1例极低出生体重儿PICC置管致乳糜胸的护理体会_李娜.pdf

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cnki 1006-6411 2023 01 043工作单位 江苏省徐州市妇幼保健院新生儿科徐州221000作者简介李娜，女，本科，主管护师收稿日期2020-08-31 个案护理1 例极低出生体重儿 PICC 置管致乳糜胸的护理体会李娜耿洪维摘要本文总结了 1 例 29 周患儿 PICC 输液致新生儿乳糜胸的护理体会。患儿在应用 PICC 置管 18 d 后出现乳糜胸，对其实施机械通气、胸腔穿刺引流、拔除 PICC 置管、预防感染等措施后，胸腔积液基本吸收，患儿顺利出院。关键词经外周静脉穿刺中心静脉置管;新生儿乳糜胸;胸腔穿刺引流;护理;预防经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally in-serted central catheters，PICC)是指经外周静脉穿刺置入静脉导管，使导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的技术。其因操作简便、安全、耐高渗、留置时间长等优点，已被广泛应用于新生儿中，尤其是极低或超低出生体重儿，PICC 静脉通路，可用于静脉给药和长期静脉营养治疗1。但在应用过程中，患儿会出现诸多并发症，而胸腔积液是其中较为严重的并发症，若不能及时发现，就会危及患儿生命2。乳糜胸是新生儿胸腔积液最常见的原因之一，乳糜液中含大量蛋白质、脂肪、水及电解质，易导致营养不良、低蛋白血症、电解质紊乱等，病情迁延致严重呼吸、代谢、营养和免疫功能障碍而成为死亡的主要原因3。本科室有1 例胎龄29 周的患儿在 PICC 置管18 d 后并发乳糜胸，实施机械通气、胸腔穿刺引流、拔除 PICC 置管、营养支持和预防感染等措施后，痊愈出院。现总结如下。1病例介绍患儿，男，系 G2P2，胎龄29 周，体重14 kg，2020 年2 月1 日17:04 于本院剖宫产出生，Apgar 评分78 分，查体:体温 361，脉搏 130 次/min，呼吸 55 次/min，血压 66/39 mmHg(1 mmHg=0 133 kPa)，SpO285%，患儿反应差、呼吸不规则、呻吟、吐沫、三凹征阳性，予重症监护、下病危通知，入多功能暖箱，心电监护，NCPAP 吸氧，予改善呼吸、预防出血、抗感染、营养支持治疗;2 月10 日行 PICC 置管;2 月27 日患儿 SpO2下降，出现频繁呼吸暂停，先后给予空气氧气混合器及 NCPAP 吸氧治疗后不见好转，予常频机械通气治疗后，患儿的生命体征逐渐稳定。胸部彩超及胸片示:双侧胸腔积液。胸腔穿刺引流液结果示:乳糜试验阳性，诊断:乳糜胸。予禁食、胃肠减压，拔除 PICC，胸腔穿刺引流胸腔积液后6 d 复查胸片及彩超示:双侧胸腔积液基本吸收。3 月 12 日患儿情况良好，经口进奶30 mL/次，体重20 kg，予出院。2护理方案21呼吸支持的护理2 月 27 日患儿的 SpO2降至82%，吸气时肋缘下凹陷，先后给予空气氧气混合器、CPAP 吸氧后无改善，频繁呼吸暂停、皮肤青紫发花，SpO2降至 73%，血气分析结果显示:呼吸性酸中毒，651Modern Nurse，January，2023，Vol 30，No 1予气管插管，呼吸机改善呼吸，根据症状体征及血气分析结果调整参数，每日评估患儿是否有撤机指征。因其是早产儿，需避免长时间吸入高浓度氧气，防止氧中毒造成视网膜病变;切实防范呼吸机相关性肺炎的发生，具体防范措施如下:将患儿床头抬高 30，定时为其更换体位、严格遵守无菌操作原则、持续进行气道湿化、予密闭式吸痰管实施气道内吸痰。在机械通气的过程中，切实做好气道护理，具体措施如下:选用一次性无菌呼吸机管道和无菌湿化罐，7 d 更换1 次，记录开始使用的日期及时间，更换下来的呼吸机管道及湿化罐丢入黄色医疗垃圾袋内，不得重复使用。怀疑感染时，遵医嘱对气管内或气管插管末端进行细菌培养，若患儿呼吸道内检测出有阳性菌感染，则对其使用过的呼吸机进行全面彻底擦拭消毒，并在通风处放置1 周后才能给其他患儿使用，呼吸机盒及患儿单元需要高压灭菌处理;若检测出泛耐药致病菌感染，立即予单间隔离，指派专人护理，防止交叉感染。呼吸机应用时，及时连接密闭式吸痰管，记录安装的日期时间，吸痰操作时，均应用密闭式吸痰管吸痰，吸痰管最好每天更换，并记录更换的时间及日期。按需吸痰，吸痰时插入的深度小于气管插管的深度，不可插入过深，以免对气管黏膜造成损伤。吸痰操作前，先将吸入氧浓度调高10%20%，也可点击“智能吸痰”键，短暂提高氧浓度，增加患儿对吸痰的耐受性;吸痰前可先为患儿翻身或机械排痰，避免给早产儿拍背。巡视时发现呼吸机管路内的冷凝水，及时倾倒，并保持积水杯始终在呼吸机管路的最低位，且呼吸机回路的位置应低于气管插管水平，防止冷凝水倒流造成患儿误吸。体位管理。抬高患儿的暖箱床板，使其倾斜 30，根据患儿的实际情况予侧卧位、仰卧位或俯卧位。口腔护理。每 4 小时进行 1次口腔护理，用无菌棉签蘸取 1%碳酸氢钠液，动作轻柔，防止损伤口腔黏膜，全面擦拭患儿的口腔，包括内颊部、上颚、牙龈、舌面上下等 4。在机械通气过程中，妥善固定气管套管，口腔内有分泌物时，及时清理，防止浸湿固定套管所用的胶布而致脱管;患儿躁动时，及时予以安抚，防止气管套管脱出。在实施机械通气3 d 后，患儿自主呼吸次数增加，在较低呼吸机参数下，血气分析各项指标符合撤机指征，改为NCPAP 吸氧，2 d 后予空气氧气混合器吸氧，FiO230%，3 d 后患儿呼吸规则，予停氧。22外周动脉置管的护理动脉置管可持续动态监测动脉血压的变化，便于采血化验，避免重复穿刺采集，减轻患儿痛苦，可及时准确地了解患儿的病情，为临床治疗护理提供可靠依据。但其为有创性操作，且留置于外周动脉，而新生儿在应用时，因动脉管腔细，且末梢循环不良，会发生诸多并发症，如血栓形成、导管相关性感染、穿刺点渗血、导管脱出等 5，会对患儿造成额外伤害，并影响康复。因此在应用动脉置管期间，应切实做好护理工作，具体措施如下。(1)保持测压管道的通畅:置管期间以 1 U 淡肝素液持续滴注，泵速 051 U/mL;每次从动脉置管抽取血标本后，立即用淡肝素液进行快速冲洗，把管道内，尤其是动脉留置针管腔内残留的血液冲净，以防凝血。(2)防止血栓形成:在护理过程中，发现动脉置管通路内有血凝块时，将其从置管通路中排出，禁止将血凝块推入。(3)严格执行无菌技术操作:穿刺部位每 24 小时用碘伏消毒，重新更换无菌透明敷贴，防止污染，若置管处有明显渗血渗液时，立即更换透明敷贴，防止敷贴松动导致动脉置管脱出;自动脉置管处抽取血标本时，肝素帽接头处应用碘伏棉签顺时针、逆时针各消毒 2 遍，待干后抽取血标本，并防止污染;每日更换淡肝素液及连接的延长管，并在抽取淡肝素液的 50 mL 注射器标签上注明日期时间及肝素液的浓度，更换过程中严格遵守无菌技术操作规程，彻底排尽管道内气体;动脉置管一般留置时间为 3 d，如动脉置管处无渗血渗液，且回血良好，可延长至 57 d，疑有感染，立即拔除。(4)严防气栓形成:使用测压套件前，予淡肝素液排尽管道内所有的气体;调试零点、抽血等操作时，防止气体进入动脉内。(5)防止动脉留置针及测压管脱落:动脉留置针及测压管均应固定牢固，测压管道的各个接头应连接紧密;患儿置管侧肢体应予妥善固定，尤其是躁动者，可用安慰奶嘴、口服葡萄糖水予以安抚等，防止管道滑脱或被其自行拔出。23胸腔穿刺引流的护理备胸腔穿刺用品，患儿取仰卧位，戴无菌口罩和手套，用碘伏消毒，铺无菌孔巾，在彩超定位的胸腔积液处:右胸第七肋间腋中线交叉肋骨上缘向内侧，呈 45进针，有落空感时回抽有乳白色液体，抽出液体 66 mL。穿刺即将进行时，患儿躁动，护理人员立即予安慰奶嘴，用温暖的涂有抚触油的双手轻轻抚触患儿头面部和四肢，2 min 后，患儿安静，穿刺过程中，经皮测氧饱和度正常，予拔针后铺盖无菌纱布，胶布固定，标本送检。患儿取仰卧位，注意观察穿刺处有无渗液、渗血、红肿，保持局部皮肤清洁干燥，防止敷料被污染导致感染;患儿易躁动，予新生儿抚触、播放催眠曲安抚患儿，防止纱布脱落;新生儿皮肤薄且嫩，予人工皮贴于胶布固定处的下方。各班交接时详细观察穿刺部位情况，并做好记录，若发现异常，及时汇报并处理。24PICC 拔除检查结果显示:乳糜试验(+)，颜色:乳白色，透明度:混浊。考虑为 PICC 输注脂肪乳751当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 1 期(上旬刊)剂致液体外渗。在无菌操作环境下，彻底消毒皮肤，自穿刺点缓慢拔出 PICC 导管，过程顺利，导管完整，总长和置管时长度相等，PICC 穿刺处针眼较大，予无菌纱布按压3 min，无出血后予无菌敷贴固定穿刺处，并做 PICC 导管末端细菌培养及鉴定，未发现致病菌。各班交接置管处有无红肿热痛的表现。25营养支持多数学者主张乳糜胸患儿应禁食，输注血浆、白蛋白 6。患儿一旦确诊为乳糜胸，即予禁食，于外周静脉予微量输液泵 24 h 匀速输液，以保证水分和能量的供应，根据血糖变化随时调整泵速，并观察有无液体外渗而引起局部组织肿胀。血常规结果显示:贫血，予口服铁剂及输注洗涤红细胞，纠正贫血;输血过程中，保证留置针置管在位通畅;输血过程中，动作轻柔，避免震荡，密切观察患儿的生命体征情况。生化全套结果显示:低蛋白血症，予补充免疫球蛋白、人血白蛋白。输注血液制品时，选择较粗的血管，且输液过程中及时观察局部皮肤情况，防止液体外渗造成的不良后果;患儿腹胀，腹部立位结果显示:肠稍淤张胀气，予胃肠减压、通便处理后症状逐渐消失，予管饲喂养，逐渐过渡到经口喂养，加用脂肪乳剂增加能量供应，监测血脂未发现异常。26预防感染患儿为早产的极低出生体重儿，所用的多功能暖箱每 6 日更换一次，并做好记录;每日由保洁人员清洁暖箱 2 次，有血迹或被污染时，随时清洁;患儿所用的衣物、包被污染时及时予以更换，并予高压消毒处理;病房每日消毒 3 次，每日通风换气，保持空气流通;结合胸片及血常规+CP 结果，应用合适的抗生素，预防及治疗感染;应用抗生素期间，给其间断应用氟康唑预防真菌感染;各项治疗操作尽量集中进行，做好消毒工作，医护人员及保洁人员严格执行手卫生，避免交叉感染;每 4 小时测量体温 1 次，使患儿体温维持在 365375 之间，维持最适宜的中性温度;治疗操作结束时为患儿罩上暖箱罩，为其提供幽暗的环境，保持病房内安静、光线柔和，采用鸟巢式护理，创造良好的早产儿生活环境。3防范措施在应用 PICC 置管过程中，会出现各种并发症，护理过程中重在预防，具体措施如下:31置管位置的选择上肢穿刺置管时，首选贵要静脉，因其又粗又直，在穿刺过程中成功率高;而右侧肢体较左侧更易成功，因其到上腔静脉的距离最短，且分支少;下肢静脉置管，可选择大隐静脉，因静脉管径粗，走向直，置管过程中无须改变体位，置管异位发生率低。32预防导管异位的措施应选择材质柔软、顺应性好的 PICC 包。置管需修剪导管前端时，选用包内专用剪刀，避免造成导管开口处粗糙损伤血管内膜。从上肢穿刺置管时，导管送至腋下时，由第三助手将患儿头转向穿刺侧，下颌靠近胸部，再缓慢送管;若患儿躁动，应及时予以安抚，如应用安慰奶嘴、口服葡萄糖水，使患儿安静，以减少颈部肌肉抵抗，使送管顺利。送管过程中，若遇阻力，边抽边慢慢回撤导管，见回血，立即停止撤管，并在生理盐水脉冲下继续完成送管。导管尖端定位:摄片定位时，为患儿肢体摆放的姿势为内收和屈曲。患儿躁动时适当约束，以减少管端定位深度误差。上肢穿刺置管导管尖端位置应在上腔静脉右心房连接处，位于 T4 水平;下肢穿刺置管导管尖端位置应在横膈水平的下腔静脉中，位于 T9 水平。33置管后维护及观察PICC 导管体外部分在置管或更换敷贴时，一定待固定处皮肤完全自然晾干，将外露部位的导管及圆盘用 3M 敷贴采取无张力粘贴法完全覆盖，妥善固定，防止导管移位。置管期间，仔细观察穿刺针及敷贴下有无渗血、渗液，若出现异常及时汇报处理;各班巡视及交接班时，仔细观察外露长度、肢体臂围，观察穿刺侧颈部及胸部软组织有无肿胀，并记录在 PICC 置管单上。若出现不明原因的呼吸困难、SpO2下降、心率改变时，需考虑置管并发胸腔积液的可能，予胸片、超声检查。一旦确诊，积极予对症处理7。4小结临床上，新生儿应用 PICC 致乳糜胸的并不多见，一旦确诊，立即停用 PICC。请胸外科会诊，必要时予胸腔穿刺解除压迫，并完善实验室检查确定胸腔积液的性质。积极进行对症处理，如选择合适氧疗方式进行呼吸支持、胸腔穿刺引流、营养支持、预防感染、强心升压等。做到早发现、早处理，最大限度减少对患儿的伤害。参考文献 1 张成强，陆澄秋，钱蓓倩，等 经外周中心静脉置管相关性新生儿胸腔积液2 例临床分析 J 临床儿科杂志，2019，37(1):19-21 2 尚文，赵晓娜，钮燕筠，等 新生儿 PICC 置管后致胸腔积液的临床分析及防范处理J 全科护理，2021，19(21):2970-2973 3 龚腊梅，曾兆琴，徐萍萍22 例新生儿自发性乳糜胸的护理J当代护士(上旬刊)，2017，24(9):105-106 4 胡必杰，刘荣辉，刘滨，等 SIFIC 医院感染预防与控制操作图解M 上海:上海科学技术出版社，2015 5 张哲 外周动脉留置针并发症发生因素及护理措施分析J 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