗保险筹资费用的问题；城镇居民医疗保险制度实施后，又面临新的选择：是参加城镇职工医疗保险还是参加居民医疗保险。从道理上讲，企业关闭破产后，企业职工及退休人员由于单位不能再为其缴纳保险费，理应不再参加职工医疗保险，应当参加居民医疗保险。但由于历史的原因，考虑到这部分群体的特殊情况，从社会安定的大局考虑，我们认为应分退休和在职职工的不同情况而论：退休职工继续参加职工医疗保险，劳动年龄段的职工在经过一定时间的过渡期后，参加居民医疗保