毛支炎共识20160222.ppt

刘恩梅刘恩梅刘恩梅刘恩梅刘恩梅刘恩梅 MD,Ph.DMD,Ph.DMD,Ph.D重重重重重重庆庆庆医科大学附属儿童医院呼吸中心医科大学附属儿童医院呼吸中心医科大学附属儿童医院呼吸中心医科大学附属儿童医院呼吸中心医科大学附属儿童医院呼吸中心医科大学附属儿童医院呼吸中心“毛毛细细支气管炎支气管炎诊诊断、治断、治疗疗与与预预防防专专家共家共识识”解解读1.毛毛细细支气管炎支气管炎流行病学流行病学毛细支气管炎(bronchiolitis，简称毛支炎)即急性感染性细支气管炎，是婴幼儿最常见的下呼吸道感染性疾病之一该病流行季节住院患儿的常见病以及因呼吸衰竭转入儿科重症监护室（PICU）的常见原因2.概要病原学临床表现辅助检查住院与转入ICU指征治疗预防预后“专专专专家共家共家共家共识识识识”整体整体整体整体结结构构构构中华儿科杂志编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.3.问题Why毛支炎共毛支炎共识制定背景制定背景?What毛支炎定毛支炎定义与本与本质?How毛支炎毛支炎诊断、治断、治疗与与预防防?4.“专专专专家共家共家共家共识识识识”产产生背景生背景生背景生背景首都儿科研究所早在上世纪50年代即通过病毒分离培养技术确定呼吸道合胞病毒（Respiratory Syncial Virus，RSV）是我国婴幼儿毛细支气管炎的首位病原；近年来各地临床医生也在毛细支气管炎的治疗领域开展了有益尝试LuoZX,FuZ,LiuEM,etal.NebulizedhypertonicsalinetreatmentinhospitalizedchildrenwithmoderatetosevereviralbronchiolitisJ.ClinMicrobialInfec,2011,17:1829-1833.彭万胜,刘恩梅等.雾化吸入高渗盐水治疗婴幼儿毛细支气管炎疗效和安全性的Meta分析J.中国循证儿科杂志,2011,6(5):358-363.2012年,中华儿科杂志编辑部组织“儿童细支气管炎”专题讨论会，专家们对毛细支气管炎的基础和临床、全国各地的研究结果等进行了充分的梳理分析，并认为规规范毛范毛范毛范毛细细支气管炎的支气管炎的支气管炎的支气管炎的临临床床床床诊诊治与治与治与治与预预防是防是防是防是十分必要的。十分必要的。十分必要的。十分必要的。5.参考国外相关诊断防治指南:1.AAP:ClinicalPracticeGuideline:TheDiagnosis,Management,andPreventionofBronchiolitisJ.Pediatrics,2014,134(5):e1474-e1502.2.AAP:SubcommitteeonDiagnosisandManagementofBronchiolitisJ.Pediatrics,2006,118(4):1774-1793.3.BronchiolitisGuidelineTeam,CincinnatiChildrensHospitalMedicalCenter:Evidencebasedcareguidelineformanagementofbronchiolitisininfants1yearofageorlesswithafirsttimeepsode.CincinnatiChildrensHospitalMedicalCenterGuideline1,pages1-16,2010.“专专专专家共家共家共家共识识识识”产产生背景生背景生背景生背景6.问题Why毛支炎共毛支炎共识制定背景制定背景What毛支炎定毛支炎定义与本与本质？How毛支炎毛支炎诊断、治断、治疗与与预防？防？7.毛毛毛毛细细细细支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎定定定定义义l国内认为是毛细支气管炎一种特殊类型的肺炎喘憋性肺炎美国及部分欧洲学者定义毛细支气管炎是病毒感染引起的小儿首次喘息，强调首次喘息的病史及听诊时闻及哮鸣音在诊断中的重要性；英国、澳大利亚等学者则立足于毛细支气管炎是病毒感染引起的大量中性粒细胞趋化而导致气道粘膜水肿、分泌物增多，进而出现下呼吸道梗阻，主要累及细支气管；认为听诊时闻及双肺广泛湿啰音这一体征更能反映该病发生的解剖部位和病理特征，将其作为诊断的关键，进而把只间断闻及哮鸣音，而未闻及湿啰音的病例定义为病毒引起的喘息（viral-induced wheezing），而非毛细支气管炎8.欧美国指南的欧美国指南的欧美国指南的欧美国指南的侧侧重点和争重点和争重点和争重点和争议议点点点点指南指南欧美国指南的欧美国指南的侧重点重点欧美国指南的争欧美国指南的争议点点美国指南美国及部分欧洲学者定义毛细支气管炎是病毒感染引起的小儿首次喘息，强调首次喘息的病史及听诊时闻及哮鸣音在诊断中的重要性美国学者的诊断标准并不能在早期将急性毛细支气管炎与喘息性支气管炎、首次发作的哮喘进行鉴别，鉴别诊断仍依赖于长期随访患儿的喘息情况英国指南英国、澳大利亚等学者则立足于毛细支气管炎是病毒感染引起的大量中性粒细胞趋化导致气道黏膜水肿、分泌物增多，进而出现下呼吸道梗阻，主要累及细支气管，认为听诊时闻及双肺广泛湿啰音这一体征更能反映该病发生的解剖部位和病理特征，将其作为诊断的关键，进而把只间断闻及哮鸣音而未闻及湿啰音的病例定义为病毒引起的喘息(viral-induced wheezing)，而非毛细支气管炎英国学者强调的双肺闻及广泛湿啰音也是其他以中性粒细胞趋化为主的气道炎症的共同特点，同样为鉴别诊断带来了困难刘恩梅,等.中华儿科杂志.2015;53(3):161-3.9.l“专家共识”中的毛细支气管炎临床诊断标准则综合了美英两方面的观点，但更倾向于美国儿科学会的临床实践指南l“专家共识”主要适用于年年年年龄龄小于小于小于小于1 1 1 1岁岁、第一次喘息、第一次喘息、第一次喘息、第一次喘息发发作作作作的毛细支气管炎患儿。10.“专家共家共识”概要概要中华儿科杂志编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.11.问题Why毛支炎共毛支炎共识制定背景制定背景What毛支炎定毛支炎定义与本与本质？How毛支炎毛支炎诊断、治断、治疗与与预防？防？12.一、诊断1.应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级（B级证据，高度推荐）；2.应评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄39高热不常见)12 d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽34 d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀57 d时达到疾病高峰其他常见症状还有：呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，6060 min min7070 min min胸壁吸气性胸壁吸气性三凹征三凹征轻度（度（无无）中度（肋中度（肋间隙凹陷隙凹陷较明明显）重度（肋重度（肋间隙凹陷极明隙凹陷极明显）鼻翼鼻翼扇扇动或或呻吟呻吟无无无无有有血氧血氧饱和度和度（SpO2SpO2）92%92%8888%92%92%88%88%精神精神状况状况正常正常轻微或微或间断断烦躁、易激躁、易激惹惹极度极度烦躁不安、嗜睡、昏迷躁不安、嗜睡、昏迷毛毛毛毛毛毛细细细支气管炎的病情支气管炎的病情支气管炎的病情支气管炎的病情支气管炎的病情支气管炎的病情严严严重度分重度分重度分重度分重度分重度分级级级中华儿科杂志编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.16.辅辅辅助助助助助助检查检查检查血氧饱和度监测：疾病早期(最初72 h内)鼻咽抽吸物病原学检测：有助于预防隔离胸部X线检查：毛细支气管炎X线表现为肺部过度充气征或斑片状浸润阴影，局部肺不张，支气管周围炎患儿如果出现下列情况，需要做进一步检查：脱水电解质感染征象血培养重症或需机械通气血气分析中华儿科杂志编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.17.发发生生生生严严重毛重毛重毛重毛细细支气管炎的危支气管炎的危支气管炎的危支气管炎的危险险因素因素因素因素中华儿科杂志编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.应评估有无发生严重毛细支气管炎(病情严重度分级为中-重度毛细支气管炎)的高危因素，如年龄12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态(B级证据，中度推荐)。18.毛毛毛毛细细支气管炎的支气管炎的支气管炎的支气管炎的处处理流程和入院指征理流程和入院指征理流程和入院指征理流程和入院指征基于毛细支气管炎病情严重程度的处理流程住院与转入ICU指征1中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽入院指征。2转入ICU指征：对给予浓度50的氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿，有转入ICU的指征，严密观察，必要时可行气道持续正压通气或气管插管机械通气。中华儿科杂志编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.19.毛毛毛毛细细细细支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎诊诊断与断与断与断与严严重度分重度分重度分重度分级级建建建建议议的意的意的意的意义义强调首次喘息发作的病史，注重喘憋、三凹征、气促、闻及肺部湿啰音等临床征象明确提出应主要根据病史、症状体征作出毛细支气管炎的临床诊断，进而对疾病严重程度进行分级以及评估有无发生重症的高危因素等我们高度推荐根据病史及症状体征临床诊断毛细支气管炎的目的就在于避免过多的实验室检查和胸部X摄片（包括胸部CT）对疾病严重程度进行分级也是旨在避免过度治疗，例如过度氧疗、过度雾化吸入治疗和过度液体治疗等。刘恩梅，陈慧中。中华儿科杂志201553（3）：161-16320.毛毛细细支气管炎治支气管炎治疗药疗药物的物的选择选择非常有限而且非常有限而且颇颇具争具争议议。刘恩梅，陈慧中。中华儿科杂志201553（3）：161-16321.1.监测病情变化、对症和支持治疗；2.可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗；3.不推荐常规应用全身糖皮质激素（A级证据，高度推荐），可选用雾化吸入糖皮质激素治疗；4.住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入（B级 证据，低度推荐）；5.不推荐常规应用利巴韦林；6.仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物（B级证据，高 度推荐）；7.不推荐胸部理疗（B级证据，中度推荐）。“专专专专家共家共家共家共识识识识”治治治治疗疗22.1.监测监测监测监测病情病情病情病情变变变变化、化、化、化、对对对对症和支持治症和支持治症和支持治症和支持治疗疗疗疗；2.可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗；3.不推荐常规应用全身糖皮质激素（A级证据，高度推荐），可选用雾化吸入糖皮质激素治疗；4.住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入（B级 证据，低度推荐）；5.不推荐常规应用利巴韦林；6.仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物（B级证据，高 度推荐）；7.不推荐胸部理疗（B级证据，中度推荐）。“专专专专家共家共家共家共识识识识”治治治治疗疗23.1.监测病情变化、对症和支持治疗；2.可可可可试试试试用支气管舒用支气管舒用支气管舒用支气管舒张剂雾张剂雾张剂雾张剂雾化吸入治化吸入治化吸入治化吸入治疗疗疗疗；3.不推荐常规应用全身糖皮质激素（A级证据，高度推荐），可选用雾化吸入糖皮质激素治疗；4.住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入（B级 证据，低度推荐）；5.不推荐常规应用利巴韦林；6.仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物（B级证据，高 度推荐）；7.不推荐胸部理疗（B级证据，中度推荐）。“专专专专家共家共家共家共识识识识”治治治治疗疗24.Cochrane荟萃分析回顾了32项临床研究，涉及1428例婴幼儿毛细支气管炎，研究支气管舒张剂对毛细支气管炎症状的缓解作用。最终结果显示：临床应用支气管舒张剂与安慰剂相比，无论是对于住院患儿(P=0.039)还是门诊患儿(P0.0000)均可以显著改善毛细支气管炎患儿症状评分。荟萃分析萃分析显示：支气管舒示：支气管舒张剂对毛毛细支气管炎的支气管支气管炎的支气管痉挛症状症状具有改善作用具有改善作用GadomskiAM,etal.CochraneDatabaseSystRev.2006Jul19;(3):CD001266.25.毛毛毛毛细细细细支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎药药物治物治物治物治疗疗-支气管舒支气管舒支气管舒支气管舒张剂张剂不同于美国儿科学会的最新指南，“专家共识”提出可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时，这是基于临床应用支气管舒张剂尽管不能降低毛细支气管炎的住院率、缩短住院时间，但确实能改善毛细支气管炎患儿症状评分；刘恩梅，陈慧中。中华儿科杂志201553（3）：161-16326.1.监测病情变化、对症和支持治疗；2.可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗；3.不推荐常不推荐常不推荐常不推荐常规应规应规应规应用全身糖皮用全身糖皮用全身糖皮用全身糖皮质质质质激素（激素（激素（激素（A A A A级证级证级证级证据，高度推荐）据，高度推荐）据，高度推荐）据，高度推荐），可选用雾化吸入糖皮质激素治疗；4.住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入（B级 证据，低度推荐）；5.不推荐常规应用利巴韦林；6.仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物（B级证据，高 度推荐）；7.不推荐胸部理疗（B级证据，中度推荐）。“专专专专家共家共家共家共识识识识”治治治治疗疗27.不同于以支气管平滑肌痉挛为主的支气管哮喘，毛细支气管炎病理改变以上皮细胞坏死脱落阻塞细支气管为主，多项临床研究结果也显示糖皮质激素治疗毛细支气管炎无效，同时全身使用糖皮质激素可能导致病毒复制延长等副作用，因此“专家共识”不推荐常规应用全身糖皮质激素。毛毛毛毛细细细细支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎药药物治物治物治物治疗疗全身激素治全身激素治全身激素治全身激素治疗疗刘恩梅，陈慧中。中华儿科杂志201553（3）：161-16328.呼吸道合胞病毒（RSV）是婴幼儿下呼吸道感染最主要的病毒病原体 重症RSV感染患儿远期可能反复喘息甚至进展为哮喘 重症RSV感染患儿与动物模型BALF气道中性粒细胞显著增高 糖皮质激素治疗RSV相关气道炎症效果不尽理想呼吸道合胞病毒引起的中性粒呼吸道合胞病毒引起的中性粒呼吸道合胞病毒引起的中性粒呼吸道合胞病毒引起的中性粒细细胞炎症胞炎症胞炎症胞炎症29.GRGRGR expression in NPAs of RSV infected children 30.DAPIGRMergeControlRSVGR subcellular location in NPAs of RSV infected children31.importin13importin13/importin7 expression in NPAs of RSV infected children importin732.33.34.35.1.监测病情变化、对症和支持治疗；2.可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗；3.不推荐常规应用全身糖皮质激素（A级证据，高度推荐），可可可可选选选选用用用用雾雾雾雾化吸入糖皮化吸入糖皮化吸入糖皮化吸入糖皮质质质质激素治激素治激素治激素治疗疗疗疗；4.住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入（B级 证据，低度推荐）；5.不推荐常规应用利巴韦林；6.仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物（B级证据，高 度推荐）；7.不推荐胸部理疗（B级证据，中度推荐）。“专专专专家共家共家共家共识识识识”治治治治疗疗36.目前国内有雾化吸入糖皮质激素治疗毛细支气管炎的推荐意见，但其确切疗效仍有待进一步研究证实。毛毛毛毛细细细细支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎药药物治物治物治物治疗疗-雾雾化吸入糖皮化吸入糖皮化吸入糖皮化吸入糖皮质质激素激素激素激素37.国内国内国内国内专专家共家共家共家共识识推荐推荐推荐推荐洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识J.中国实用儿科杂志,2012,27(4):265-269.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）J.临床儿科杂志,2014,32(6)：504-511.38.1.监测病情变化、对症和支持治疗；2.可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗；3.不推荐常规应用全身糖皮质激素（A级证据，高度推荐），可选用雾化吸入糖皮质激素治疗；4.住院患儿在住院患儿在住院患儿在住院患儿在严严严严密密密密监测监测监测监测下，下，下，下，试试试试用用用用3%3%3%3%高渗高渗高渗高渗盐盐盐盐水水水水雾雾雾雾化吸入（化吸入（化吸入（化吸入（B B B B级级级级 证证证证据，低度推荐）；据，低度推荐）；据，低度推荐）；据，低度推荐）；5.不推荐常规应用利巴韦林；6.仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物（B级证据，高 度推荐）；7.不推荐胸部理疗（B级证据，中度推荐）。“专专专专家共家共家共家共识识识识”治治治治疗疗39.高渗高渗高渗高渗盐盐水水水水对对毛毛毛毛细细支气管炎治支气管炎治支气管炎治支气管炎治疗疗的作用机制的作用机制的作用机制的作用机制ZhangL,etal.CochraneDatabaseSystRev.2008Oct8;(4):CD006458.高渗高渗盐水水水分渗透水分渗透进入粘液入粘液层稀稀释气道表面液体气道表面液体改善粘液清除率破坏粘液凝胶中的离子键降低所分泌粘液的粘度和弹性释放前列腺素E2刺激纤毛跳动从粘膜和粘膜下层吸收水分减轻气道的壁层水肿引起痰液分泌和咳嗽清除细支气管的痰液改善气道阻塞增加粘膜增加粘膜纤毛的清除率毛的清除率40.关于关于关于关于3%3%3%3%高渗高渗高渗高渗盐盐水水水水雾雾化吸入治化吸入治化吸入治化吸入治疗疗最新研究最新研究最新研究最新研究PershadJ.Thetherapeuticvalueofhypertonicsalineinacutebronchiolitisremainsunclear.EvidBasedMed.2015;20(1):24-5.TeunissenJ,etal.Theeffectof3%and6%hypertonicsalineinviralbronchiolitis:arandomisedcontrolledtrial.EurRespirJ.2014;44(4):913-21.WuS,etal.Nebulizedhypertonicsalineforbronchiolitis:arandomizedclinicaltrial.JAMAPediatr.2014;168(7):657-63.41.3%3%3%3%高渗高渗高渗高渗盐盐水与特布他林水与特布他林水与特布他林水与特布他林联联合合合合雾雾化化化化可以减可以减可以减可以减轻轻毛毛毛毛细细支气管炎的支气管炎的支气管炎的支气管炎的临临床症状床症状床症状床症状SarrellEM,etal.Nebulized3%hypertonicsalinesolutiontreatmentinambulatorychildrenwithviralbronchiolitisdecreasessymptoms.Chest.2002Dec;122(6):2015-20临床评分治疗天数结论:特布他林与特布他林与3%的生理的生理盐水水联合合雾化比特布他林与化比特布他林与0.9%的生理的生理盐水水联合合雾化化对毛毛细支气管炎的支气管炎的临床症状改善更床症状改善更显著（著（p 0.005）一项双盲随机对照研究，病毒性毛细支气管炎患儿（平均年龄12,.5岁）被随机分为2组：1组接受5mg特布他林及2ml的0.9%生理盐水雾化吸入(n=32)；另1组接受5mg特布他林及2ml的3%高渗盐水雾化吸入(n=33)，均为tid5天。CS评分按呼吸频率、憋喘程度、凹陷体征和全身状况的轻重各分1-3级，其中3级最重。p0.005（注：INH：吸入）42.近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛关注，最新的研究并未完全明确3%高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎的有效性，“专专家共家共家共家共识识”提出住院患儿提出住院患儿提出住院患儿提出住院患儿须须在在在在严严密密密密监测监测下，下，下，下，试试用用用用3%3%3%3%高渗高渗高渗高渗盐盐水水水水雾雾化吸化吸化吸化吸入，使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通入，使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通入，使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通入，使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅畅。毛毛毛毛细细细细支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎药药物治物治物治物治疗疗3%3%3%3%高渗高渗高渗高渗盐盐水水水水刘恩梅，陈慧中。中华儿科杂志201553（3）：161-16343.1.监测病情变化、对症和支持治疗；2.可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗；3.不推荐常规应用全身糖皮质激素（A级证据，高度推荐），可选用雾化吸入糖皮质激素治疗；4.住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入（B级 证据，低度推荐）；5.不推荐常不推荐常不推荐常不推荐常规应规应规应规应用利巴用利巴用利巴用利巴韦韦韦韦林；林；林；林；6.仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物（B级证据，高 度推荐）；7.不推荐胸部理疗（B级证据，中度推荐）。“专专专专家共家共家共家共识识识识”治治治治疗疗44.1.监测病情变化、对症和支持治疗；2.可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗；3.不推荐常规应用全身糖皮质激素（A级证据，高度推荐），可选用雾化吸入糖皮质激素治疗；4.住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入（B级 证据，低度推荐）；5.不推荐常规应用利巴韦林；6.仅仅仅仅在不排除在不排除在不排除在不排除细细细细菌感染菌感染菌感染菌感染时选时选时选时选用合适抗菌用合适抗菌用合适抗菌用合适抗菌药药药药物（物（物（物（B B B B级证级证级证级证据，高据，高据，高据，高 度推荐）；度推荐）；度推荐）；度推荐）；7.不推荐胸部理疗（B级证据，中度推荐）。“专专专专家共家共家共家共识识识识”治治治治疗疗45.Actually,theratioofRSVandbacteriaco-infectionisnotthathigh.Theantibioticstreatmentisuseduniversallyallovertheworld,around34%-99%.NoobviouseffectshowedinreviewsabouttherandomcontroltrailsonantibioticstreatmentafterRSVinfection.RSVRSVRSVRSV感染抗生素使用感染抗生素使用感染抗生素使用感染抗生素使用现现现现状状状状Antonow JA et al.Sepsis evaluations in hospitalized infants with bronchiolitis.Pediatr Infect Dis J 1998;17(3):231-6.Samson L,et al.Analysis of antibiotic use and misuse in children hospitalized with RSV infection.Paediatr Child Health 1999;4(3):195-9.Spurling GK,et al.Antibiotics for bronchiolitis in children.Cochrane Database Syst Rev 2007(1):CD005189.46.研研 究究 目目 的的1 1是否会造成咽部菌群失是否会造成咽部菌群失调？2 2是否影响是否影响RSVRSV相关的气道炎症与气相关的气道炎症与气道高反道高反应?3 3是否影响机体是否影响机体针对RSVRSV的免疫反的免疫反应？RSVRSVRSVRSV感染后抗生素的感染后抗生素的感染后抗生素的感染后抗生素的过过度使用：度使用：度使用：度使用：Ni Ke,Liu EM et al.PLoS One,201247.200bp500bpAB(A)(A)PCRPCR检测咽部咽部链球菌球菌 Marker;Marker;链球菌阳性球菌阳性对照照NCTC7466;NCTC7466;阴性阴性对照照;空白空白对照照组;RSVRSV组;抗生素抗生素组;RSV+;RSV+抗生素抗生素组;Marker.Marker.产物大小物大小197 197 bpbp (B)(B)(B)PCR(B)PCR检测咽部大咽部大肠杆菌杆菌 Marker;Marker;大大肠杆菌阳性杆菌阳性对照照ATCC25922;ATCC25922;阴性阴性对照照;空白空白对照照组;RSV;RSV组;抗生素抗生素组;RSV+;RSV+抗生素抗生素组;Marker.Marker.产物大小物大小450 450 bpbp 抗抗抗抗 生生生生 素素素素 服服服服 用用用用 造造造造 成成成成 咽咽咽咽 部部部部 菌菌菌菌 群群群群 失失失失 调调机体某部位由于某种原因机体某部位由于某种原因(如如滥用抗生素用抗生素)，正常菌群，正常菌群的种的种类和数量和数量发生生较大的大的变化。化。菌群失菌群失调 C(C)(C)咽部粘膜咽部粘膜组织培养菌落培养菌落计数数Ni Ke,Liu EM et al.PLoS One,201248.A B C D抗生素致咽部菌群失抗生素致咽部菌群失抗生素致咽部菌群失抗生素致咽部菌群失调对调对调对调对RSVRSVRSVRSV感染后气道炎症感染后气道炎症感染后气道炎症感染后气道炎症与气道高反与气道高反与气道高反与气道高反应应应应的影响的影响的影响的影响Ni Ke,Liu EM et al.PLoS One,201249.(A)(A)感染后第感染后第8 8天肺部天肺部TregTreg细胞的比例胞的比例(B)(B)感染后第感染后第8 8天脾部天脾部TregTreg细胞的比例胞的比例(C)(C)感染后第感染后第1515天肺部天肺部TregTreg细胞的比例胞的比例 (D)(D)感染后第感染后第1515天脾部天脾部TregTreg细胞的比例胞的比例(E)(E)感染后第感染后第1515天肺部天肺部Foxp3mRNAFoxp3mRNA的表达的表达流式流式细胞胞术数据（数据（N=5-6N=5-6）由）由3 3次独立次独立实验获得；得；Q-PCRQ-PCR数据（数据（N=7-9N=7-9）由）由7-97-9次独立次独立实验获得；得；*P P0.05,*0.05,*P P0.01,*0.01,*P P0.0010.001。抗生素致咽部菌群失抗生素致咽部菌群失抗生素致咽部菌群失抗生素致咽部菌群失调对调对调对调对RSVRSVRSVRSV感染后感染后感染后感染后TregTregTregTreg细细细细胞及胞及胞及胞及Foxp3mRNAFoxp3mRNAFoxp3mRNAFoxp3mRNA的影响的影响的影响的影响ABNi Ke,Liu EM et al.PLoS One,201250.结结 论论小鼠小鼠连续口服抗生素会造成咽部菌群的改口服抗生素会造成咽部菌群的改变连续口服抗生素致咽部菌群失口服抗生素致咽部菌群失调会造成会造成RSVRSV感染后气道感染后气道高反高反应的上升的上升抗生素致咽部菌群失抗生素致咽部菌群失调会抑制会抑制RSVRSV感染后肺部感染后肺部TregTreg细胞增殖，胞增殖，Foxp3mRNAFoxp3mRNA表达及效表达及效应因子因子TGF-1TGF-1的水平的水平Ni Ke,Liu EM et al.PLoS One,201251.本本研研究究结果果提提示示在在生生命命早早期期，长期期连续服服用用抗抗生生素素致致咽咽部部菌菌群群失失调会会影影响响机机体体对病病原原感感染染的的正正常免疫，可能常免疫，可能对后期的病情后期的病情产生不良影响。生不良影响。研研 究究 意意 义义Ni Ke,Liu EM et al.PLoS One,201252.动物模型研究显示在病毒感染早期使用广谱抗生素可能破环咽部正常菌群，导致调节性T细胞功能失衡，加重RSV引起的气道高反应性；“专家共识”提出仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物以避免抭菌药物滥用导致菌群紊乱的危害。毛毛毛毛细细细细支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎药药物治物治物治物治疗疗抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物刘恩梅，陈慧中。中华儿科杂志201553（3）：161-16353.1.监测病情变化、对症和支持治疗；2.可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗；3.不推荐常规应用全身糖皮质激素（A级证据，高度推荐），可选用雾化吸入糖皮质激素治疗；4.住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入（B级 证据，低度推荐）；5.不推荐常规应用利巴韦林；6.仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物（B级证据，高 度推荐）；7.不推荐胸部理不推荐胸部理不推荐胸部理不推荐胸部理疗疗疗疗（B B B B级证级证级证级证据，中度推荐）。据，中度推荐）。据，中度推荐）。据，中度推荐）。“专专专专家共家共家共家共识识识识”治治治治疗疗54.CochraneDatabaseSystRev.2016Feb1;2:CD004873.Chestphysiotherapyforacutebronchiolitisinpaediatricpatientsbetween0and24monthsold.RoquIFigulsM1,Gin-GarrigaM,GranadosRugelesC,PerrottaC,VilarJ.AUTHORSCONCLUSIONS:Noneofthechestphysiotherapytechniquesanalysedinthisreview(conventional,slowpassiveexpiratorytechniquesorforcedexpiratorytechniques)havedemonstratedareductionintheseverityofdisease.Forthesereasons,thesetechniquescannotbeusedasstandardclinicalpracticeforhospitalisedpatientswithseverebronchiolitis.Thereishighqualityevidencethatforcedexpiratorytechniquesinseverepatientsdonotimprovetheirhealthstatusandcanleadtosevereadverseevents.Slowpassiveexpiratorytechniquesprovideanimmediateandtransientreliefinmoderatepatientswithoutimpactonduration.Futurestudiesshouldtestthepotentialeffectofslowpassiveexpiratorytechniquesinmildtomoderatenon-hospitalisedpatientsandpatientswhoarerespiratorysyncytialvirus(RSV)positive.Also,theycouldexplorethecombinationofchestphysiotherapywithsalbutamolorhypertonicsaline.55.慢性肺疾病、早产儿（32周）或先天性心脏病等高危儿可给予帕利珠单抗（palivizumab）预防（B级证据，中度推荐）；洗手是预防RSV院内传播的最重要措施：在与患儿直接接触前后，接触邻近患儿的物体后以及摘手套后，均应洗手（B级证据，高度推荐）；婴幼儿应避免暴露于拥挤的人群或被动吸烟的环境中（B级证据，高度推荐）；提倡母乳喂养（B级证据，中度推荐）。“专专专专家共家共家共家共识识识识”预预防防防防56.毛毛毛毛细细细细支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎预预防策略防策略防策略防策略RSV疫苗尚处研制过程中，而帕利珠单抗（palivizumab）尚未在中国上市，针对慢性肺疾病、早产儿（32周）或先天性心脏病等高危儿给予疫苗和帕利珠单抗预防在我国尚不现实。洗手、环境控制以及母乳喂养则成为目前我们最可行的预防RSV感染及院内传播的主要措施。刘恩梅，陈慧中。中华儿科杂志201553（3）：161-16357.毛毛毛毛细细细细支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎未来研究方向未来研究方向未来研究方向未来研究方向2014年美国儿科学会推出的最新指南提出了17个未来临床研究的方向和需求，内容涵盖：1、毛细支气管炎临床评分与预后相关性2、不同人群对不同治疗反应的差异3、雾化吸入肾上腺素、高渗盐水的疗效评估4、RSV疫苗与抗病毒药物的研发等 强调对于毛细支气管炎的处理需要以患儿家长满意度以及患儿的预后为中心。58.总总 结结毛细支气管炎在婴幼儿中住院率高，机械通气病例与住院花费逐渐上升。毛细支气管炎与哮喘存在明显的因果关系应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级、对高危因素进行评估毛细支气管炎的治疗以对症支持为主，其中支气管舒张剂可以有效改善临床症状支气管舒张剂中，SABA比SAMA起效快、作用强，对小气道的舒张作用更强，比肾上腺素显著增加出院率；SABA中特布他林比沙丁胺醇对支气管舒张的维持作用强、心血管副作用小，是毛细支气管炎缓解喘息症状的优选药物之一1.RalstonSL,etal.Pediatrics.2014Nov;134(5):e1474-502.2.HasegawaK,etal.Pediatrics.2013Jul;132(1):28-36.3.PingshengWu,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9(9):731745.4.PingshengWu,etal.AmJRespirCritCareMed.2008;178:11231129,5.中华儿科杂志编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.6.GadomskiAM,etal.CochraneDatabaseSystRev.2006Jul19;(3):CD001266.7.RuffinRE,etal.JAllergyClinImmunol.1977Feb;59(2):136-41.8.vanHarenEH,etal.EurRespirJ.1991Mar;4(3):301-7.9.WalshP,etal.ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2008;15:30531.10.BoG.Sirnonsson,etal.Actamed.scand.1972;192:371-37611.FREEDMANBJ.BrJDisChest.1972;66(3):222-22912.王志强.等.选择性2受体激动剂的研究进展.儿科药学杂志,2012,18(2):47-5059.作为婴幼儿时期最常见的下呼吸道感染性疾病，毛细支气管炎又是一个治疗选择极少的一个疾病，在制定“专家共识”的过程中，我们清楚地感受到本共识讨论制定过程中达成共识的难度，也预感到“专家共识”付诸实践过程中可能遇到的困难。我们还清醒地认识到在中国开展多中心的毛细支气管炎临床诊断、治疗与预防研究的重要性与必要性，真诚地期望推出的“专家共识”能够规范中国毛细支气管炎的诊疗，为开展多中心的协同研究提供初步意见和建议。刘恩梅，陈慧中。中华儿科杂志201553（3）：161-16360.儿童医院礼嘉分院儿童医院礼嘉分院儿童医院礼嘉分院儿童医院礼嘉分院珍珍珍珍爱爱生命，关生命，关生命，关生命，关爱爱儿童儿童儿童儿童61.62.